Aufbau des QM-Handbuchs Reha-Prozesslandkarte / QM-Handbuch Teil C

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1 Rehabilitationswissenschaftliches Seminar / Universität Würzburg / Abteilung für Medizinische Psychologie und Psychotherapie / Überblick Qualitätsmanagement in der Rehabilitationsklinik u.a. am Beispiel von Patientenschulungen Was ist Qualitätsmanagement Umsetzung des QM im Klinikalltag QM der Patientenschulung Anspruch und Wirklichkeit Praxisbeispiele: QM des Nichtrauchertrainings QM des Schmerzbewältigungstrainings Psychologen im QM: Pro und Contra Rollenverständnis des QMB Martin Kleinhans Reha-ZentrumSchömberg der Deutschen Rentenversicherung Bund Diskussion 1 2 Definition von Qualität (un)balanced scorecard (klinikintern und wohl auch bundesweit im aktuellen Gesundheitswesen) Was heißt eigentlich "Qualität"? Definition nach DIN EN ISO: Grad in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt Einfachere Fassung: Von Qualität wird gesprochen, wenn die Kunden mit der gebotenen Leistung voll zufrieden sind! Nächste Frage: Wer sind unsere Kunden? - Patienten - die Rentenversicherung als Träger - die Mitarbeiter - die Öffentlichkeit / Gesellschaft Prozess- und Ergebnis- Qualität Patientenzufriedenheit Mitarbeiterzufriedenheit Wirtschaftlichkeit Innovation 4 Was ist Qualitätsmanagement? Zertifizierungspflicht nach SGB IX bis zum Gesetzliche Vorgabe: ohne Zertifizierung keine Belegung der Klinik ab Oktober 2012 Unternehmensphilosophie: Die Klinik begreift sich als lernendes System QM ist das, was der QMB macht (operationale Definition) 5 6

2 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess als Kern des QM PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) im Rahmen des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses nach Deming: Plan Modell der Handlungsregulation (nach Volpert,1975) Tätigkeit Handlung 1 Handlung 2 Handlung n Act Do Check Für Psychologen nichts Neues: Operation 1 Operation 2 TOTE-Modell ( Test-Operation-Test-Exit) von Miller, Galanter und Pribram als kybernetisches Regulationsmodell Abfolge von Plan- und Prüfungsvorgängen Abfolge von Bewegungen VVR-Einheit (Vergleich-Veränderung-Rückkopplung) von Winfried Hacker als Handlungsregulationsmodell 7 8 Handlungsregulation Stationsarzt-Tätigkeit (Auszug) Verankerung des QM s in der Klinik Stationsarzt-Tätigkeit Aufnahme- Untersuchung Visiten Abschlussuntersuchung Lenkungsausschuss Leitung Ebene 3: Entscheidung/Koordination Begrüßung Untersuchung Aufnahme- Diktat gemeinsame Visite Terminabsprache Qualitätsmanagement- Beauftragter Ebene 2: Abstimmung/Information Anamnese Körperlicher Befund Prozessverantwortliche Ebene 1: Ideen/Verbesserungsvorschläge Abfolge von Plan- und Prüfungsvorgängen Abfolge von Bewegungen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter 9 10 Bausteine im Qualitätsmanagement Einordnung in PDCA-Zyklus QM-Handbuch, Konzepte, Manuale Abzudeckende Tätigkeitsbereiche im Rahmen der normalen QM-Arbeit : Vernetzung Fehler- und Beschwerdemanagement Managementbewertung und Lenkungsausschuss Risikoanalysen Managementbewertung, Lenkungsausschuss, Projektgruppen Act Plan Check Do Sämtliche Prozesse und Abläufe QM-Handbuch Projektgruppen Audits (intern / extern) Schulungen / Vorträge Externe Qualitätssicherung Patientenzufriedenheit Mitarbeiter- Zufriedenheit - interner Patientenzufriedenheitsbogen - Mitarbeiterzufriedenheit - Interne Audits - Fehler- und Beschwerdemanagement - Risikoanalysen - externe QS-Daten (Peer review, KTL-Auswertung, ext. Patientenbefragung, Beschwerdestatistik etc.) 11 12

