Atemnot und Allergie Gerhard F. Müllner. Zentrum für Dermatologie und Allergologie LUKS Luzern

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1 Atemnot und Allergie Gerhard F. Müllner Zentrum für Dermatologie und Allergologie LUKS Luzern

2 Fall 1 G.M Saisonale rhinokonjunktivitische Beschwerden Mai August seit 10. Lebensjahr Saisonale Atembeschwerden, pfeifende Atmung bei körperlichen Anstrengungen wie weiter?

3 Fall 1 Hautteste mit Gräserpollen positiv Spez IgE rphl p1, rphl p5 positiv Komponenten spezifische Diagnostik unterscheidet zwischen Sensibilisierung gegen speziesspezifische Hauptallergene (Bet v1, Ole e1, Phl p1, Phl p5) und kreuzreaktiven Nebenallergenen ( Profiline, Polcalcine)

4 Spontanremission allergische Rhinitis - Pollen 12% - Tierepithelien 19% - Milben 10%

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6 Thunderstorm related asthma attacks Spitäler in Melbourne > 8500 Patienten mit Asthma Anfällen, 9 verstorben Auch Personen betroffen gewesen, die bis anhin nie an Asthma Anfällen litten Gewitter assoziiert mit Asthma Anfällen bei hoher Pollenkonzentration Evidenz, dass bei Regen Pollenkörner rupturieren und bedingt durch osmotischen Schock, allergene Partikel in Atmosphäre freisetzen Stärkegranula (0,5 2,5µm), gelangen in Atemwege und lösen Asthma Attacken aus

7 Pollenallergiker sollten informiert werden, dass ein Risiko für Asthma Anfall bei Beginn eines Gewitters besteht Insbesondere während der ersten Minuten eines Gewitters sehr hohes Risiko Prävalenz nimmt zu, aufgrund zunehmender heftiger Gewitter ( Klimawandel ) Pollenallergiker sollten sich während eines Gewitters nicht im Freien aufhalten und Fenster schliessen

8 Therapie Symptomatische Behandlung Expositionsprophylaxe Immuntherapie

9 Spekulationen, dass 1-2 Depotsteroidinjektionen /Jahr seien sicher, patientenfreundlich und gute Alternative zu Immuntherapie Knapp Patienten, Steroide : SCIT 14:1 40% Zunahme Diabetes (p = 0.003) 60% Zunahme Osteoporose (p= 0.002) Nach Immuntherapie 75% benötigen keine Depotsteroide mehr

10 Systemische Kortikosteroide kurzer systemischer Steroidstoss ( zb Prednison 30mg d1 u d2, dann 5mg weise Reduktion/d ) keine Depotsteroide

11 spezifische Immuntherapie - Desensibilisierung Kausale Therapie Allergene werden in steigender Dosis verabreicht (SCIT/SLIT) Ziel: wenig/keine Beschwerden, Asthma verhindern, Wirtschaftlichkeit verbessern

12 Immuntherapie - wann Patienten, bei denen Symptome durch Medikamente ungenügend kontrolliert sind Nebenwirkungen unter Pharmakotherapie Abneigung gegen Medikamente oder Vermeidung Langzeittherapie Hoher Leidensdruck, starke Einschränkung Lebensqualität

13 SR bei SCIT : 0,1-0,2 % Risikofaktoren minimalisieren screening für Asthma Kontrolle vor Injektion Beta Blocker absetzen, falls möglich Dosisadaptation während Pollenflug Dosisadaptation bei neuem vial Richtiger Patient/ vial /Dosis ev Dosisreduktion bei ausgedehnten Lokalreaktionen cave Patienten mit hoher Allergen Sensitivität Wartezeit 30 Minuten JAllergyClin Immunol Practice2014;2:131-5

14 Sicherheit und Nebenwirkungen SCIT SLIT Starke lokale Reaktionen Systemische Reaktionen 1-3 sys. Reaktionen / Injektionen (1) Erhöhtes Risiko bei unbehandeltem Asthma Dosisreduktion während Pollenflug reduziert Risiko systemischer Reaktionen Enoraler Pruritus, pharyngeale Reizungen, linguale Schwellung Selten Assoziation mit eosinophiler Ösophagitis Systemische Reaktionen äusserst selten erhöhtes Risiko bei enoralen Schleimhautläsionen

15 J Allergy Clin Immunology 2016;137:339-49

16 Allergene Pollen Tierepithelien Milben Schimmelpilze

17 Tierallergie 2-9 % der Schweizer Bevölkerung betroffen Katzen, Hunde, Pferde, Nagetiere Allergen in Speichel, Talgdrüsen und Hautzellen langhaarige Hunde produzieren mehr Allergen als kurzhaarige Weibliche Katzen und kastrierte Kater sondern weniger Allergen ab als Kater Therapie: in erster Linie Expositionsprophylaxe

