Ballon-Kyphoplastie zur Behandlung schmerzhafter osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen Technik und erste Ergebnisse

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1 1690 Ballon-Kyphoplastie zur Behandlung schmerzhafter osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen Technik und erste Ergebnisse Preliminary Experience with Balloon Kyphoplasty for the Treatment of Painful Osteoporotic Compression Fractures Zusammenfassung Ziel: Beschreibung der Technik sowie der ersten Ergebnisse der Ballon-Kyphoplastie zur Behandlung schmerzhafter osteoporotischer Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen. Methode: In dieser prospektiven Studie wurde die Ballon-Kyphoplastie bei 34 konsekutiven Patienten (25 Frauen, 9 Männer; mittleres Alter 75 Jahre) zur Behandlung von 56 Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen (Level Th 6 L5) eingesetzt. In 22 Fällen bestand eine Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante. Die mittlere Symptomdauer betrug 9,7 Wochen. Q-CT-Knochendichtemessung und MRT wurden präinterventionell angefertigt. Prä- und postinterventionell erfolgte die prospektive Dokumentation und Erhebung der klinischen Parameter (Karnofsky- und Schmerzintensitäts-Index) sowie die bildgebende Verlaufskontrolle mittels konventioneller Aufnahmetechnik und CT. Ergebnisse: Postinterventionell kam es zu einer Verbesserung des Karnofsky-Index von 40 auf 70%, sowie zu einer Reduktion der Schmerzintensität von 64 auf 21 (p < 0.001). In einem Fall trat eine transiente L 2-Nervenwurzel-Reizung auf. Klinisch inapparente Zementleckagen wurden in 10 Fällen beobachtet. Die Ballon-Kyphoplastie führte im Median zu einer Aufrichtung der Wirbelkörper von 11,58 auf 58 (Sagittale Index). Schlussfolgerung: Die Ballon-Kyphoplastie stellt im kurzfristigen Verlauf ein sicheres und effektives Verfahren zur Behandlung schmerzhafter osteoporotisch bedingter Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen dar, das auch beim Vorliegen einer Wirbelkörperhinterkantenbeteiligung eingesetzt werden kann, da die Wirbelkörperhöhe teils wiederaufgerichtet wird und es sich um ein Niederdruck-Injektionsverfahren handelt. Abstract K. Wilhelm 1 M. Stoffel 2 * F. Ringel 2 G. Rao 2 L. Rösseler 2 H. Urbach 1 B. Meyer 2 Purpose: To describe the technique and to evaluate the safety and efficacy of percutaneous kyphoplasty as a new treatment in patients with painful osteoporotic vertebral body compression fractures of the lumbar and thoracic spine. Materials and Methods: In this prospective study balloon kyphoplasty was performed in 34 consecutive patients (25 females, 9 males; mean age 75 years) with 56 painful osteoporotic vertebral fractures (from T6-L5), of which 22 showed a posterior wall involvement and -retropulsion on preoperative CT. The median duration of symptoms was 9.7 weeks. Symptomatic levels were identified by correlating the clinical presentation with MRI, conventional radiographs and CT including bone-densitometry. Pre- and postoperative examinations (radiographs, CT) as well as Karnofsky and visual analogy pain scores (Visual Analog Scale = VAS) were documented and compared to evaluate the success of the procedure. Results: The median Karnofsky score improved from 40% (pre-) to 70% (post-treatment). Simultaneously, median pain scores (VAS) decreased from 64 (pre-) to 21 (post-treatment) (p < 0.001). Perioperative morbidity included one transient L2 nerve root bruise. The procedure led to a partial restoration of the height of the vertebral body by reducing the median sagittal index from 11.5 to 5. In none of our patients, the procedure led to worsening of the fracture-induced narrowing of the spinal canal. Clinically asymptomatic cement leakage occurred in 10 cases, with leakage 4 times into the paraspinal space, 3 times into the spinal canal and 3 times into the disc space. Conclusion: Balloon kyphoplasty is a safe and effective procedure. It is applicable even in fractures with posterior wall involvement since it is a low-pressure technique in contrast to vertebroplasty and Institutsangaben 1 Radiologische Universitätsklinik Bonn 2 Neurochirurgische Universitätsklinik Bonn * contributed equally Korrespondenzadresse PD. Dr. K. Wilhelm Radiologische Universitätsklinik Bonn Sigmund-Freud-Str Bonn Tel.: ++49/228/ Fax: ++49/228/ wilhelm@uni-bonn.de Bibliografie Fortschr Röntgenstr 2003; 175: Georg Thieme Verlag Stuttgart New York ISSN

