KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN UND AMBULANTEN VERSORGUNG Reveal Herzmonitor

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1 KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN UND AMBULANTEN VERSORGUNG 2016 Reveal Herzmonitor

2 Dr. med. Andreas Witthohn Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie/Sozialmedizin Senior Manager Reimbursement & Health Economics VORWORT Sehr geehrte Leserin, Sehr geehrter Leser, Christiana Yakoub Health Insurance Relationship Specialist Diagnostics Seit der Entwicklung und der Einführung des Reveal Herzmonitors in die Patientenversorgung im Jahre 1998 wurden weltweit über Systeme implantiert. In Europa sind dies über Geräte und in Deutschland wurden mehr als Patienten damit versorgt. Die Implantation des Reveal wurde 2009 in den ESC- Guidelines der Diagnostik und Therapie von Synkopen als Klasse I Indikation aufgenommen: Klasse I - Bedingungen für die nachgewiesen werden und/oder allgemeine Übereinstimmung, dass ein bestimmtes Verfahren oder Behandlung sinnvoll und effektiv ist. 1. Patienten mit ungeklärten Synkopen oder Schwindel, bei denen die Ursache nicht offensichtlich ist. 2. Patienten mit ungeklärtem wiederkehrendem Herzklopfen. Der Einsatz der Reveal XT und LINQ Herzmonitore im Bereich Cryptogenic Stroke hat an Bedeutung gewonnen. Auch das Monitoring von Arrhythmien, vor allem von Vorhofflimmern ist eine klinische Herausforderung. Reveal XT und LINQ können zuverlässig Vorhofflimmern detektieren und monitoren und sind somit eine wertvolle Option zum Therapiemanagement von Patienten mit Vorhofflimmern. Der Reveal LINQ, unser neustes Produkt ist 87% kleiner als der Reveal XT und der kleinste auf dem Markt verfügbare Herzmonitor, mit 1,2 ccm Volumen und 2,5g Gewicht. Der Reveal LINQ revolutioniert das Langzeitmonitoring und ermöglicht mehr Ärzten und Patienten als je zuvor eine wirkungsvolle Diagnostik und Therapie. Zusammen mit dem MyCareLink Patientenmonitor überträgt der Reveal LINQ drahtlos einmal täglich Informationen zu relevanten Episoden an den behandelnden Arzt. In kompakter Form finden Sie hier die für Ihre fachgerechte Vergütung notwendigen Kodierhinweise. Benötigen Sie weitere Informationen zu den angesprochenen Themen, Refinanzierung, G-DRG-System, Deckungsbeitrag, Prozesskostenanalysen oder Studien? Dann wenden Sie sich bitte an unseren Außendienst oder direkt an die Reimbursementabteilung: Website: oder reimbursement@medtronic.com Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. Andreas Witthohn

3 1. STATIONÄRE ABRECHNUNGSMÖGLICKEITEN 1.1 Reveal bei kardiologischer Grunderkrankung Synkope/Vorhofflimmern F12H Implantation eines Herzschrittmachers, Ein-Kammersystem, ohne invasive kardiologische Diagnostik bei bestimmten Eingriffen, Alter > 15 Jahre, mit Implantation eines Ereignisrekorders OPS Kodierung: Implantation Herzmonitor (Reveal ) Diagnosen: Arrhythmien z.b. I48.0 Vorhofflimmern, paroxysmal Synkopen z.b. R55 Synkope und Kollaps 5.931, , , , , , F12H 1, ,62 5, Diagnose: R55 Synkope und Kollaps. Mit konservativer Behandlung und Überwachung erfolgt die Gruppierung in die DRG F73Z. Mit Implantation eines Reveal Herzmonitors erfolgt die Vergütung über die DRG F12H. DRG BR Erlös DRG * + 0PS-Kode DRG BR Erlös DRG * F73Z 0, ,23 Implantation Reveal Herzmonitor F12H 1, ,62 Einzeitige Implantation eines Reveal Herzmonitors mit invasiver kardiologischer Diagnostik oder Alter < 16 Jahre F12F Implantation eines Herzschrittmachers, Ein-Kammersystem, mit invasiver kardiologischer Diagnostik bei bestimmten Eingriffen oder Alter < 16 Jahre OPS Kodierung: Implantation Herzmonitor (Reveal ) zusätzlich invasive kardiologische Diagnostik (I) (F12-16) Diagnosen: Arrhythmien z.b. I48.0 Vorhofflimmern, paroxysmal Synkopen z.b. R55 Synkope und Kollaps 8.048, , , , , , , F12F 2, ,30 8, * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 2016 = 3.311,98 3