3 Aufbau des QM-Handbuchs Reha-Prozesslandkarte / QM-Handbuch Teil C Kapitel Bezeichnung Beschreibung A B C D Allgemeiner Teil Qualitätselemente: Politik und Strategie Kundenorientierung Verantwortung der Führung Mitarbeiter Kommunikation und Information Infrastruktur Prozess- und Ergebnisqualität Kontinuierliche Verbesserung Prozesslandkarte: Kernprozesse Unterstützungsprozesse Führungsprozesse Dokumente Wesentliche Informationen über die Klinik (Indikationen, Strukturdaten etc.) sowie die Beschreibung des Qualitätsmanagementsystems. allgemeingültige Vorgaben für die Arbeit in der Abteilung bzw. im Bereich, die langfristige Gültigkeit besitzen. Detaillierte Beschreibung einzelner Verfahren und Arbeitsabläufe in den drei verschiedenen Prozesskategorien. Dokumente und Formulare, ergänzende Informationen und Protokolle K.1 Vorbereitung K.2 Aufnahme U. Unterstützende Prozesse U.1 Patientenangelegenheiten U.2 Versorgung/Entsorgung U.3 Verwaltung U.4 Infrastruktur U.5 Sicherheitsmanagement M. Mitarbeiterbezogene Prozesse M.1 Personalmanagement M.2 Aus-, Fort- und Weiterbildungsmanagement M.3 Betriebliche Gesundheitsförderung K.7 Dokumentation K.3 Planung des Reha-Prozesses K.4 Überprüfung des Reha-Prozesses K.6 Nachsorge K.5 Rehabilitations- Prozess F. Führungsprozesse F.1 Wirtschaftlichkeit F.2 Mitarbeiterführung F.3 Qualitätsmanagement Kernprozesse K.8 Abschluss Unterstützungsprozesse I. Innovations- und Wissensperspektive I.1 Strategie I.2 Optimierungspotentiale I.3 Entwicklung 13 Verantwortung Ablauf Bemerkungen Psychologischtechnische Assistentin Empfang Entlassliste Ausdrucken des Fragebogens und Weitergabe an den Empfang 000 Austeilen der Fragebogen im Pat.-briefkasten 005 Vordruck Beispiel: Prozess C-I/2.2.1 Patientenbefragung 005: Jeweils Donnerstag anhand der Entlassliste für die Folgewoche Interne Audits: Überprüfung der im QM-Handbuch beschriebenen Prozesse Vorgabe nach QMS-Reha: sämtliche Prozesse (aktuell 97) müssen im 3-Jahres-Turnus komplett auditiert werden Patient Ausfüllen des Fragebogens : Abgabe in den Briefkasten vor dem Pat.- Speisesaal Ablaufschritte zuständig Beschwerdemanagementbeauftragte Leerung des Briefkastens 015 Auditplan Auditorenschulung QMB bzw. Lenkungsausschuss QMB Beschwerdemanagementbeauftragte Eingabe der Daten 020 Eingabemaske 025: Audit-Durchführung QM-Team Psychologie/ Beschwerdebeauftragte Auswertung der Daten 025 Statistische Auswertung Auswertung der Freitextangaben: Beschwerdemanagementbeauftragte Statistische Auswertung: Psychologie Audit-Nachbearbeitung QMB und Dokumentationsassistenz Psychologie/ Beschwerdebeauftragte Präsentation der Ergebnisse : 2x jährl. in der MA-Versammlung; 1x jährl. im Managementreview; Audit-Abschluss QMB und Klinikleitung regelmäßig im Lenkungsausschuss Patienten- Fragebogen Manage- ment- Bewertung F/3.3 Beschwerde - management I/ Lenkungsausschuss / Zusammensetzung Praxisbeispiel: Umgang mit Fehlermeldungen im Lenkungsausschuss Klinikleitung Verwaltung Klinikleitung Medizin Bereich Datum Kurzbeschreibung Bemerkungen Pflegedienstleitung Personalratsvorsitzende/r Stellvertr. Medizin. Klinikleitung Schwerbehindertenvertretung Pflege / Labor Vom Labor in xxx wurde Befund übermittelt mit Namen und Geburtsdatum eines fremden Patienten, der Barcode gehörte aber zu einem unserer Patienten. Nach wiederholten Nachfragen im Fremdlabor konnte geklärt werden, dass die Befunddaten zum Barcode passen, während die persönlichen Daten falsch sind. das Fremdlabor wurde mit dem Fehler konfrontiert und zur künftigen Vorsicht aufgefordert. Gleichstellungsbeauftragte Qualitätsmanagementbeauftragter Ohne Angabe Neue Mitarbeiter (z.b. Dr. xx) wurden nicht in allen Abteilungen (auch nicht durch Information durch den Bereichsleiter) vorgestellt. Bei Neubesetzungen in der Klinikleitung sollte dies künftig in einer kurzfristig einberufenen Personalversammlung mitgeteilt werden. Speziell die Bereichsleiter sollten solche Informationen weitergeben. Der künftige Kaufmännische Direktor wird sich im Rahmen der nächsten Personalversammlung den Mitarbeitern vorstellen. 17