2 restores vertebral body height partially. It results in immediate clinical improvement of mobility and pain relief. While shortterm results are excellent, follow-up data have to be awaited for the final judgment of this method. Key words Kyphoplasty osteoporosis vertebral fractures pain treatment Einleitung Die Vertebroplastie hat sich seit der Erstbeschreibung im Jahre 1987 durch Galibert und Deramond zu einem interventionell-radiologischen Verfahren entwickelt, das zunehmend bei der Behandlung therapieresistenter, schmerzhafter Knochenveränderungen zum Einsatz kommt [1, 2]. Dem Verfahren liegt die radiologisch gesteuerte Applikation von Knochenzement in die schmerzhafte Knochenläsion zugrunde. Im Vordergrund stehen hierbei Schmerzsyndrome, die durch osteoporotische Wirbelkörperfrakturen sowie durch Metastasen bedingt sind [3 5]. Indiziert ist die perkutane Vertebroplastie prinzipiell in den Fällen, in denen die Schmerzsymptomatik durch Analgetika bzw. anderweitige konservative Therapiemaßnahmen nicht befriedigend behandelt werden kann [6]. Die mittelfristigen Ergebnisse der vorliegenden Studien belegen bei enger Indikationsstellung die hervorragende Schmerzreduktion und insgesamt relativ geringe Komplikationsrate [3, 7]. Die Anwendungsmöglichkeiten des Verfahrens sind häufig jedoch eingeschränkt. Allein durch die Knochenzementapplikation kann bei zugrunde liegender Sinterungsfraktur keine Aufrichtung bzw. Reposition des Wirbelkörpers erfolgen [8]. Eine Wirbelkörperfraktur mit Beteiligung der -hinterkante stellt eine zusätzliches Problem bei der Durchführung einer Vertebroplastie dar [9,10]. Infolge des erhöhten Risikos eines epiduralen Knochenzementaustritts mit konsekutiver Einengung des Spinalkanals und hieraus resultierenden neurologischen Defiziten bis hin zum Querschnittssyndrom gilt die Anwendung der Vertebroplastie in diesen Fällen als relativ kontraindiziert [8 10]. Zusätzlich wird in der Literatur über das Auftreten von Venenthrombosen und zum Teil tödlich verlaufenden Lungenembolien infolge des unkontrollierten Abflusses von Knochenzement über drainierende Wirbelkörpervenen berichtet [3,11,12]. Als neuartiges Verfahren kann in diesen Fällen die perkutane Ballon-Kyphoplastie zum Einsatz kommen, bei der im Gegensatz zur Vertebroplastie vor der Knochenzementapplikation zur Aufrichtung des Wirbelkörpers ein spezieller Ballonkatheter transpedikulär in den Wirbelkörper eingebracht wird [8,13,14]. Der durch die Ballonentfaltung im Wirbelkörper geschaffene Hohlraum erlaubt die Zementapplikation mit niedrigem Druck. Wir beschreiben im Folgenden die Methodik der Ballon-Kyphoplastie und berichten über unsere ersten Erfahrungen bei 34 Patienten, bei denen insgesamt 56 osteoporotisch bedingte Wirbelkörperkompressionsfrakturen behandelt wurden. In 22 Fällen bestand neben der Deckplattenimpression eine Frakturbeteiligung der Wirbelkörperhinterkante. Material und Methoden Patienten Im Zeitraum von 12/2001 bis 12/2002 wurde bei 34 konsekutiven Patienten (25 Frauen, 9 Männer; Altersmedian 75 Jahre (min. 50, max. 86 Jahre) die Ballon-Kyphoplastie zur Behandlung von 56 schmerzhaften Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen (Level Th 6 L 5) eingesetzt. Die mittlere Symptomdauer betrug 9,7 Wochen (Median, min. 11 Tage, max. 6 Jahre). Insgesamt wurden 22 Brustwirbelkörper und 34 