Alkoholabhängigkeit. Behandlungsrealität in der Hausarztpraxis

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1 Alkoholabhängigkeit Behandlungsrealität in der Hausarztpraxis PD Dr. Christoph Fehr Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Agaplesion Markus Krankenhaus Wilhelm-Epstein Straße 4 D Frankfurt am Main 28. August

2 Gliederung 1. Einleitung 2. Ergebnisse der STREAM Studie 3. Pharmakologische Behandlungsoptionen 28. August

3 Gliederung 1. Einleitung 2. Ergebnisse der STREAM Studie 3. Pharmakologische Behandlungsoptionen 28. August

4 Wie hoch schätzen Sie den Anteil der alkoholkranken Patienten in ihrer hausärztlichen Praxis? a. 0-2% b. 2-5% c. 5-10% d % e. mehr als 20% aller Patienten 28. August

5 Wie hoch schätzen Sie den Anteil der alkoholabhängigen Patienten in ihrer Beratungsstelle? a. 0-5% b. 5-10% c % d % e. mehr als 50% der Patienten 28. August

6 Wie hoch schätzen Sie den Anteil der alkoholabhängigen Patienten in ihrer psychotherapeutischen Praxis? a. 0-2% b. 2-5% c. 5-10% d % e. mehr als 20% aller Patienten 28. August

7 Alkoholprobleme sprechen meine Patienten / Klienten a. in der Regel frühzeitig an. b. in der Regel erst bei Problemen an. c. In der Regel erst spät im Verlauf der Erkrankung an. d. In der Regel gar nicht an. 28. August

8 Die Behandlungsmöglichkeiten für alkoholabhängige Patienten - in meiner hausärztlichen Praxis - in meiner Beratungsstelle - in meiner psychotherapeutischen Praxis a. schätze ich in der Regel als ausreichend ein. b. schätze ich als schwierig ein. c. würde ich gerne etwas weiter entwickeln. d. würde ich deutlich weiter entwickeln. 28. August

9 Von der Weiterentwicklung welcher Methoden würde ich mir eine Verbesserung der Versorgung meiner alkoholabhängiger Patienten erhoffen? a. Psychotherapeutische Verfahren. b. Psychosoziale Therapien. c. Pharmakologische Behandlung mit Medikamenten. d. Bessere Verfügbarkeit bzw. Vergütung bestehender Verfahren. e. Veränderung der gesetzlichen Rahmenbedingungen zum Handel, Verzehr, Gebrauch alkoholischer Getränke. f. Verbesserung der Jugendschutzes. g. Gentherapie. 28. August

10 Viele Fragen. Wie gut werden gegenwärtig alkoholabhängige Patienten in der Hausarztpraxis erkannt? Zu welchem Zeitpunkt stellen alkoholabhängige Patienten sich in der Hausarztpraxis / Beratungsstelle / psychotherapeutischen Praxis vor? Welche Behandlungsangebote nehmen alkoholabhängige Patienten wann in Anspruch? Welche Behandlungsziele verfolgen alkoholabhängige Patienten? Für welche psychotherapeutischen Verfahren lassen sich alkoholabhängige Patienten motivieren? Mit welchen Medikamenten werden alkoholabhängige Patienten behandelt? 28. August

11 Gliederung 1. Einleitung 2. Ergebnisse der STREAM Studie 3. Pharmakologische Behandlungsoptionen 28. August

12 STREAM (STudy of REal-life management of alcohol dependence) Non-interventional study of real-life population characteristics and treatment practices in patients with suspected or diagnosed alcohol dependence in Germany and the UK STREAM STUDY TEAM at Lundbeck AS Florence Coste International Epidemiology Department L. Christensen Epidemiology Operations Y. Chalem, N. Rahhali Econometrics S. Minchev Medical Affairs UK W. Janetzky Medical Affairs Germany Principle Investigators: Christoph Fehr Paul Wallace Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt a.m und Universitätsmedizin Mainz UCL Emeritus Professor of Primary Health Care 28. August 2017 Seite 12

13 Studiendesign Nicht interventionelle, prospektive, longitudinale, binationale (GB, D) multizentrische Studie Rekrutierung bei Psychiatern (PS), Spezialisten (SP) und Hausärzten (HÄ) in Deutschland Rekrutierung bei HÄ in England 28. August 2017 Seite 13

14 STREAM Ziele Primäres Ziel: Im Rahmen der nicht-interventionellen STREAM-Studie sollte untersucht werden, wie die Behandlung von Patienten mit Alkoholabhängigkeit (DSM-IV-TR gesichert oder AUDIT >8) in der täglichen Praxis erfolgt Sekundäres Ziel: Anhand von 6-Monats Follow-Up Daten soll die Compliance und Wirksamkeit der durchgeführten Behandlung untersucht werden 28. August 2017 Seite 14

15 Ein- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien: - mindestens 18 Jahre alt - schriftliches Einverständnis - entweder Diagnose einer Alkoholabhängigkeit nach DSM-IV-TR (PS, SP) - oder AUDIT Score >8 (HÄ) Ausschlusskriterien: - Psychiatrische Erkrankung mit kognitiven Einschränkungen, welche die Durchführung der klinischen Studie behindert - Teilnahme an einer klinischen Studie zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit innerhalb der letzten beiden Jahre - Verwandtschaft mit dem Studienpersonal 28. August 2017 Seite 15

16 Untersuchte Variablen Demographische Variablen Medizinische Daten (Rauchen, Gewicht, Schwangerschaft) Psychiatrische und somatische Komorbidität Schwere und Verlauf der Alkoholabhängigkeit Aktuelle Trinkmenge Behandlungsgeschichte jemals und innerhalb der letzten 12 Monate Häufigkeit und Art der Entzugsbehandlung und bisherigen Behandlung (abstinenzorientiert oder kontrolliertes Trinken) Art und beabsichtigte Dauer der zukünftigen Behandlungsstrategie: - Einzel - Gruppe - Beratung Psychotherapie - Pharmakotherapie - Reduktion - Abstinenz 28. August 2017 Seite 16

