Das neue Versorgungsstrukturgesetz. was kann sich für die Rheumatologen ändern? Dr. Edmund Edelmann

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1 Das neue Versorgungsstrukturgesetz was kann sich für die Rheumatologen ändern? Dr. Edmund Edelmann

2 Das neue Versorgungsstrukturgesetz Änderungen v.a. bei: 116 b neu - Spezialfachärztliche Versorgung 87 Neuordnung der Bedarfsplanung Regionalisierung der Honorarverteilung Delegation ärztlicher Leistungen

3 116 b neu - Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung Historie:Neufassung da zahlreiche Rechtsstreitigkeiten und Ärger mit 116b alt: ungleiche Spieße, einseitige Bevorzugung des Kliniksektors, keine Budgetierung, unabhängig von Bedarfsplanung, in Konkurrenz zur niedergelassenen Versorgung 116b neu: Gleichberechtigung Niedergelassene und Kliniken, Kooperation Einschränkung auf schwere Verlaufsformen und keine ambulanten Operationen

4 Chancen der ASV Keine Budgetierung = Leistungsadäquatere Bezahlung = bessere Patientenversorgung = plus an Honorar = keine Budgetierung bei Anstellung von Weiterbildungsassistenten keine Fallzahlbegrenzung = mehr Patienten versorgt Qualitätsvorgaben = bessere und nachhaltige Versorgung Kooperation (Klinik/Praxis)gefördert = nachhaltige Versorgung Aspekte für die Rheumatologie: je mehr Indikationen in 116 b umso mehr Chancen für die Versorgung, für die Rheumatologie

5 Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung Chancen und Risiken Vorbehalte gegen 116 b neu bestehen aus vielfältigen Gründen KV`en und Krankenkassen: unklare Bereinigungsregelung, Krankenkassen: Kostenanstieg durch Budgetierung, unklare Vertragsgrundlagen, Doppelabrechnung? Kassenärztliche Vereinigungen: Verlust an Einfluss und ggf. weniger Einnahmen Berufsverbände: Sorge vor Besserstellung von 116b-Ärzten; - Angst vor Honorarverlusten durch 116b über Bereinigungsregelung Ärzte: Abhängigkeit von den Krankenkassen: Wirtschaftlichkeitsprüfung, Qualitätskontrolle - Ärger mit den regionalen Kassenärztlichen Vereinigung? - Sorge vor Konkurrenz durch Klinikambulanzen

6 Gemeinsame Position BDRh und VRA zur ASV Ziel unsere Interessen gemeinsam und einheitlich beim GBA, der KBV und der DKG zu vertreten Entscheidungshilfe für GBA v.a. bei Indikationen, Qualitätsvorgaben, Kooperationen Beschleunigung des Entscheidungsprozesses bezüglich der schweren Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen

7 Gemeinsame Position BDRh und VRA zur ASV Auf der Basis der bisherigen Konkretisierung, Stand : Beibehaltung der bisherigen Indikationen Indikation schwere Verlaufsformen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen: Diagnosen (mit ICD Entzundliche Gelenk- und Wirbelsaulenerkrankungen und das Sjogren Syndrom sowie nicht klassifizierte Arthritiden und Spondylitiden (ICD-10-GM: M05.-, M06.0, M06.1, M07.1-*, M07.2*, M07.3-*, M13.-,mit diagnostischen M35.0, M45.0-, M46.9-) mit klinisch bedeutsamen extraartikularen Manifestationenoder therapeutisch schweren und systemischen Verläufen, die jeweils akut eine interdisziplinare Diagnostik erfordern oder die z.b. mit hochwirksamen Immunsuppressiva bzw. zytotoxisch wirkenden Arzneimitteln oder mit Biologica behandelt werden und bei denen diese Therapie z.b. wegen hoher Toxizitatoder therapiebedingter Komplikationen eine besondere Uberwachung erfordert. Soweit eine drohende Organschadigung oder das Risiko einer vital bedrohlichen Symptomatik besteht: Vaskulitiden(ICD-10-GM: M30.0, M30.1, M30.8, M31.3, M31.4, M31.5, M31.6, M31.7, M35.2), Kollagenosen(ICD-10-GM: M31.8, M31.9, M32.-, M35.8, M35.9), Myositiden(ICD-10- GM: M33.1, M33.2, M36.0*),SystemischeSkleroseund mixed connective tissue disease (ICD-10-GM: M34.-, M35.1, M35.4), D69.0 Purpuraanaphylactoides, allergische Vaskulitis, Purpura Schoenlein-Henoch, D89.1 Kryoglobulinamie, D68.8 Koagulopathie, M14.8* in Verbindung mit D86.8 system. Sarkoidose. RheumatologischeErkrankungen mit Erstmanifestation im Kindesalter nach Erreichen des Erwachsenenalters (ICD-10-GM: D68.8, D69.0, H20.9, I00, I77.6, M01.2-*, M02.1-, M02.9-, M08.-, M09.-*, M30.2, M30.3,M33.0, M35.1)