Lendenwirbelkörper behandelt. Bei 2 Patienten wurden in gleicher Sitzung 4, bei 5 Patienten 3, bei 7 Patienten 2 und bei 20 Patienten je ein frakturierter Wirbelkörper versorgt. Die Indikation zur Kyphoplastie war bei allen Patienten aufgrund einer schmerzhaften, osteoporotisch bedingten Fraktur (Typ A nach Magerl) gegeben [15]. In 22 Fällen bestand eine Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante. In der klinischen Untersuchung fanden sich keine neurologischen Defizite, keine spinalen Wurzelkompressionssyndrome, keine Sensibilitätsstörungen bzw. neurologischen Ausfallserscheinungen in Form von Paresen oder Plegien. Vor der Ballon-Kyphoplastie lagen bei allen Patienten neben der Anamnese die Röntgenbefunde der betreffenden Region in konventioneller Technik in 2 Ebenen (im Stehen), die Computertomographie, Q-CT-Knochendichtemessung sowie eine MRT-Untersuchung einschließlich fettunterdrückter Messsequenzen vor. Prä- und postinterventionell erfolgte die Erhebung der klinischen Verlaufsparameter einschließlich Karnofsky- und Schmerzintensitäts-Index (VAS-Index) sowie die bildgebende Verlaufskontrolle mittels konventioneller Aufnahmetechnik (im Stehen) und CT. Die Schmerzmessung erfolgte durch die Erhebung der vom Patienten subjektiv empfundenen Schmerzintensität auf einer visuellen Analogskala im Bereich von (VAS- Index). Dabei stellt der Wert Null keine empfundenen Schmerzen, der Wert 50 starke Schmerzen und der Wert 100 stärkste vorstellbare Schmerzen dar. Die Beurteilung des Allgemeinzustandes erfolgte in Anlehnung an die WHO-Kriterien anhand der in der klinischen Routine gebräuchlichsten Bewertungstabelle des Karnofsky-Index. Dabei stellt ein Karnofsky-Index von 100% eine normale körperliche Aktivität ohne Beschwerden oder Krankheitszeichen dar. Ein Karnofsky-Index von 80% entspricht mäßigen Krankheitssymptomen, so dass eine normale Aktivität nur mit Anstrengung möglich ist, und ein Karnofsky-Index von 20% bedeutet eine starke Behinderung, Bettlägrigkeit, die eine aktive unterstützende Therapie erfordert. Die quantitative Beurteilung der Wirbelkörperdeformierung erfolgte durch die Kyphosewinkelbestimmung nach Cobb. Für diese wird an den Grund- und Deckplatten der benachbarten Wirbelkörper eine Linie gezogen und zu diesen jeweils eine 90 8-Gerade angelegt. Der Schnittpunkt dieser Geraden ergibt den Winkelgrad nach Cobb. Da dieser als Kyphosewinkel definiert ist, wird er mit einem positiven Vorzeichen versehen, wenn es sich um eine Kyphose handelt, und mit einem negativen Vorzeichen, wenn es sich um eine Lordose handelt. Zur besseren Verlaufsbeurteilung der Keilwinkelgrade der behandelten Wirbelsäulenabschnitte wurde messtechnisch der Sagittale-Index bestimmt, der rechnerisch aus der Differenz der kyphotischen Deformität und des physiologischen Winkels im behandelten Segment ermittelt wurde. Besteht keine Deformierung, beträgt der Sagittale Index Interventionelle Radiologie 1691

3 1692 unabhängig von der Lokalisation des Wirbelkörpers (lumbal, thoracal oder cervical) null Grad. Die Rekrutierung und Nachverfolgung der Patienten in definierten Intervallen von 6 Wochen sowie 3, 6, 12 Monate nach der Kyphoplastie erfolgte über die Spezialsprechstunde für Wirbelsäulenerkrankungen der Neurochirurgischen Universitätsklinik. Der mediane Nachuntersuchungszeitraum liegt bisher unter 6 Monaten. Kyphoplastie-Technik: Die Kyphoplastien wurden während eines 2 3-tägigen stationären Aufenthalts in Intubationsnarkose durchgeführt. Der Eingriff erfolgte nach prophylaktischer i. v. Antibiose (2 g Cefazolin) in Bauchlage unter biplanarer Durchleuchtungskontrolle mittels frei beweglichem C-Bogen. Verwendet wurden Kyphoplastie- Sets (KyphX Inflatable Bone Tamp, Kyphon Inc. Sunnyvale, CA, USA) bestehend aus 11-G-Kanüle, Kirschner-Führungsdraht, Dilatator (Blunt-Dissektor), Arbeitskanüle, Handbohrer, Ballonkatheter sowie Druckspritze zur Ballonentfaltung mit eingebautem digitalen Manometer. Zusätzlich liegen dem Set Knochenzementapplikatoren (1,5 ml Volumen) bei. Unter a. p.