17 Quelldaten Primäre Studieninstrumente: Krankengeschichte Notizen des Studienarztes Patienteninterview Strukturierte Interviews: AUDIT MINI Suchtmodul J TLFB Fragen zur somatischen und psychischen Komorbidität Fragen zum Behandlungsplan und durchgeführter Therapie (Behandler) Fragen zu Behandlungszielen (Patient) Standardisierte Fragebögen Motivation (BMRCQ) Generic QOL (EQ-5D) Resource use Questionnaire (RUMQ) Drinker Inventory of Consequences (DrInC) 28. August 2017 Seite 17

18 Statistische Methoden Zwei Analysen: Eine Analyse der Basisdaten, nachdem der letzte Patient eingeschlossen wurde, um die primären Fragestellung der Studie zu beantworten. Eine längschnittliche Analyse der Follow-Up Daten, um die sekundären Fragestellung der Studie beantworten zu können. Zunächst wurde eine deskriptive Statistik der oben beschriebenen Daten je nach Land und Rekrutierung durchgeführt. Der Alkoholkonsum der letzten vier Wochen wird mit Hilfe des TFLB erhoben. Als quantitative Größen gingn die totale Alkoholmenge ( total average consumption [TAC ), die Anzahl der schweren Trinktage [HDD] (M>60g/d;F>40g/d) und der World Health Organization Risikolevel [WHO- RL] ein. WHO Risikolevel: Abstinent: Kein Alkohol innerhalb des letzten Monats vor Baseline 28. August 2017 Seite 18

19 Rekrutierung Durchführung der Studie in Deutschland durch die CRO Optum Insight (München) 2608 deutsche Ärzte wurden im Rahmen der Studie angesprochen 10 Psychiater (Fachärzte, PIAs) 12 Spezialisten (PIAs, Klinikambulanzen) 13 Allgemeinmediziner (Fachärzte mit Zusatzbezeichnung suchtmedizinische Grundversorgung) zeigten Interesse an der Durchführung der Studie und wurden von den Ethikkommissionen zur Durchführung der Studie zugelassen 28. August 2017 Seite 19

20 Resumé Rekrutierung Nur 1% der kontaktierten Ärzte reagierten auf die Anfrage der CRO Von den Allgemeinmedizinern reagierten nur solche mit der Zusatzbezeichnung Suchtmedizinische Grundversorgung Es ist eine sehr geringe Quote Gründe: - mangelndes Interesse an dem Thema - mangelnde Kenntnisse des Thema - Ablehnung suchtkranker Patienten im Alltag - mangelnde Inanspruchnahme suchtkranker Patienten im Alltag 28. August 2017 Seite 20

21 Demographische Ergebnisse Es konnten 510 Patienten in die Stream Studie eingeschlossen werden 309 Patienten waren in der fachärztlichen Behandlung 201 Patienten waren in der hausärztlichen Behandlung Ca. 85% erfüllten die DSM-IV Kriterien einer Alkoholabhängigkeit Die Betroffenen waren vergleichsweise schwer krank (Audit Scores, WHO Risikolevel, Krankheitsdauer) Hoher Anteil von Patienten mit einer Abhängigkeit von illegalen Drogen Hausärzte mit Zusatzqualifikation suchtmedizinische Grundversorgung Schlussfolgerungen sind hierdurch geprägt Unterschiede zwischen Spezialisten und Psychiatern gering 28. August 2017 Seite 21

22 Problem der Analyse 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Anteil von Patienten mit einer aktuellen Abhängigkeit von illegalen Drogen Psychiater (n= 154) Spezialisten (n = 155) Hausärzte (n = 201) 28. August 2017 Seite 22

23 Lösungsschritte Zusammenführen von Spezialisten und Psychiatern in fachärztliche Behandlungsgruppe (insgesamt homogene Gruppe) Demographische Analyse getrennt nach mehrfach/dual und mono alkoholabhängigen Patienten Zusätzliche Auswertung der nur / mono alkoholabhängigen Patienten in beiden Setting für die 2013 bereits vorgestellten Fragestellungen 28. August 2017 Seite 23

24 Demographische Variablen 1 Psychiater (Gesamt) (1) Psychiater (monoalkoholabhängig) Psychiater (dualabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) (1) Allgemeinmediziner (monoalkoholabhängig) Allgemeinmediziner (dualabhängig) p-wert Allgemeinmediziner vs. Psychiater (monoalkoholabhängi g) Patienten (n) Gebrauch illegaler Substanzen (Lebensz.) (89.8%) (10.2%) (63.6%) (36.4%) < Geschlecht Männlich (66.0%) 177 (64.6%) 93 (75.0%) 58 (81.7%) 0.04 (80.6%) (77.6%) Alter, Jahre (8.7%) 17 (6.2%) 9 (29.0%) 43 (21.5%) 27 (21.8%) 16 (22.5%) < (41.7%) 108 (39.4%) 98 (49.0%) 51 (41.1%) 42 (59.2%) (61.3%) (42.7%) 129 (47.1%) 2 (6.5%) 54 (27.0%) 41 (33.1%) 13 (18.3%) (6.8%) 20 (7.3%) 1 (3.2%) 5 (2.5%) 5 (4.0%) 0 (0.0%) Body Mass Index (BMI) Fehlend Normal oder undergew. 144 (47.4%) 121 (45.0%) 22 (71.0%) 123 (61.8%) 76 (61.8%) 45 (63.4%) Übergew. (BMI 25-30) 101 (33.2%) 93 (34.6%) 5 (16.1%) 58 (29.1%) 36 (29.3%) 20 (28.2%) Stark übergew. (BMI 30+) 59 (19.4%) 55 (20.4%) 4 (12.9%) 18 (9.0%) 11 (8.9%) 6 (8.5%) Fehlend August 2017 Seite 24

