Leitfaden für die Qualitätssicherung in der Transfusionspraxis. Vorbereitung und Durchführung auf Station

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1 Leitfaden für die Qualitätssicherung in der Transfusionspraxis Vorbereitung und Durchführung auf Station Swisstransfusion 2017_Fribourg Dr. Giorgia Canellini Chefärztin_Abteilung für Transfusionsmedizin CHUV_Interregionale Blutspende SRK Chefärztin_ Abteilung Transfusionsmedizin_Zentralinstitut der Walliser Spitäler_Spital Wallis und Hôpital Riviera-Chablais Seite 1

2 Menü Verschreibung, ärztliche Anordnung Information des Patienten Blutentnahmen Entgegennahme und Handhabung von Blutprodukten Kontrolle vor der Transfusion Ablauf der Transfusion Spezialfall: Neonatologie Überwachung der Transfusion Antworten auf Fragen Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 2

3 Verschreibung/ärztliche Anordnung Die verfügbaren und relevanten Daten zur Vorgeschichte im Zusammenhang mit Transfusionen, wie Allo-Antikörper, müssen dem Labor, welches das Blutprodukt liefert, sofort übermittelt werden Grenzwerte/Transfusionsschwellen müssen in den internen Leitlinien festgelegt sein und dem aktuellen Wissensstand entsprechen Es müssen Verfahren für Krisen- oder Notfallsituationen sowie Indikationen für die betreffenden Blutprodukte (bestrahlt, phänotyp-kompatibel ) festgelegt sein Die Verschreibung liegt in der Verantwortlichkeit des behandelnden Arztes, sie ist schriftlich festzuhalten Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 3

4 Ärztliche Verordnung Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 4

5 Information des Patienten Im QS-System muss festgehalten sein, wie der Patient und seine Angehörigen zu informieren sind Es ist nach den betreffenden gesetzlichen Bestimmungen des Bundes und der Kantone vorzugehen, wenn der Patient seine Zustimmung nicht geben kann Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 5

6 Blutentnahmen Die Pflegefachpersonen müssen am Patientenbett nochmals die Personalien überprüfen (Patienten fragen nach Name, Vorname, Geburtsdatum; falls im Spital eingesetzt, Patientenarmband überprüfen). Die Pflegefachpersonen führen die beiden unabhängigen Blutentnahmen vor der Transfusion durch Das entnommene Blut wird am Patientenbett eindeutig gekennzeichnet und die Übereinstimmung zwischen Patient und Identifikation des Blutröhrchens wird überprüft. Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 6

7 Blutentnahmen Das QS-System regelt, welche auswärtigen Dokumente als BG- Bestimmungen akzeptiert werden (z.b. BG-Ausweise) und welche nicht (z.b. ausländische Ausweise, Impf- und Blutspenderausweise, militärische Erkennungsmarke, Neugeborenen-Ausweise und Dokumente, die älter als 20 Jahre sind). Die Transfusionskommission oder die Institution, in welcher die Transfusion durchgeführt wird, regelt den Ablauf bei z.b. nicht ansprechbaren, verwirrten oder nicht identifizierbaren Patienten. Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 7

8 Near Miss Grad 3 (lebensbedrohlich) Ereignisse 2016 in der Schweiz Fehler Wrong Blood in Tube (WBIT), falsches Blut im Röhrchen Diskrepante Blutgruppe 58 Laborfehler: Interpretation, Eingabe, Laborinformationssystem LIS Sonstige: Patienten-ID, Administration 5 Anzahl Total 130 Provisorische Daten

9 Prävention dank zweiter Blutentnahme (Fast) Alle diese Fehler hätten zu einer ABO-Fehltransfusion* geführt, wenn sie nicht durch eine bestehende oder neue 2. Blutentnahme entdeckt worden wären. * ABO-inkompatible Fehltransfusion oder nur zufällig kompatibel Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 9

10 Exemple Reçu 2 tubes d un nouveau né, au nom de Dupont Jumeaux : Dupont Drilon Dupont Dilon Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 10

11 Die Spitze des Eisbergs WHAT YOU SEE für eine ABO-inkompatible Bluttransfusion 100 WBIT-Fehler Wieviele Fehler bleiben unentdeckt? SHOT Annual Report 2011 Adapted from Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 11

12 Underreporting / nicht gemeldete Fälle Einrichtungen, Établissements suisses welche annonçant Near Miss des melden Near Miss Swissmedic 2016: provisorische Daten Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 12

