Masernausbruch im Krankenhaus Evaluation von 10 arbeitsbedingten Masernfällen bei medizinischem Personal

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1 Masernausbruch im Krankenhaus Evaluation von 10 arbeitsbedingten Masernfällen bei medizinischem Personal Wie haben wir reagiert und was haben wir daraus gelernt? Ute Hiller ärztliche Leitung Krankenhaushygiene Lahn-Dill-Kliniken GmbH

2 Zeitlicher Verlauf Einweisung Pat. mit gesicherter Masernerkrankung von auswärtigem Gesundheitsamt, stationär vom , Versorgung nur durch MA mit ausreichendem Immunstatus: ab Aufnahme isoliert, Schleusenzimmer, MNS. Meldung durch Personalarzt am Dienstag, 14.Feb.2017 über einen erkrankten MA des ärztlichen Dienstes Exanthem seit 14.Feb. (Exanthem minus 5 Tage = Beginn der Infektiosität) somit ansteckend seit mindestens Donnerstag, 9.Februar Dienst bis Samstag, 11.Februar mit Versorgung der unfallchirurgischen Ambulanz und Station Impfanamnese negativ, kein sicherer Kontakt mit Indexpatient Diagnosesicherung durch NRZ-Kit (PCR aus Rachenabstrich)

3 Diagnose Masernerkrankung Klinisches Bild generalisierter Ausschlag (makulopapulös), Fieber und mindestens eines der drei folgenden Kriterien: Husten, Katarrh, Rötung der Bindehaut Labordiagnostischer Nachweis - Direkter Erregernachweis (PCR) aus Rachenabstrich, Zahntaschenflüssigkeit, Urin, Liquor bei ZNS-Komplikationen. Unterscheidung Wildvirus/Impfvirus möglich - Indirekter serologischer Nachweis: IgM-AK-Nachweis, IgG-Ak- Nachweis bei deutlicher Änderung zwischen zwei Proben oder IgG Serokonversion -Falldefinitionen des Robert Koch-Instituts zur Übermittlung von Erkrankungs- oder Todesfällen und Nachweisen von Krankheitserregern. Stand Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen - S2k-Leitlinie -AWMF Registernummer 0093/001 -Mankertz A: Beantwortung der Frage: Infektion mit Wildvirus oder Impfvirus.Epid Bull 2017;22: DOI /EpiBull

4 Zeitlicher Verlauf Erstellung Kontaktlisten von stationären Patienten, ambulanten Patienten und Mitarbeitern ca 50 stationäre Patienten, 100 ambulante Pat mit Angehörigen, 40 MA mit direktem Kontakt Abklärung Impfstatus alle MA Unfallchirurgie, Impfangebot Kontrolle Impfstatus stationärer Kontaktpatienten, Impfangebot Mittlerweile entlassene und ambulante Patienten werden vom Gesundheitsamt verständigt

5 Zeitlicher Verlauf Mittwoch, Vorstellung eines weiteren MA zur stationären Aufnahme, klinisch Masernerkrankung hochwahrscheinlich Exanthem seit 14.2., somit ansteckend seit mindestens Donnerstag, 9.2. MA war bis im Dienst Tätigkeit: interne Logistik = Hol-und Bringedienst 39 gesicherte Patienten-Kontakte, Anzahl der vermuteten Kontakte bei Tätigkeit im gesamten Standort nicht einschätzbar

6 Warum sind Masern gefährlich? Kontagiositätsindex 98% Manifestationsindex annähernd 100% 30% der Maserninfektionen gehen mit Komplikationen einher: Otitis media und Otosklerose Pneumonie (Masernpneumonie od. bakteriell) Superinfektionen bei Immunsuppression Enzephalitis Strebel PM, Papania MJ, Fiebelkorn AP, Halsey NA: Measles vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA (eds.) Vaccines. 6th Edition, Elsevier 2012;

