Schädel-Hirn-Trauma beim Kind

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1 Schädel-Hirn-Trauma beim Kind Erstversorgung Dr. med. A. Müller Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Regensburg Wo bleibt der Neurochirurg?... den brauche ich primär nicht! Epidemiologie Epidemiologie Todesursachen bei Kindern 100% 80% 60% 40% 20% 0% < Alter in Jahren Andere Freizeitunfälle Suizid Feuer Ersticken Ertrinken Homizid Verkehrsunfälle Unfälle sind die häufigste Todesursache bei Kindern < 15 Jahre Letale Verletzungen im Kindesalter sind zu 40% durch SHTs bedingt Inzidenz der pädiatrischen SHTs: ca. 200 / Mortalitätsrate kindlicher SHTs: 10% Geschlechterverhältnis Jungen / Mädchen: 2 / 1 Epidemiologische Daten aus den USA Ursachen für SHT Epidemiologie SHT bei Kindern Neugeborenes ( Woche): Geburtstraumen Prozent 15 Säugling (<1 Jahr): Mißhandlung Sturz vom Wickeltisch < 1 J. < 10 J. < 14 J. alle Kinder Jahresdaten 2002 KH-Barmherzige Brüder. Gesamtzahl der SHTs: 389 1

2 Ursachen für SHT Besonderheiten des kindlichen Gehirns und Schädels Kleinkind (< 4 Jahre): Mißhandlung Stürze von Balkon, Fenster, Treppe Kinder (> 4 Jahre): Verkehrsunfälle (v.a. als Fahrradfahrer) Freizeitaktivitäten (Sport etc.) Deformierbarkeit des Schädels beim Neugeborenen weniger raumfordernde Läsionen, dafür aber mehr Scherverletzungen der weißen Substanz schmaler Subarachnoidalraum bei Neugeborenen geringere Pufferkapazität Gehirn beim Neugeborenen: 15 % des Gesamtkörpergewichts beim Erwachsenen: 3 % Besonderheiten des kindlichen Gehirns und Schädels Verletzungsfolgen neuronale Vernetzung und gesteigerte Myelinisierung in ersten Lebensjahren Störung durch Trauma führt zu schwereren kognitiven Defiziten als beim Erwachsenen Neuroplastizität: Verletzungen der linken Hemisphäre führen bei Kindern < 5 Jahre seltener zur Ausbildung einer Dysphasie geringerer cerebraler Perfusiondruck (CPP) bei Kindern; normaler CPP beim Kind vermutlich bei 50mmHg Primäre Verletzungsfolgen: = unmittelbare Verletzung von ZNS-Strukturen zum Zeitpunkt der Gewalteinwirkung Beispiele: Schädelfraktur Commotio Contusio Neuronale und vaskuläre Zerreißungen Primäre Verletzungen sind irreversibel Verletzungsfolgen Primäre Verletzungsfolgen Sekundäre Verletzungsfolgen: = Prozesse, die infolge der primären Schädigung einsetzen Hirnödem Cerebrale Hypoperfusion verzögerte intracerebrale Blutung Verlust der Gefäßautoregulation Raumforderung Anamnese: 3 - jähriges Mädchen VU mit schwerem SHT unmittelbar komatös Hypoxie primär intubationspflichtig Aufnahme-CCT: Primärläsion Anlage einer Hirndrucksonde Hirndrucktherapie Therapieziel der Erstversorgung: Verhinderung von sekundären Verletzungsfolgen 2

3 Sekundäre Verletzungsfolgen Sekundäre Verletzungsfolgen Im Verlauf persistierende pathologische Hirndruckwerte Kontroll-CCT: Hirnödem Entlastungskraniektomie Zustand nach Entlastungskraniektomie Endzustand Verletzungsfolgen 3 Monate nach VU: Defekheilung mit Porenzephalie apallisches Syndrom Reimplantation der Knochendeckel Primärläsion Sekundärläsion (Blutung, Ödem) Hirnödem Intrakranielle Raumforderung Cerebrale Ischämie Pathophysiologie I Pathophysiologie II Commotio: unmittelbare und reversible Funktionsstörung (Vigilanz-, Seh- und / oder Gleichgewichtsstörung) vermutlich Folge von Scherkräften Diffuser axonaler Schaden: infolge Hochgeschwindigkeits- bzw. verzögerungstraumen kann zu prolongierter Bewußtlosigkeit ohne Beteiligung des Hirnstamms führen CT-Morphologie: stippchenförmige Blutungen Contusio: Strukturschädigung Aufblühen nach Std. möglich mit raumforderndem Charakter cave: Contusionen des mesialen Temporallappens und infratentoriell Traumatische Subarachnoidalblutung und Intraventrikuläre Blutung: Beschwerden wie bei meningealer Reizung Lichtscheu, Kopfschmerzen, Meningismus 3

