Arzt-Patient-Beziehung

Transkript

1 Medizinische Ethik

2 I. ETHIK IN DER MEDIZIN Arzt-Patient-Beziehung Ethik in der Medizin Medizinische Ethik Bioethik Diagnostische Untersuchung Therapeutisches Handeln Medizinische Forschung Wie kann die Medizin etwas gutes tun? Darf die Medizin, was sie kann? Kann die Medizin, was sie darf? Mariacarla Gadebusch Bondio Geschichte der Medizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

3 II. Der Eid: ENTSTEHUNGSKONTEXT Der Eid im Corpus hippocraticum Der Eid gehört zu den ca. 70 Schriften des Corpus Unsichere Datierung und Autorenschaft - um 500/425 v. Chr. in Kos - Hippokrates oder seine Schüler

4 II. ENTSTEHUNGSKONTEXT UND FUNKTION Ungeregeltes Gesundheitssystem in der griechischen Antike - Ärzte, Priesterärzte, Hebammen, Magier und Scharlatane Eid als Instrument der Abgrenzung und Interessenvertretung Gruppe standesbewusster Ärzte - fachinterne Qualifizierung und Disziplinierung - Medizin = techne: erlernbare Kunstfertigkeit mit Regeln, Zielen und Berufsethos Mariacarla Gadebusch Bondio Geschichte der Medizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

5 II. FUNKTION Eid als Selbstverpflichtung des Arztes gegenüber: Göttern Lehrern und Schülern Patienten Normierung von Beruf und Leben des Arztes: Professionalität Vertrauensbildung Ansehen Mariacarla Gadebusch Bondio Geschichte der Medizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

6 II. STRUKTUR Eine Ringkomposition Mariacarla Gadebusch Bondio Geschichte der Medizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Götteranrufung [1] Gebot / Lehrvertrag [2] Gebot [3] Verbot [4] Lauterkeitsgebot [5] Verbot [6] Gebot [7] Gebot [8] Selbstverfluchung [9]

7 II. DEUTUNGEN nützen und nicht schaden primum nil nocere Hauptziel Verbote als pars pro toto? kein tödlich wirkendes Mittel verabreichen kein Gebrauch v. keimtötenden Zäpfchen den Steinschnitt nicht selbst ausführen Euthanasieverbot? Abtreibungsverbot? Chirurgieverbot? Mariacarla Gadebusch Bondio Geschichte der Medizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

8 III WIRKUNGSGESCHICHTE Früheste Erwähnungen bei Ärzten und Nichtärzten Christianisierung des Eides - Jesus anstatt Asklepios - humanitas, charitas, misericordia Mittelalterliche Tradierung und Rezeption des Eides ab dem 9. Jh.: arabische Übersetzungen Renaissance: Neohippokratismus Bestandteil von Promotionseiden (1. Jh. n. Chr.) 1518 Wittenberg, 1550 Ingolstadt, 1558 Jena, 1570 Basel, 1607 Gießen Mariacarla Gadebusch Bondio Geschichte der Medizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

9 III WIRKUNGSGESCHICHTE: Gründe Der Eid als autoritative Traditionssicherung - Konkurrenz zwischen Laien- und Universitätsmedizin - Abgrenzungsbedarf von ausgebildeten Ärzten - Moralisierung der Medizin

10 III DEKLARATIONEN Nach dem Nürnberger Ärzteprozess -1947: das amerikanische Gericht (Ärzte und Juristen) formuliert die 10 Grundsätze für zulässige medizinische Versuche Nürnberger Kodex -1948: in der Tradition des Eides, World Medical Association Serment d Hippocrate, Formule de Genève Das Genfer Gelöbnis (Deutsche Berufsordnung) Mariacarla Gadebusch Bondio Geschichte der Medizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

11 III ENDE EINES MYTHOS? Welche Bedeutung für heutige Ärzte? Der Eid ist kein zeitloses Grundgesetz Traditionsbezugspunkt Garant für ethisches Bewusstsein in der Medizin Noch gültige Aussagen: Wohl des Patienten Schadensvermeidung Schweigepflicht Kein Missbrauch ärztlicher Macht Mariacarla Gadebusch Bondio Geschichte der Medizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

12 Berufsordnung

13 Berufsordnung Genfer Gelöbnis (1948) ist der Berufsordnung vorangestellt in der Tradition des Hippokratischen Eides englische und deutsche Fassung variieren oberstes Gebot: Gesundheit des Patienten (versus ) Salus aegroti suprema lex Musterberufsordnung (1956/1997) Voluntas aegroti suprema lex Von der Bundesärztekammer verfasst Von den Landesärztekammern übernommen und leicht verändert, wird vom jew. Landesministerium genehmigt Autonomie und Selbstverwaltung der Ärzteschaft

14 Berufsordnung: was wird darin geregelt? Präambel: Vertrauen zwischen Arzt und Patient Qualität ärztlicher Tätigkeit Freiheit des Ärzteberufes Berufswürdiges Verhalten Vertrauen basiert nicht auf der Garantie der Wiederherstellung der Gesundheit Fachliche Kompetenz Moralische Integrität Antizipatorisches Vertrauen Durch die Berufsordnung wird es verbindlich gemacht!