25 Demographische Variablen 2 Psychiater (Gesamt) (1) Psychiater (monoalkoholabhängig) Psychiater (dualabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) (1) Allgemeinmediziner (monoalkoholabhängig) Allgemeinmediziner (dualabhängig) p-wert Allgemeinmediziner vs. Psychiater (monoalkoholabhän gig) Patienten (n) Rauchstatus Aktuell (71.8%) 187 (68.2%) 70 (98.5%) (100.0%) (89 9%) (84.5%) Lebenspartnerschaft Erreichte Ausbildung Aktuelle Arbeit Ehemals / Niemals (28.2%) 87 (31.7%) 0 (0.0%) 1 (1.4%) (10.1%) (15.5%) Fehlend Zusammenlebend 99 (32.0%) 96 (35.0%) 2 (6.5%) Realschule und weniger 188 (60.8%) 163 (59.5%) 22 (71.0%) 49 (24.5%) 151 (75.5%) 37 (29.8%) 92 (74.2%) Mehr als (38.8%) 110 (40.1%) 9 (29.0%) Realschule (21.5%) (23.4%) 12 (16.9%) R/DK 1 (0.4%) 1 (0.4%) 0 6 (3.0%) 3 (2.4%) 3 (4.2%) Fehlend 1 Voll- oder teilzeit berufstätig 108 (35.0%) 104 (38.0%) 4 (12.9%) 60 (30.2%) 45 (36.6%) 11 (15.5%) 0.57* 56 (78.9%) * 14 (19.7%) August 2017 Seite 25

26 Diskussion demographische Variablen 2 Sehr hoher Anteil dual abhängiger Patienten bei den deutschen Allgemeinmedizinern Patienten sind Mitte 40 Jahre alt Bei den Psychiatern relativ viele Nichtraucher (35%) Maximal 1/3 der Patienten leben in einer Partnerschaft Der Anteil der besser ausgebildeten Patienten ist bei den Fachärzten höher Nur etwas mehr als 1/3 der Patienten haben eine Arbeit 28. August 2017 Seite 26

27 Komorbiditäten der STREAM Patienten 1 Psychiater (Gesamt) Psychiater (monoalkoholabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) Allgemeinmediziner (monoalkoholabhängig) p-wert Allgemeinmediziner vs. Psychiater (monoalkoholabhängig) Patienten (n) Mindestens eine Ja, aktuell 233 (75.4%) 204 (74.5%) 147 (73.1%) 85 (68.5%) 0.22 somatische Komorbidität Ja, vorher 252 (81.6%) 225 (82.1%) 164 (81.6%) 103 (83.1%) 0.82 Mindestens eine Ja, aktuell 247 (79.9%) 212 (77.4%) 159 (79.1%) 87 (70.2%) 0.12 psychiatrische Komorbidität Ja, vorher 259 (83.8%) 227 (82.8%) 175 (87.1%) 110 (88.7%) 0.13 Major Depression Vergangenheit 84 (27.5%) 78 (28.9%) 51 (25.8%) 35 (28.5%) 0.63* Gegenwärtig 57 (18.7%) 46 (17.0%) 31 (15.7%) 15 (12.2%) Niemals 155 (50.8%) 137 (50.7%) 107 (54.0%) 69 (56.1%) R/DK 9 (3.0%) 9 (3.3%) 9 (4.5%) 4 (3.3%) Andere depressive Störungen Fehlend Vergangenheit 77 (25.2%) 68 (25.1%) 61 (31.1%) 42 (35.0%) 0.045* Gegenwärtig 120 (39.2%) 106 (39.1%) 62 (31.6%) 31 (25.8%) Niemals 98 (32.0%) 88 (32.5%) 58 (29.6%) 41 (34.2%) R/DK 11 (3.6%) 9 (3.3%) 15 (7.7%) 6 (5.0%) Fehlend August 2017 Seite 27

28 Diskussion Komorbidität Mehr als ¾ aller Patienten haben eine somatische Komorbidität, sind also relativ krank 70-80% der Patienten haben eine psychiatrische Komorbidität 1/3 eine Major Depression 1/3 eine andere depressive Störung Zusammenfassend ca. 2/3 mit einer depressiven Störung Depressionsprävalenz ist höher als in anderen epidemiologischen Studien (NCS, NESARC) Depression könnte ein Türöffner zur Behandlung sein? Komorbidität bei bevölkerungsbasierten Studien bisher unterschätzt? 28. August 2017 Seite 28

29 Komorbiditäten der STREAM Patienten 2 Psychiater (Gesamt) Psychiater (monoalkoholabhängi g) Allgemeinmediziner (Gesamt) Allgemeinmediziner (monoalkoholabhängig) p-wert Allgemeinmediziner vs. Psychiater (monoalkoholabhängig) Patienten (n) Suizidversuche Vergangenheit 65 (21.2%) 54 (19.9%) 33 (16.8%) 15 (12.4%) 0.15* Gegenwärtig 3 (1.0%) 3 (1.1%) 2 (1.0%) 0 Niemals 226 (73.6%) 204 (75.0%) 157 (79.7%) 103 (85.1%) R/DK 13 (4.2%) 11 (4.0%) 5 (2.5%) 3 (2.5%) Generalisierte Angststörung Fehlend Vergangenheit 48 (15.9%) 41 (15.4%) 51 (26.0%) 40 (33.1%) Gegenwärtig 50 (16.6%) 46 (17.3%) 30 (15.3%) 14 (11.6%) Niemals 192 (63.8%) 168 (63.2%) 105 (53.6%) 61 (50.3%) R/DK 11 (3.7%) 11 (4.1%) 10 (5.1%) 6 (5.0%) Fehlend Bluthochdruck Vergangenheit 32 (10.5%) 29 (10.7%) 19 (9.7%) 15 (12.4%) < Gegenwärtig 100 (32.7%) 92 (33.9%) 32 (16.4%) 20 (16.5%) Niemals 169 (55.2%) 146 (53.9%) 123 (63.1%) 72 (59.5%) R/DK 5 (1.6%) 4 (1.5%) 21 (10.8%) 3 (2.4%) Diabetes mellitus Fehlend Vergangenheit 5 (1.6%) 4 (1.5%) 4 (2.1%) 2 (1.7%) 0.002* Gegenwärtig 36 (11.8%) 35 (13.0%) 15 (7.7%) 12 (9.9%) Niemals 262 (85.9%) 230 (85.2%) 165 (84.6%) 99 (81.8%) R/DK 2 (0.7%) 1 (0.4%) 11 (5.6%) 8 (6.6%) Fehlend August 2017 Seite 29

30 Diskussion Komorbiditäten 2 15% aller alkoholabhängigen Patienten haben tatsächlich einen Suizidversuch begangen Suizidale Gedanken sind sehr häufig, offensichtlich auch handlungsrelevant (10% Häufigkeit i.d. Vergangenheit) Generalisierte Angststörung trat in der Gruppe der von Psychiatern behandelten Patienten häufiger auf Bluthochdruck wird von den Psychiatern häufiger erkannt, trat bei mehr als jedem dritten Patienten auf Diabetes mellitus trat in der Gruppe der fachärztlich behandelten Patienten insgesamt häufiger auf (?) 28. August 2017 Seite 30