-durchleuchtung wurde über eine Stichinzision die 11-G Knochenbiopsiekanüle an den oberen äußeren Pedikelquadranten und dann transpedikulär unter leichtem manuellen Druck bis auf die Höhe der Wirbelkörperhinterkante vorgeschoben (Abb.1a). Alle folgenden Arbeitsschritte erfolgen unter seitlicher Durchleuchtungskontrolle (Abb. 1b d). Ein über die 11-G-Kanüle bis an die Wirbelkörpervorderkante eingebrachter Kirschner-Draht dient als Führung. Über diesen wird mit einem Dilatator der transpedikuläre Zugang aufgeweitet (Abb. 1b). Nach Entfernen des Kirschner-Drahts wird über den liegenden Dilatator die Zugangskanüle bis in den Bereich des hinteren Wirbelkörperdrittels eingeschoben. Vor Einbringen des Kyphoplastie-Ballons in den Wirbelkörper muss mit einem Handbohrer ein Arbeitskanal in den Wirbelkörper angelegt werden. Das dabei im Bohrergewinde verbleibende Material kann zur histopathologischen Untersuchung verwendet werden. Beim Einbringen des Kyphoplastie-Ballonkatheters in den Wirbelkörper markieren 2 röntgendichte Ringmarkierungen Anfang und Ende des Ballons (Abb. 1c). Der Abstand zwischen den Markierungen beträgt je nach Größe des verwendeten Ballons 2 cm bzw. 1,5 cm. Es stehen zwei verschiedene Ballonvolumina zur Verfügung: Lumbal werden in der Regel Ballons mit 6 ml Volumen (Inflatable Bone Tamp 20/3) eingesetzt, während thorakal 4 ml-ballons bevorzugt werden (Inflatable Bone Tamp 15/3). Die Position des Ballonkatheters im Wirbelkörper wurde vorderkantennah gewählt [16], um einerseits eine optimale Stabilisierung der vorderen Säule durch den zu applizierenden Knochenzement zu erzielen. Zusätzlich wird durch diese Ballonposition insbesondere bei Vorliegen einer Wirbelkörperfraktur mit Hinterkantenbeteiligung eine weitere Retropulsion des Knochenfragments mit konsekutiver Einengung des Spinalkanals und daraus resultierenden neurologischen Komplikationen während der Ballonentfaltung vermieden. Unter Kontrolle von Ballonvolumen und -druck werden dann zu beiden Seiten die Ballons schrittweise durch die Füllung mit Kontrastmittel (Solutrast 300, Bracco- Byk Gulden, Konstanz, Deutschland) aufgedehnt. Der maximal zu applizierende Druck beträgt dabei 350 PSI (24,15 bar). Angestrebt wird eine Aufrichtung des frakturierten Wirbelkörpers. Die Ballonentfaltung wird beendet, wenn der Wirbelkörpers aufgerichtet werden konnte bzw. vor Wiederaufrichtung bei vorherigem Erreichen der maximalen Ballonvolumina oder Druckgrenzen. Anschließend werden die Ballonkatheter nach Ablassen des Kontrastmittels entfernt. Das Durchleuchtungsbild zeigt nun den durch die Ballonentfaltung geschaffenen Hohlraum im Inneren des Wirbelkörpers, der in einem zweiten Interventions- Abb. 1 Kyphoplastie-Technik: Transpedikulärer Zugang. (a) Unter a.-p.-durchleuchtungskontrolle werden die 11-G-Knochenbiopsiekanülen bds. an den oberen äußeren Pedikelquadranten zentriert und unter Schonung der medialen Pedikelbegrenzung transpedikulär in Richtung Wirbelkörpermitte eingebracht. (b) Nachdem die Knochenbiopsiekanülen die Wirbelkörperhinterkante passiert haben wird unter seitlicher Durchleuchtungskontrolle der transpedikuläre Zugang mittels Dilatator aufgeweitet. Ein bis an die Wirbelkörpervorderkante eingebrachter Kirschner-Draht dient als zusätzliche Leitschiene. (c) Der mit 2 röntgendichten Ringmarkierungen versehene Kyphoplastie-Ballonkatheter wird, nachdem der Führungsdraht entfernt wurde, durch die Zugangskanüle in den Wirbelkörper eingebracht. (d) Unter seitlicher Durchleuchtungskontrolle erfolgt die schrittweise Ballonentfaltung. Angestrebt wird eine Aufrichtung des frakturierten Wirbelkörpers. Bei suffizienter Aufrichtung des Wirbelkörpers bzw. Erreichen der maximalen Ballonvolumina oder Druckgrenzen wird die Ballonentfaltung beendet.