4 Explantation F18D Revision eines Herzschrittmachers oder Kardioverters / Defibrillators (AICD) ohne Aggregatwechsel, Alter > 15 Jahre, ohne äußerst schwere CC, ohne Sondenentfernung mit Excimer-Laser, ohne komplexen Eingriff OPS Kodierung: Aggregatentfernung: Herzmonitor (Reveal ) Diagnose: z.b. Z45.00 Anpassung und Handhabung eines implantierten Herzschrittmachers 3.116, , , , , , F18D 0, ,57 3, Aggregatwechsel F17B Wechsel eines Herzschrittmachers, Einkammersystem, Alter > 15 Jahre OPS Kodierung: Aggregatwechsel: Herzmonitor (Reveal ) Diagnose: z.b. Z45.00 Anpassung und Handhabung eines implantierten Herzschrittmachers F17B 0, ,45 3, Vorhofflimmern / Vorhofflattern bei Ablation Die einzeitge Implantation eines implantierbaren Herzmonitors (z.b. Reveal LINQ ) mit einer kardiologischen Ablation (zum Beispiel Vorhofflimmern oder Vorhofflattern) führt zu einer Einstufung in die DRG F50A. Die einzeitige Reveal -Implantation bei einer Pulmonalvenenisolation mit Arctic Front (Kryoablation) wird auch im Jahr 2016 nicht über das DRG-System (DRG-Fallpauschale F50A) gegenfinanziert. Das Reimbursement dieses Leistungskomplexes erfolgt über das mit den Kostenträgern verhandelte NUB-Entgelt. Voraussetzung hierfür ist der zeitgerecht gestellte NUB-Antrag beim InEK und die wie in den letzten Jahren zu erwartende Klassifizierung als Status 1. Weitere Informationen finden Sie in unseren NUB-Unterlagen. * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 2016 = 3.311,98 4

5 Einzeitige Implantation eines Reveal Herzmonitors bei Durchführung einer Ablation F50A Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie mit komplexer Ablation im linken Vorhof oder hochkomplexer Ablation oder Implantation eines Ereignisrekorders OPS Kodierung: Implantation Herzmonitor (Reveal ) und kardiologische Ablation z.b Konv. Radiofrequenzablation: Rechter Vorhof Diagnosen: Arrhythmien z.b. I47.0 Ventrikuläre Arrhythmie durch Re-entry I48.0 Vorhofflimmern, paroxysmal , , , , , , F50A 2, ,38 4, Hinweis: Bei zweizeitiger Implantation des Reveal Herzmonitors erfolgt die Eingruppierung in die DRG F12H. 1.2 Reveal bei neurologischer Grunderkrankung Kryptogener Schlaganfall Unbehandeltes Vorhofflimmern kann einen Schlaganfall auslösen. Der Reveal Herzmonitor kann dieses Vorhofflimmern erkennen und ermöglicht somit eine adäquate Therapie. Kodierung/Abrechnung der Reveal Implantation beim kryptogenen Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall OPS-Kode DRG Relativgewicht Erlös mit neurologischer Komplexbehandlung > 72 Stunden B70B 1, ,92 und einzeitige Implantation Reveal Herzmonitor B39B 3, ,72 mit neurologischer Komplexbehandlung < 72 Stunden B70D 1, ,95 und einzeitige Implantation Reveal Herzmonitor B39C 2, ,40 andere neurologische Komplexbehandlung > 72 h 8-98b.10 oder.11 B70C 1, ,05 und einzeitige Implantation Reveal Herzmonitor B17A 2, ,91 ohne neurologische Komplexbehandlung B70F 0, ,04 und einzeitige Implantation Reveal Herzmonitor B17A 2, ,91 Alle TIA (G45.83/89/92/93/99) B69D 0, ,63 und einzeitige Implantation Reveal Herzmonitor B17A 2, ,91 Einzeitige Implantation Es erfolgt innerhalb des Aufenthaltes aufgrund unklarer Genese der neurologischen Erkrankung die Indikationsstellung zur Implantation des Reveal Herzmonitors. Über die Kodierung der neurologischen Hauptdiagnose und des OPS erfolgt für das Jahr 2016 die Eingruppierung in die DRG B17A. * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 2016 = 3.311,98 5