31 Psychopharmakologische Komedikation Psychiater (Gesamt) Psychiater (monoalkoholabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) Allgemeinmediziner (monoalkoholabhängig) p-wert Allgemeinmediziner vs Psychiater (monoalkoholabhängig) Patienten (n) Benzodiazepine 20 (6.5%) 15 (5.5%) 26 (12.9%) 20 (16.1%) SSRIs 101 (32.7%) 94 (34.3%) 36 (17.9%) 23 (18.5%) Trizyklische Antidepressiva (TZAs) 44 (14.2%) 42 (15.3%) 16 (8.0%) 14 (11.3%) 0.28 MAOIs 1 (0.3%) 1 (0.4%) Andere anti-depressive Medikamente 62 (20.1%) 55 (20.1%) 34 (16.9%) 18 (14.5%) 0.18 Typische Antipsychotika Atypische orale Antipsychotika Andere Antipsychotika 13 (4.2%) 10 (3.6%) 6 (3.0%) 6 (4.8%) 0.59* 23 (7.4%) 18 (6.6%) 11 (5.5%) 5 (4.0%) (1.6%) 3 (1.1%) 15 (7.5%) 6 (4.8%) 0.029* Anxiolytische Medikamente (nicht unter den anderen 14 (4.5%) 14 (5.1%) 6 (3.0%) 2 (1.6%) 0.17* gelistet) Schlafmittel (nicht unter den anderen gelistet) 18 (5.8%) 16 (5.8%) 3 (1.5%) 1 (0.8%) August 2017 Seite 31

32 Psychopharmakologische Komedikation Deutsche Hausärzte verschreiben trotz Alkoholabhängigkeit Benzodiazepine immerhin an 1/6 aller Patienten. 50% der alkoholabhängigen Patienten werden mit einer antidepressiven Medikation behandelt. SSRI stellen eine gängige Medikation dar. Unkritische Verordnung oder angemessene Behandlung komorbider psychiatrischer Erkrankungen? Andere Medikamente wie z.b. Antipsychotika werden eher selten verordnet. Ausnahme stellen Schlafmittel dar. 28. August 2017 Seite 32

33 Verlauf der Alkoholabhängigkeit 1 Psychiater (Gesamt) Psychiater (mono-alkoholabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) Allgemeinmediziner (mono-alkoholabhängig) Patienten (n) Jahre seit dem ersten Trinken MW± SD Median [Min;Max] 34.4 ± [9.0;67.0] 35.4 ± [9.0;67.0] 30.0 ± [0.0;55.0] 31.5 ± [7.0;55.0] p-wert Allgemeinmediziner vs Psychiater (mono-alkoholabhängig) Jahre seit den ersten Trinkproblemen MW± SD Median [Min;Max] 18.4 ± [0.0;56.0] 18.6 ± [0.0;48.0] 19.0 ± [0.0;51.0] 20.0 ± [2.0;51.0] 0.28 Jahre mit der Diagnose Alkoholabhängigkeit MW± SD Median [Min;Max]] 11.0 ± [ 10.0;44.0] 11.2 ± [ 10.0;44.0] 11.8 ± [ 1.0;37.0] 12.5 ± [ 1.0;37.0] 0.25 Jemals ernsthafter Abstinenzversuch Jemals ein Behandlungsversuch, einschließlich Gruppentherapie Ja Ja 255 (84.4%) 226 (82.5%) 130 (67.4%) 86 (69.4%) 0.008* 214 (69.3%) 198 (72.3%) 83 (41.5%) 61 (49.2%) < August 2017 Seite 33

34 Diskussion: Verlauf der Alkoholabhängigkeit Patienten brauchen sehr lange, bis sie sich in Behandlung begeben Studieneinschluss 30 Jahre seit ersten Alkoholkonsum Studieneinschluss 20 Jahre seit erstem Problemtrinken Vorstellung mehr als 10 Jahre seit Erfüllen der Diagnose einer Alkoholabhängigkeit Nur 50% der bei Hausärzten behandelten Patienten bekamen ein Behandlungsangebot Unklar warum das so ist: Hypothesen: - Patienten stellen sich erst so spät beim Hausarzt vor (1) - Hausärzte / Psychiater nehmen die Erkrankung in der Frühphase noch nicht als Problem wahr (2) - Effektive Behandlungsangebote sind nicht bekannt (3) - Effektive Behandlungsangebote werden nicht angemessen bezahlt (4) Lösungsvorschläge: - Bessere Primärprävention, bessere Sekundärprävention (1) - Bessere Schulung der Allgemeinmediziner / Psychiater in der Erkennung von früheren Stadien der Alkoholerkrankung (2, 3) - Ausweitung der Behandlungsangebote für alkoholabhängige Patienten (1) - Bessere Bezahlung der Behandlung alkoholabhängiger Patienten (4) 28. August 2017 Seite 34

35 Bisherige Behandlungsversuche Psychiater (Gesamt) Psychiater (mono-alkoholabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) Allgemeinmediziner (mono-alkoholabhängig) Patienten (n) In der Gruppe der behandelten Patienten: Jemals eine Entzugsbehandlung (1) Ja p-wert Allgemeinmediziner vs Psychiater (mono-alkoholabhängig) 172 (80.4%) 160 (80.8%) 69 (83.1%) 50 (82.0%) 0.84 Mindestens eine Krankenhaus- Behandlung Mindestens eine Krankhaus-behandlung aufgrund einer Alkoholabhängigkeit Ja Ja 113 (36.6%) 93 (33.9%) 55 (27.4%) 32 (25.8%) (30.1%) 77 (28.1%) 35 (17.4%) 22 (17.7%) Mindestens einen Arztbesuch innerhalb der letzten 6 Monate Ja 287 (92.9%) 252 (92.0%) 180 (89.6%) 107 (86.3%) 0.08 Wenn ja: Gesamtanzahl der Arztbesuche innerhalb der letzten 6 Monate MW± SD Median [Min;Max] 12.1 ± [0.0;201.0] 10.6 ± [0.0;199.0] 38.7 ± [0.0;203.0] 23.5 ± [0.0;201.0] < August 2017 Seite 35