4 schritt mit Knochenzement (Vertebroplastic, DePuy AcroMed, Johnson und Johnson, Blackpool, England) aufgefüllt wird. Bei dem eingesetzten Zement handelt es sich um eine Zweikomponenten-Methylmethacrylat-Verbindung bestehend aus 22,5 g Methylmethacrylat-Polymer in Pulverform und 10 ml flüssigem Methylmethacrylat-Monomer, die unmittelbar vor der Applikation gemischt werden müssen. Zur besseren fluoroskopischen Applikationskontrolle enthält das Methylmethacrylat-Pulver einen Bariumsulfatanteil von 28,6 %. Der zähflüssige Knochenzement wird in die Knochenzementapplikatoren (Füllvolumen 1,5 ml) geladen. Die optimale Zementkonsistenz ist erreicht, wenn der Zement nicht mehr von selbst abtropft. In dieser Form ist der Zement für ca. 10 Minuten applizierbar. Die Applikatoren werden bis in das vordere Wirbelkörperdrittel vorgeschoben. Im Rückzug erfolgt die langsame Auffüllung der Wirbelkörperhöhle, während unter Durchleuchtung auf Extravasation nach intraspinal oder paravertebral geachtet wird. Die suffiziente Auffüllung des Wirbelkörpers zeigt sich bei beginnender Verteilung des Knochenzements in der an die Höhle angrenzenden Spongiosa. Bis zum Aushärten wird der Zement mit dem Stößel durch mehrmaliges Nachstopfen in den Wirbelkörper impaktiert. Dadurch wird ein Zement-Reflux und Auftreten von sog. Zementspornen, die durch Anheftung des noch nicht ausgehärteten Knochenzements am Applikator beim Zurückziehen entstehen könnten, verhindert. Nach Entfernen der Applikatoren und Arbeitskanäle erfolgt die abschließende Röntgenkontrolle in seitlicher und a.p.-projektion. Abb jähriger Patient. Osteoporotische Deckplattenkompressionsfraktur LWK 1 (a) mit Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante (c). Sturzereignis in der Wohnung vor 4 Wochen. Aufnahme der LWS seitlich (b) sowie axiale Computertomographie nach (d) Ballon-Kyphoplastie: Suffiziente Knochenzementfüllung und Wirbelkörperaufrichtung nach Kyphoplastie ohne Zement-Leckage. Keine Verschiebung des Wirbelkörperhinterkantenfragmentes. Keilwinkel vor Kyphoplastie 15 8, nach Kyphoplastie 18. Deutliche Besserung des klinischen Zustandes (Karnofsky vor/nach 80/20) sowie der Schmerzintensität (VAS vor/nach 80/2). Interventionelle Radiologie Noch am Interventionstag erfolgt die Stellungskontrolle durch konventionelle Übersichtsaufnahmen in 2 Ebenen sowie die Computertomographie der behandelten Wirbelkörper, um mögliche therapierelevante Zementleckagen beurteilen zu können (Abb. 2 und 3) Statistik Zum Vergleich der Beobachtungsparameter Schmerz (nach VAS- Index), Aktivitätsniveau (Karnofsky-Index) und Kyphosewinkel (Sagittaler Index) wurden diese zunächst auf Normalverteilung getestet (SigmaPlot 4.0 ). Die normalverteilten Daten (VAS, p = 0.721) wurden mit dem t-test für paarige Stichproben auf Signifikanz geprüft und als Mittelwert Standardfehler des Mittelwerts (Mean SEM) angegeben. Nicht-normalverteilte Daten (Karnofsky-Index und Sagittaler Index) wurden mit dem Rangsummentest nach Wilcoxon auf Signifikanz untersucht und als Median und 5-, 25-, 75- und 95%-Perzentile angegeben. Eine Wahrscheinlichkeit von p < 0.05 wurde gefordert, um die Nullhypothese zu verwerfen und einen statistisch signifikanten Unterschied anzuzeigen. Ergebnisse Die perkutane Ballon-Kyphoplastie war bei allen 56 behandelten Wirbelkörperfrakturen (n = 22 BWS, n = 34 LWS) technisch erfolgreich. In allen Fällen konnte der bilaterale transpedikuläre Zugang etabliert und der Ballonkatheter durch den Arbeitskanal eingebracht werden. Die Interventionsdauer lag im Median bei 63 Minuten (min. 25 min, max. 180 min). Bei 2 Patienten wurden in gleicher Sitzung 4, bei 5 Patienten 3, bei 7 Patienten 2 und bei