18 Tierhaarallergie Komponenten basierte Diagnostik Katze Fel d1; Fel d2; Fel d4 Hund Can f1; Can f2; Can f3; Can f5 Fel d2: Kreuzreaktivität zwischen Albuminen verschiedener Säugetiere bekannt Can f5: nur männliche Hunde, Kreuzreaktivität zu humanem Seminalplasma beschrieben

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20 Kann mein Hund auf mich allergisch sein? ja, eine Form von atopischer Dermatitis Allergie auf menschliche Schuppen, welche einen Grossteil des Hausstaubes ausmachen

21 Fall 2 C.B Patient kommt mit Pruritus, Atemnot, urticariellem Hautausschlag auf Notfallpforte Anamnestisch 45 min nach Einnahme von Vimovo ( Naproxen und Esomeprazol) wie weiter?

22 Fall 2 Hautteste - NSAID - PPI Serologie?

23 Fall 2 Hautteste mit Vimovo : negativ Hauttest mit Esomeprazol: positiv

24 PPI Zunehmend beobachtet Schwere Reaktionen lange Latenz nach Einnahme PPI möglich Hohe Kreuzreaktivität

25 Hypersensitivität auf Aspirin/NSAID Keine zuverlässigen in vitro Tests Anamnese und ev Provokation 2% der Bevölkerung schildert NSAID Unverträglichkeit 50% der medikamentös induzierten anaphylaktischen Reaktionen ausgelöst durch NSAID Aspirin exacerbated respiratory disease (AERD) bei 7% der Asthmatiker, 15% bei Patienten mit schwerem Asthma

26 Management AERD: kreuzreaktiv mit anderen NSAID Single NSAID induzierte Anaphylaxie : kann IgE vermittelt sein, andere NSAID meistens toleriert Paracetamol gute Alternative Cave: Reaktionen ab 1000mg möglich COX-2 Hemmer wird (fast) immer toleriert Allergieausweis

27 Wiederholungstäter bei Arzneimittelallergie 40% nehmen trotz bekannter Allergie das auslösende Medikament wieder ein Gründe: vergessen, dass man allergisch ist Neugier, ob Medikament toleriert wird Ärzte, die sich über die Empfehlungen des Allergologen hinwegsetzen und das unverträgliche Medikament erneut verschreiben

28 Anaphylaxie Meistens Beginn mit Haut- und/oder Atemwegsproblemen Einteilung in Schweregrade Cave: biphasische Verläufe ( ca 20% der Fälle)

29 Allergische Allgemeinreaktionen Einteilung der Allgemeinreaktionen nach H.L. Mueller in 4 Schweregrade

30 Auslöser Kinder: Nahrungsmittel, Hymenopteren, Medikamente Erwachsene: Hymenopteren, Medikamente, Nahrungsmittel, körperliche Anstrengung

31 Hymenopteren Risiko für Anaphylaxie steigt mit zunehmenden Alter Unter ß- Blockern und ACE Hemmer schwerere Reaktionen

32 Nahrungsmittel Kinder: Kuhmilch, Erdnüsse, Baumnüsse Erwachsene: Erdnüsse, Nüsse, Fisch, Schalentiere, Gewürze, Lupinenmehl, α-gal

33 Medikamente ß Lactame NSAID Röntgenkontrastmittel Chemotherapeutika Biologicals Muskelrelaxantien Chlorhexidin Impfungen, Immuntherapie

34 Co und Risikofaktoren Alkohol Infekte Stresssituationen Körperliche Anstrengung Prämenstruell Einnahme Schmerzmittel Unkontrolliertes Asthma bronchiale Kardiovaskuläre Grunderkrankungen

35 Diagnostik Im akuten Stadium Tryptase Jede anaphylaktische Reaktion sollte in der Folge allergologisch abgeklärt werden Durchgemachte anaphylaktische Reaktion beeinträchtigt Lebensqualität

36 Tryptase Tryptase Mastzellmarker resp Marker Mastzellaktivierung Kommt in Mastzellen und Basophilen vor α- und ß - Tryptase beides Hauptformen Werte >11.0µg/l werden als erhöht betrachtet Anaphylaxie: rascher Anstieg der Tryptase Bestimmung 15min bis 3h nach Ereignis Mastzellaktivierung: 1,2x baseline value + 2µg/l Tryptase > 20µg/l Hinweis für Mastozytose Auch Gesunde Werte 10-15µg/l, zt > 20µg/l

37 Tryptase Erhöhte Werte bei Niereninsuffizienz, Adipositas, höheres Alter, chronisch aktive Helmintheninfektion, hämatologische Erkrankungen Kommerzieller Essay, misst Gesamttryptase Bestimmung bei anaphylaktischen Reaktionen Bestimmung post mortem