36 Bisherige Behandlungsversuche Insgesamt nur ca. 50% Antwortquote In der Gruppe der Patienten, für welche Antworten vorlagen, berichtete die Mehrzahl der Patienten über eine Alkoholentzugsbehandlung Diese erscheint nicht immer stationär durchgeführt worden zu sein Weitere Krankenhausaufenthalte alkoholabhängiger Patienten auch ohne den Anlass einer Entzugsbehandlung Fast alle Patienten befanden sich in einer Form der ambulanten Behandlung Trotz zahlreicher ambulanter Kontakte von Seiten der Behandler nicht die Wahrnehmung einer durchgeführten Behandlung 28. August 2017 Seite 36

37 Trinkmengen und Trinktage Psychiater (Gesamt) Psychiater (mono-alkoholabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) Allgemeinmediziner (mono-alkoholabhängig) p-wert Allgemeinmediziner vs Psychiater (monoalkohol-abhängig) Patienten (n) Schwere Trinktage (1) MW± SD Median [Min;Max] (fehlend) abstinente 15.8 ± [0.0;28.0] (30) 15.8 ± [0.0;28.0] abstinente +1 fehlend 17.2 ± [0.0;28.0] (39) 15.6 ± [0.0;28.0] 0.88 Alkoholkonsum (MW, g/day) (1) MW± SD Median [Min;Max] 79.6 ± [0.0;315.0] 80.3 ± [0.0;315.0] 84.0 ± [1.0;294.0] 71.5 ± [1.0;276.0] 0.28 WHO Drinking Risk Level Abstinent 105 (37.6%) 99 (39.7%) 16 (10.0 %) 14 (14.9%) < Niedrigmittel 66 (23.7%) 56 (22.5%) 57 (35.4%) 37 (39.4%) Hochsehr 108 (38.7%) 94 (37.8%) 88 (54.6%) 43 (45.7%) hoch Fehlend August 2017 Seite 37

38 Trinkmengen: Diskussion Jeder zweite Tag war ein schwerer Trinktag Wenn man die Gruppe um die abstinenten Patienten bereinigt, muss man eine noch höhere Anzahl von Trinktagen annehmen Im Mittel zwischen 70 und 80g Trinkmenge / Tag Geringere Mengen als bei der Untersuchung stationärer Patienten, welche sich zur Entzugsbehandlung in psychiatrischen Abteilungen befanden In etwa die gleichen Mengen, die in der WHO / ISBRA Studie international beschrieben wurden In der Gruppe der bei Psychiatern behandelten Patienten ist der Anteil abstinenter Patienten deutlich höher 28. August 2017 Seite 38

39 Schweregrad nach AUDIT Psychiater (Gesamt) Psychiater (mono-alkoholabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) Allgemeinmediziner (mono-alkoholabhängig) p-wert Allgemeinmediziner vs Psychiater (monoalkohol-abhängig) Patienten (n) AUDIT Summenwerte MW± SD Median [Min;Max] (fehlend) 22.4 ± [2.0;39.0] (44) 22.3 ± [2.0;39.0] 24.0 ± [9.0;40.0] (0) 23.5 ± [9.0;40.0] 0.18 Schweregrad nach AUDIT Summenwert Niedrig (<8) 11 (4.1%) 11 (4.7%) Kein Patient (aufgrund der Einschlusskriterien) 0.005* Mittel (8 bis <16) Hoch (16 bis <20) Sehr hoch (20+) 50 (18.9%) 43 (18.5%) 28 (13.9%) 14 (11.3%) 28 (10.6%) 26 (11.2%) 30 (14.9%) 23 (18.5%) 176 (66.4%) 153 (65.7%) 143 (71.2%) 87 (70.2%) Fehlend August 2017 Seite 39

40 Therapeutischer Plan aus Sicht des Therapeuten Psychiater (Gesamt) Psychiater (monoalkoholabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) Allgemeinmediziner (monoalkoholabhängig) Patienten (n) Therapeutischer Plan zur Behandlung der Alkoholprobleme (Arzt)? Ja, schon begonnen (laufend) 174 (56.3%) 160 (58.4%) 65 (32.5%) 42 (33.9%) p-wert Allgemeinmediziner vs Psychiater (mono-alkoholabhängig) <0.0001* Ja, muss noch begonnen werden 51 (16.5%) 42 (15.3%) 106 (53.0%) 61 (49.2%) Nein, nicht notwendig 80 (25.8%) 68 (24.8%) 28 (14.0%) 20 (16.1%) Nein, an andere Beratungsstelle verwiesen Nein, hängt vom Ergebnis weiterer fachlicher Beratung ab 2 (0.7%) 2 (0.7%) 1 (0.5%) 1 (0.8%) 2 (0.7%) 2 (0.7%) 0 (0.0%) 28. August 2017 Seite 40

41 Diskussion: Therapeutischer Plan 2/3 der bei Fachärzten für Psychiatrie behandelten Patienten hatten einen therapeutischen Plan 1/3 der bei Fachärzten für Allgemeinmedizin behandelten Patienten hatten einen therapeutischen Plan Die Allgemeinmediziner schätzten 50% der Patienten so ein, dass ein therapeutischer Plan noch begonnen werden musste (Mangelnde Kenntnis? Mangelnde Finanzierung??) Die Psychiater schätzten 25% der Patienten so ein, dass ein therapeutischer Plan nicht notwendig war (schwierig einzuschätzen, könnte dem Anteil nicht abstinenzorientierter Patienten entsprechen, Schulungsbedarf?) 28. August 2017 Seite 41

42 Abstinenz oder Reduktion? Psychiater (Gesamt) Psychiater (monoalkoholabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) Allgemein - mediziner (monoalkoholabhängig) Patienten (n) Therapeutisches Ziel in der Gruppe der Patienten, die bereits in Behandlung sind oder eine Behandlung beginnen wollen (Patient)? Abstinenz 170 (75.6%) 153 (75.7%) 104 (60.8%) 66 (64.1%) p-wert Allgemeinmediziner vs Psychiater (monoalkohol-abhängig) 0.03 Konsumreduktion (23.6%) (23.3%) (38.0%) (35.0%) (Keine Veränderung) 2 (0.9%) 2 (1.0%) 2 (1.2%) 1 (1.0%) Wird dem Patienten eine Entzugs-behandlung empfohlen? Ja 70 (31.1%) 55 (27.2%) 87 (50.9%) 56 (54.4%) < August 2017 Seite 42