5 Abb. 4 Prä- und postinterventioneller Sagittaler Index (SI) des frakturierten Wirbelkörpersegmets: Die kyphotische Fehlhaltung konnte durch die Kyphoplastie von im Median 11,58 auf 5,0 8 reduziert werden (angegeben als Median mit einfacher Standardabweichung). 20 Patienten je ein frakturierter Wirbelkörper versorgt. Die für die Behandlung eines Wirbelkörpers erforderliche Durchleuchtungsdauer betrug im Median 5 Minuten. Die Verdachtsdiagnose Osteoporose wurde in allen Fällen mittels Q-CT-Knochendichtemessung gestellt und histopathologisch bestätigt. Eine tumorbedingte Fraktur konnte bei allen Patienten ausgeschlossen werden. Das applizierte Kontrastmittelvolumen zur Ballonentfaltung lag im Median bei 3 ml (min. 1 ml, max. 7 ml). Der zur Ballonentfaltung minimal bzw. maximal applizierte Druck (P) betrug 37 PSI (Pmin) bzw. 335 PSI (Pmax). Der zur Ballonentfaltung applizierte Druck betrug dabei im Median 154 (rechtsseitig) bzw. 167 PSI (linksseitig). Insgesamt wurden pro Hemivertebra im Median 3 ml Zement appliziert (min. 1,5 ml, max. 10,5 ml). Die perioperative permanente Mortalität und Morbidität betrug 0%. Als perinterventionelle Komplikation trat bei einem Patienten eine transiente L 2-Nervenwurzel-Reizung auf. Die postinterventionelle Computertomographie zeigte in diesem Fall einen medial des Pedikels verlaufenden Zugangsweg als Ursache der Wurzelreizung. Die Symptomatik bildete sich unter konservativer Therapie vollständig zurück. Signifikante, klinisch apparente Zementleckagen bzw. klinisch manifeste Lungenembolien wurden nicht beobachtet Abb jähriger Patient. Osteoporotische Wirbelkörperkompressionsfraktur BWK 11. Sagittale T 1 -gew. SE-Sequenz nach Gadolinium- DTPA (a) und T 2 -gew. TSE-Sequenz (b) vor Kyphoplastie: Bei Wirbelkörperhinterkantenbeteiligung deutliche Retropulsion. Keilwinkel vor Kyphoplastie 108 (c), nach Kyphoplastie 18 (d). Aufnahme der LWS ap (e) sowie axiale Computertomographie nach (f) Ballon-Kyphoplastie: keine Verschiebung des Wirbelkörperhinterkantenfragmentes. Keine epidurale oder paravertebrale Zement-Leckage. Mit der Computertomographie konnte die Verteilung des applizierten Knochenzementes in allen Fällen exakt dargestellt werden. Hierbei zeigten sich jeweils eine vollständige Wiederauffüllung des mittels Kyphoplastie-Ballon geschaffenen Hohlraumes und eine Ausbreitung des Knochenzementes in die angrenzende Spongiosa. Klinisch inapparente Zementleckagen wurden bei 10 Wirbelkörpern (17,8 %) beobachtet (n = 4 paraspinal/paravertebrale Venen; n = 3 intraspinal/epidurale Zementleckage im Bereich der Wirbelkörperhinterkante; n = 3 intradiskale Zementleckage). Eine Dislokation bzw. Verschiebung von Frakturfragmenten mit zunehmender Einengung des Spinalkanals konnte insbesondere in den 22 Fällen, bei denen eine Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante bestand, ausgeschlossen werden (Abb. 2d). Der in konventioneller Röntgen-Kontrollaufnahmetechnik bestimmte Sagittale Index ergab nach der Ballon-Kyphoplastie eine signifikante Aufrichtung der frakturierten Wirbelkörper. Die präinterventionell bestehende kyphotische Deformität konnte von im Median 11,5 8 (25 %-Perzentile: 3,0 8; 75 %-Perzentile: 14,0 8) auf 5 8 (25 %-Perzentile: 2,0 8; 75 %-Perzentile: 12,0 8) reduziert werden (p = 0.003). Klinisch waren die Patienten vor der Kyphoplastie im Mittel überwiegend bettlägerig und auf spezielle Hilfe und Pflege angewiesen (Karnofsky-Index (vor Kyphoplastie): Median: 40; 25 %-Perzentile: 32,5; 75 %-Perzentile: 70). Postoperativ kam es in allen Fällen zu einer deutlichen Verbesserung des Aktivitätsniveaus (Karnofsky-Index (nach Kyphoplastie): Median: 70; 25 %-Perzentile: 52,5; 75 %-Perzentile: 80; (p < 0.001)), so dass noch während des stationären Aufenthaltes eine Selbstversorgung der Patienten hergestellt werden konnte. Bezüglich der subjektiv empfundenen Schmerzintensität konnten die frakturbedingten Schmerzen von 64 4 (vor Kyphoplastie) auf 21 5 (nach Kyphoplastie) verringert werden (p < 0.001).

