ver.di - Selbstverwaltungstagung

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1 ver.di - Selbstverwaltungstagung GKV/GUV Klaus Zeeb Techniker Krankenkasse, Leiter Fachzentrum Widersprüche Berlin, 27. März 2018

2 Ein Überblick über die Themen Krankenfallmanagement Das Geschäftsmodell der GKV Die Aufgaben der GKV Gestaltung von Versorgung durch Krankenkassen Berater und Lotse Management der kranken Versicherten Management der gesunden Versicherten Erfahrung aus den Widerspruchsausschüssen Wozu sind Widerspruchsausschüsse in der GKV da und wie sind sie organisiert? Was kommt auf Mitglieder der Widerspruchsausschüsse der GKV zu? Was kann man im Widerspruchsausschuss bewegen? Wie kann so eine Ausschusssitzung ablaufen? 2 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

3 Krankenfallmanagement - und wie Krankenkassen auch den Gesunden nutzen 1.

4 Das Geschäftsmodell der GKV und Rahmenbedingungen Solidarprinzip Sachleistung Wirtschaftlichkeit Einheitlicher Leistungskatalog Körperschaft mit Selbstverwaltung Kontrahierungszwang Krankenkassen im Wettbewerb um Versicherte Leistungswettbewerb z.b. Besondere Versorgungsverträge, Satzungsleistungen Preiswettbewerb über Zusatzbeiträge Finanzierung einer Krankenkasse Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich Sozialdaten als besonders schützenswerte Informationen 4 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

5 Aufgaben der GKV Garant für wirtschaftlichen Mitteleinsatz Versorgungsgestalter Berater und Lotse im Gesundheitswesen 5 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

6 Das Management der Versicherten Beispiele für erkrankte Versicherte: Besondere Versorgungsverträge Disease Management Programme Rabattverträge Ausschreibung von Hilfsmitteln Beispiele für gesunde Versicherte: Bonusprogramme Präventionsleistungen Betriebliches Gesundheitsmanagement Arztfinder Fallmanagement bei Arbeitsunfähigkeit Fazit Es wird sehr viel und gut gemacht - aber vieles geht noch besser! 6 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

7 Versorgung 4.0 aus Sicht der TK - Der Patient als Gesundheitsmanager Digitale Versorgungsprodukte erleichtern den Zugang zu Informationen/ Gesundheitsdaten Patient entwickelt sich vom passiven (Empfänger von Diagnosen) zum aktiven Beteiligten im Behandlungsprozess Das Arzt-Patienten-Verhältnis verändert sich Früher: Arzt = Halbgott in weiß Heute: Patient = Partner (fast) auf Augenhöhe Erfordert verantwortlichen Umgang mit den eigenen Daten Datenschutz: Patienten wollen selbst über ihre Daten bestimmen 7 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

8 und Krankenkassen müssen sich zu Gesundheitspartnern der Versicherten entwickeln 21% der Deutschen tracken ihre eigenen Daten. Jeder Dritte kann sich vorstellen, gesundheits- und fitnessbezogene Daten zu messen und zu teilen. Fast 60% aller Kunden erwarten eine Reaktion innerhalb eines Tages. Krankheit Therapie Medikamente Versicherter Abrechnung Gesundheit Bewegung Ernährung Arzt/ Leistungserbringer Krankenkassen Die Krankenkasse als Gesundheitspartner berät und unterstützt, z.b. durch Telefon-/Video- Beratung fördert und fordert Eigenverantwortung, z.b. durch Online-Coaching sichert Qualität und gibt Transparenz, z.b. durch Vernetzung/Interoperabilität, elektronische Gesundheitsakte handelt effizient und ökonomisch, z.b. durch Online-/Self-Service Prozesse Quelle Dr. Grieger & Cie, yougov 8 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

9 Digitale Versorgungsangebote der TK Telemedizin/Online-Therapie Online-Coaching ehealth/mhealth Telemedizin COPD Telemedizinische Nachsorge Cochlea-Implantate TK-Online DepressionsCoach Telekardiologie (Implantierbare remotefähige Devices) Tinnitracks Teletherapie Stottern Diabetes-Gesundheitsmanagement TelefonCoaching Sicher leben mit Epilepsie Teledermatologie (rezidivierenden Hauterkrankungen) Digitales GesundheitsCoaching (Stressmanagement, Ernährung, Bewegung) Interaktives Coaching (Diabetes, Kopfschmerz, Herzerkrankungen) TK-Online Kurse (Kompetent als Patient) ABC-Programm Adipositas-Programm (Active Body Control) Kompetent als Patient TK-App DiabetesTagebuch TK-App Husteblume TK-App Migräne-App TK-App Klinikführer TK-App Ärzteführer (Arztbewertung im Ärzteführer) TK-ArztterminOnline TK-Patientenquittung Online-Videosprechstunde TK-App ega (Entwicklung) 9 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