8 WievielProzent Ihrer Patienten mit chronisch-entzündlicher Rheumaform sind unter einer immunsuppressiven Behandlung? A > 10 % B > 30 % C > 50 % D > 70 %

9 Gemeinsame Position BDRh und VRA zur ASV Leistungsspektrum: deckungsgleich bei Niedergelassenen in Kooperation mit anderen Fachärzten Zur Diagnostik und Therapie werden im Allgemeinen folgende Leistungen erbracht. Sie sind Teil der vertragsärztlichen Versorgung, z.t. existieren Qualitatsvereinbarungen: Allgemein/Fachgebietsbezogen: Anamnese Korperliche Untersuchung Beratung Laboruntersuchungen einschließlich immunologischer Diagnostik (z.b. Autoantikorperbestimmung, humorale und zellulare Immunitat) ( KBV: Verbleib innerhalb des MGV) Bildgebende Diagnostik (z.b. Rontgen, CT, MRT, Szintigraphie, Ultraschalluntersuchungen, Angiographie) ( KBV: Verbleib innerhalb des MGV) Osteodensitometrie(bei den vom G-BA anerkannten Indikationen) Kapillarmikroskopie Biopsien, Punktionen und Untersuchung des Untersuchungsmaterials Therapieberatung (z.b. Arzneimittel, operative Versorgung, Heilmittel) Medikamentose Therapie Strahlentherapie Schmerztherapie Physikalische Therapie, Ergotherapie, Hilfsmittelversorgung Patientenschulung V Vergütungsregelung Sexualberatung, Familienplanung und Schwangerschaftsbetreuung Prüfung und Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen - Zu kardiologischen Fragestellungen: Echokardiographie Langzeit-EKG Langzeitblutdruckmessung Herzkatheteruntersuchung etc.

10 Gemeinsame Position BDRh und VRA zur ASV Zugangsvoraussetzungen: Daruberhinaus gilt: die Betreuung der Patientinnen und Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischererkrankungen erfolgt unter Koordination*einer Fachärztin oder eines Facharztes fur Innere Medizin und Rheumatologie. Anm. BDRh/VRA?: *erfolgt durch eine Fachärztin oder einen Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie Mindestens zwei *Fachärzte furinnere Medizin und Rheumatologie müssen der Einrichtung angehören. Anm. BDRh /VRA : * im niedergelassenen Bereich durch Kooperation mit einem anderen nahe lokalisierten Rheumatologen oder einer rheumatologischen Abteilung (Vertretungsregelung) Folgende Facharzte oder Facharztinnen bzw. Disziplinen sind bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehen. Sie müssen der Einrichtung angehören oder zu festgelegten Zeiten in der Ambulanz der Klinik verfügbar sein*. Eine Facharztin oder ein Facharzt fur Haut- und Geschlechtskrankheiten Eine Facharztin oder ein Facharzt fur Innere Medizin und Kardiologie Eine Facharztinoder ein Facharzt furneurologie etc. Anm. BDRh/ VRA: * im vertragsärztlichen Bereich per Überweisung erreichbar.

11 Gemeinsame Position BDRh und VRA zur ASV Eine 24-Stunden-Notfallversorgung mindestens in Form einer telefonischen Rufbereitschaft analog der vertragsärztlichen Versorgung (ggf. auch durch vertraglich vereinbarte Kooperationen mit niedergelassenen Vertragsärztinnen oder Vertragsärzten oder anderen Krankenhäusern) muss furdie folgenden Fachrichtungen gewahrleistet sein * : Eine Facharztin oder ein Facharzt fur Innere Medizin und Rheumatologie Eine Facharztin oder ein Facharzt fur Innere Medizin und Kardiologie Eine Facharztin oder ein Facharzt fur Innere Medizin und Nephrologie Eine Facharztin oder ein Facharzt fur Augenheilkunde Eine Facharztin oder ein Facharzt fur Neurologie Eine Facharztin oder ein Facharzt fur Radiologie Eine Facharztin oder ein Facharzt fur Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Anm. BDRh/VRA:* im übrigen gelten die Regelungen des vertragsärztl. Notfalldienstes Die Mindestanzahl muss 240 behandelte Patientinnen und Patienten pro Jahrmit schweren Verlaufsformen rheumatologischererkrankungen pro Jahr umfassen. (= d.h. 240 Pat. unter immunsuppressiver Behandlung) möglichst wenig Veränderungen aktuell geltender Regelungen und Anpassung an Vorgaben der Versorgung durch niedergelassene Rheumtalogen/innen.