15 Verantwortung und Pflicht Der Arzt ist verpflichtet, sich über die für die Berufsausübung geltenden Vorschriften unterrichtet zu halten Alle Ärzte in Deutschland sind Mitglieder einer Landesärztekammer Die Berufsordnung ist für jede Ärztin und jeden Arzt in Deutschland verpflichtend

16 Arzt-Patient-Verhältnis

17 Weimarer Republik: Patientenrechte werden thematisiert Spärliche Beteiligung der deutschen Ärzteschaft an der Debatte Ausnahme: Albert Moll, Ärztliche Ethik, 1902 Wiederbelebung medizinethischer Fragen in Zusammenhang mit dem Nürnberger Ärzteprozess (1948) Nürnberger Kodex (1947) Genfer Gelöbnis (1948) (Muster-)Berufsordnung (1956) Normierung des Arzt- Patient-Verhältnisses in Forschung und Praxis Wurzeln des Informed Consent (Informierten Einverständnisses): Patientenrechtsbewegung in den USA 1950er, mit Zuspitzung in den 1970er Jahren

18 Modelle der Arzt-Patient-Beziehung paternalistisches modell interpretatives modell Ärztliche Fürsorgepflicht Patient vertraut dem Arzt Arzt hilft dem P., seine Entscheidung zu treffen Mäeutik Informatives modell Vertragsmodell / 2 Partner Patienten Autonomie deliberatives modell Gemeinsame Entscheidung Argumentativ überzeugen

19 PEF Partizipative Entscheidungsfindung Arzt Übereinkunft das Entscheidung ansteht Patient Angebot partnerschaftlicher Entscheidung Präferenzen Alternativen Informationsaustausch (Arzt-Patient) Entscheidungsmöglichkeiten aushandeln Entscheidung gemeinsam oder selbst bestimmt (Patientenautonomie) Annahme des Angebots Präferenzen Verständnis Fragen evtl. Vertrag/Selbstverpflichtung (Plan zur Umsetzung der Entscheidung)

20 Elemente des informed consent Der Patient wird ausreichend aufgeklärt Der Patient ist in der Lage zu verstehen Der Patient kann freiwillig entscheiden Er ist entscheidungskompetent Er gibt schließlich seine Zustimmung T. Beauchamp/R. Faden Bundesärztekammer: Empfehlungen zur Patientenaufklärung Vertragsethiker Rückhaltslose Aufklärung Verantwortungsethiker Einfühlung /Schutz des Patienten J. Dichgans

21 Medizin im Nationalsozialismus

22 Euthanasie im Nationalsozialismus Unter dem Nationalsozialismus pervertiert Euthanasie zur verbrecherischen Tötung von Kranken und leidenden Menschen, ohne gesetzliche Grundlage nur unter Berufung auf einen auf privatem Briefbogen geschriebenen und auf den zurückdatierten Befehl des Führers: "Reichsleiter Bouhler und Dr. med. Brandt sind unter Verantwortung beauftragt, die Befugnisse namentlich zu bestimmender Ärzte so zu erweitern, dass nach menschlichem Ermessen unheilbar Kranken bei kritischster Beurteilung ihres Krankheitszustandes der Gnadentod gewährt werden kann." Unter dem Druck der katholischen wie evangelischen Kirche kommt es am 24. August 1941 zum offiziellen Abbruch der Tötungsaktionen, denen weit über Personen zum Opfer fallen. Inoffiziell werden diese Tötungen ("wilde Euthanasie") allerdings bis zum Ende des Krieges fortgesetzt.

