Kinder Krebs Diagnostik mit PET/MRT

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1 Kinder Krebs Diagnostik mit PET/MRT Bildgebende Krebs Diagnostik bei krebskranken Kinder Kinder Krebs Diagnostik mit PET/MRT. Es gibt verschiedene bildgebende Diagnoseverfahren um den Krebs zu untersuchen. Computertomographie bzw. Computertomografie (CT) In der Computertomographie werden aus verschiedenen Richtungen Röntgenaufnahmen eines Objektes gemacht. Durch Einsatz eines Computers werden aus den Aufnahmen Schnittbilder erzeugt. Eine durchschnittliche Strahlenbelastung beim CT beträgt ca. 10 msi, eine Strahlendosis die etwa x grösser ist als eine normale Röntgenaufnahme Kernspintomographie (MRT) Die Kernspintomographie, auch Magnetresonanztomographie (MRT) genannt, hat im Vergleich zur Computertomographie den Vorteil, dass hier keine Röntgenstrahlen eingesetzt werden. Ist genauer, als CT, aber kleine Tumor Herden werden auch nicht erkannt. PET-CT hilft Tumore zu lokalisieren, und liefert Informationen über die Stoffwechsel Aktivitäten von Karzinom. Was ist ein PET CT?: Ein relativ neues Diagnoseverfahren, die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in Verbindung mit der Computer-Tomographie (CT). Die PET spürt selbst kleinste Tumorherde auf, bereits ab 3 mm, die CT verrät, wo diese liegen.

2 PET-MRT Die PET-MRT ist eine Kombination aus Magnetresonanztomographie (MRT) und Positronenemissionstomographie (PET).. Im Vergleich zur PET-CT bietet die PET-MRT einen wesentlich besseren Weichteilkontrast für innere Organe, Muskulatur, Gehirn etc. bei gleichzeitig deutlich reduzierter Strahlenbelastung. Diagnostische Bildgebung für an Krebs erkrankte Kinder Leipziger Kinderradiologen und Nuklearmediziner haben die Kombination von Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Magnetresonanztomographie (MRT) zur Untersuchung krebskranker Kinder eingesetzt und bestätigen die Qualität und Sicherheit des Bildgebungsverfahrens. Am Leipziger Universitätskrankenhaus wurde von Kinderradiologen und Nuklearmedizinern PET/MRT-System in der Untersuchung krebskranker Kinder getestet und zwar anstelle der sonst üblichen Kombination aus Computertomographie (CT) und PET. Die CT ist das Bildgebungsverfahren, das die Patienten der höchsten Strahlenbelastung aussetzt und daher insbesondere für Kinder, deren Organismus und Gewebe viel empfindlicher für Beschädigungen durch ionisierende Strahlung reagiert, ungeeignet. Prof. Franz Wolfgang Hirsch, Leiter der Abteilung für Kinderradiologie am Universitätsklinikum Leipzig: Bei Kindern versuchen wir daher, auf die Computertomographie zu verzichten. [ ] Dieses Risiko möchten wir vermeiden, gleichzeitig brauchen wir gerade bei schwer krebskranken Kindern aber vergleichbar aussagekräftige und verlässliche Bilddaten für die Diagnose und Therapieplanung. Die PET/MRT wurde positiv getestet: Krebskranke Kinder werden

3 vor Strahlung geschützt Die Testergebnisse wurden in der Fachzeitschrift Pediatric Radiology veröffentlicht. PET/MRT sei nicht nur das schonendere Verfahren, sondern liefere auch genaue und geeignete Bilder für die Diagnosestellung und Therapieplanung/-begleitung. Nuklearmedizinerin Prof. Regine Kluge: Anhand dieser Daten können wir die sehr individuelle Therapie für unsere kleinen Patienten planen und entsprechend auch die Wirksamkeit kontrollieren. Dass wir nun dabei im Vergleich zur PET/CT problemlos auf den größten Teil der Strahlenexposition verzichten können, ist eine wichtige Erkenntnis und ein sehr großer Vorteil des PET/MRT. Die Zukunft wird zeigen, ob und inwieweit sich die PET/MRT bei Tumoren im Kindesalter zu einer Routine-Bildgebungsmethode entwickeln wird. quelle: yellowmed.com Spätfolgen Krebsbehandlung bei Kinder Spätfolgen einer Krebsbehandlung im Kindesalter In der Bundesrepublik erkranken jährlich an Krebs Kinder und Jugendliche im Alter bis zum 15. Lebensjahr. Laut der Zwischenergebnisse der 2007 begonnenen und noch bis 2025 laufenden St. Jude Lifetime Cohort Study (SJLIFE) leiden viele Erwachsene an Spätfolgen einer Krebstherapie im Kindesalter.