6 B17A Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems oder Eingriff bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie, mit komplizierender Diagnose oder Implantation Ereignis-Rekorder OPS Kodierung: Implantation Herzmonitor (Reveal ) und neurologischer OPS-Code ohne neurologische Komplexbehandlung Diagnose: Neurologische Diagnose z.b. I64 Schlaganfall 9.293, , , , , , , B17A 2, ,91 7, Für die Fälle mit einer neurologischen Komplexbehandlung > 72 Stunden führt die einzeitige Implantation eines Herzmonitors in die DRG B39B. B39B Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mit bestimmter OR-Prozedur, bis 72 Stunden mit komplexem Eingriff, oder mehr als 72 Stunden, ohne komplexen Eingriff, ohne komplizierende Konstellation OPS Kodierung: Implantation Herzmonitor (Reveal ) und Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: > 72 Stunden Diagnose: Neurologische Diagnose z.b. I64 Schlaganfall B39B 3, ,72 12, Für die Fälle mit einer neurologischen Komplexbehandlung > 24 Stunden und < 72 Stunden führt die einzeitige Implantation eines Herzmonitors in die DRG B39C. B39C Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mit bestimmter OR-Prozedur, bis 72 Stunden, ohne komplexen Eingriff, ohne komplizierende Konstellation OPS Kodierung: Implantation Herzmonitor (Reveal ) und Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden Diagnose: Neurologische Diagnose z.b. I64 Schlaganfall B39C 2, ,40 11, Epilepsie Beispiel-Diagnose: G40.- / G41.- Epilepsie. Je nach Alter und Nebendiagnosen, erfolgt die Gruppierung in folgende DRGs; Erlöse ohne Reveal Herzmonitor (B76A - B76G) bzw. Erlöse mit Reveal Herzmonitor (B17A). 6 DRG Relativgewicht Erlös B76A krankenhausindiv. B76B 1, ,88 B76C 1, ,62 B76D 1, ,57 B76E 0, ,56 B76F 0, ,91 B76G 0, ,56 + 0PS-Kode Implantation Reveal Herzmonitor DRG Relativgewicht Erlös B17A 2, ,91 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 2016 = 3.311,98

7 2. AMBULANTE ABRECHNUNGSMÖGLICKEITEN Bei der ambulanten Leistungserbringung ist zu beachten, dass die medizinische Leistung und die Implantatekosten adäquat abgerechnet werden. Die Reveal Implantation ist in den Gebührenordnungen explizit nicht abgebildet. Es gibt jedoch folgende Abrechnungsmöglichkeiten: 2.1 Gesetzlich versicherte Patienten - GKV / Abrechnung nach Vereinbarung gemäß GOÄ-Einfachsatz Ambulante Implantation Wichtig: Vor der Implantation muss das Abrechnungsverfahren mittels Einzelfallentscheid von der Kasse des Patienten genehmigt werden. Dieser ist als Muster von Medtronic erhältlich Medizinische Leistungen: Eine analoge Abrechnung ist nur mit vorheriger Absprache mit der gesetzlichen Krankenkasse möglich. Hier eine Variante, wie sie bisher von Krankenkassen akzeptiert wurde. GOÄ-Ziffer Bezeichnung Faktor Einfachsatz 491 Lokalanästhesie 1 7, A Implantation Reveal 1x 1,45 (64,70 x 1,45) 93, ambulate OP 1 75,77 661A Abfrage Reveal 1 x 1,35 (30,89 x 1,35) 41, Kompressionsverband 1 5,54 75 Bericht 1 7,58 Summe 231, Implantatkosten Für den Herzmonitor (Reveal ) muss ein Rezept ausgestellt werden. Die Verrechnung des Implantates kann mit den medizinischen Leistungen direkt an die Kasse berechnet werden (mit Vorlage der Medtronic Rechnung) oder nach Ausstellung einer Abtrittserklärung kann die Verrechnung direkt über die Firma Medtronic erfolgen. Wichtig: Das Aggregat muss zusätzlich zu den medizinischen Leistungen abgerechnet werden. Hilfe bei der Beantragung der Einzelfallkostenübernahme und Formularvorlagen: AntragService@medtronic.de oder Telefon: Nachsorge: Abrechnung für die ambulante Funktionskontrolle bzw. Auslesen des EKGs Eine gesonderte Abrechnungsziffer für die Kontrolle, Programmierung oder das Auslesen des gespeicherten EKGs besteht nicht. Bei gesetzlich versicherten Patienten ist die analoge Berechnung der GOÄ-Ziffer 661A mit einfachem Satz denkbar. Wir möchten Sie ausdrücklich darauf hinweisen, diese Vorgehensweise im Vorfeld mit Ihrer zuständigen KV abzustimmen! 7