23 Menschenversuche Dr. Sigmund Rascher führte im Auftrag von SS und Luftwaffe in Dachau Versuche mit Unterdruck und Unterkühlung durch. Brief vom Zwischenbericht an Himmler über ein Unterdruckexperiment: " Die Versuchspersonen wurden Sauerstoff auf 8 km Höhe gebracht und mussten dann mit und ohne Sauerstoff je 5 Kniebeugen ausführen. Nach einer gewissen Zeit trat mäßige bis schwere Höhenkrankheit auf, die Versuchspersonen wurden bewusstlos. Es zeigte sich bei diesen Versuchen, dass die Atmung nach etwa 30 Minuten aufhörte. Der dritte Versuch dieser Art verlief derartig außergewöhnlich, dass ich mir einen SS-Arzt des Lagers zum Zeugen holte. Es handelte sich um einen Dauerversuch ohne Sauerstoff in 12 km Höhe bei einem 37jährigen Juden in gutem Allgemeinzustand. Die Atmung hielt bis 30 Minuten an. Bei 4 Minuten begann VP zu schwitzen und mit dem Kopf zu wackeln. Bei 5 Minuten traten Krämpfe auf, zwischen 6 und 10 Minuten wurde die Atmung schneller, VP bewußtlos, von 11 Minuten bis 30 Minuten verlangsamte sich die Atmung bis 3 Atemzüge pro Minute, um dann ganz aufzuhören. Zwischendurch trat stärkste Cyanose auf, außerdem Schaum vor dem Mund. In 5minütlichen Abständen wurde EKG in 3 Abteilungen geschrieben. Nach Aussetzung der Atmung wurde ununterbrochen EKG bis zum völligen Aussetzen der Herzaktion geschrieben. Anschließend, etwa 1/2 Stunde nach Aufhören der Atmung, Beginn der Sektion." Himmler an Rascher vom Leute die heute noch diese Menschenversuche ablehnen, lieber dafür aber tapfere deutsche Soldaten an den Folgen dieser Unterkühlung sterben lassen, sehe ich auch als Hoch- und Landesverräter an, und ich werde mich nicht scheuen, die Namen dieser Herren an den in Frage kommenden Stellen zu nennen

24 Sterbebegleitung

25 Ärztliche Möglichkeiten Allgemeine Aufgaben des Arztes Ausnahmesituationen Leben erhalten Gesundheit schützen Leiden lindern Beistand bis zum Tod 1. Sterbende 2. Patienten mit infauster Prognose 3. Patienten mit schwerster zerebraler Schädigung u. anhaltender Bewusstlosigkeit

26 Euthanasie Sterbehilfe Sterbebeistand Beihilfe zum Sterben aktive Sterbehilfe 212StGB Sterbeprozess direkte passive Sterbehilfe ZIEL Geschehenlassen des Sterbens durch das Nichtaufnehmen oder Nichtfortführen lebensverlängernder Maßnahmen (auch Abstellen eines Beatmungsgerätes!) - Beihilfe im Sterben indirekte

27 Sterbehilfe direkte passive Sterbehilfe indirekte Lebensverkürzung als primäres Ziel einer Intervention (z.b. eine Behandlung abbrechen oder unterlassen, um den Menschen sterben zu lassen) Das Risiko einer Lebensverkürzung wird in Kauf genommen (z.b. bei Schmerztherapie)

28 Argumente Menschenwürde Arztrolle Slippery-slope Dammbruch Geschichte - Tod als individuelle Entscheidung - Was ist ein würdiger Tod? - Tötungshandlungen - Vertrauensverlust oder -gewinn? - Möglichkeit einer unkontrollierbaren Ausweitung der Sterbehilfe - Vergangene Verbrechen als Warnung Niederlande - Kultur des Tötens ein Muster?

29 Aktive Euthanasie im niederländischen Recht gilt weiterhin als Delikt, auf Strafverfolgung wird aber unter folgenden Bedingungen verzichtet: 1) Freiwilligkeit und wiederholter Wunsch des informierten Patienten, 2) nach medizinischer Einschätzung aussichtsloser Zustand, 3) für den Patienten unerträgliches Leiden, 4) unter Hinzuziehung eines in die Therapie nicht involvierten zweiten Arztes, 5) Votum einer regionalen Kontrollkommission, 6) medizinisch sorgfältigste Durchführung, 7) mit schriftlichem Protokoll und 8) Meldung an Leichenbeschauer sowie Staatsanwaltschaft.

30 Sterbebegleitung Richtlinien/Leitlinien Grundsätze der Deutschen Bundesärztekammer (BÄK) zur ärztlichen Sterbebegleitung (Sept. 1998, Mai 2004)- web- Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) Grenzen der intensivmedizinischen Behandlungspflicht (1999)

31 Entscheidungshilfen Patientenverfügung Konsens mit ärztlichen und pflegenden Mitarbeitern BMA - Meinung eines außen stehenden, erfahrenen Arztes, juristischer Rat Richtlinien, Leitlinien (BÄK, DGAI) Ethikkommissionen Wichtig: exakte Dokumentation bzw. Protokollierung einer Behandlungsbeendung!