4 Die häufigsten gesundheitliche Probleme sind: Lungenstörungen, Herzprobleme und endokrinen Störungen. Eine endokrine Drüse gibt ihre Hormone ohne Ausführungsgang direkt ins Blut ab. Nach der Krebserkrankung entstehen auch öfter Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) und damit verbundene Krebserkrankungen. Die Patienten und die Eltern sollen mehr über die möglichen Risiken der Krebsbehandlung informiert werden und bei ersten Zeichen einer pathologischen Veränderung rechtzeitig zu reagieren. In der Studie wurden die Daten von 1713 Erwachsenen ausgewertet, die als Kinder Krebs hatten. Im Median waren die Studienteilnehmer 32 Jahre alt (zwischen 18 und 60 Jahre). Alle Patienten waren als Kinder an der St. Jude Kinderklinik in Memphis onkologisch behandelt worden. Störungen der Lungenfunktion waren mit einem Anteil von 65,2 % am häufigsten. Mehr als 74 % dieser Patienten hatten zur Krebstherapie eine Bestrahlung der Lunge erhalten, 73,3 % eine Behandlung mit Bleomycin und mehr als 53 % mussten sich einer Thorakotomie unterziehen. Nach einer kardiotoxische Therapie traten bei mehr als 56 % in der Folge kardiovaskuläre Veränderungen auf, vor allem Herzklappenfehler, Hypertonie, Adipositas und Dyslipidämien. Die endokrinen Störungen traten mit einem Anteil von 62 %. Nach Bestrahlung oder Therapie mit alkylierenden Substanzen oder beidem entwickelten sich bei mehr als 56 % der so Behandelten Störungen der HPA-Achse (Hypothalamus-Hypophysen- Nebennierenrinden-Achse), bei knapp 14 % Schilddrüsenfunktionsstörungen sowie Störungen der

5 Gonadenfunktion bei 66 % der Männer und bei knapp 12 % der Frauen. Nach platinhaltigen Therapien oder Bestrahlungen des Ohrs hatten 62 % der Überlebenden Hörverlust. Seltener waren Störungen der Blutbildung, der Leber- und Nierenfunktion sowie der Knochenbildung, mit einem Anteil unter 20 %. Mehr als 270 Krebsüberlebende entwickelten als Erwachsene ein oder mehrere Malignome, darunter insgesamt betrachtet 335 solide Tumoren und 13 hämatologische Neoplasien. Die Ärzte St. Jude Division of Cancer Survivorship sahen auch als Zeichen der Spätfolgen eine vorzeitigen Alterung der Betroffenen, vor allen weil die neurologischen, kardialen und pulmonalen Störungen bereits in jungen Jahren aufgetreten waren. Dieses Phänomen werden im Fokus der künftigen SJLIFE-Forschung stehen. Viele der Patienten wußten nicht mehr, welche Krebstherapien sie in der Kindheit erhalten hatten und welche späteren Gesundheitsrisiken damit verbunden sind. Nach der Krebserkrankung öfter Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) Kinder und junge Erwachsene, die eine Krebserkrankung überlebt haben, tragen ein höheres Risiko für Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) Frauen, die bösartige Tumore Malignome im Kindes- oder Jugendalter überstanden haben, erkranken rund 40% häufiger an Krebs der in Verbindung mit HPV entsteht, als andere Frauen. Bei Männern beträgt der Überschuss an Tumordiagnosen in Verbindung mit HPV sogar 150%. Um die Neuerkrankung zu verhindern wird eine HPV-Impfung nach