7 Masern-Encephalitis akute postinfektiöse Enzephalitis Häufigkeit 1:1000, Letalität 10-20%, in 20-30% bleibende Schäden infektiöse akut progressive Enzephalitis bei Pat. mit Immundefekten od. Immunsuppression, massive Virusreplikation im ZNS, Prognose abhängig von Schwere des Immundefekt subakut sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) Persistierende Infektion des ZNS Symptome nach einer Latenzzeit von 6-8 Jahren verläuft immer tödlich Häufigkeit bei Kindern <5 Jahren Fälle pro Masernerkrankungen Quelle: Koch-Institut: RKI-Ratgeber für Ärzte Masern. Verfügbar unter:

8 Ausbruchsgeschehen 2 Erkrankungen mit vermutetem epidemiologischen Zusammenhang = Ausbruchsgeschehen Info an medizinischen Direktor, ärztlichen Direktor, Geschäftsführung, Risikomanagement, technischen Direktor, Betriebsarzt, Presseabteilung, Gesundheitsamt, Erster Kontakt mit NRZ MMR - RKI zur Abstimmung weiterer Maßnahmen Beginn der Krisensituation

9 Fragen und Ziele Welche Mitarbeiter haben einen ausreichend Immunstatus und können unbedenklich weiterarbeiten Sicherstellung der Patientenversorgung Welche Mitarbeiter und Patienten haben keinen ausreichenden Schutz und haben sich vielleicht schon mit Masern angesteckt Erkennen von Masernerkrankte in der Inkubationszeit, Vermeidung weiterer Infektionen Wie ist der Immunstatus von Risikopatienten (Geburtshilfe, Intensivstation, Onkologie) Schutz von Patienten mit Immunsuppression oder unreifem Immunsystem

10 Lahn-Dill-Kliniken Standorte: Wetzlar / Braunfels und Dillenburg Ca 1700 Mitarbeiter und ca 650 Patienten am Standort Wetzlar Wetzlar: Schwerpunktversorgung Braunfels: Geriatrie, Dillenburg: Grund-und Regelversorgung Nur Standort Wetzlar vom Ausbruch betroffen

11 Sicherstellung der Patientenversorgung Welche MA haben einen ausreichenden Immunstatus? 2 nachgewiesene Impfungen oder vorliegender Impftiter. Anamnestische Masernerkrankung ist nicht als ausreichender Immunstatus zu werten! Dokumentation des Betriebsarztes unzureichend Bei unklarem Immunstatus Dauer bis Einsatzfähigkeit bei Titerbestimmung 2 Tage, bei Impfung 2 Wochen Entscheidung zur Titerbestimmung (Masern IgG und IgM) bei allen Mitarbeitern, Freistellung und Impfung bei fehlendem Titer

12 Rechtliche Grundlagen 2015 Präventionsgesetz: Einführen des 23a in das IfSG Bundesgesetzblatt: Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und Prävention (Präventionsgesetz-PrävG) Arbeitgeber darf Daten der Beschäftigten zu Impfund Serostatus von impfpräventablen Krankheiten erheben, verarbeiten und nutzen STIKO Robert Koch-Institut: STIKO - Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut 2016/ blob=publicationfile ArbMedVV Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV)

13 Grenzwerte Titerbestimmungen Bestimmung von Masern-Antikörper IgG und IgM durchgeführt (EIA) IgG >200 miu = ausreichender Schutz vorhanden IgG <150 miu = kein ausreichender Schutz vorhanden IgG 150 bis 200 miu = Schutz unsicher IgM: Index, < 1 negativ, 1-2 grenzwertig, >2 positiv

14 Immunstatus Mitarbeiter Von bis ist bei 1246 von 1681 Mitarbeitern Masern- IgG und IgM bestimmt worden 64 von 1681 (3,8%) Mitarbeiter hatten keinen ausreichenden Immunstatus, davon 7 trotz nachgewiesenen Impfungen (2 Impfungen im Impfpass dokumentiert), in der Folge 62 geimpft 10 Mitarbeiter sind an Masern erkrankt Somit fehlender Schutz bei 74 MA (4,4%) 6 von 659 (0,91%) vor 1970 geborene MA hatten keinen ausreichenden Schutz, einer hiervon ist an Masern erkrankt