38 Therapie Absolute Notfallsituation Adrenalin, Adrenalin, Adrenalin Keine Kontraindikation für Adrenalin bei Anaphylaxie Volumensupport Sekundäre Medikamente wie Antihistaminika und Steroide Keine Studie, keine Metaanalyse dokumentiert Wirksamkeit von Antihistaminika und Steroiden

39 Management des Patienten mit Anaphylaxie Notfallset Adrenalin Fertigspritze Ev Allergieausweis Ev Immuntherapie

40 Zusammenfassung Anaphylaxien, schwere, lebensbedrohliche systemische Hypersensitivitätsreaktionen Auslöser Nahrungsmittel, Hymenopterengifte, Medikamente Ko Faktoren erkennen Im Notfall sofort Adrenalin i.m. Jede Anaphylaxie allergologisch abklären Notfallset Abgabe und Instruktion Adrenalin Fertigspritze

41 Fall 3 B.A Zierpflanzengärtnerin, welche Bäuerinnenausbildung macht. Am während der Arbeit Bienenstich in li Oberarm, Min später Hitzegefühl, verschwommenes Sehen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Atemnot und Einnässen Bei Eintreffen der Rettung: BD 50/30mmHg; Sättigung 88%, kein Hautausschlag wie weiter?

42 Fall 3 Hautteste mit Bienengift positiv Hautteste mit Wespengift negativ Spez IgE: Bienengift 3,41kU/l rapi m1 3,06 rapi m3 negativ rapi m10 negativ Tryptase 49,5µg/L (Norm < 11µg/L) Was nun?

43 Allergische Allgemeinreaktionen Einteilung der Allgemeinreaktionen nach H.L. Mueller in 4 Schweregrade

44 Behandlung Expositionsprophylaxe Notfallmedikamente Spezifische Immuntherapie

45 Fall 3 Indikation zur Immuntherapie gegeben Abklärung Mastozytose

46 «unfortunately, many patients with sting induced allergic reactions are not referred to an allergist for evaluation and are never offered this potentially lifesaving therapy» BM Bilo,2008

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48 Prävalenz Insektengiftallergie systemische Reaktionen in ca 3-5 % der Bevölkerung Lokalreaktion ( > 10 cm): 5-15% asymptomatische Sensibilisierung: 15 40%! Risiko für Allgemeinreaktion : ca 10 %! Beginn in jedem Alter, Männer > Frauen

49 Rezidivrisiko Erwachsene, mit schwerer durchgemachter Reaktion haben ein Risiko von % einer erneuten Allgemeinreaktion nach einem Stich Risiko für schwerere Reaktion: < 10%! Kinder, die schwere Reaktion durchgemacht haben, Risiko von ca 30 % einer erneuten Reaktion Kinder mit alleiniger Urticaria: Risiko ca 10 % einer erneuten Reaktion, meistens wieder Urticaria Schwerere Reaktion in den nächsten y: < 10%

50 Wann/Warum abklären Patienten mit systemischen Reaktionen, auch wenn Reaktion Jahre zurückliegt Hymenopterengiftallergie bestätigen Entscheid, mit welchem Gift desensibilisieren

51 Wie abklären Intradermaltestung in vitro Testung mit beiden Testmethoden werden 95% erfasst screening für Mastozytose (Tryptase > 20µg/L )

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53 Immuntherapie Risiko einer erneuten Reaktion wird beim Wespengiftallergiker um ca 95% gesenkt Beim Bienengiftallergiker um ca 80% Verbessert signifikant Lebensqualität

54 Lebenslange Immuntherapie Bei lebensbedrohlich durchgemachten Reaktionen Systemischen Reaktionen unter Immuntherapie Angst, wieder schwere Reaktionen durchzumachen Patienten mit Mastozytose

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56 Willst Du Dich zu Bienen wagen muss Dein Herz in Reinheit schlagen denn es ist der Biene Pflicht dass sie jeden Sünder sticht

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58 Darier Zeichen u

59 Symptome bedingt durch Mediatorfreisetzung Explosive Episoden, Vasodilatation, Hypotension, flushing, Pruritus, Synkopen, Bauchschmerzen, Nausea, Erbrechen, Diarrhoe, Müdigkeit, Kopfschmerzen Anaphylaxien ohne IgE vermittelte Allergien insbesondere bei Männern mit ISM Anaphylaxien bei Hymenopterengiftallergien gelegentlich negative in vivo und in vitro Teste

60 Indikation für Abklärung Charakteristische Hautläsionen Episodische Zeichen und Symptome Mastzellaktivierung (flushing, Hypotonie, Abdominalkrämpfe, Diarrhoe ) Hypotensive Synkopen mit Zeichen Mastzellaktivierung Osteoporose bei jungen Erwachsenen, path. Fraktur Lytische oder sklerotische Läsionen im Rx Bild Unerklärte Splenomegalie Unerklärte anaphylaktische Reaktionen

