G1 1/3. Baugesuchsformular Kanton St.Gallen. Gemeinde Untereggen. Untereggen. Gemeinde Gesuchsteller/in Eingang Gemeinde BG-Nr. Gemeinde BG-Nr.

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1 Gemeinde Untereggen Mittlerhof Untereggen Tel.: , Fax: Bezeichnung des Vorhabens: Strasse / PLZ / Ort: Baugesuch Name/Firma Strasse, Nr. PLZ, Ort Telefon / Fax Projektverfasser/in identisch mit Name/Firma Strasse PLZ, Ort Telefon / Fax Ordentliches Verfahren (Art. 81, 82 BauG) Vereinfachtes Verfahren (Art. 82bis BauG) Meldeverfahren (Art. 82ter BauG) Vorverfahren Spezialverfahren Rechnungsadresse (Art. 91, 92 BauG) identisch mit Baugesuchsformular Kanton St.Gallen Gemeinde Eingang Gemeinde BG-Nr. Gemeinde BG-Nr. Kanton Auflage vom bis Grundbuchkreis Grundstück-Nr. Baurecht-Nr. Versicherungs-Nr. Visiere gestellt am Vorbesprechung am mit Untereggen Anlagebetreiber/in / Mieter/in identisch mit Grundeigentümer/in Bevollmächtigte/r identisch mit G1 1/3 Art des Vorhabens (Mehrfachnennungen möglich) Neubau Umbau / Erweiterung Wiederaufbau Abbruch Kurzbeschrieb des Vorhabens/der Projektänderung Nutzungsänderung Terrainveränderung Reklame Projektänderung zu BG-Nr. Gde. (Projektbezeichnung: bisherige und künftige Nutzung) V1.6-10

2 Angaben zum Standort des Vorhabens G1 2/3 Grundstückfläche m² Niveaupunkt m ü.m. Zone gemäss Zonenplan Schutzgegenstand (Natur, Landschaft, Denkmal) ja nein Grundwasser: Vorhaben liegt im Gewässerschutzbereich Au A o im übrigen Bereich üb Liegt das Vorhaben in einer Grundwasserschutzzone oder einem -areal? ja nein Wenn ja, welche Zone S1 S2 S3 Areal prov. Schutzzone/Areal Unterkante Baukörper m ü.m. Mittlerer Grundwasserstand gemäss Grundwasserkarte m ü.m. Belastung mit Schadstoffen: Ist der Untergrund mit Schadstoffen belastet? ja nein Naturgefahren: Vorhaben liegt im Gefahrenbereich gemäss Gefahrenkarte oder Hinweisen: Weiss / Keine Hinweise Gelb / Weiss Gelb Blau Rot Hinweise vorhanden Konstruktions- und Materialangaben (Kurzbeschrieb: für grössere Vorhaben, die in die Zuständigkeit des Amtes für Feuerschutz fallen, Formular K4 verwenden). UG EG OG DG Umfassungswände Zwischenwände Decken Fenster Fassade (Material, Farbe) Dach (Material, Farbe) Heizung Gasfeuerung Ölfeuerung Holzfeuerung Gesamtleistung Entwässerung Anschluss vorhanden Neuanschluss geplant Bodenschutz Bodenaushub mit einem Volumen über 50 m³ Sonnenkollektoren Elektroheizung Wärmepumpe: System Trennsystem Mischsystem Versickerung Einleitung in Gewässer Energienachweis Mit der Gesuchsunterzeichnung wird bestätigt, dass kein Energienachweis erforderlich ist; oder der Energienachweis oder das provisorische MINERGIE-Zertifikat beiliegt; oder der Energienachweis oder das provisorische MINERGIE-Zertifikat bis spätestens vor Baubeginn eingereicht wird. Parkierung Personenwagen Lastwagen neu bestehend neu bestehend Parkplätze im Freien Parkplätze in Sammel-/Tiefgaragen Behindertengerechte Parkplätze (insgesamt) Anzahl Wohneinheiten Belüftung der Sammel-/Tiefgaragen natürliche Belüftung mechanische Belüftung Bauleitung / Anmeldung Baukontrolle zuständige Person Baubeginn ca. Bausumme Fr. (BKP 2 - nur Gebäude) Telefon Bauvollendung ca. Datum Unterschriften 1) Falls mit nicht identisch Anlagebetreiber/in / Mieter/in 1) Projektverfasser 1) Grundeigentümer/in / Bevollmächtigte/r 1)

