Heuschnupfen: Spezifische Immuntherapie

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1 Heuschnupfen: Spezifische Immuntherapie Workshop A. Helbling M. Fricker Allergiepoliklinik Inselspital

2 Fallbeispiel: 32 jährige Patientin Anamnese: seit 4 Jahren Pollinosis von März September, in diesem Jahr auch Anstrengungsdyspnoe im Juni / Juli gutes Ansprechen auf orale Antihistaminika von Kollegin über Möglichkeit der Behandlung mittels spezifischer Immuntherapie gehört Fragen: Immuntherapie ja oder nein? Abklärungen?

3 Fallbeispiel: 32 jährige Patientin Abklärungen: Screen positiv auf Gräserpollen Fragen: Beurteilung? Immuntherapie ja oder nein? Indikation zur Immuntherapie? allergologische Zuweisung?

4 Fallbeispiel: 32 jährige Patientin Hauttestungen: positiv: Birken- / Haselpollen, Gräser- / Roggenpollen sowie auf Hausstaubmilben Beurteilung: Rhinokonjunktivitis pollinosa bei Sensibilisierung auf Baumund Gräser- / Roggenpollen Sensibilisierung auf Hausstaubmilben Fragen: Immuntherapie ja oder nein? Allergenextrakte für Immuntherapie?

5 Indikation SIT saisonale Symptomatik Nachweis IgE-vermittelter Sensibilisierung zunehmende Symptomatik auf symptomatische Therapie schlecht ansprechend Mitbeteiligung der unteren Atemwege (Asthma bronchiale, anstrengungsinduziertes Asthma) Voraussetzungen: Verfügbarkeit Allergenextraktes mit dokumentierem Effekt Compliance des Patienten

6 Kontraindikation SIT Autoimmunkrankheiten (RA, SLE, Basedow) Infektionskrankheiten (Tbc, Hepatitis, GN) Irreversible Schäden am Erfolgsorgan (Bronchiektasen, Emphysem) Malignome (Medikation mit Betablocker) (ACE-Hemmer, AT-II Antagonist)

7 Indikation SIT Nebenwirkungen und Dauer der Immuntherapie Wirksamkeit bei 75-80% Good Allergy Practice. Schweiz. Ärztezeitung 2000;81: Nr. 41 Indikationsstellung durch Allergologen Durchführung durch Hausarzt

8 Repetive Zufuhr hoher Allergendosen TH1 TH2 INF-γ Zell-Apoptose Virusabtötung Spättyp-Reaktion IL-4, IL-13 IL- 5 IgE Produktion, Asthma Eosinophilie Soforttyp-Reaktion Parasitenabwehr

9 TH2 IL-10 T reg TH1 IL-4, IL-13 IL- 5 Ig G4 Protektiv?

10 Formen SIT perenniale Immuntherapie: subkutane Form Einleitung: 1 Mal / Woche über 3 4 Mt Erhaltungstherapie: 1 Mal / Monat über 3 Jahre Alutard (ALK) ALK-Allbello Novo-Helisen Depot (Allergpharma) Allergomed Phostal, Alustal (Stallergenes) Trimedal

11 Ablauf der perennialen SIT Einleitung Fortsetzung

12 Formen SIT präsaisonale Immuntherapie: subkutane Form 1 Mal / Woche für 2 Monate jeweils 2-3 Monate vor Pollenflugsaison über 3 Jahre Allergovit (Allergpharma) Allergomed ALK 7 (ALK) ALK-Allbello PolVac (Stallergenes) Trimedal

13 Formen SIT sublinguale Immuntherapie: orale Form Einleitung: Tropfen täglich über 4 Wochen Erhaltungstherapie: 20 Tropfen 2 Mal / Woche über 3 Jahre Staloral Pollen (Stallergenes) Trimedal

14 Cluster - Einleitung SIT Konventionell: 16 Wochen Cluster: 6 Wochen Woche 3 W 2 Woche 1 Woche 5 W 4 w 6 w 8

15 Cluster - Einleitung SIT kürzere Einleitung mit allen Extrakten möglich Verträglichkeit ähnlich wie bei konventionellen Schemata mehr Erfahrung notwendig

16 Durchführung SIT vor Injektion: Zwischenanamnese, u.a. Infekt? Verträglichkeit der letzten Injektion(en) bei Astmatikern Peak-Flow-Messung Injektion: Injektion subkutan (dorsalseits Oberarm) bei 2 Präparaten, je 1 Injektion in einen Oberarm Dosierungen gemäss Präparate-Beilage nach Injektion: bei Asthmatikern Peak-Flow-Messung (Abfall > 20%?)

17 Fallbeispiel: 32 jährige Patientin im Herbst Beginn einer perenniale SIT mit Baum- und Gräser- / Roggenpollen nach 3. Injektion Schwellung nach 30 Minuten. Anderntags Schwellung über den Ellbogenbereich übergreifend; stark juckend Fragen: Ungewöhnliche Reaktion? Immuntherapie weiterführen? Dosis? Medikamentöse Therapie?