43 Diskussion: Therapeutische Ziele aus Sicht des Patienten 75% bzw. 65% der Patienten wollten trotz langer Erkrankung abstinent leben 24% bzw. 35% der Patienten strebten eine Reduktion des Alkoholkonsums an Trotz jahrelanger Erkrankung haben offensichtlich viele Patienten für sich immer noch das Ziel einer Abstinenz oder Verringerung des Konsums Derzeit sind nur 1/3 der Patienten im Kontakt mit dem Hilfesystem Mehr Hilfsangebote sollten etabliert werden, um die Patienten bei der Erreichung ihrer Ziele zu unterstützen 28. August 2017 Seite 43

44 Alkoholismus-spezifische Therapie (..?) Psychiater (Gesamt) Psychiater (mono-alkoholabhängig) Allgemeinmediziner (Gesamt) Allgemeinmediziner (mono-alkoholabhängig) p-wert Allgemeinmediziner vs Psychiater (mono-alkoholabhängig) Patienten (n) Therapeutische Strategie: Einsatz von mindestens einer psychopharmakologischen Medikation 153 (68.0%) 146 (72.3%) 53 (31.0%) 33 (32.0%) < Acamprosat 7 (3.1%) 7 (3.5%) 8 (4.7%) 5 (4.9%) 0.55* Disulfiram Naltrexon 18 (8.0%) 18 (8.9%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) Baclofen 10 (4.4%) 10 (5.0%) 1 (0.6%) 1 (1.0%) 0.11 Topiramat Antidepressiva 102 (45.3%) 97 (48.0%) 38 (22.2%) 23 (22.3%) < Antiepileptika 13 (5.8%) 13 (6.4%) 8 (4.7%) 5 (4.9%) 0.58 Andere Psychopharmaka (19.6%) 40 (19.8%) 9 (5.3%) 7 (6.8%) 28. August 2017 Seite 44

45 Alkoholismus spezifische Pharmakotherapie Psychiater haben die Auffassung, dass die (alleinige) antidepressive Therapie eine (ausreichende?) Option darstellt Naltrexon wird von Fachärzten für Psychiatrie nur 8% der Patienten verschrieben Naltrexon wird von Fachärzten für Allgemeinmedizin nicht verordnet Psychiater setzen sehr häufig Antidepressiva (48%) ein Hausärzte nutzen diese Medikation seltener (22%) Evidenzbasierte Pharmakotherapie wird nicht umgesetzt Gründe? 28. August 2017 Seite 45

46 Schlussfolgerungen Alkoholabhängige Patienten in Deutschland werden erst spät im medizinischen System erreicht und unzureichend, möglicherweise auch falsch behandelt. Interventionen sollten darauf abzielen, mehr Patienten in einem früherem Stadium zu erreichen. Konsumreduzierende Angebote könnten eine sinnvolle Erweiterung des Behandlungsspektrums darstellen. Bessere Ausbildung der Hausärzte könnte für eine bessere Umsetzung des Fachwissens dienen. Bessere Vernetzung Hausärzte, betriebliche Suchtberatung, allgemeine Suchtberatung würde Informationsdefizite beseitigen. Bessere Bezahlung der Hausärzte würde die Basis einer erfolgreichen Umsetzung des Therapieangebots darstellen. 28. August 2017 Seite 46

47 Gliederung 1. Einleitung 2. Ergebnisse der STREAM Studie 3. Pharmakologische Behandlungsoptionen 28. August

48 Warum Pharmakotherapie der Alkoholabhängigkeit? Ein großer Teil der Betroffenen wird durch die bisherigen Behandlungsangebote nicht erreicht. Neurobiologische Forschung zeigt die Möglichkeiten verschiedener medikamentösen Behandlungen der Alkoholabhängigkeit auf. Eine effektive Pharmakotherapie könnte geeignet sein, bisher unbehandelte Patienten in eine Behandlung zu überführen. Eine Verordnung im haus- oder fachärztlichen ärztlichen Setting könnte eine geeignete Therapieoption darstellen. Pharmakotherapie könnte die Effekte von Psychotherapie und psychosozialer Beratung steigern. 28. August

49 Problem oder Chance: Wo Pharmakotherapie ansiedeln? kurzfristig Reduktion Therapieziel langfristig Abstinenz Intervention A Intervention B

50 Problem oder Chance: Wo Pharmakotherapie ansiedeln? kurzfristig Reduktion Therapieziel langfristig Abstinenz Psychopharmaka Naltrexon Baclofen Topiramat Vareniclin Psychotherapie: Kurzintervention MI CRA Psychopharmaka Acamprosat Psychotherapie KVT Teilstationäre Entw. Vollstationäre Entw.

51 Substanzen 1. Naltrexon 2. Nalmefen 3. Acamprosat 4. Baclofen 5. Varenicline 6. Topiramat

52 Substanzen 1. Naltrexon 2. Nalmefen 3. Acamprosat 4. Baclofen 5. Varenicline 6. Topiramat

53 µ-opiatrezeptorverfügbarkeit bei alkoholabhängigen Patienten und Kontrollen Heinz, A. et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62: Copyright restrictions may apply.

54 Untersuchungen an gesunden Probanden: Naltrexon verändert die subjektiven Alkoholeffekte Placebo Naltrexon stimulant sedativ stimulant sedativ steigende Blutalkoholkonzentration fallende Blutalkoholkonzentration Swift et al. 1994: Alcoholism: The American Journal of Psychiatry: 151:

55 COMBINE Studie 4865 Freiwillige wurden per Telefoninterview zur Alkoholabhängigkeit befragt 1383 randomisierte Probanden 3582 ausgeschlossen (nicht alle Kriterien erfüllt) 2928 durch das Telefoninterview ausgeschlossen 654 beim Basisscreening ausgeschlossen 607 randomisierte Probanden erhalten MM und Medikamente (keine CBI) 619 randomisierte Probanden erhalten CBI und MM und Medikamente 157 randomisierte Probanden erhalten nur CBI 153 Placebo 152 Acamprosat 154 Naltrexon 148 Naltrexon und Acamprosat 156 Placebo 151 Akamprosat 155 Naltrexon 157 Acamprosat und Naltrexon Anton, R. F. et al. JAMA 2006;295: Copyright restrictions may apply.