4 Anamnese am Unfallort (aus neurochirurgischer Sicht) Untersuchung Äußere Verletzungen am Kopf? Verletzungsmechanismus bitte unbedingt dokumentieren Wichtig: neurologischer Status unmittelbar posttraumatisch Direkte Palpation des Schädels Monokelhämatom und / oder retroaurikuläre Blutung? Spezielle Fragen: Nacken- und Kopfschmerzen Sehstörungen Parästhesien Amnesie Schwäche Untersuchung Glasgow Koma Skala (GCS) Liquoraustritt aus Ohren oder Nase? Hirnnervenstatus, insbesondere Pupillenreaktion und Cornealreflex Motorik Sensibilität Muskeleigenreflexe Glasgow Coma Scale (GSC): gut geeignet für Kinder > 2 Jahre Glasgow Koma Skala (GCS) Bildgebende Diagnostik GCS 13-15: leichtes SHT GCS 9-12: mittelgradiges SHT GCS < 9: schweres SHT Schädel-Röntgen: nur zur Erfassung von Frakturen bei Fraktur CCT zwingend erforderlich (100-fache Inzidenz von intracraniellen Blutungen bei Pt. mit Fraktur i.vgl. zu Pt. ohne Fraktur) CCT: immer bei GCS =<14 bei GCS = 15 in folgenden Fällen: vorübergehende Bewußtlosigkeit Amnesie für Unfallereignis Übelkeit Krampfanfall Kopfschmerzen Fokalneurologiches Defizit 4

5 Raumfordernde Blutungen Epiduralhämatom Raumfordernde Blutungen Epiduralhämatom Häufigkeit: Neugeborene und Kleinkinder: % Kinder und Jugendliche: 1,5-5 % eher selten bei Neugeborenen, da Dura fest mit Periost verhaftet häufig mit Fraktur vergesellschaftet typischerweise Zerreißung der A. meningea media bei Nachweis in CCT eigentlich immer chirurg. Ausräumung Raumfordernde Blutungen Subduralhämatom Kindesmißhandlung Kindesmißhandlung Kindesmißhandlung häufig Kinder < 3 Jahre hohe Dunkelziffer Schätzungen aus den USA: bei 1/4 aller stationären Aufnahmen wegen SHT bei Kindern < 2 Jahre liegt eine Kindesmißhandlung zu Grunde bei 1/3 aller Kinder mit SHT infolge Kindesmißhandlung wurde die korrekte Diagnose nicht gestellt (retrospektive Untersuchung aus den USA) Mißverhältnis zwischen angegebenem Verletzungsmechanismus und Verletzungsfolgen: Bewußtseinsstörung neurologische Defizite wichtig: Einschätzung der häuslichen Umgebung durch Sanitäter und Notarzt Schütteltrauma: Gefahr von strukturellen Hirnschädigungen mit entsprechenden Störungen der geistigen Entwicklung 5

6 Kindesmißhandlung Zusammenfassung Checkliste für Erstversorgung Stabilisierung der Vitalparameter Blutstillung ausreichende Oxygenation PaO2 = mmhg Oberkörperhochlagerung bis 30 mäßige Hyperventilation PaCO2 = mmhg Zusammenfassung Checkliste für Erstversorgung evtl. Mannitol Cortison? Negative Flüssigkeitsbilanz sofern möglich Normothermie und -glykämie vegetative Abschirmung frühzeitige Kontaktaufnahme mit Neurochirurgie bei V.a. SHT 6