61 Schlussfolgerungen Alle Patienten mit Allgemeinreaktion nach Hymenopterenstich abklären lassen, Tryptase bestimmen Patienten mit systemischer Reaktion mit Notfallset inkl Adrenalin Fertigspritze ausrüsten Immuntherapie bei Patienten mit kardiopulmonaler Problematik zwingend notwendig Bei fehlender Stichanamnese keine Abklärung

62 Fall 4 C.W Kommt notfallmässig in Praxis, klagt über Heiserkeit, Schluckbeschwerden, Husten und Atemnot 2h vorher habe er Morgenmedikation eingenommen, verspürte Kurzatmigkeit und Mühe beim Sprechen Fluoxetine, Metoprolol, Fosinopril, Pravastatin Vitalzeichen unauffällig, Pulsoxymetrie 85% Röchelnde, schnarchende Atmung, Lungenauskultation ob Labor, Thorax Rx ob. CT Nacken und Laryngoskopie wie weiter?

63 Differentialdiagnose Systemische allergische Reaktion Idiopathisches Angioödem ACE Hemmer ausgelöstes Angioödem C1-INH Defekt

64 Verlauf Elektive Intubation, H1 Blocker, Steroide, FFP Diagnose: Fosinopril induziertes Angioödem

65 Angioödeme Mastzell vermittelte Angioödeme Bradykinin vermittelte Angioödeme

66 Medikamentös induzierte, Bradykinin vermittelte Angioödeme ACE Hemmer ACE Hemmer: ca 0.7% machen Angioödem, Schwarze haben 5 fach erhöhtes Risiko 2/3 beginnen innerhalb ersten drei Monate Reaktionen können aber erst Jahre nach Behandlungsbeginn auftreten

67 Weitere Medikamente A II Rezeptor Antagonisten Wechsel von ACE Hemmer auf AII Antagonisten: offene Fragen, zt wird Risiko von 17% angegeben Renin Inhibitoren Aliskiren, Inzidenz ca 0,5%

68 Weitere Medikamente Dipeptidyl Peptidase IV Inhibitoren Sitagliptin, Vildagliptin, Linagliptin 4 fach erhöhtes Risiko, falls zusätzlich ACE Hemmer eingenommen wird Neprilisyn Inhibitor Sacubitril, in Kombination mit Valsartan(Entresto ) Risiko massiv höher

69 Management Unterschiedliche Therapie gegenüber Mastzell vermitteltem Angioödem Adrenalin, Antihistaminika und Steroide meistens unwirksam In schweren Fällen Intubation FFP, Berinert, Icatibant ( Bradykinin Rezeptor Blocker)

70 Zusammenfassung Bradykinin vermittelte Angioödeme 15% der Angioödeme sind medikamentös bedingt Medikamentös induzierte Angioödeme können sehr gefährlich sein ACE Hemmer, AII Antagonisten, Gliptine, Sacubitril, Aliskiren Therapie mit zb C1 INH ( Berinert), Bradykinin Rezeptor Blocker ( Icatibant)

71 Anamnese: Fall 5 P.C Eisenmangel, deshalb am Ferinject i.v. 20 Minuten später generalisierter Pruritus, Angioödeme Atemnot Befunde: Keine atopische Diathese Soforthautteste mit Ferinject und Venofer negativ wie weiter?

72 Fall 5 Eisenmangelanämie weit verbreitetes Problem Therapie erste Wahl perorales Eisenpräparat Häufig i.v. Eisengabe Überempfindlichkeitsreaktionen - 0.5% leichte Reaktionen / schwere Reaktionen Mechanismus unklar, ev direkte Aktivierung der Komplementkaskade

73 Fall 5 31 Patienten mit Überempfindlichkeitsreaktionen, 2/3 mit Schweregrad I und II; 1/3 Schweregrad III-IV Erneute Eisengabe, langsame Infusionsdauer von über drei Stunden bei 15 Patienten 12 Patienten tolerierten Eisengabe problemlos 3 Patienten Urticaria/ Dyspnoe, bei zwei nochmalige Gabe, gute Veträglichkeit Keine Prämedikation, da keine Evidenz, dass Reaktionen verhindert werden können

74 Fall 5 Schlussfolgerungen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Soforttyp auf intravenöse Eisenpräparate möglich, aber selten Isolierte Urtikaria bis zu anaphylaktischen Schockreaktionen können auftreten Pathomechanismus nicht geklärt Bei entsprechender Indikation kann Reexposition mit verlängerter Infusionsdauer, allenfalls mit Alternativpräparat durchgeführt werden Diese Reexposition sollte von darin erfahrenen Spezialisten unter entsprechender Überwachung durchgeführt werden (Allergy 2017; 72: )

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