8 2.2 Privatpatienten - PKV / Abrechnung gemäß GOÄ Ambulante Implantation / Nachsorge / Explantation Medizinische Leistungen Gemäß GOÄ 6 Abs. GOÄ2 gibt es die Anzahl Möglichkeit, Leistungsbezeichnung für Leistungen, die nicht in der GOÄ abgebildet Einfachsatz sind, eine STF analoge Bewertung Betrag zu Aufnahme definieren. 3 1 Ausführliche Beratung 8,74 2,30 20, Untersuchung 9,33 2,30 21,46 Implantation 1 1 Beratung 7,05 2,30 10, Lokalanästhesie 7,05 2,30 16,22 1 Bes. Kosten lt. DKG-NT 2, (eventuell) 1 Infusion mind. 30 min. 6,99 2,30 16, Oxymetrische Untersuchung 8,86 1,80 15, A 1 Implantation Reveal 64,70 2,30 148,81 Bes. Kosten lt. DKG-NT 22, ambulante OP 128,23 1,00 128,23 661A 1 Abfrage Reveal 30,89 1,80 55, Kompressionsverband 5,54 2,30 12,74 Bes. Kosten lt. DKG-NT 7,46 70A 1 OP-Bericht 2,33 2,30 5,36 Entlassung 1 1 Beratung 4,66 2,30 10, Symptombez. Untersuchung 4,66 2,30 10,72 661A 1 Abfrage Reveal 30,89 1,80 55, Bericht 7,58 2,30 17,43 Summe 578,03 Nachsorge 661A 1 Abfrage Reveal 30,89 1,80 55,60 Explantation 3096A 1 Explantation Reveal 64,70 2,30 148,81 Bes. Kosten lt. DKG-NT 15,03 Bei dieser Rechnung handelt es sich um fiktive Leistungen. Es können nur Leistungen abgerechnet werden, die medizinisch notwendig erbracht wurden Implantatkosten Die Implantatkosten können von Medtronic direkt mit den Versicherungen abgerechnet werden. Voraussetzung: Eine unterschriebene Abtretungserklärung des Patienten (als Muster von Medtronic erhältlich) oder die Abrechnung erfolgt mit der Rechnung der medizinischen Leistungen mit Vorlage der Medtronic Rechnung. Rechtlicher Hinweis Medtronic GmbH Earl-Bakken-Platz Meerbusch Telefon: Telefax: reimbursement@medtronic.de UC DE Medtronic, Inc All Rights Reserved. Printed in Germany. 01/2016 Alle Angaben sind Empfehlungen von Medtronic, beziehen sich ausschließlich auf von Medtronic vertriebene Produkte und Therapien und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit. Die verwendeten Kodierbeispiele lassen keine allgemein gültigen Rückschlüsse auf deren Anwendung zu. Informationen über die Anwendung bestimmter Produkte und Therapien von Medtronic finden Sie in der jeweiligen Gebrauchsanweisung. Medtronic übernimmt daher in diesem Zusammenhang keine Haftung.