12 Risiken der ASV für Rheumatologen durch GBA vorgegebene Zugangsvoraussetzungen könnten Niedergelassene benachteiligen? z.b. strukturelle Vorgaben wie Kooperation mit anderen Fachgruppen, multimodale Therapie, bauliche Vorgaben Fachlich nicht begründbarer Zulassungsausschluss für Rheumatologen im Hausarztbereich Bereinigung zu Lasten der Rheumatologen im GKV-Bereich oder Bereinigung zu Lasten von Nicht ASV-Indikationen

13 ASV -was kann sich für die Rheumatologen ändern? Bei vollumfänglicher Umsetzung der Positionen von BDRh und VRA: Fast alles! Neue Vergütungssystematik, an DRG angelehnt Keine Fallzahlbegrenzung Abrechnung über Krankenkassen oder regionale KV % der rheumatologischen Indikationen in der ASV In der ASV keine Honorarbegrenzung bei der Anstellung von Weiterbildungsassistenten/innen Sonderstellung der Rheumatologie in der Versorgung Bessere Chancen im Wettbewerb um Nachwuchs Aber nachhaltig nur wenn: ASV Rheumatologie ein Erfolgsmodell Nach 5 Jahren Überprüfung durch Landesausschüsse, Krankenkassen

14 Wie schätzen Sie die Chancen und Risiken der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung ein? 1. Die ASV wird die rheumatologischeversorgung nachhaltig positiv beeinflussen 2. Die ASV ist überflüssig und wird nur den bürokratischen Aufwand erhöhen 3. Aus der ASV werden nur die Kliniken Nutzen ziehen 4. Die ASV wird unsere Position bei den KV`en schwächen 5. Die ASV bietet die Chance eine leistungsentsprechende Vergütung ärztlicher Leistungen zu erhalten

15 Neuordnung der Bedarfsplanung KBV-Vorschlag: - Erweiterung von bisher 10 auf 30 bis 36 Fachgruppen - Beibehaltung der Zulassung für Innere Medizin - Klein- und großräumige Bedarfsplanung je nach Fachgebiet - Bei Praxisabgabe bevorzugte Übernahme im Fachgebiet Ziel: flexiblere Bedarfsplanung und die Zunahme an Ärzten begrenzen - bei Sonderbedarfszulassung: Berücksichtigung der Rheumatologie, Anwendung der großräumigen Bedarfszulassung Vorteil: kein Automatismus bei der Sonderbedarfszulassung, Prüfung vor Ort

16 Regionalisierung der Honorarverteilung das Rad wird nur teilweise auf 2008 zurückgedreht: kein Einfluss der Krankenkassen = Machtverlust regional alleinige Bestimmung der Honorarverteilung durch KV bundesweit alleinige Vorgabe des EBM durch KBV aber zusätzlich verbindliche Vorgabe von Mengensteuerung, Begrenzungsvorgaben durch KBV für die Rheumatologen, den Verlierern des bundesweiten HVM 2009, ein Vorteil? regional sind KV-Mehrheitsentscheidungen beeinflusst von großen Fachgruppen bisherige Begrenzungsvorgabe der KBV zum Labor ein Negativ-Beispiel - Laborquotierung im Spezial (OIII )-Labor auf 95 % - zusätzliche massive Abstaffelungdes Selbsterbringer-Labors auf < 77%

17 Delegation ärztlicher Leistungen Nutzung der Weiterbildung zur Rheumatologischen Fachassistenz Entlastung des Rheumatologen/in bei: Vertiefende Information zu Kontrolluntersuchungen bei Medikamenten Vertiefende Information zu Medikamenten-Nebenwirkungen Ergänzende Information zur Diagnose, Krankheitsverlauf Möglichkeit der Implementierung von STRUPI in das GKV-System? Erhebung von Assessment-Parametern zur Krankheitsaktivität und Funktionskapazität Zentrale Forderung: add-on Vergütung, keine Kürzung ärztlicher Leistungen Vergütung von Telemedizin Bessere Kommunikation mit Zuweisern? mit Akutkliniken ohne Rheumatologen? Neue konsiliarische Aufgaben Konsil, Austausch zwischen Rheumatologen?

18 Das neue Versorgungsstrukturgesetz was kann sich für die Rheumatologen ändern? ab Mitte 2013 bis ab 2014 Versorgung auch über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung: Indikationsbezogene Vergütung (DRG-Basis) ohne Fallzahlbegrenzung Keine Zulassungsbegrenzung für 116b-Ambulanzen Erleichterte Sonderbedarfszulassung: Vorteil V.a. für Praxiserweiterung Stabilere Situation für Rheumatologen an der Klinik und in der Niederlassung o Unterschiedliche regionale Honorarverteilung o Bundeseinheitliche Neuordnung der Laborvergütung o Mehr Qualität, mehr Entlastung über Delegation an Rheum. Fachassistenz? o bessere Vernetzung und Versorgung über Nutzung der Telemedizin? o Geringeres Regressrisiko Beratung vor Regress