56 Wie sieht die Effektivität einer pharmakologischen Behandlung aus? Anteil abstinenter Tage vor Beh. in Beh. Anton, R. F. et al. JAMA 2006;295:

57 Effekte von Naltrexon und CBT Anton, R. F. et al. JAMA 2006;295:

58 Naltrexon verhindert die Wahrscheinlichkeit eines schweren Trinkrückfalls um 36% Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD001867

59 Pharmakogenetische Effekte: OPRM1 Polymorphismus Oslin et al Neuropsychopharmacology 28:

60 Naltrexon (Adepend ) Erhöht die kumulative Abstinenzdauer Erniedrigt die Trinkmenge Erniedrigt die Anzahl der schweren Trinktage Augmentationsstrategie bei depressiven alkoholabhängigen Patienten Probleme und Fragen Effektstärke Compliance nur bei Untergruppen wirksam Verträglichkeit

61 Substanzen 1. Naltrexon 2. Nalmefen 3. Acamprosat 4. Baclofen 5. Varenicline 6. Topiramat

62 Nalmefen (Selincro ) ähnliche Struktur wie Naltrexon µ- und delta-opiatrezeptorantagonist partieller Agonist am kappa-opiatrezeptor möglicherweise differentielle Wirkung als Naltrexon stärkere effektive Bindung am µ-rezeptor als Naltrexon mit 40% etwas bessere Bioverfügbarkeit als Naltrexon 13,4 h Halbwertzeit weniger Lebertoxizität als Naltrexon

63 Trinkmengenreduktion durch Nalmefen: Esense 1 Studie Figure 1. Change in alcohol consumption. (A) Adjusted mean change from baseline (on the basis of mixed model repeated measures analysis) in monthly heavy drinking days. (B) Adjusted mean change from baseline (on the basis of mixed model repeated measures analy... Karl Mann, Anna Bladström, Lars Torup, Antoni Gual, Wim van den Brink: Extending the Treatment Options in Alcohol Dependence: A Randomized Controlled Study of As-Needed Nalmefene Biological Psychiatry, Volume 73, Issue 8, 2013,

64 Trinkmengenreduktion durch Nalmefen: Esense 2 Studie Figure 2. Change in alcohol consumption. (A) Adjusted mean change from baseline in monthly heavy drinking days (HDDs). (B) Adjusted mean change from baseline in monthly total alcohol consumption (TAC; g/day). Antoni Gual, Yuan He, Lars Torup, Wim van den Brink, Karl Mann A randomised, double-blind, placebo-controlled, efficacy study of nalmefene, as-needed use, in patients with alcohol dependence European Neuropsychopharmacology, Volume 23, Issue 11, 2013,

65 Nalmefen (Selincro ) Konnte die Trinkmenge um ca. 10 g und die Anzahl der schweren Trinktage um 2 pro Monat reduzieren. Seit dem zugelassen zur Trinkmengenreduktion alkoholabhängiger Patienten, welche selbst die Menge nicht reduzieren konnten. 18 mg (1 Tbl.) als Bedarfsmedikation in gefährdeten Situationen. NW: Übelkeit, Benommenheit, Müdigkeit und Kopfschmerzen.

66 Substanzen 1. Naltrexon 2. Nalmefen 3. Acamprosat 4. Baclofen 5. Varenicline 6. Topiramat

67 Acamprosat (Campral ) Acamprosat (Calcium-Acetyl-Homotaurinat) ist eine synthetische Substanz, welche in Ihrer Struktur Ähnlichkeiten zu Homotaurin, einer natürlichen Aminosäure aufweist. Die genaue molekularpharmakologische Wirkung der Substanz ist nicht bekannt. Es wird eine Wechselwirkung der Substanz mit Glutamatrezeptoren vom NMDA Rezeptorsubtyp diskutiert. Zuletzt wurde ein Zusammenhang der Wirkung mit dem Calcium-Gehalt gesehen. Metanalytische Auswertung von Rösner et al an 5280 Patienten in 21 Studien.

68 Acamprosat reduziert nicht das Rückfallrisiko nach einem Trinkzwischenfall! Rösner et al J. Clin. Psychopharm. 22:11.

69 Acamprosat reduziert Risiko eines Trinkzwischenfalls auf 84% des Risikos unter Placebo Rösner et al J. Clin. Psychopharm. 22:11.

70 Acamprosat (Campral ) Zugelassen in der Rückfallprophylaxe der Alkoholabhängigkeit Häufigste NW: Durchfall Dosierung: >60 kg KG: 3 x 2 x 333 mg Kapseln <60 kg KG: 2 x 2 x 333 mg Kapseln

71 Substanzen 1. Naltrexon 2. Nalmefen 3. Acamprosat 4. Baclofen 5. Varenicline 6. Topiramat

72 Baclofen (Lioresal ) bekannt geworden durch den Selbstbehandlungsversuch des Kardiologen Olivier Ameisen. Baclofen ist ein Agonist am GABA-B Rezeptor. Kann ggf. lokal auf das hyperaktive mesolimbische Dopaminsystem einwirken. Beeinflusst experimentell eine Vielzahl alkohol-bezogener Verhaltensweisen: exzessives Trinken, Binge Drinking, bevorzugtes Aufsuchen von Situationen, in denen Alkohol getrunken wurde. Niedrigdosis (30 mg)-studien und Hochdosis-Studien (60-300mg) Baclofen.