3 G1 3/3 Beilagen Hinweise: - Das Baugesuch ist (in der Regel 3-fach) vollständig bei der Gemeinde einzureichen. - Die Fristen laufen erst bei Vorliegen vollständiger Gesuchsunterlagen (Art. 3 der Verordnung über Verfahrenskoordination und Fristen in Bausachen; sgs ). - Dem Baugesuch sind die für eine abschliessende Beurteilung erforderlichen Unterlagen beizulegen, d.h. für kleinere und unbedeutende Bauvorhaben können die einzureichenden Unterlagen in Absprache mit den zuständigen Stellen beschränkt werden. - Wir empfehlen Ihnen, allfällige Vorabklärungen mit den zuständigen Gemeindevertretern, allenfalls in Zusammenarbeit mit kantonalen Stellen, rechtzeitig vorzunehmen. Situationsplan (Originalauszug oder EDV-Ausdruck von Geometerbüro resp. Vermessungsamt: unterzeichnet und datiert) Grundrisse (inkl. Zwischengeschosse / Niveaupunkt) Schnitte (u.a. Koten in m ü.m., gewachsenes und gestaltetes Terrain bis Grundstücksgrenze, inkl. Niveaupunkt) Fassaden (u.a. gewachsenes und gestaltetes Terrain bis Grundstücksgrenze) Nutzungsberechnung (nachvollziehbar mit Schema) Fotos Lärm- und Schallschutznachweis Kanalisationsplan Versickerungs- bzw. Retentionsnachweis Umgebungsplan Aushubnachweis nicht notwendig, weil kein Aushub anfällt wird vor Baubeginn eingereicht Gesuch Ausnahmebewilligung mit Begründung Zustimmung Unterschreitung Grenzabstand / erweiterte Grenzabstandsverpflichtung Weitere Beilagen

4 Wärmetechnische Anlagen und Tankanlagen GA 1/3 Gemeinde Untereggen Mittlerhof Untereggen Tel.: , Fax: Gemeinde Eingang Gemeinde BG-Nr. Gemeinde BG-Nr. Kanton Untereggen Fachplaner/in Name / Vorname Adresse Telefon Telefax Installationsfirma Name / Vorname Adresse Telefon Telefax Wärmeerzeugung neu bestehend Feuerung für Zentralheizung Warmwassererzeugung Blockheizkraftwerk Notstrom (Wärmepumpe und Erdsonden: zusätzlich K2 notwendig) Fabrikat / Typ Nennleistung Max. Abgastemperatur C VKF-Nr. BUWAL-Nr. SVGW-Nr. Beschickung (nur Holzfeuerungen) automatisch handbeschickt raumluftunabhängige Aggregate raumluftabhängige Aggregate Kondensationskessel (nur mit Abgasanlage zulässig) Sicherheitstemperaturbegrenzer im Kessel eingebaut in der Abgasanlage eingebaut eingestellt auf eingestellt auf C C Brenner neu bestehend Fabrikat / Typ Nennleistung VKF-Nr. BUWAL-Nr. SVGW-Nr. Konformitätserklärung: Firma Datum V1.5-10

5 GA 2/3 Einzel-Feuerung Cheminéeofen Typ B1 Holzofen Gasofen Cheminéeofen Typ B2 Cheminée Fabrikat / Typ Kachelofen andere Oelofen VKF-Nr. Cheminée / Cheminéeofen / Holzofen / Oelofen Brennstoff Heizöl "Extra leicht" Flüssiggas Erdgas andere Umstellung von -Feuerung auf -Feuerung Feste Brennstoffe Holzkategorie a) naturbelassenes stückiges Holz einschliesslich anhaftender Rinde, beispielsweise in Form von Scheitholz, bindemittelfreien Holzbriketts, Pellets, Reisig und Zapfen Holzkategorie b) naturbelassenes nicht stückiges Holz, beispielsweise in Form von Hackschnitzeln, Spänen, Sägemehl, Schleifstaub oder Rinde Holzkategorie c) Restholz aus holzverarbeitendem Gewerbe Bauliches (nachfolgende Angaben sind zwingend auch bei bestehenden Anlagen auszufüllen) Abgasanlage (Kamin) Neuanlage aussen an Fassade im Gebäude keine Änderung Sanierung (bei Neuanlage ordentliches Baugesuch erforderlich) Fabrikat / Typ VKF Nr. Klassifizierung T Material Wandstärke mm Länge Abgasanlage/Kamin total m Durchmesser Abgasanlage/Kamin mm oder Querschnitt / mm Art der Ummantelung: Ummauerung Schacht VKF Nr. in System enthalten Höhe über First 0.50 m bestehend Höhe über Flachdach nicht begehbar 1.50 m Höhe über Flachdach begehbar 2.00 m (gemäs VKF) (gemäs LRV) 1) wenn nein, Verlängerung der Abgasanlage/Kamin Höheres Gebäude, höherer Gebäudeteil, höher gelegenes Fenster im Umkreis 10 m Anzahl Anschlüsse an Abgasanlage/Kamin Kondensatableitung in Kanalisation ja 2) nein 2) Wenn ja, Vorbehandlung ja nein ja nein 1) ja nein 1) ja nein 1) m bis vorgeschriebene Höhe ja nein