6 sechs Monaten nach dem Ende der Krebsbehandlung empfohlen. Quellen: Ärzte Zeitung und SpringerMedizin Leukämie Leukämie bei Kinder und Jugendlichen Leukämie bei Kinder. Auf Leukämie erkranken etwa 600 Kindern im Jahr. Mit einem Anteil von etwa 34% ist sie die häufigste Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter. In erwachsenen Körper ständig sterben Zellen ab und entstehen neue. Das gilt auch für die Bildung neuer Blutzellen. Bei einem Kind mit Leukämie teilen sich die Blutzellen ungehemmt und reifen nicht aus. Leukämie entsteht im Knochenmark. Hier werden explosionsartig unreife weiße Blutkörperchen (Leukozyten) produziert und in die Blutbahn ausgeschwemmt. Die Folge ist eine Verdrängung und Verminderung der Zahl der roten Blutzellen (Erythrozyten) und Blutplättchen (Thrombozyten). Die Zahl der unreifen weißen Blutzellen (Leukozyten) steigt. Es gibt lymphoblastische und myeloische Leukämien, die entweder akut oder chronisch verlaufen können. Im Kindes- und Jugendalter sind über 95 % der Leukämien akute, also rasch fortschreitende Erkrankungen. Akute lymphoblastische Leukämie, ALL Die ALL ist mit 80 % die häufigste Leukämieform bei Kindern und Jugendlichen, wird auch als bösartige Systemerkrankung be-

7 zeichnet. Die weißen Blutzellen (Leukozyten ) reifen nicht zu funktionstüchtigen Zellen. Sie vermehren sich schnell und unkontrolliert. Sie verdrängen zunehmend die normale Blutbildung, so dass gesunde weiße Blutzellen sowie rote Blutzellen (Erythrozyten ) und Blutplättchen (Thrombozyten ) nicht mehr im notwendigen Umfang gebildet werden. Die Folge und zugleich auch das erste Anzeichen einer akuten Leukämie können Blutarmut (Anämie ), Infektion en und erhöhte Blutungsneigung sein. Die ALL kann vom Knochenmark aus, das Blut, lymphatisches System und alle anderen Organe befallen. Die akute lymphoblastische Leukämie entwickelt sich schnell. Wenn es keine Behandlung erfolgt, kommt zur Schädigung der Körperorgane und führt innerhalb weniger Monate zum Tod. In einer unreifen Vorläuferzelle der Lymphozyten findet eine bösartige Veränderung (Entartung) statt. Es kann auf verschiedenen Stufen der Zellentwicklung passieren und verschiedene Untergruppen der Lymphozyten und deren Vorstufen betreffen. So entstehen verschiedene Formen der akute lymphoblastischen Leukämie, die bei der Therapie eventuell unterschiedlich behandelt werden. Akute myeloische Leukämie, AML Die AML macht 15 bis 20 % der Leukämien bei Kindern und Jugendlichen aus. Sie tritt auf, wenn die Granulozyten sich in unausgereiftem Zustand rasch vermehren und im Knochenmark ausbreiten. Die akute myeloische Leukämie ist schwieriger zu bekämpfen als die akute lymphatische Leukämie.

8 Verdachtszeichen für eine Leukämie bei Kinder Wechselnde Knochen- und Gelenkschmerzen Müdigkeit und Lustlosigkeit Fieber ohne ersichtlichen Grund Blässe und Durchsichtigkeit der Haut Hautblutungen wie bei einem Flohstich Nasen- und Zahnfleischund Blutungen Blaue Hautflecken schon bei geringen Druck Schwellungen der Lymphknoten Bauchschmerzen Appetitlosigkeit Diagnose erfolgt nur durch eine umfassende Blut- und gegebenenfalls Knochenmarkuntersuchung. Bei der Blutuntersuchung wird geachtet, welche Untergruppe der weißen Blutkörperchen sich bösartig verändert hat. Die Knochenmarkproben ermöglichen eine sehr detaillierte Erstellung der Diagnose. Mit bildgebende Verfahren wie Röntgen und Ultraschall sowie Untersuchungen des Hirnwassers (Liquor) wird geklärt, ob die Leukämiezellen auch in anderen Organe, wie das zentrale Nervensystem oder innere Organe, befinden. Das Hirnwassers (Liquor) wird durch die so genannte Lumbalpunktion gewonnen. Leukämie bei Kinder Behandlung,

