CDA LEVEL 3 TEMPLATES FÜR DEN ARZTBRIEF 2016 PROBLEM CONCERN, DIAGNOSE, PROZEDUR, MEDIKATION, LABORWERT
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- Fritzi Martin
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1 HL7 Deutschland e. V. CDA LEVEL 3 TEMPLATES FÜR DEN ARZTBRIEF 2016 PROBLEM CONCERN, DIAGNOSE, PROZEDUR, MEDIKATION, LABORWERT Dr. Kai U. Heitmann Geschäftsführer HL7 Deutschland Heitmann Consulting and Services Mathias Aschhoff Leitung TC CDA, Version 3 / XML ZTG GmbH
2 Diagnosen: aktueller Stand Diagnose-Template Aus dem Jahr 2005, vor allem mit ICD 10 Später ergänzt um ICD-O Diagnosen / TNM Zuletzt 2011 abgestimmt Problem: Inkompatibel mit Internationalen Entwicklungen C-CDA IHE Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
3 earztbrief 2016 Neuausrichtung jetzt günstig earztbrief 2016 mit CDA-Entries (Level 3): Diagnosen (Problem Concern) Prozeduren Medikation (wie im Medikationsplan) Laborwerte Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
4 Standard-Aufbau Diagnose ist abgeleitet aus Problem Concern Act und Problem Observation Problemtyp kann nicht nur Problem sein, sondern z. B. auch Problem Symptom Diagnose Klinischer Befund Gesundheitszustand Beschwerde Funktionale Leistungsfähigkeit Kognitive Funktion Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
5 Problem Type C-CDA 1.1 mit SNOMED-CT Finding Complaint Diagnosis Condition Finding of functional performance and activity Symptom Problem Cognitive function finding Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
6 Problem Type C-CDA 2.1 mit LOINC + Familienmitglieder Problem Symptom Diagnosis Clinical finding Condition Complaint Functional performance Cognitive Function Problem family member Symptom family member Diagnosis family member Clinical finding family member Condition family member Complaint family member Functional performance family member Cognitive function family member Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
7 Standard-Aufbau: Problem Concern Act Problem Concern Act 4074 Autor Problem Observation 4075 Priorität Preference 4076 Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
8 Standard-Aufbau: Problem Observation Problem Observation 4075 Autor AlterObservation 4077 Prognose Observation 4078 Priorität Reference 4076 Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
9 Standard-Aufbau Problem als Vorgabe (Parent-Template) für andere Spezialisierungen Diagnose mit als möglichen Wert (Code) ICD 10 GM (Domänenandeutung), neu Beschwerde (CEDIS im AKTIN-Projekt), vorhanden Infektion (Infektionsschutzmeldung), vorhanden Multiresistente Keime (AKTIN-Projekt), vorhanden Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
10 Template-Verwandtschaften Problem Concern Act Problem Observation Derivate C-CDA 2.1 Problem Concern Act Problem Concern Act Diagnose Concern Act Beschwerden Concern Act C-CDA2.1 Problem Observation Problem Observation Diagnose Observation Beschwerde Infektion Concern Act Infektion Observation MDR Keime Concern Act MDR Keim Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
11 Kreuz-Stern-System -10/allgemein/faq_0010.htm_ htm Bei einer Rötelnenzephalitis z.b. manifestiert sich die allgemeine Infektionskrankheit Röteln am speziellen Organ Gehirn: Ätiologie Röteln (B06.0+ Röteln mit neurologischen Komplikationen) und Manifestation Gehirn (G05.1* Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis bei anderenorts klassifizierten Viruskrankheiten). Die Verschlüsselung lautet: B06.0+ G05.1* Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
12 Kreuz-Stern-System entryrelationship Observation Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
13 Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V Kein Kode ist ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach 295 SGB V zu übermitteln /icd-10-gm/faq_1010.htm_ htm Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
14 Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit /icd-10/icd-10- gm/faq_1010.htm_ htm Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
15 Diagnosensicherheit Angabe der Diagnosensicherheit mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen (obligatorische Anwendung): V für eine Verdachtsdiagnose G für eine gesicherte Diagnose A für eine ausgeschlossene Diagnose Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
16 Diagnosensicherheit gm/kodesuche/onlinefassungen/htmlgm2012 /zusatz-anleitung-zur-verschluesselung.htm Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
17 Diagnosesicherheit 295 SBG V Value Set in ART-DECOR 17
18 Beispiel (AKTIN) Botulismus (ohne weitere Kennzeichen) <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <templateid root=" "/> <id root=" " extension="dc7cc806-f5e e4-9adb6e44d4d9"/> <code code="dx" codesystem=" " displayname="diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statuscode code="completed"/> <effectivetime> <low value=" "/> </effectivetime> <value xsi:type="cd" code="a05.1" codesystem=" " displayname="botulismus"/> </observation> Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
19 DRAFT Beispiel (AKTIN) Ausschluss von Botulismus (Negation) <observation classcode="obs" moodcode="evn" negationind="true"> <templateid root=" "/> <id root=" " extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/> <code code="dx" codesystem=" " displayname="diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statuscode code="completed"/> <effectivetime> <low value="unk"/> </effectivetime> <value xsi:type="cd" code="a05.1" codesystem=" " displayname="botulismus"/> </observation> Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