4 Praxisbeispiel Check interne Patientenzufriedenheit Kompletterhebung der Patientenzufriedenheit am Ende der Reha Erfragt wird die Zufriedenheit mit insgesamt 22 Einzelbereichen Vorteile: - zeitnahe Rückmeldung (jedes Quartal) - interner benchmark mit anderen Kliniken möglich Nachteil: hinsichtlich Patientenschulung relativ unspezifischer Aussagegehalt. Empfang Verwaltungsmitarbeiter Unterbringung räuml. Gegebenheiten 19 Vorträge und Seminare20 Essen Speisesaal Zimmerreinigung Freizeitmöglichkeiten Organisation Stationsarzt ärztliche Leitung Rehaziele Psychologie Pflege Funktionsabteilung Physikal. Therapie Bewegungstherapie Krankengymnastik Ergotherapie Ernährungsberatung Beratung Sozialdienst 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 1 Empfang Beispiel für internen benchmark Patientenzufriedenheit 2 Verwaltungsmitarbeiter 3 Unterbringung 4 räuml. Gegebenheiten 5 Essen 6 Speisesaal 7 Zimmerreinigung 8 Freizeit Klinik A Klinik B Klinik C 9 Organisationsabläufe 10 Stationsarzt 11 ärztl. Leitung/Oberärzte 12 Reha-Ziele 13 Psychologie 14 Pflege 15 Funktionsabteilung 16 Physikal. Therapie 17 Bewegungstherapie 18 Krankengymnastik 19 Ergotherapie Originaldaten zum Teil verändert / gefaked 20 Ernährungsberatung mittlere Gesamt 21 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 3,11 2,89 2,97 3,16 2,67 "Zufr. soziales Klima" 0,00 0,00 2,56 Subskala 4: soziales Klima 3,18 3,15 2,89 2,76 2,39 2,45 Reha-Zentrum Schömberg Klinik Schwarzwald Mitarbeiterbefragung 2011 Interner benchmark von 14 Kliniken der DRV-Bund höhere Werte = höhere Zufriedenheit 4.1 Vertrauens- und respektvoller Umgang der Mitarbeiter untereinander sind typisch für meinen Arbeitsbereich. 4.2 Das Betriebsklima in meinem Arbeitsbereich ist frei von Rivalität und Konkurrenzdenken. 4.3 Unkollegiales Verhalten kommt in meinem Arbeitsbereich selten vor. 4.4 Mit Kritik und Anregungen wird in meinem Arbeitsbereich offen und konstruktiv umgegangen. 3, Klinik Originaldaten zum Teil verändert / gefaked ± 95% Vertrauensbereich 2,50 22 Teil 2: Qualitätsmanagement der Patientenschulung Qualitätskriterien für die Umsetzung von Patientenschulungen ( / Checkliste Qualitätskriterien) Manual Projektgruppen Act Plan Check Do diverse Patientenschulungen wie Rückenschule, Asthmaschulung, Nichtrauchertraining u.ä. () - externe QS-Daten - interner Patientenzufriedenheitsbogen - direkte Rückmeldung am Schulungsende 23 24

5 Externe QS: Gesundheitsbildung und Gesundheitstraining während der Reha Externe QS: Gesundheitsbildung und Gesundheitstraining während der Reha Haben Sie an folgenden Vorträgen, Seminaren, oder Schulungen teilgenommen? Wenn ja, wie beurteilen Sie diese? zu den Themen Ernährung, (Über-)gewicht und Gewichtsabnahme? zu den Themen Stress und Stressabbau? zu den Themen Schmerz und Schmerzbewältigung? zu den Themen Bewegung, Bewegungsmangel, Sport und Herzkreislaufsystem? zu krankheitsbezogenen Themen wie z.b. Rheuma, Diabetes, Asthma, Rückenproblemen? zu Alltagsdrogen, wie z.b. Nikotin, Alkohol, anderen Drogen? 25 (Bsp.: Stress und Stressabbau ) Teilnahme Nein Ja sehr schlecht schlecht Beurteilung teils, teils Einrichtung 26 % 74 % 2 % 2 % 23 % 51 % 21 % Vgl.