10 Digitalisierung verändert das Geschäftsmodell der GKV Neue Möglichkeiten der Kundenbeziehung und Kostenreduktion TK App Meine TK mit SMS-TAN Digitale Postbearbeitung 38,5 Mio. Poststücke gescannt davon 12,2 Mio. Dokumente dunkelverarbeitet z.b. Neuaufnahme Studenten AU-Bescheinigungen Heil- und Kostenplan 10 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

11 Zur Diskussion gestellt Wie erleben Sie das Fallmanagement der Krankenkassen als Versicherter und als Selbstverwalter? Gehen Sie noch zum Arzt oder googeln Sie schon? Wie ist Ihre Meinung: Müssen Sozialdaten noch stärker geschützt werden, oder nehmen Sie den Sozialdatenschutz eher als hinderlich wahr? 11 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

12 Erfahrungen aus den Widerspruchsausschüssen 2.

13 Wozu sind Widerspruchsausschüsse da? Überprüfen der Entscheidungen der Krankenkasse auf Recht- und Zweckmäßigkeit Widerspruchsbescheide als Voraussetzung für ein Sozialgerichtsverfahren Versicherte haben das Recht, Widerspruch gegen die Entscheidungen ihrer Krankenkasse einzulegen. Ausübung der Kontrollfunktion als Selbstverwalter Im Gegensatz zur Widerspruchsstelle haben Widerspruchsausschüsse mit gewählten Vertreter einen besonderen Bezug zur Versichertengemeinschaft 13 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

14 Wie sind die WidA in der TK organisiert? Die TK hat 7 Widerspruchsausschüsse. Ein Widerspruchsausschuss besteht aus vier ehrenamtlichen Vertretern der Selbstverwaltung. Arbeitnehmervertreter und Arbeitgebervertreter wechseln sich im Vorsitz ab. Jede Woche tagt ein anderer Widerspruchsausschuss. 14 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

15 Was kommt auf Mitglieder der Widerspruchsausschüsse der GKV zu? Vielzahl an Themen, unter anderem: Ambulante Leistungen Mitgliedschaft und Beiträge Hilfsmittel Vorsorge und Rehabilitation Krankengeld Krankenhaus (Pflege) Vielzahl an Fällen starkes Fallwachstum in nur drei Jahren Schwankung in den Einzelthemen 15 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

16 Was sind mögliche Ursachen für die Fallzahlenentwicklung? Versicherte kennen und nutzen ihre Rechte zunehmend Trend zu schlank und schön Internetforen und Zeitschriftenartikel Demographische Entwicklung Steigende Anzahl Versicherter Veränderung der Versichertenstruktur Technischer Fortschritt Stringentere Leistungsgewährung dynamische Rechtsprechung Lobbyarbeit 16 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

17 Was kann man im Widerspruchsausschuss bewegen? Entscheidungen in Einzelfällen: Widerspruchsbescheid erlassen Abhilfe aussprechen Auftrag an die Verwaltung geben Kontrolle der Arbeit der Verwaltung Aufgreifen von auffälligen Themen Auswirkungen von Beschlüssen beobachten (z.b. Veränderung der Satzungsleistungen, Umsetzung von Fallmanagement) 17 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

18 Wie kann so eine Ausschusssitzung ablaufen? Widerspruchsbescheide werden vor der Sitzung den Mitgliedern des jeweiligen WidA zugesandt. Die Sichtung der Fälle erfolgt zu Hause. Treffen des WidA zur Sitzung in Hamburg. Mitarbeiter der TK bereiten die Fälle auf und tragen diese in der Sitzung vor. Besprechung der Fälle in der Ausschusssitzung: kurz und knapp bei eindeutigen Fällen in der gebotenen Tiefe bei zweifelhaften Fällen. Entscheidung über den Einzelfall und Unterzeichnung des Widerspruchsbescheides. 18 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

19 Zur Diskussion gestellt Welche Erfahrungen haben Sie mit Widerspruchsausschusssitzungen gesammelt? Wie erleben Sie die Fallzahlenentwicklung? Wie digital ist Ihr Widerspruchsausschuss? Welche Entscheidungsspielräume haben Sie für sich entdeckt? 19 verdi - Selbstverwaltungstagung GKV / GUV, 27. März 2018

20 Klaus Zeeb Techniker Krankenkasse Falls Sie noch Fragen haben stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

21 Beispiel: Krankengeldfallmanagement Ziele bessere Versorgung unserer Kunden finanziellen Solidität der Krankenkasse Verkürzen der Dauer der Arbeitsunfähigkeit Erkennen von Leistungsmissbrauch Steuerungsinstrumente in der Fallsteuerung Gespräche mit Versicherten dem behandelnden Arzt Anbieten besonderer Versorgungsangebote (z.b. Modellprojekt Psychotherapie) Einschaltung des MDK Hinwirken auf Antragstellung zur Rehabilitation bzw. Rente Stufenweise Wiedereingliederung in das Erwerbsleben 21