9 Therapie Schon bei einem Verdacht auf eine Leukämie muss deas Kind/Jugendliche schnellstmöglich in ein Kinderkrebs-Zentrum oder in eine onkologisch-hämatologische Station überwiesen werden. Mögliche Therapie Methoden: Chemotherapie Strahlentherapie des Kopfes Knochenmark- /Stammzelltransplantatio, als Rettungsmaßnahme, wenn die erste Leukämiebehandlung nicht oder nur teilweise anspricht und eine besonders intensive Behandlung (Chemotherapie oder Bestrahlung) angewandt wird Blut- und Thrombozytentransfusionen Gabe von Antibiotika bei Fieber Der erste Behandlungsabschnitt bezeichnet man als Induktion, die Therapie erfolgt meistens stationär. die gefolgt werden von ambulanten und tagesklinischen Behandlungsabschnitten. Wenn die Remission erreicht wird, verschwinden alle erkennbaren Anzeichen der Erkrankung. Danach beginnt der zweite Abschnitt der Behandlung, den das Kind größtenteils zu Hause verbringt. In dieser Zeit erhält es regelmäßig chemotherapeutische Medikamente. Diese Dauertherapie soll verhindern, dass vereinzelt verbliebene Leukämiezellen zu Rückfällen führen. Die Gesamtdauer der Behandlung beträgt etwa zwei Jahre. Bleibt das Kind insgesamt fünf Jahre nach der Erstdiagnose rückfallfrei, kann es mit großer Sicherheit als geheilt angesehen werden. Über 80 Prozent an der ALL erkrankten Kinder heute geheilt werden können. Bei der schwerer zu behandelnden AML gelingt es, in 80 Prozent der Fälle eine Remission und in rund 50 Prozent eine Heilung zu erzielen. Zum Vergleich, im Jahr 1970

10 führte Leukämie bei Kinder und Jugendlichen fast ausnahmslos nach wenigen Monaten zum Tod. Krebs bei Kinder Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter Kinder Krebs Im Kindes- und Jugendalter sind Krebserkrankungen sehr selten. Sie machen insgesamt nur 1 % aller Erkrankungen in dieser Altersgruppe aus. Dennoch ist Krebs die am häufigsten auftretende tödliche Krankheit bei Kindern und Jugendlichen. Die 5-Jahres-Überlebensrate von Kindern mit Krebs liegt mittlerweile bei mehr als 80 Prozent. Ein hoheres Risiko die Erkrankung nicht zu überleben, haben vor allem Kinder, die noch kein Jahr alt sind. In der Bundesrepublik erkranken jährlich an Krebs ca Kinder und Jugendliche im Alter bis zum 15. Lebensjahr. Ungefähr die Hälfte der Kinder sind noch nicht 6 Jahre alt. Angeblich viele Erwachsene leiden an Spätfolgen einer Krebstherapie im Kindesalter => Krebstherapie Spätfolgen Kinder Krebs, die häufigsten Krebserkrankungen sind Leukämien mit 34 % Tumoren des Zentralnervensystems (Hirntumoren) mit etwa 23 %

11 Lymphomen mit ungefähr 12 % Neuroblastom mit 7,6 % Nephroblastom, Wilms-Tumor, mit 5,5%). Weichteilsarkome mit 6,1% Nierentumore mit 5,6% Knochentumore mit 4,6% Keimzelltumore mit 3,1% Retinoblastome mit 2,1% Lebertumore mit 1,1% Karzinome mit 1,5% Kinder erkranken im Gegensatz zu Erwachsenen sehr selten an Karzinome. Am häufigsten sind Krebsformen, deren Ursache schon während der Entwicklung des Kindes im Mutterleib angelegt ist, und Leukämien (Blutkrebs). Diese Krebsformen wachsen schneller als viele Krebsarten des Erwachsenen und verlaufen ohne medizinisches Eingreifen meist innerhalb weniger Monate tödlich. Andererseits sind sie mehrheitlich mit größerer Aussicht auf eine Heilung auf Dauer behandelbar als Krebsformen des höheren Lebensalters. Die Arten der einzelnen Erkrankungen und ihre Häufigkeit unterscheiden sich bei Kindern und Erwachsenen. Neue Krebsmedikamente, die für Erwachsene entwickelt wurden, sind für die Therapie bei Kindern nicht optimal geeignet. Die meiste Kinder und Jugendlichen mit bösartigen Erkrankungen werden Europaweit in über 250 spezialisierten Zentren im Rahmen von Studien behandelt. Leukämie Auf Leukämie erkranken etwa 600 Kindern im Jahr. Mit einem Anteil von etwa 34% ist sie die häufigste Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Ohne medizinisches Eingreifen endet sie meistens innerhalb weniger Monate tödlich.