-Gruppe 37 % 63 % 1 % 5 % 25 % 53 % 16 % gut sehr gut Originaldaten zum Teil verändert / gefaked 26 Problematik der externen QS-Daten zu Patientenschulung Aufgabengebiete internes QM: Kernaufgaben Teilaufgaben mögliche Detailanalysen Lange Latenz bis Ergebnisrückmeldung Informationsflut Keine optimale Passung der Frage an das tatsächliche Therapieangebot Aus methodischen Gründen werden keine Mittelwerte, sondern Häufigkeiten dargestellt. Oft keine eindeutige Ergebnisaussage möglich (Bsp.: Stress und Stressabbau ) Teilnahme Nein Ja sehr schlecht schlecht Beurteilung teils, teils Einrichtung 26 % 74 % 2 % 2 % 23 % 51 % 21 % Vgl.-Gruppe 37 % 63 % 1 % 5 % 25 % 53 % 16 % gut sehr gut Originaldaten zum Teil verändert / gefaked 27 Steuerung der internen Audits Handbuchüberarbeitungen Vorbereitung, Moderation und Protokollierung von Lenkungsausschusssitzungen und Managementbewertung Auswertung der Mitarbeiterzufriedenheit Auswertung der internen Patientenzufriedenheit Analyse der externen QS-Daten (Beschwerdestatistik, peer review, KTL-Daten, Patientenbefragung) Risiko-Analysen Fehler- und Beschwerdemanagement Projektleiterschulung Einführung neuer Mitarbeiter und der Auszubildenden ins QM Erstellen des Qualitätsberichts Patientenzufriedenheit hinsichtlich diverser Bereiche der Klinik: - Aufnahme - Freizeitangebot - ärztliche Betreuung - Physiotherapie - Psychologie etc. Zufriedenheit mit den speziellen Schulungsangeboten: Rückenschule, Asthmaschulung, Schmerzbewältigung, Stressbewältigung, Gewichtsreduktion etc. Zufriedenheit mit den speziellen Therapiemaßnahmen: KG-Einzel, Nordic walking, Lehrküche etc. Zufriedenheit mit ärztlicher Betreuung: Aufnahmeuntersuchung, Visite, Abschlussgespräch etc. 28 Übersicht Schulungsmaßnahmen der eigenen Klinik (Auszug) Beispiel für einen konkretentherapieplan / mehrere Schulungen Patientenschulungen Bereich/e Patienten pro Woche Schmerzbewältigung Psychologie / Physiotherapie Beginn 12 wöchentlich Stressbewältigung Psychologie 2 x 12 wöchentlich Nichtrauchertraining Psychologie max. 15 wöchentlich Asthmaschulung Psychologie / Physiotherapie / Medizin Rückenschule Psychologie / Physiotherapie / Medizin 12 alle 2 Wochen 15 wöchentlich Rückenschule allgemein Physiotherapie 3 x 15 wöchentlich Berufliche Zukunft Sozialarbeit 5 wöchentlich Ergonomie am Arbeitsplatz Ergotherapie 5 wöchentlich 29 30

6 Fazit Praxisbeispiel Check : Effektivität des Nichtrauchertrainings Umfassende interne Qualitätssicherung der Patientenschulung ist aus personellen und zeitlichen Gründen nicht leistbar Interner Patientenzufriedenheitsfragebogen gibt für Patientenschulung nur allgemeine Hinweise, ist aber ein Frühindikator Externe QS-Daten sind relativ differenziert, haben aber eine sehr lange Latenz bis zur Rückmeldung Interpretation der externen QS-Daten nicht immer eindeutig möglich Vorschlag: Auffälligkeiten anlassbezogene Detailanalysen Veränderungsprojekte Befragung zum Rauchverhalten ein Jahr nach der Rehabilitationsmaßnahme Stichprobenbeschreibung: Ursprungsstichprobe: 222 Teilnehmer/innen Rücklauf: 95 Teilnehmer/innen (Rücklaufquote 42.8%) davon 54 Frauen und 41 Männer Durchschnittsalter: 51,4 Jahre Durchschnittsgewicht: während Reha: 79,3 kg (BMI: 26,79) 1 Jahr nach Reha: 79,1 kg (BMI: 26,69) (differentielle) Effektivität des Nichtrauchertrainings Nikotinkarenz und Gewichtszunahme Erfolgsquote: Knapp 30 Prozent der Kursteilnehmer sind nach einem Jahr rauchfrei. Angesichts der üblichen Quote von 8-10% bei selbst initiierten Versuchen sehen wir dies als ein erfreuliches Ergebnis. Allerdings: Die Erfolgsquoten unterscheiden sich stark je nach therapeutischer Ausrichtung. Während die Kollegen mit verhaltenstherapeutischer bzw. systemischer Ausrichtung Erfolgsquoten von 43% bzw. 32% erzielen, hat die Kollegin der NLP-Bedingung wenig langfristige Effekte erzielt. 