73 Baclofen 30 mg: Positive Ergebnisse der italienischen Studie Addalorato et al Lancet 370:

74 Baclofen 30 mg: Negatives Ergebnis der amerikanischen Studie James C. Garbutt, Alexei B. Kampov Polevoy, Robert Gallop, Linda Kalka Juhl, and Barbara A. Flannery Efficacy and Safety of Baclofen for Alcohol Dependence: A Randomized, Double Blind, Placebo Controlled Trial Alcoholism: Clinical and Experimental Research Volume 34, Issue 11, pages , 26 OCT 2010 DOI: /j x x/full#f2

75 Baclofen: Effekte auf die Ängstlichkeit James C. Garbutt, Alexei B. Kampov Polevoy, Robert Gallop, Linda Kalka Juhl, and Barbara A. Flannery Efficacy and Safety of Baclofen for Alcohol Dependence: A Randomized, Double Blind, Placebo Controlled Trial Alcoholism: Clinical and Experimental Research Volume 34, Issue 11, pages , 26 OCT 2010 DOI: /j x x/full#f2

76 High-dose baclofen for the treatment of alcohol dependence (BACLAD study): A randomized, placebo-controlled trial Christian A. Müller, Olga Geisel, Patricia Pelz, Verena Higl, Josephine Krüger, Anna Stickel, Anne Beck, Klaus-Dieter Wernecke, Rainer Hellweg, Andreas Heinz European Neuropsychopharmacology, Volume 25, Issue 8, 2015,

77 Baclofen: Zusammenfassung Halbwertzeit 2-6 h, 3-4 tgl. Einnahme Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Müdigkeit, Tremor; in Studien auf Placebo Niveau Studien im Dosisbereich mg ergaben keine einheitlichen Ergebnisse Hochdosis Studie aus Deutschland war positiv, allerdings bisher nur 50 behandelte Patienten Drei weitere Studien mit höheren Dosierungen stehen noch aus; lt. Kongressbericht nur ein Positivergebnis Bisher kann die klinische Anwendung noch nicht empfohlen werden

78 Substanzen 1. Naltrexon 2. Nalmefen 3. Acamprosat 4. Baclofen 5. Varenicline 6. Topiramat

79 Vareniclin (Champix ) Partieller Agonist am α4β2 nachr Agonist am α7 nachr nach Rezeptoren befinden sich auf dem Dopaminsystem Können Nikotineffekte auf dem Dopaminsystem modulieren Eine der wirksamsten Raucherentwöhnungsmittel 70-85% aller alkoholabhängigen Patienten sind Raucher Damit auch eine mögliche Hilfe für rauchende alkoholabhängige Patienten

80 Vareniclin: veränderte das Craving und die subjektiven Alkoholeffekte McKee et al Biol. Psych. 66:

81 Vareniclin der Rückfallprophylaxe der Alkoholabhängigkeit Litten et al. J Addict Med ; 7(4):

82 Varenicline for Treatment of Alcohol Dependence: A Randomized, Placebo Controlled Trial Andrea de Bejczy,* Elin Loef,* Lisa Walther, Joar Guterstam, Anders Hammarberg, Gulber Asanovska, Johan Franck, Anders Isaksson, and Bo Soderpalm Alcoholism: Clinical and Experimental Research Volume 39, Issue 11, pages , 28 SEP 2015 DOI: /acer fig 0001

83 Vareniclin in der Rückfallprophylaxe der Alkoholabhängigkeit Table 2: Primary and secondary therapy endpoints ITT population (N=28). Varenicline (N=15) Placebo (N=13) p Rate of abstinent alcohol days after randomization Percent (SD) 83.3 (24.1) 87.9 (15.4) 0.58 a Standard drinks per day Before treatment Mean (SD) 21.0 (12.1) 22.1 (12.2) 0.68 b After randomization Mean (SD) 11.4 (12.2) 21.0 (11.9) 0.12 b Reduction of standard drinks per day Number (11.1) -1.3 (9.1) 0.17 b Rate of abstinent nicotine days after randomization Pfeifer et al submitted Percent (SD) Number of cigarettes per day 5.4 (17.8) 0.7 (2.3) 0.40 c Before treatment Mean (SD) 26.2 (13.4) 25.9 (10.2) 0.73 b After randomization Mean (SD) 18.1 (9.5) 20.5 (10.4) 0.49 b a ANOVA b Wilcoxon-Rank-Sum-Test c t-test

84 Vareniclin (Champix ) 0,5 1 mg x 2: Tagesdosis, NW: Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen In 6/7 Studien zeigten eine Alkoholkonsumreduktion Keine Effekte auf die Abstinenzraten bei den Patienten Keine gravierenden neuropsychiatrischen Nebenwirkungen Klinisch experimentelle Therapie, v.a. bei Patienten, welche auch ihr Rauchverhalten verändern müssen

85 Topiramat (Topamax ) Zugelassen als Antiepileptikum und Migräneprophylaxe Wirkt gewichtsreduzierend Potentiell getestet bei Binge-Eating, PTSD, Obesitas Verstärkt GABA-erge Neurotransmission Vermindert glutamaterge Neurotransmission an AMPA und Kainat Glutamat Rezeptoren Halbwertzeit h

86 Topiramat: Trinkmengenreduzierende Effekte Johnson, B. A. et al. JAMA 2007;298:

87 Antikonvulsiva: Effekte auf die Trinktage Cochrane Database of Systematic Reviews 13 FEB 2014 DOI: / CD pub2 fig 00203

88 Antikovulsiva: Effekte auf die Abstinenz Cochrane Database of Systematic Reviews 13 FEB 2014 DOI: / CD pub2 fig 00205

89 Topiramat (Topamax ) Insgesamt gut verträgliche Substanz bei langsamer Dosistitration auf 300 mg Wirksamkeit auf die Trinkmenge, schwere Trinktage und die kumulative Abstinenzdauer Bisher in Deutschland nicht zugelassen

90 Pharmakologische Behandlung: Zusammenfassung Es stehen mit Naltrexon, Acamprosat und Nalmefen drei zugelassene pharmakologische Behandlungen zur Verfügung. Mit am besten untersucht ist die Behandlung mit Naltrexon. Trinkmengenreduzierend wirkt die Behandlung Nalmefen. Für den Einsatz des sehr populären Mittels Baclofen sind die Daten sehr uneinheitlich. In Europa nicht untersucht wurde der Einsatz von Topiramat, prinzipiell wäre das eine aussichtsreiche Substanz. Auch Vareniclin könnte das therapeutische Spektrum sinnvoll erweitern. 28. August

91 AGAPLESION Unsere Werte verbinden. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! PD Dr. Christoph Fehr Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik AGAPLESION MARKUS KRANKENHAUS Wilhelm-Epstein-Str. 4, Frankfurt am Main T (+49) , F (+49) Christoph.Fehr@fdk.info August