Problemaufriss: Interessenkonflikte in klinischen Studien und Leitlinien

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1 26. Leitlinienkonferenz Frankfurt, Problemaufriss: Interessenkonflikte in klinischen Studien und Leitlinien Wolf-Dieter Ludwig Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ); HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Hämatologie, Onkologie, Tumorimmunologie und Palliativmedizin

2 Problemstellung: Interessenkonflikte in klinischen Studien und Leitlinien Agenda Zusammenarbeit zwischen Ärzteschaft und (pharmazeutischen) Unternehmern (pu) Präambel Interessenkonflikte in klinischen Studien Prävalenz von Interessenkonflikten in Leitlinien (LL) Konsequenzen finanzieller Interessenkonflikte in LL Welche Rolle haben intellektuelle Interessenkonflikte in LL? Resümee: «Clinical practice guidelines we can trust» Anforderungen Empfehlungen Umsetzung

3 Herausgeber: Bernard Lo & Marilyn J. Field Situationen, die ein Risiko dafür schaffen, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln, welches sich auf ein primäres Interesse bezieht, durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst wird. ISBN-13:

4 Relationships between Physicians, Biomedical Researchers and Pharmaceutical, Medical Device, and Biotechnology Companies* are widespread, have produced important benefits, particularly in the development of new tests and treatments. at the same time they have also created significant risks that the financial goals of industries may conflict with the professional goals of medicine. * Institute of Medicine of the National Academies: Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice; 2009 ISBN-13:

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6 klinische Forschung Aus-/Weiter-/Fortbildung Expertentätigkeit Annahme von Geld- oder Naturalleistungen

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8 Wissenschaftliche Integrität: einige Voraussetzungen* moralische Grundhaltung verantwortlicher Umgang mit dem menschlichen Wissensdrang und der menschlichen Neugier Respektierung der Grenzen der Forschungsfreiheit Wahrhaftigkeit Offenheit innerhalb der Forschungsgruppe Transparenz und Dialog mit der wissenschaftlichen Gemeinschaft und der Öffentlichkeit Aufschluss über die Finanzierung und deren Quellen Aufschluss über den Umgang mit Daten und Materialien Aufschluss über Interessenkonflikte schriftliches Festhalten von Vereinbarungen unvoreingenommene und vollständige Publikation der Ergebnisse * Akademie der Wissenschaften Schweiz, 2012

9 Pharmapologist bzw. Pharmascolds einige Missverständnisse (1) remove its pejorative connotations ( COI is Bad! ); (2) expand its scope to include nonfinancial personal and institutional interests, so that (3) people come to recognize that COI is something that we often have to live with and manage. COI cannot signal a clear-cut ethical breach of duty, and can serve only as a red flag. One of the conditions of COI is that the physician enters into certain social arrangements, which carry the risk of temptation away from patient-centered duties. * The American Journal of Bioethics, 11:29-52, 2011

10 Wirkmechanismen von Interessenkonflikten Urteilsvermögen o. Handeln nicht zwangsläufig beeinflusst durch COI Risiko für die Entstehung einer Verzerrung (Bias) Wirkung von COI auf Urteilsvermögen unbewusst motivierte Evaluation von Evidenz ( self serving bias, wish bias, confirmation bias ) Bias entgeht der eigenen Wahrnehmung ( bias blind spot ) introspektive Illusion (siehe Pharmavertreter)

11 Problemstellung: Interessenkonflikte in klinischen Studien und Leitlinien Agenda Zusammenarbeit zwischen Ärzteschaft und (pharmazeutischen) Unternehmern (pu) Präambel Interessenkonflikte in klinischen Studien Prävalenz von Interessenkonflikten in Leitlinien (LL) Konsequenzen finanzieller Interessenkonflikte in LL Welche Rolle haben intellektuelle Interessenkonflikte in LL? Resümee: «Clinical practice guidelines we can trust» Anforderungen Empfehlungen Umsetzung

12 Beeinflussung des Verordnungsverhaltens durch gesponserte klinische Forschung (vgl. Sachverständigenrat, 2005; sowie Bekelman et.al. 2003) Ergebnis der Expertise der AkdÄ im Auftrag des Dtsch. Ärztetages: Industriegesponserte klinische Studien oder solche von Autoren mit Interessenkonflikt(en) zeigen häufiger positive Ergebnisse als unabhängige Studien. Publikationsbias für unerwünschte Ereignisse Wenn diese Mechanismen von Leitlinienkommissionen nicht entsprechend kritisch berücksichtigt werden, müssen/können falsche Empfehlungen resultieren.