29 % 71 % Weiter rauchen oder dick werden? Ergebnis: Tatsächlich haben die Rehabilitanden, die das Rauchen aufgegeben haben, innerhalb eines Jahres gut 2 kg zugenommen, während die Weiter-Raucher 1,8 kg abgenommen haben. Allerdings: Auch bei den Gewichtsveränderungen zeigen sich je nach therapeutischer Ausrichtung sehr unterschiedliche Ergebnisse. Nicht ganz unproblematisch: Wie reagiere ich im Team auf solche Ergebnisse? Probleme bei der Umsetzung des PDCA-Zyklus hinsichtlich des Nichtrauchertrainings kein verbindliches Manual, kein eindeutiger Bereichsleiter, Einstellungspolitik Praxisbeispiel Act : interdisziplinäre Projektgruppenarbeit Ergebnisse der interdisziplinären Projektgruppe chronischer Schmerz II: Physiotherapie Psychologie Medizin - Sozialarbeit wie gehe ich mit den sehr unterschiedlichen Ergebnissen um? Act Plan Check Do keine Kontrolle der jeweiligen Umsetzung Ziele: Entwicklung eines einheitlichen, unter den beteiligten Berufsgruppen abgestimmten Therapiekonzepts Einführung eines interdisziplinären Teamgesprächs hoher Aufwand, Ergebnisse der 1-Jahres-Katamnese durch Personalfluktuation überholt Dauer: insgesamt 15 Sitzungen im Zeitraum vom bis

7 Ergebnisse der interdisziplinären Projektgruppe chronischer Schmerz Hintergrundinfo Therapieblock: WS-III ( Patienten mit chronifiziertem Schmerzsyndrom ) Behandlungskonzepte der beteiligten Berufsgruppen wurden interdisziplinär abgestimmt und schriftlich fixiert therapeutische Maßnahmen Anzahl der Leistungen während des Reha-Aufenthaltes Gymnastik-III-Atem 8 regelmäßiges Intervisionstreffen wurde eingerichtet ein Behandlungspfad / Therapieblock für chronische Schmerzpatienten wurde entwickelt Gymnastik-III-Körperarbeit 6 Gymnastik-III 6 Bewegungsbad-III 5 Rückenschule-III 5 Präsentation und Diskussion der Ergebnisse in den Teambesprechungen der beteiligten Abteilungen Aufwand: es war ein recht umfangreiches Projekt (15 Sitzungen; ca. 9 Monate Dauer) Kompletter Behandlungspfad Walking-III 5 Idogo-III 3 Ergometer-Test 1 Ergometer-Training 4 Moor 4 Fußreflexzonenmassage 3 Ertrag: es hat sich gelohnt. Beitrag Sozialarbeit Intervisionstreffen Schmerzbewältigungstraining 6 Vortrag - Begrüßung 1 Vortrag - Körperliches Training 1 Konzept Physiotherapie Konzept Psychologie Konzept Medizin 37 Vortrag - Rückenschmerz 1 Vortrag - Osteoporose 1 Vortrag - Schmerz 1 Vortrag - Stress 1 38 Projektgruppenergebnis: Zeitliche Anteile der einzelnen Therapiebestandteile (insgesamt: ca. 37 Stunden verteilt über 3 Wochen) Psychologen im QM: pro und contra Therapieblock Wirbelsäulengymnastik III Therapieblock chronischer Schmerz Psychologie 24% Vortrag/Info 13% passiv 6% aktive Bewegung 57% Kommunikative Fertigkeiten (Moderationstalent, Durchsetzungsfähigkeit) Methodisches Know-How (Statistik, Projektarbeit) Stellung in (bzw. etwas außerhalb) der Klinik-Hierarchie oft lange Klinikzugehörigkeit Reguläre tarifliche Eingruppierung zu niedrig Prioritätensetzung bei Arbeit mit Patienten nötig Psychologische Kompetenz nicht immer erwünscht Projektgruppe chronischer Schmerz Interaktionspartner des Qualitätsmanagementbeauftragten QMB? Selbst- und Fremdwahrnehmung als QMB Selbstwahrnehmung / These: Fremdwahrnehmung / Antithese: Klinikleitung Der QMB als Prometheus, der den Menschen / Mitarbeitern das Feuer der Erkenntnis bringt. Der QMB als Ikarus, der sich demnächst die Flügel verbrennen wird Patienten Netzwerk der QMB-Kollegen Aktuelle Synthese: Realität: QMB Hauptverwaltung Berlin Mitarbeiter Der QMB als Sisyphus, den man sich frei nach Camus als glücklichen Menschen vorstellen muss 41 42

8 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Nachfragen sind erwünscht Martin Kleinhans, Reha-Zentrum Schömberg 43