18 Lokalreaktionen SIT Information des Patienten häufig vor allem bei Einleitung der Therapie kühlende Massnahmen (Cold Pac, kühlende Lotionen / Crèmen etc.) in Regel keine Dosisanpassung notwendig, d.h. Dosis - Steigerung nach Schema bei Einleitung Antihistaminika - Prophylaxe

19 Subkutane Knötchen SIT an Injektionsstelle Aluminium-adsorbierte Lösungen Verschwinden << einiger Wochen Vermeiden intradermaler Injektion Vogelbruch et al: Aluminium-induced granulomas after inaccurate intradermal hyposensitization injections of aluminium-adsorbed depot preparations. Allergy 2000; 55; 883-7

20 Fallbeispiel: 32 jährige Patientin während Einleitungsphase unter Antihistaminika Prophylaxe nach 20 Minuten generalisierter Juckreiz und Rötung, thorakales Druckgefühl und Atemnot Fragen: Therapie der Systemreaktion? Ursache der Systemreaktion? Immuntherapie weiterführen? Wenn ja, Dosis? Medikamentöse Therapie?

21 Behandlung Systemreaktion SIT Lagerung, Sauerstoff, Beatmung Adrenalin i.m. 0,1mg pro kg KG (i.r. ~ 0,5mg) - Oberschenkel EpiPen 0,3 mg (evtl. repetieren) Antihistaminikum intravenös (Tavegyl ) - langsam injizieren! Kortikosteroid intravenös oder per os Volumensubstitution

22 Ursachen Systemreaktion SIT falsche Dosierung, falsche Lösung intravasale Injektion symptomatische Rhinokonjunktivitis, Asthma hohe Allergenexposition hohe Allergensensitivität florider Infekt

23 Systemreaktion SIT Allgemeinreaktionen meist < 1/2 Stunde Entlassung des Patienten frühestens > 1/2 Stunde; Notfallset Fragen nach Verträglichkeit letzten Injektion anstrengende körperliche Aktivitäten Allergenexposition (Pollenflugsaison etc.) Antihistaminika-Prophylaxe Häufigkeit zwischen % Rücksprache mit Allergologen

24 Wie weiter nach Systemreaktion SIT abhängig von Schweregrad der Reaktion und Allergen Reevaluation der Indikation der SIT allenfalls Sistieren der SIT 50% Dosis-Reduktion (letzte Dosis) Gespräch mit dem Patienten

25 Fallbeispiel: 32 jährige Patientin Erhaltungstherapie im 1. Jahr der SIT. Injektionen werden in 4-wöchigen Intervall unter Antihistaminika Prophylaxe gut vertragen leichte Rhinokonjunktivitis, bisher keine Medikation Fragen: Immuntherapie weiterführen? Wenn ja, Dosis? Intervall?

26 Pollenflugsaison und SIT SIT kann weitergeführt werden Verschieben der SIT auf Schlechtwetterphase Dosisreduktion um 50% in Erwägung ziehen in Folge erneute Steigerung in 1-wöchigem Intervall nach Erreichen der Erhaltungsdosis erneut 4-wöchige Intervalle Antihistaminika-Prophylaxe

27 Fallbeispiel: 32 jährige Patientin während Einleitungsphase unter Antihistaminka Prophylaxe nach 20 Minuten generalisierter Juckreiz und Rötung, thorakales Druckgefühl und Atemnot Fragen: Therapie der Systemreaktion? Ursache der Systemreaktion? Immuntherapie weiterführen? Wenn ja, Dosis? Medikamentöse Therapie?

28 Schwangerschaft SIT keine Kontraindikation bei guter Verträglichkeit während Fortsetzungsbehandlung und Wunsch der Patientin Antihistaminika - Gabe propyhlaktisch vor Injektionen möglich im Zweifelsfall stopp (Bedenken der Patientin) keine Einleitung während Schwangerschaft

29 Fallbeispiel: 32 jährige Patientin Unterbruch der SIT während Schwangerschaft in den letzten 3 Monaten Wiederaufnahme der SIT vor diesem Unterbruch vereinbart Fragen: Dosis? Intervall?

30 Unterbruch SIT während Fortsetzungsbehandlung bei guter Verträglichkeit und Unterbruch < 3 Monate: jeweils halbe Dosis in Minuten - Intervall bei längeren Unterbrüchen individuell festzulegen

31 Literatur Bousquet J et al: WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998;53 (Suppl. 44):1-42. Fachkommission SGAI (Eng et al): Spezifische Immuntherapie in der Schweiz-sublingual oder subkutan? Schweiz Med Forum 2004;4: Durham SR et al: Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. NEJM 1999; 341: Eng PA et al: Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grass pollen immunotherapy in childhood. Allergy 2006; 6: Möller C et al: Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonol rhinokonjunctivitis (the PAT-Study). J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6 Müller U et al: Premedication with anthistamines may enhance efficacy of specific-allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2001;10;81-6