32 Voraussetzungen für Therapieabbruch? Therapie bedeutet nur Leidensverlängerung (weit fortgeschrittene Krankheit) Patientenwille mutmaßlicher PW geäußerter, hinterlegter PW Vorsorge-, Betreuungsvollmacht* Patientenverfügung Angehörige u. Nahestehende Arzt Ethikkommissionen Vormundschaftsgericht* (wenn keine Einigung vorliegt) Ermittlung der wohlverstandenen Interessen des Patienten Für Patienten mit schwerster zerebraler Schädigung u. anhaltender Bewusstlosigkeit sind lebenserhaltende Therapien, künstl. Ernährung (unter Beachtung des Patientenwillens) grundsätzlich geboten.

33 Verantwortung des Arztes Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation und unter Beachtung des Patientenwillens vom Arzt zu verantworten; dies gilt auch für künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr. Für Sterbende muss die Möglichkeit beachtet werden, dass Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr eher Belastung als Nutzen sein kann. Hunger und Durst als subjektives Empfinden müssen aber gestillt werden. Pflicht zu leidensmindernder Behandlung und Zuwendung!

34 Einwilligungsunfähigkeit des Patienten und fehlender Patientenverfügung Substitutedjudgement Ein die Entscheidung des Betroffenen ersetzendes Urteil von Dritten, im Sinne des mutmaßlichen PW Was meinen Sie, aus der Kenntnis der Lebensgeschichte des Patienten heraus, hätte der Patient in dieser Situation gewollt, wenn er noch entscheiden könnte? Best-interest Standard Geht von der Möglichkeit einer empirischen Interessenbenennung aus (Vorteile/Nachteile; Belastung/ Verbesserung) Problem: Dritte (Ärzte, Angehörige) müssen die Bewertung vornehmen Der Patient wird zum Objekt Erst wenn keine Möglichkeit besteht, den Willen des Patienten zu finden, ist die ärztlich indizierte Maßnahme durchzuführen; d. h. erst dann ist das paternalistische Prinzip des Best-interest Standards gerechtfertigt!

35 Transplantationsmedizin

36 Organentnahme am menschlichen Leichnam Interessen der Empfänger Recht der Spender Prinzip der Selbstbestimmung Prinzip der Hilfeleistung Entnahmeregelungen Zustimmungslösung enge oder erweiterte (Deutschland) Widerspruchsregelung enge oder erweiterte Informationsregelung

37 Zustimmungsmodelle Zustimmungslösung engen Zustimmungslösung Entnahme von Organen, Geweben und Zellen ist nur dann zulässig, wenn die verstorbene Person dieser zu Lebzeiten zugestimmt hat. Liegt keine Zustimmung zu einer Entnahme vor, so wird dies wie eine Ablehnung gewertet. erweiterte Zustimmungsregelung Der Verstorbene muss zu Lebzeiten, z.b. per Organspendeausweis, einer Organentnahme zugestimmt haben. Liegt keine Zustimmung vor, können die Angehörigen über eine Entnahme entscheiden. Entscheidungsgrundlage ist der ihnen bekannte oder der mutmaßliche Wille des Verstorbenen. Widerspruchslösung enge Widerspruchslösung Organe, Gewebe oder Zellen einer verstorbenen Person dürfen entnommen werden, wenn sich diese zu Lebzeiten nicht gegen einen solchen Eingriff ausgesprochen hat. erweiterte Widerspruchslösung hier wird auch den nächsten Angehörigen ein Widerspruchsrecht eingeräumt Informationsregelung Auch hier geht der Gesetzgeber grundsätzlich von einer Bereitschaft zur Organspende bei fehlendem Widerspruch zu Lebzeiten aus. Allerdings müssen die Angehörigen in jedem Fall über die geplante Entnahme unterrichtet werden. Ein Einspruchsrecht steht ihnen jedoch nicht zu. Ausnahme: Notstandslösung (Bulgarien): Die Entnahme von Organen in jedem Fall zulässig auch gegen den erklärten Willen der verstorbenen Person.