12 In erwachsenen Körper ständig sterben Zellen ab und entstehen neue. Das gilt auch für die Bildung neuer Blutzellen. Bei einem Kind mit Leukämie teilen sich die Blutzellen ungehemmt und reifen nicht aus. Weiter lesen: => Leukämie bei Kinder Hirntumor Gehirntumoren können bei Kindern und Jugendlichen in allen Altersstufen auftreten. Am häufigsten treten sie vor dem zehnten Lebensjahr auf. Die Häufigkeit des Auftretens eines Hirntumors liegt bei einer Erkrankung pro 3000 Kinder. Hirntumoren können an unterschiedlichen Stellen im Gehirn vorkommen. Weiter lesen: => Hirntumor bei Kinder Hoden- und Eierstocktumoren treten mit einer Häufigkeit von etwa 4 Erkrankungen pro 1 Million kinder auf. Es kann sich jeweils um gutartige oder bösartige Tumoren handeln. Die Langzeitheilungen werdrn mit zunehmendem Tumorstadium geringer und hängen von der Art des Tumors ab. Es werden Langzeitheilungsraten zwischen 85 Prozent und 0 Prozent erreicht. Die Symptome bei Eierstocktumoren sind ein tastbarer Tumor im Beckenbereich, Bauchschmerzen sowie evtl., wenn der Tumor Hormone produziert, ein vorzeitiges Einsetzen der Pubertät. Hodentumoren fallen in der Regel durch eine Schwellung des Hodens auf sowie (bei hormonproduzierenden Tumoren) durch einen verfrühten Pubertätsbeginn. Bei Metatsasiertrn Krebs bilden sich die Absiedlungen unter anderem in Lymphknoten, Lunge und Leber. Untersuchungen: Blutund Urinuntersuchungen mit Bestimmung der Hormonspiegel, Ultraschalluntersuchung sowie Computer- und/oder Kernspintomographie. Neuroblastom kommet fast ausschließlich bei kleineren Kindern bis etwa zum

13 fünften Lebensjahr vor. In 25 bis 30 Prozent aller Fälle treten die ersten Anzeichen bereits innerhalb der ersten zwölf Lebensmonate auf. Beim Neuroblastom entarten sehr junge Zellen des sympathischen Nervensystems, das unter anderem für Funktionen wie Blutdruck, Herzschlag, Schwitzen oder Verdauung verantwortlich ist. Neuroblastom ist in der Regel in den Nebennieren sowie in einem direkt neben der Wirbelsäule liegenden Strang aus Nervengewebe zu finden. Weiterlesen: => Neuroblastom Heilung Prognose Die Heilungschance hängt grundsätzlich von der Art und Ausbreitung der Erkrankung, sowie Ansprechen auf die Therapie ab: 2 von 3 Kindern werden auf Dauer von ihrer Krebserkrankung geheilt. Die lymphoblastische Leukämie, ein unkompliziertes malignes Lymphom oder ein Wilms Tumor ohne Absiedelungen sind mit einer Wahrscheinlichkeit von 90% heilbar. Einige Erkrankungsformen sind leider unheilbar. Es wird oft die Meinung verbreitet, dass ein Kind, das 5 Jahre nach der Erkrankung kein Rückfall erlitten hat, wird als geheilt gehalten. Durch die Seltenheit dieser Erkrankungen ist die Behandlung weitgehend auf etwa 70 spezialisierte Kinderkrebs- Behandlungszentren konzentriert. Leider bundesweit geraten fast alle Kinderkrebs- Behandlungszentren zunehmend in wirtschaftliche Schwierigkeiten, so die GPOH (Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie). Die Finanzierung der vollstationären Behandlungsepisoden ist durch das G-DRG-System (German Diagnosis Related Groups) laut GPOH weitgehend gesichert. Die teilstationären und ambulanten Behandlungen hingegen seien trotz der vorbildlich umgesetzten sektorübergreifenden