6 GA 3/3 Aufstellungs- / Heizraum Neu keine Änderung Sanierung Geschoss Dachzentrale Bauart der Decke Bauart der Wände Bauart des Bodens Art der Heizraumtüre EI 30 (T30) nbb aufgedoppelt (z.b. Blech oder Eternit) Frisch-/Verbrennungsluft Fenster Maueröffnung nbb Kanal EI 60 (F60) andere Aggregate im Aufstellungs-/Heizraum ja nein Tankanlage Neuanlage keine Änderung Sanierung Tank Anzahl Nutzvolumen pro Tank Tankform Bewilligungsart Tankwerkstoff Tankstandort prismatisch Kleintank Kunststoff im Gebäude zylindrisch bewilligungspflichtig Metall (auf Metallprofilen) oberirdisch Kugeltank meldepflichtig andere im Erdreich Auffangwanne 100 % Schutzbauwerk 100 % Kunststoff Metall (auf Metallprofilen) Betonwanne ohne Auskleidung (Wasserflutung erforderlich) mineralischer Baustoff mit Auskeidung (Folie, Laminat/Beschichtung) Tankraum Neu keine Änderung Geschoss Tank im Heizraum ja nein Sanierung Bauart der Decke Bauart der Wände Art des Einstiegs EI 30 (T30) nbb aufgedoppelt (z.b. Blech oder Eternit) Ausführungstermin Chemikalientanks Lagergut: Lagergut: Lagergut: Lagergut: Volumen: m³ Volumen: m³ Volumen: m³ Volumen: m³ Beilagen Grundriss- und Schnittpläne des Heizungs und / oder Tankraumes und Tankanlage mit eingetragenen Anlagen (Massstab 1:50) Grundriss- und Schnittpläne der Ofenanlage im Masstab 1:50 / 1:20

7 Kanton St.Gallen Eingriffe in den Untergrund oder ins Grundwasser K2 1/2 Gemeinde Eingang Gemeinde BG-Nr. Gemeinde BG-Nr. Kanton Untereggen 1. Allgemeine Angaben (Mehrfachnennungen möglich) Vorhaben Grundwasserabsenkung (K2A) Bohrungen, Baugrubenumschliessungen oder spezielle Fundationen (K2A) Dauernde Anlage unter dem mittleren Grundwasserspiegel (K2A) Wasserbezugsanlage (K2A) Wärme- und Kältegewinnungsanlage (K2B) Wasserkraftanlage (K2C) Vorgesehener Nutzungsort oberirdisches Gewässer/Name(n) Grundwasser/Name(n) des Gebietes Quelle/Name(n) Erdreich Bestehende Wasserbezugsanlagen Öffentliche Grundwasserfassungen oder Quellen im Umkreis von ca. 500m: Name Koordinaten 7 Name Koordinaten 7 / 2 Name Koordinaten 7 Hydrogeologische oder geotechnische Abklärungen Sind bereits hydrogeologische oder geotechnische Abklärungen bzw. Baugrunduntersuchungen durchgeführt worden? ja nein vorgesehen Wenn ja, sind die entsprechenden Unterlagen (Berichte, Bohrprofile etc.) dem Gesuch beizulegen. / 2 / 2 Geologisches Büro Name Adresse Telefon Telefax V2.4-10

8 K2 2/2 Immer einzureichende Pläne und Unterlagen (zweifach) Grundbuch- und Katasterplanausschnitt 1:500 (oder 1:1'000 bzw. 1:2'000) mit eingetragenem Anlagestandort sowie der Wasserentnahme und -rückgabe. Hydraulisches Schema mit allen Kontroll-, Mess- und Sicherheitseinrichtungen. Hydrogeologische Unterlagen bzw. Gutachten mit Kartenauszügen (GSK, GWK, EKES, KbS) Ausführlicher technischer Bericht über die Anlage und deren Betrieb bzw. Betriebskonzept samt Wasserbedarfsberechnung. Bestätigung Bohrfirma mit Bohrtermin (einzureichen vor Bohrtermin) Handelsregisterauszug bei juristischen Personen. Ergänzende Unterlagen