13 Umgang mit Blutprodukten Die Blutprodukte werden auf der Abteilung rasch transfundiert. Wenn immer möglich, werden keine Blutprodukte ausserhalb der Laborräumlichkeiten gelagert. Sollte ein solches Lager nötig sein (z.b. auf Intensivstationen), muss es kontrolliert (z.b. vom QS Verantwortlichen) und von der Institution und/oder der Transfusionskommission bewilligt worden sein. Das QS-System regelt, in welchen Fällen Blutprodukte, die nicht mehr unter vom Blutlager kontrollierten Bedingungen aufbewahrt wurden, zurückgenommen werden dürfen oder entsorgt werden müssen. Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 13

14 Rücknahme eines Produkts ans Lager Bedingungen, die erfüllt sein müssen, damit ein EK ins Lager zurückgenommen werden kann: Rückgabe innerhalb von 30 Minuten nach Auslieferung, bei Kontrolle durch Temperaturchip bis zu einer festgelegten Temperatur oder in einer validierten Kühlkette ununterbrochene Lagerung in temperaturüberwachtem Kühlschrank Ausgabestelle hat Einsicht in Wartungs- und Überwachungsprotokolle und trägt Verantwortung für das Produkt Rücknahme und Wiederabgabe (inkl. Kontrollen) müssen dokumentiert sein Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 14

15 Kontrolle vor der Transfusion entscheidendes Glied in der Transfusionskette letzte Sicherheitskontrolle vor der Transfusion vorgenommen in der Regel durch zwei diplomierte und berechtigte Personen, unabhängig voneinander und bei jedem Produkt Einheit der Zeit: ohne Unterbruch Einheit der Handlung: durch dieselbe Person (Einheit des Ortes): am Patientenbett, Durchführung am Anfang in der Abteilung möglich Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 15

16 Kontrolle vor der Transfusion: Hämovigilanz-Daten der Schweiz 12 Fehlerquellen für ABO-Fehltransfusionen (einschliesslich nur zufällig kompatibel) Sources d'erreurs transfusionnelles ABO (y c. compatible fortuitement seulement) Erreurs Fehler bei d ident. Pat. ID patient beim letzten lors de Arbeitsschritt la dernière phase Erreur Fehler sonstwo ailleurs dans in der la Tf Kette chaîne transf. Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 16

17 Kontrolle vor der Transfusion Schritte: Bei Erhalt des Produkts: Aussehen von Produkt und Verpackung Verfalldatum Übereinstimmung der Patientenidentität auf Beutel und Begleitschein Übereinstimmung von Art und Anzahl des Produkts mit der ärztlichen Verschreibung Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 17

18 Kontrolle vor der Transfusion Schritte: Vor der Transfusion, am Patientenbett Identifikation des Patienten durch seine aktive Wiedergabe Überprüfung der Übereinstimmung der Patientendaten zwischen dem aktuellen Blutgruppenausweis, dem Blutproduktbegleitschein und den Angaben auf dem Blutprodukt Überprüfung der Blutgruppenverträglichkeit von Produkt und Patient Überprüfung der Gültigkeit der Prätransfusionstests (96h) The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 18

19 Kontrolle vor der Transfusion Wenn alle Kontrollleuchten auf grün stehen -> das Produkt kann transfundiert werden Wenn eine Kontrolleuchte auf orange oder rot steht -> keine Transfusion, Labor kontaktieren Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 19

20 Kontrolle vor der Transfusion Kontrolle dokumentieren Die Institution legt die Kontrolle in besonderen Fällen fest: Patient nicht identifiziert, bewusstlos usw. Es wird empfohlen, dass die Kontrolle absichert wird (Bedside- Test, elektronische Kontrolle ) Mit einem elektronischen System für die Kontrolle vor der Transfusion kann eine der beiden Personen ersetzt werden. Die Identität des Patienten muss erfragt werden. M. Murphy_Question of Quality Conference 2016-Healthcare Technology-Barcoding at the point of care Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 20

21 M. Murphy_Question of Quality Conference 2016-Healthcare Technology-Barcoding at the point of care Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 21

22 Ablauf der Transfusion Diplomiertes (Pflegefachperson FH) und ermächtigtes Personal. Validierte SOP. Soweit möglich sind Transfusionen während der Nacht zu vermeiden Etwa 40% der Fehler geschehen nachts ( Uhr) SHOT 2004 Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 22