14 Versorgungsstruktur unterfinanziert. Krebs-Überlebensraten bei Kindern ist besser als bei jungen Erwachsenen Laut den in Lancet Oncology veröffentlichten Ergebnissen ist ihre Überlebensrate bei Erkrankungen wie Leukämie deutlich geringer als bei jüngeren Kindern. Die Forscher gehen davon aus, dass Unterschiede bei den Tumoren, Verzögerungen bei der Diagnose und Behandlung sowie der Mangel an klinischen Studien für diese Altersgruppe verantwortlich sind. Am häufigsten starben Kinder mit lymphatischer und lymphoblastischer Leukämie, Lebertumoren und bösartigen Hirntumoren. Auswertung der Analyse von Daten aus 27 europäischen Ländern: Die Fünf-Jahres-Überlebensrate lag bei akuter lymphatischer Leukämie bei Teenagern und jungen Erwachsenen bei 56%, bei Kindern jedoch bei 85,8%. Bei akuter myeloischer Leukämie lagen die Unterschiede bei 50% im Vergleich zu 61%. Beim Hodgkin-Lymphom gab es mit 93 beziehungsweise 95% bei Kindern eine geringere Differenz. Beim Non-Hodgkin-Lymphom war der Unterschiede zwischen Teenagern, jungen Erwachsenen und Kindern mit 77 zu 83% wieder deutlicher ausgeprägt. Bei Astrozytomen, einer Krebserkrankung des Gehirns, befand sich die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei 46% bei den älteren Patienten und bei 62% bei den Kindern. Beim Ewing-Sarkom zeigten sich mit 49% und 67% ebenfalls deutliche Unterschiede. Beim Rhabdomyosarkom, einer Erkrankung der Weichteile, klaffte die Differenz mit 38 beziehungsweise 67% noch weiter auseinander. Bei Osteosarkomen standen 62% bei Teenagern und jungen Erwachsenen 67% bei Kindern gegenüber.

15 Bildgebende Krebs Diagnostik bei krebskranken Kinder Kinder Krebs Diagnostik mit PET/MRT. Es gibt verschiedene bildgebende Diagnoseverfahren um den Krebs zu untersuchen. Mehr Infos hier im Artikel lesen: => krebs-diagnostik-mit-petmrt Nach der Krebserkrankung öfter Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) Kinder und junge Erwachsene, die eine Krebserkrankung überlebt haben, tragen ein höheres Risiko für Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) Frauen, die bösartige Tumore Malignome im Kindes- oder Jugendalter überstanden haben, erkranken rund 40% häufiger an Krebs der in Verbindung mit HPV entsteht, als andere Frauen. Bei Männern beträgt der Überschuss an Tumordiagnosen in Verbindung mit HPV sogar 150%. Die genannte Zahlen stammen von Datenbank des Nationalen Krebsinstituts der USA (NCI) und wurden im Fachjournal Cancer publiziert. Um die Neuerkrankung zu verhindern wird eine HPV-Impfung nach sechs Monaten nach dem Ende der Krebsbehandlung empfohlen. Krebs bei Kinder und die Schule Weil die Therapie mehrere Monate dauert ist der Besuch in der Schule in der Regel nicht möglich. Viele Kinder können jedoch weiter an Unterricht teilnehmen dank Krankenhausschule, Hausunterricht und Unterstützung durch ihre Heimatschule. Meist ist das ein Einzelunterricht, wobei die Lehrerin (abhängig vom persönlichen Einsatz) sehr wichtige Rolle spielt und ist ein sehr wichtiges Mitglied des gesamten Behandlungsteams. Das bedeutet, dass die Kinder oft kein Schuljahr verlieren

16 müssen und in ihrer Klasse bleiben. Der Unterricht während der Behandlung ist sehr wichtig, bedeutet für die Kinder ein Stück von Normalität. Während der Erhaltungstherapie nach einer Leukämie sollen die Kinder die Schule besuchen.