6 Diskussion Wirbelkörperkompressionsfrakturen stellen die häufigste durch Osteoporose bedingte Frakturlokalisation dar. Das Vorkommen klinisch festgestellter Wirbelkörperfrakturen liegt jährlich bei ca. 177 pro Personen, d. h. allein in der EU werden jährlich bei nahezu Patienten Wirbelkörperkompressionsfrakturen diagnostiziert [17]. Zur Behandlung akuter, osteoporotisch induzierter, schmerzhafter Wirbelkörperkompressionsfrakturen werden bisher im Wesentlichen konservative Therapieformen wie die medikamentöse Therapie sowie die Anlage externer Stützkorsetts eingesetzt. In vielen Fällen jedoch führt diese Erkrankung zu längerer Immobilisation der Patienten im stationären Bereich. Beide Verfahren führen in der Regel erst mit einer längeren zeitlichen Latenz zur Schmerzreduktion und Wiedereingliederung in den Alltag. Operative Verfahren wie zum Beispiel die osteosynthetische Stabilisierung mittels Fixateur Interne bieten dagegen prinzipiell die Möglichkeit zur Korrektur der Fehlstellung und wurden bisher insbesondere in Fällen mit Hinterkantenbeteiligung der Fraktur somit definitionsgemäß instabilen Frakturen angewendet. Dabei handelt es sich jedoch insbesondere beim älteren, häufig multimorbiden Patienten um ein invasives Verfahren, das nur in Ausnahmefällen wie zum Beispiel beim Vorliegen neurologischer Defizite in Verbindung mit dekomprimierenden Operationsverfahren eingesetzt werden sollte. Infolge der osteoporotisch eingeschränkten Knochenqualität besteht bei diesen Patienten zusätzlich eine deutlich erhöhte Gefahr des Materialversagens. Als zusätzliches Verfahren hat sich in diesem Bereich die perkutane Vertebroplastie in den letzten Jahren zu einer minimal invasiven Therapieform entwickelt, das zunehmend bei der Behandlung schmerzhafter osteoporotisch bedingter Wirbelkörperfrakturen zum Einsatz kommt. Die mittelfristigen Ergebnisse der vorliegenden Studien belegen bei enger Indikationsstellung die hervorragende Schmerzreduktion [3, 7]. Prinzipieller Nachteil des Verfahrens ist, dass durch die alleinige Knochenzementapplikation keine Aufrichtung des Wirbelkörpers erfolgt [8]. Da der Knochenzement bei dem Verfahren unter Anwendung hoher Injektionsdrücke in den Wirbelkörper eingebracht wird, besteht zusätzlich die Gefahr des unkontrollierten Zementaustritts über den Frakturspalt oder den Wirbelkörper drainierende Venenplexus [12]. So wird ein asymptomatischer Austritt von Knochenzement in den paravertebralen Raum in der Literatur mit einer Häufigkeit von 30 bis zu 67 % angegeben [8,18]. Eine genaue Durchsicht der Literatur zeigt jedoch, dass keine der Arbeitsgruppen regelmäßig postinterventionelle Computertomographien des behandelten Wirbelkörpersegments verwendete, so dass die tatsächliche Häufigkeit von Zementleckagen eher im oberen Bereich liegen dürfte [3]. So beobachteten Peh et al. in einer prospektiven Serie von Vertebroplastien osteoporotisch kollabierter Wirbelkörper einen Austritt von Knochenzement in paravertebrales Weichteilgewebe in 8 % der Patienten. Zementaustritt in die angrenzenden Bandscheibenräume wurde in 35% gesehen [6]. Die Häufigkeit dieser Komplikation war unabhängig von der Morphologie des kollabierten Wirbelkörpers (Fischwirbel, Keilwirbel, Vetebra plana). In den meisten Fällen ist insbesondere der paravertebrale Zementaustritt klinisch ohne Folgen, jedoch treten in < 10% der Fälle klinisch signifikante Komplikationen auf [18]. Dazu zählen Nervenwurzelkompressionen bei Austritt in das Intervertebralforamen sowie Rückenmarks-Cauda equina-kompressionen bei Austritt in den Spinalkanal selbst, die ein akutes chirurgisches Eingreifen erforderlich machen [10]. Einzelberichte über zum Teil tödlich verlaufende Lungenembolien durch verschleppten Methacrylat-Zement über perivertebrale Venenplexus liegen ebenfalls vor [11]. Selbst bei sorgfältigster Zementapplikation besteht insbesondere bei Frakturbeteiligung der Wirbelkörperhinterkante ein erhöhtes Risiko eines epiduralen Knochenzementaustritts mit konsekutiver Einengung des Spinalkanals und hieraus resultierenden neurologischen Defiziten, so dass dieser Frakturtyp als relative Kontraindikation angesehen wird [3,10]. Als neuartiges Verfahren wurde die perkutane Ballon-Kyphoplastie entwickelt, bei der im Gegensatz zur Vertebroplastie vor der Knochenzementapplikation ein spezieller Ballonkatheter ebenfalls minimal invasiv über einen transpedikulären Zugang in den Wirbelkörper eingebracht wird [8,12,14]. Der Ballonkatheter dient dabei zum einen der Wiederaufrichtung des Wirbelkörpers. Zum anderen wird durch den entfalteten Ballonkatheter eine Höhle innerhalb des osteoporotisch veränderten Wirbelkörpers geschaffen, die im Gegensatz zur Vertebroplastie ohne hohen Injektionsdruck mit Knochenzement aufgefüllt werden kann. Hierdurch verringert sich signifikant das Risiko klinisch relevanter und asymptomatischer Zementleckagen [18,19]. Nach einer