20 DRAFT Beispiel (AKTIN) Verdacht auf Botulismus <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <templateid root=" "/> <id root=" " extension="119a71af-53a b6-f348cd69ab1c"/> <code code="dx" codesystem=" " displayname="diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statuscode code="completed"/> <effectivetime> <low value=" "/> </effectivetime> <value xsi:type="cd" code="susp" codesystem=" " displayname="verdacht"> <qualifier> <name code="ibb" codesystem=" " displayname="in Bezug auf Befund"/> <value code="a05.1" codesystem=" " displayname="botulismus"/> </qualifier> </value> </observation> Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
21 DRAFT Beispiel (AKTIN) Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectivetime.high gesetzt) <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <templateid root=" "/> <id root=" " extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/> <code code="dx" codesystem=" " displayname="diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statuscode code="completed"/> <effectivetime> <low value=" "/> <high vlaue=" "/> </effectivetime> <value xsi:type="cd" code="a05.1" codesystem=" " displayname="botulismus"/> </observation> Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
22 DRAFT Beispiel (AKTIN) Botulismus, gesichert ( 295 SGB V) <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <templateid root=" "/> <id root=" " extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/> <code code="dx" codesystem=" " displayname="diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statuscode code="completed"/> <effectivetime> <low value=" "/> </effectivetime> <value xsi:type="cd" code="a05.1" codesystem=" " displayname="botulismus"/> <participant typecode= AUTHEN"> <time nullflavor="unk"/> <participantrole nullflavor="na"/> </participant> </observation> Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
23 Seitenlokalisation Eigentlich: targetsitecode mit entspechenden Terminologien Abrechnung: L, R, B, bisher auch als eigenes Codesystem (SCIPHOX) Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
24 Wie geht s? Bisher alle vier Diagnosesicherheitskennzeichen als Qualifier (CDA Datentyp CD) Österreich: nur G und V Abrechnungskennzeichen Diagnosesicherheit Seitenlokalisation HL7 vs Abrechnung (LRB) Wie geht das in FHIR? Beschlüsse sind im Folgenden aufgeführt Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
25 Beispiel (AKTIN), Beschluss Ausschluss von Botulismus <observation classcode="obs" moodcode="evn"" negationind="true"> <templateid root=" "/> <id root=" " extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/> <code code="dx" codesystem=" " displayname="diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statuscode code="completed"/> <effectivetime> <low value=" "/> </effectivetime> <value xsi:type="cd" code="a05.1" codesystem=" " displayname="botulismus"> <qualifier> <name code= 8" codesystem=" "/> <value code= A" codesystem=" "/> </qualifier> </value> </observation> Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
26 Beispiel (AKTIN), Beschluss Verdacht auf Botulismus <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <templateid root=" "/> <id root=" " extension="119a71af-53a b6-f348cd69ab1c"/> <code code="dx" codesystem=" " displayname="diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statuscode code="completed"/> <effectivetime> <low value=" "/> </effectivetime> <value xsi:type="cd" code="susp" codesystem=" " displayname="verdacht"> <qualifier> <name code="ibb" codesystem=" " displayname="in Bezug auf Befund"/> <value code="a05.1" codesystem=" " displayname="botulismus"> <qualifier> <name code="8" codesystem=" "/> <value code="v" codesystem=" "/> </qualifier> </value> </qualifier> </value> </observation> 26
27 Beispiel (AKTIN), Beschluss Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectivetime.high gesetzt) <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <templateid root=" "/> <id root=" " extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/> <code code=" " codesystem=" " displayname="diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statuscode code="completed"/> <effectivetime> <low value=" "/> <high vlaue=" "/> </effectivetime> <value xsi:type="cd" code="a05.1" codesystem=" " displayname="botulismus"> <qualifier> <name code="8" codesystem=" "/> <value code="z" codesystem=" "/> </qualifier> </value> </observation> 27
28 Beispiel (AKTIN), Beschluss Botulismus, gesichert ( 295 SGB V) <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <templateid root=" "/> <id root=" " extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/> <code code="dx" codesystem=" " displayname="diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statuscode code="completed"/> <effectivetime> <low value=" "/> </effectivetime> <value xsi:type="cd" code="a05.1" codesystem=" " displayname="botulismus"> <qualifier> <name code= 8" codesystem=" "/> <value code="g" codesystem=" "/> </qualifier> </value> <participant typecode= AUTHEN"> <time nullflavor="unk"/> <participantrole nullflavor="na"/> </participant> </observation> Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
29 Plan Abschluss der Problem Concern Templates, Abgleich mit den vorhandenen Templates (z. B. im AKTIN-Projekt) Neuauflage des Diagnoseleitfadens Wer macht mit? Themen Interoperabilitätsforum 2./3. Juni
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