15 MA mit nachgewiesener Maserninfektion / Alter Abteilung Exanthem Impfung PCR m 33 Arzt Nein x m 49 Interne Logistik Nein nein Reinigen des Ambulanzraumes 2h nach Verlegung des Patienten m 32 Reinigungsdienst Nein nein w 27 Pflege Nein x w 31 Arzt Nein x w 21 Pflege x nein Primäres oder sekundäres Impfversagen? w 44 Pflege Nein x w 40 Pflege Nein nein m 34 Pflege x nein w 42 Pflege Fraglich 2x nein

16 Masern im Gesundheitswesen Berufliches Infektionsrisiko von med. Beschäftigte:13 bis 19-mal so hoch wie in der Normalbevölkerung Chen et al. JID 2011, Botelho-Nervers et al. Vaccine 2012 Ca. 20% der Masernfälle in Ländern, die die Masernelimination anstreben, sind nosokomial bedingt Botelho-Nervers et al. Vaccine 2012 In einer franz. Studie konnte jedoch jeder 4. med. Beschäftigte keine Angaben zu seinen Masern- und Mumpsimpfstatus machen Botelho-Nevers et al. Eurosurveill

17 Vermeidung Infektionen bei Patienten Nur MA mit gesicherter Immunität Kenntnis des Immunstatus der Patienten, v.a. in Risikobereichen (Geburtshilfe, Hämato-Onkologie, Intensivstationen) Fehlende Immunität bei Patienten: Impfung, Umkehrisolation Besonders gefährdet: Säuglinge von Müttern ohne Immunität = kein Nestschutz

18 Immunstatus der Patienten Von 31. Januar bis 31.März wurden 7 gesicherte Masernfälle stationär behandelt (davon 1 Mitarbeiter) 7 weitere Verdachtsfälle haben sich nicht bestätigt Bis bei insgesamt 29 Patienten einen unzureichenden Titer festgestellt, davon 2 Pat. geburtshilfliche und 7 Pat. der Hämato- Onkologie

19 (geschätzte) Kosten Serologie-Bestimmungen, sonstige Sachkosten: ca 50t Ausfallszeiten erkrankter Mitarbeiter 287 Arbeitstage Ausfallszeiten MA mit unzureichendem Impfschutz 426 Arbeitstage Ausfallszeiten MA bis zum Vorliegen der Serologie ca 680 Arbeitstage insgesamt ca 200t Ausfall Einnahmen (Verschobene Patienten, Pat. Absagen) - ca 150 Case-Mix-Punkte = ca 500t

20 Presseveröffentlichungen Fernsehbeitrag Hessenschau, WNZ / DZ / DP, 22.2.

21 Zusammenfassung Immunstatus MA Kenntnis über Immunstatus von impfpräventablen Erkrankungen aller Mitarbeiter Voraussetzung - Diskussion: Impfnachweis ausreichend? Zusätzlich Serologie notwendig? Ggf in Risikobereichen? Schneller Zugriff auf Befunde und Status erforderlich (Archivierung IT-gestützt und/oder MA-gebunden?) Festlegung des geforderten Immunstatus der MA durch Geschäftsführung sinnvoll

22 Zusammenfassung - Ausbruchsgeschehen Zusammenarbeit mit Gesundheitsamt wichtig Frühzeitiges Einberufen des Krisenstabes hilft Klare, schnelle Kommunikation mit allen MA sehr schwierig IT-Unterstützung essentiell Kommunikation nach außen Pressestelle frühzeitig einbeziehen

23 Vielen Dank für die Unterstützung an Prof. Dr. Dr. Sabine Wicker - Vorsitzende der Nationalen Verifizierungskommission Masern/Röteln beim Robert Koch-Institut Betriebsärztlicher Dienst, Universitätsklinikum Frankfurt Prof. Dr. rer. nat. Annette Mankertz Nationales Referenzzentrum Masern, Mumps, Röteln Das Team der Krankenhaushygiene der Lahn-Dill- Kliniken: Stefanie Felix, Yvonne Nickel und Rolf Wolter