38 Organentnahme beim Lebenden Was kann transplantiert werden? moralische Bedenken regenerierbare Gewebe paarige Organe teilweise übertragbare Organe Risiko für den Spender (Narkose, Komplikationen, etc.) Verstoß gegen das ärztliche Nichtschadensprinzip Minimalbedingungen Aufklärung des Spenders freie Zustimmung (ohne jeglichen Druck) Entnahme darf Leben und Gesundheit des Spenders nicht gefährden

39 Allokationsfragen erhebliche Nachfrage Organknappheit Nach welchen Kriterien sollen die verfügbaren Organe verteilt werden? zentrale Organvermittlungsstelle Eurotransplant (Leiden, NL) Verteilungsmodell Medizinische Dringlichkeit Ideale Gewebeverträglichkeit TPG 12 Wartezeit Distanz von Spenderund Empfängerzentrum

40 Transplantationsgesetz - TPG 1997/neue Fassung Anwendungsbereich: Spende, Entnahme von Organen und Geweben Verbot des Organhandels gilt nicht für: Blut, Blut, Blutbestandteile und Blutprodukte (Transfusionsgesetz) Gewebe, die innerhalb ein und desselben chirurgischen Eingriffs einer Person entnommen werden, um auf diese rückübertragen zu werden

41 Transplantationsgesetz - TPG Organ- und Gewebeentnahme bei toten Spendern 3 mit Einwilligung des Spenders Einwilligung (Organspendeausweis) Eindeutige Todesfeststellung Eingriff durch Arzt Benachrichtigung des nächsten Angehörigen über beabsichtigte Organentnahme 4 mit Zustimmung anderer Personen kein Widerspruch und keine Einwilligung des Spenders Befragung des nächsten Angehörigen, ob Erklärung des Spenders bekannt ist Unterrichtung und Zustimmung mutmaßlichen Willen des möglichen Spenders beachten! Dokumentation der Entnahme (Ablauf, Umfang)

42 TPG 6 Achtung der Würde des Organspenders 1. Die Organentnahme muss unter Achtung der Würde des Organspenders unter ärztlicher Sorgfaltspflicht durchgeführt werden 2. Der Leichnam muss in würdigem Zustand der Bestattung übergeben werden 3. Zuvor muss dem nächsten Angehörigen die Gelegenheit gegeben werden, den Leichnam zu sehen 1. und 2. gelten entsprechend auch für tote Embryonen und Föten!

43 8 Entnahme v. Organen und Geweben bei lebenden Spendern volljährig, einwilligungsfähig 1. Spender muss aufgeklärt als Spender geeignet sein 2. Übertragung des Organs auf den vorgesehenen Empfänger ist nach ärztlicher Beurteilung geeignet: das Leben des Empfängers zu erhalten eine schwerwiegende Krankheit zu heilen/ ihre Verschlimmerung zu verhüten/ ihre Beschwerden zu lindern 3. Es steht kein geeignetes Organ eines hirntoten Spenders zur Verfügung 4. Der Eingriff muss durch einen Arzt vorgenommen werden Entnahme von Organen, die sich nicht wieder bilden können, nur zulässig zum Zwecke der Übertragung auf: Verwandte ersten oder zweiten Grades (Ehegatten, Verlobte bzw. Personen mit besonderer persönlicher Verbundenheit)

44 17 Verbot des Organ- und Gewebehandels Es ist verboten mit Organen und Geweben, die einer Heilbehandlung zu dienen bestimmt sind, Handel zu treiben. Organe und Gewebe, die Gegenstand verbotenen Handeltreibens sind, zu entnehmen, auf einen anderen Menschen zu übertragen oder sich übertragen zu lassen. Ausnahmen 1. Entgelt für Aufwand (Entnahme, Konservierung, Aufbereitung, Aufbewahrung, Transport) 2. Arzneimittel, die aus oder unter Verwendung von Organen und Geweben hergestellt werden und den Vorschriften des Arzneimittelgesetzes unterliegen

45 Wann ist das Leben zu Ende? Tod der Person? Psychologischer Todbegriff Tod des Organismus? Biologischer Todbegriff Kann der Hirntod als der Tod eines Menschen aufgefasst werden?

46 Hirntod 3 TG Organentnahme ist nur dann zulässig, wenn vor der Entnahme bei dem Organspender der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Stammhirns nach Verfahrensregeln, die dem Stand der Erkenntnisse entsprechen, festgestellt ist.

47 Richtlinien zur Feststellung des Hirntods 1982, Vorliegen einer akut schweren Hirnschädigung und Ausschluss reversibler Zustände (z. B. Intoxikation) 2. neurologische Unersuchung zweier unabhängiger Ärzte tiefe Bewusstlosigkeit (Koma) Ausfall der Spontanatmung (Apnoe) Hirnstamm-Areflexie 3. Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome* erneute klinische Untersuchung nach h oder Einsatz technischer Verfahren (Null-Linien-EEG, fehlende evozierte Potentiale, zerebaler Zirkulationsstillstand ) *Besonderheiten bei Kindern vor dem 3. Lebensjahr!