23 Venöse Verabreichung Die Transfusion von Blutprodukten kann grundsätzlich über einen peripheren oder zentralen Venenkatheter, über einen intraossären Zugang oder über einen Portkatheter erfolgen. Infirmiers.com Niederlande: Blood Transfusion Guideline 2011 (National Users Board Sanquin Blood SupplyAdministration methods): In general, blood components can be administered safely via a peripheral indwelling catheter, a Central Venous Catheter (CVC), Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) or Port-a-Cath. UK: Handbook of Transfusion Medicine (United Kingdom Blood Services 5th edition, 2013): Blood components can be transfused through most peripheral or central venous catheters, although the flow rate is reduced by narrow lumen catheters and long peripherally inserted central catheters (PICC lines). Deutschland: Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, 2014: Die Transfusion erfolgt in der Regel über periphere Venen, möglichst über einen eigenen venösen Zugang. Swisstransfusion 2017_Canellini 23

24 Ablauf der Transfusion Transfusionssets mit Filter (170 bis 200 µm). Herstellerangaben beachten. Sets regelmässig wechseln (all 2 bis 4 EK), ausser bei Massenblutung. Möglichkeit der Verwendung automatisierter Infusionsgeräte, mit regulierter Fliessgeschwindigkeit. Schnelle Transfusion: grosskalibriger venöser Zugang, bei Druck auf den Beutel 300 mmhg nicht überschreiten. Transfusion innerhalb von 6 Stunden nach dem Verlassen der Kühlkette und/oder nach dem Einsetzen des Transfusionssets abschliessen. Blutprodukte erwärmen auf 37 C (mit einem für diesen Zweck validierten Gerät) in bestimmten Situationen: Kälteagglutinine, Massentransfusion, Neonatologie, Austauschtransfusion Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 24

25 Transfusionsgeschwindigkeit Die Transfusionsgeschwindigkeit hängt von der klinischen Situation ab Bei Blut: Maximalgeschwindigkeit von 4 ml/min. nicht überschreiten, ausser bei Massenblutung Bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Volumenüberlastung langsam transfundieren ( > 70 Jahre, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Hypalbuminämie, Überhydrierung) Richtwerte für die Dauer einer Transfusion beim klinisch stabilen Erwachsenen: Erythrozytenkonzentrat: 90 bis 120 Minuten Thrombozytenkonzentrat: 10 bis 30 Minuten Frisch gefrorenes Plasma: 30 Minuten Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 25

26 TACO, wichtigste vermeidbare TR Lebensbedrohliche oder tödliche Transfusionsreaktionen (hohe Imputabilität) Andere Hyperkaliämie Hypotensive TR Bakterielle Infektion TAD TRALI Hämolytische TR, akut TACO Allergische TR Swissmedic 2017 Seite 26

27 Risikofaktoren für TACO TRANSFUSION 2017;57; TRANSFUSION 2011;51; Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 27

28 Neonatologie und Pädiatrie Entnahme nur aus einem Beutel pro Spritze In der Neonatologie erfolgt die Kontrolle vor der Transfusion bei jeder Spritze und jedem Beutel Bei Kindern wird die zu transfundierende Menge in ml/kg angegeben fhs.mcmaster.ca Bei Kindern werden Erythorzytenkonzentrate im Allgemeinen mit einer Geschwindigkeit von 2 bis 5 ml/kg/h transfundiert Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 28

29 Überwachung der Transfusion Vor der Transfusion müssen die Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Temperatur und ev. so2) gemessen und der klinische Zustand des Patienten geprüft werden. Enge klinische Überwachung in den ersten 15 Minuten. Danach sollten die Vitalparameter regelmässig während und nach dem Ende der Transfusion gemessen werden. Weitere Kontrollen sind bei Auftreten einer Reaktion und je nach klinischer Situation nötig. Die Kontrollen gelten für jeden Beutel neu. Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 29

30 Relative Häufigkeit Zeit bis zum Wirkungseintritt Histogramm (Time-to-onset) Total der Fälle : 5883 akute TR mit berechenbarer Time-to-onset: 2451 (42%) davon die Hälfte mit hoher Imputabilität: n=1223 Time-to-onset (Stunden) Swissmedic atelier hémovigilance 2015 Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 30

31 Schlussfolgerung Dieser Leitfaden ist eine Hilfe zur Verbesserung/Umsetzung eines QS-Systems in Pflegeeinrichtungen, die Transfusionen durchführen. Er orientiert sich an den gesetzlichen Bestimmungen und bietet den Einrichtungen die Möglichkeit, die Empfehlungen ihrem Praxisalltag anzupassen. Den Einrichtungen wird empfohlen, Transfusionen durch elektronische Systeme abzusichern. Diese erste Version ist sicher noch optimierbar, und ensprechende Hinweise von Anwendern werden für spätere Versionen sehr hilfreich sein. Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 31

32 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Swisstransfusion 2017_Canellini Seite 32