Studie von Liebermann et al. ermöglicht die Kyphoplastie eine der Vertebroplastie vergleichbare Schmerzreduktion und bei ca. 70 % der Patienten zusätzlich eine Wiederaufrichtung des Wirbelkörpers [18]. Der Grad der Reposition hängt hierbei stark vom Alter der Fraktur ab [19]. Im eigenen Patientengut ergab der in konventioneller Röntgen-Kontrollaufnahmetechnik bestimmte Sagittale Index eine postinterventionelle Korrektur der kyphotischen Deformität von im Median 11,5 8 auf 5 8. Veränderungen in dieser Größenordnung bedingen im lumbalen Bereich akut sicherlich keine signifikante funktionelle Verbesserung und stellen auch bei thorakaler Manifestation keine entscheidende Einflussgröße hinsichtlich der Lungenfunktionsparameter dar. Für die Zukunft bleibt jedoch abzuwarten, ob die Kyphoplastie durch die Summe der Korrekturen infolge einer zumindest partiellen Wirbelkörperwiederaufrichtung insbesondere bei multiplen osteoporotischen Frakturen der Vertebroplastie überlegen ist. Im eigenen Patientengut konnte bezüglich des klinischen Erfolges bei allen Patienten postinterventionell eine deutlichen Verbesserung des Aktivitätsniveaus (p < 0.001) beobachtet werden, so dass noch während des stationären Aufenthaltes eine Selbstversorgung der Patienten wiederhergestellt werden konnte. Der Anteil der Zementleckagen war mit 17,8 % jedoch unerwartet hoch. In der postinterventionell durchgeführten computertomographischen Kontrolluntersuchung fand sich in 10/56 Fällen eine Zementleckage, die für die Patienten jedoch keine Einschränkung des Therapieerfolges darstellte und in allen Fällen klinisch inapparent verlief. Diese Rate liegt oberhalb der in der Literatur beschriebenen Leckagerate nach Vertebroplastie, die mit 8,6 10% angegeben wird [14,19]. Diese Beobachtung lässt sich jedoch dadurch erklären, dass im eigenen Patientengut bei allen Patienten die computertomographischen Daten erhoben und ausgewertet wurden und dass das Indikationsspektrum der vorliegenden Studie auf Frakturen mit Beteiligung der Wirbel- Interventionelle Radiologie 1695

7 1696 körperhinterkante ausgeweitet wurde d. h. auch schwerere Frakturformen eingeschlossen wurden. Einschränkend muss bei der vorliegenden Arbeit das noch kurze Nachbeobachtungsintervall angemerkt werden. Längerfristige klinische und radiologische Kontrollen sind erforderlich wie in unserer Studie bereits eingeplant, um die mittel- und langfristigen Therapieerfolge belegen zu können und um auch Aussagen zum Verlauf sowohl der frakturierten als auch der benachbarten osteoporotisch veränderten Wirbelkörper treffen zu können. Zusätzlich ist für die vergleichende Beurteilung der Kyphoplastie gegenüber der Vertebroplastie die Durchführung klinisch kontrollierter, randomisierter Studien erforderlich. Hier muss sich zeigen, ob der Einsatz der Kyphoplastie, bei der im Vergleich zur Vertebroplastie zusätzliche Materialkosten in Höhe von ca. 5000, Euro anfallen, medizinisch indiziert ist. Die bisherigen Ergebnisse [14,18,19] weisen darauf hin, dass zumindest mittelfristig der Therapieerfolg erhalten bleibt und dass die Kyphoplastie wie in unsere Studie gezeigt das Indikationsspektrum hinsichtlich der zugrunde liegenden Frakturtypen erweitern könnte. Zusätzlich kommt die Kyphoplastie zunehmend auch bei tumorinduzierten pathologischen Wirbelkörperfrakturen zum Einsatz [16]. Darüber hinaus stellt die Entwicklung bioaktiver Materialien, welche auch bei jüngeren Patienten mit normaler Knochendichte zur primären Stabilisierung von Frakturen angewandt werden können, eine weitere mögliche Erweiterung des Indikationsspektrums dar [12]. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Ballon-Kyphoplastie im kurzfristigen Verlauf ein sicheres und effektives Verfahren zur Behandlung schmerzhafter osteoporotisch bedingter Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen darstellt, das auch beim Vorliegen einer Wirbelkörperhinterkantenbeteiligung eingesetzt werden kann. Somit scheint ihr Einsatz auch in den Fällen möglich, die bisher nicht von der Effektivität dieser minimal invasiven Methode profitieren konnten. Literatur 1 Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Note preliminaire sur le traitement des angiomes vertebraux par vertebroplastie acrylique percutanee. Neurochirurgie 1984; 233: Martin JB, Sugiu K, San Millan D, Murphy KJ, Piotin M, Rufenacht DA. Vertebroplasty: Clinical experience and follow-up results. Bone 1999; 25 (Suppl. 2): 11S 15 S 3 Hierholzer J, Depriester C, Fuchs H, Venz S, Maier-Hauff K, Schulz R, Koch K. Perkutane Vertebroplastie. Fortschr Röntgenstr 2002; 174: Cotten A, Dewatre F, Cortet B, Assaker R, Leblond D, Duquesnoy B, Chastanet P, Clarisse J. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: Effects of the percentage of lesion filling and the leakage of the methylmethacrylate at clinical follow-up. 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