13 wichtige Informationen über klinische -Ein- und Ausschlusskriterien Hersteller hält Arzneimittelstudien werden nicht oder -Endpunkte Studiendaten nicht hinreichend registriert Studienergebnisse zurück -Kontrollgruppe werden bzw. zugunsten beeinflusst oder -Vergleichssubstanz des finanzierenden verhindert Unternehmens deren beeinflusst Publikation z.b. Reboxetin Hersteller hält Informationen Negative Ergebnisse In untersuchten werden positiv Ghostwriting: Rolle und über Studien: schwere methodische UAW zurück Qualität von dargestellt oder nicht der Industrie veröffentlicht Einfluss des Sponsors wird finanzierten Bsp: Rofecoxib, Studien Cerivastatin, nicht schlechter Positive Ergebnisse verborgen als die werden Qualität häufiger Rosiglitazon anders finanzierter zitiert und mehrfach Untersuchungen veröffentlicht Schott, Gisela; Pachl, Henry; Limbach, Ulrich; Gundert-Remy, Ursula; Lieb, Klaus; Ludwig, Wolf-Dieter: Finanzierung von Arzneimittelstudien durch pharmazeutische Unternehmen und die Folgen Teil 2: Qualitative systematische Literaturübersicht zum Einfluss auf Autorschaft, Zugang zu Studiendaten sowie auf Studienregistrierung und Publikation Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17): ; DOI: /arztebl

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16 Informationsgewinn durch AMNOG Köhler M et al.: BMJ 2015; 350:h796

17 Problemstellung: Interessenkonflikte in klinischen Studien und Leitlinien Agenda Zusammenarbeit zwischen Ärzteschaft und (pharmazeutischen) Unternehmern (pu) Präambel Interessenkonflikte in klinischen Studien Prävalenz von Interessenkonflikten in Leitlinien Konsequenzen finanzieller Interessenkonflikte in Leitlinien (LL) Welche Rolle haben intellektuelle Interessenkonflikte in LL? Resümee: «Clinical practice guidelines we can trust» Anforderungen Empfehlungen Umsetzung

18 Leitlinien und Interessenkonflikte (COI) Studie zu 44 Leitlinien (LL) : 192 Autoren von LL, davon antworteten ca. 50% kooperativ Ergebnis: Beziehungen zur Industrie: 87% finanzielle Unterstützung: 58% Berater oder Angestellte der Industrie: 38% durchschnittlich Beziehungen zu 10,5 Firmen In allen LL zumindest ein Autor mit IK, 59% davon betrafen Firmen, deren Produkte in der LL bewertet wurde deklariert wurden COI in nur zwei LL Nur 7% meinten, dass COI den Inhalt der LL beeinflusst hätten. Choudhry et al. JAMA 2002

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26 Problemstellung: Interessenkonflikte in klinischen Studien und Leitlinien Agenda Zusammenarbeit zwischen Ärzteschaft und (pharmazeutischen) Unternehmern (pu) Präambel Interessenkonflikte in klinischen Studien Prävalenz von Interessenkonflikten in Leitlinien (LL) Konsequenzen finanzieller Interessenkonflikte in LL Welche Rolle haben intellektuelle Interessenkonflikte in LL? Resümee: «Clinical practice guidelines we can trust» Anforderungen Empfehlungen Umsetzung

27 Medline (1980 März 2011) Studien, die Auswirkungen von COI auf CPG Entwicklung/Empfehlungen untersuchten qualitative Datenauswertung N=12; davon 9 in den USA durchgeführt CPG zur Behandlung oder Prävention: N=10 CPG zur Diagnose (Psychiatrie): N=2

28 Dtsch Ärztebl, 2013; 110:

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34 Problemstellung: Interessenkonflikte in klinischen Studien und Leitlinien Agenda Zusammenarbeit zwischen Ärzteschaft und (pharmazeutischen) Unternehmern (pu) Präambel Interessenkonflikte in klinischen Studien Prävalenz von Interessenkonflikten in Leitlinien (LL) Konsequenzen finanzieller Interessenkonflikte in LL Welche Rolle haben intellektuelle Interessenkonflikte in LL? Resümee: «Clinical practice guidelines we can trust» Anforderungen Empfehlungen Umsetzung

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36 Intellektuelle Interessenkonflikte Academic activities that create the potential for an attachment to a specific point of view that could unduly affect an individual s judgement about a specific recommendation * Pluralism of viewpoints as the antidote to intellectual conflict of interests in guidelines Scientific viewpoint is not equal to a bias ** *Akl E.A. et al.: J. Clin. Epidemiol. 2014; 67:1222 ** Sniderman AD & Furberg CD: J. Clin. Epidemiol 2012; 65:705

37 The executive committee of the Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-based CPGs (AT9)

38 Antonello da Messina (ca ) Saint Jerome in His Study «Clinical practice guidelines we can trust» Anforderungen Empfehlungen Umsetzung Resümee

39 Herausgeber: Bernard Lo & Marilyn J. Field 2009

40 IOM 7.1 Personen mit COI keine Mitarbeit in Projektgruppen ggf. Begründung für Personen mit COI, VS ohne COI, Personen mit COI begrenzen (Minorität) keine direkte Unterstützung für Erstellung von LL durch pharmazeutische oder medizintechnische Industrie IOM 7.2 Transparenz hinsichtlich Regeln für COI bei Publikation von CPG (Institutionen, Zeitschriften) Anwendung von CPG zur Leistungsbewertung, Kostenübernahme etc. nur bei Beachtung der Empfehlungen des IOM

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52 CAVE Schleichwerbung Lieb K, Klemperer D, Ludwig WD (Hrsg.): Interessenkonflikte in der Medizin. Hintergründe und Lösungsmöglichkeiten. Springer, 1. Auflage (2011)