Dipl.-Kfm. (FH) Daniel Flemming - Health Informatics Research Group -

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1 epflegebericht, Umsetzung des HL7 Standards Dipl.-Kfm. (FH) Daniel Flemming - Health Informatics Research Group -

2 Lückenloser Informationsfl uss als Konzept einer IT- Unterstützung Versorgungsko Versorgungskon eines ntinuität als tinuität ohne lückenlosen Entwurf einer IT- Informationsflu sicheren und Unterstützung sses: effektiven nicht möglich Gesundheitstel Versorgung [2] ematik Ausgangslage Zunehmende Komplexität der Gesundheitsversorgung Patienten wechseln häufig zwischen den Akteuren Informationslücken gefährden die Patientensicherheit [1] Errichtung Ausgabe eines von egbr Zugang HBAs an zur Pflegekräfte Gesundheitstelematik Telematikanwendung der Pflege Gesundheitstelematik ist immer auch Telematik in der Pflege [3] Wachsende Bedeutung gesundheitstelematischer Anwendungen

3 Pflegebericht Zentraler Bericht der Abschlussdokumentation einer pflegerischen Behandlungsepisode bei Entlassung oder Verlegung Basis für Kommunikation mit nachgelagerten Versorgern Datenaggregatio n Nursing Minimum Data Sets Pflegebericht Klinische Pflegedokumentation Abbildung 1: Von der Mikro- zur Meta- Ebene der Dokumentation [4] Die zentrale gesundheitstelematische Anwendung der Pflege

4 Problem Pflegebericht nicht überall gängige Praxis kann nur so gut sein wie klinische Pflegedokumentation im besten Fall ATL orientiert, jedoch keine Zusammenfassung Pflegeprozess nicht orientiert am Kommunikationsbedarf keine einheitliche Terminologie für Diagnosen und Maßnahmen zeitliche Verzögerung bis Bericht eintrifft Ziel: einheitliche Struktur und Inhalte: INTEROPERABILITÄT

5 Interoperabilität Austausch von Informationen Sichere Netzwerke, Datenschutz Gleiche Vorstellung von Konzepten z. B.: Was ist ein Pflegebericht? Festlegung der Strukturen (Inhalte) Nachname Vorname z. B.: Welche Daten gehören zu einem Patienten? Einheitliche Terminologien Adresse Anschrift Geschlecht Angehörige Versicherung HWI BZ EBM

6 Standardisierungsorganisation Health Level 7 (HL7) Internationale ehealth- Standardisierungorganisation Ziel: Interoperabilität zwischen Anwendungssystemen Weltweit gültge Defnitonen für ehealth Struktur und Semantik Austausch von Nachrichten und Dokumenten

7 HL7 Clinical Document Architecture CDA- Dokument Header (strukturiert und codiert) Body (strukturierter Inhalt mit codierten Elementen) Weitere Informationen Bereich Y Bereich X Bereich X1 Bereich X2 Text in (codierten Abschnitten), innerhalb eines Abschnitts mit optionalen Unterabschnitt Unterabschnitten Weiter gehender strukturierter Text, optionale (codierte) Unterabschnitte Pflegeprozess Diagnosen Diagnose- Code Diagnosen Strukturierter Text in codierten Elementen Die CDA bietet eine standardisierte Struktur für klinische Dokumente

8 Standard und Anwendung

9 Implementierungsleitfäde n Richtschnur fur Anwendungs-Integraton Zuschneiden des Standards auf bestimmte Anwendungsfälle Ziele Gleichziehen der Konzepte in unterschiedlichen Umgebungen Interoperable Kommunikation

10 Entwicklung epflegeberichts Unter der Schirmherrschaft des Formale Standardisierung Einbringung in die dt. HL7- Gruppe Entwicklung Implementierungsleitfaden In Zusammenarbeit mit: Konsensbildung Auf regionaler, überregionaler und bundesweiter Ebene Entwicklung Basisdatensatz Einbeziehung der Anwender Berücksichtigung der Elemente des Pflegeprozesses aggregierte Informationen als Auszug aus der klinischen (Pflege-) Dokumentation [6] Analyse bestehender Datensätze und Informationsmodelle (z.b. CCR [7], Reference Terminolgy Model for Nursing [8]) Software- Entwicklung Auf Basis der HL7 CDA rel 2 [9], insb. VHitG Arztbrief [5]

11 epflegebericht Struktur epflegebericht Header Body Pflegeprozess Pflegerische Scores Pflegediagnosen Pflegeziele Pflegemaßnahmen Pflegeergebnisse Soziale Information Biographische Informationen Sozialrechtliche Informationen Verfügungen Betreuungen Anträge Homecare- Status Wohnumfeld Hilfsmittel Medizinische Informationen* Medizinische Diagnosen Medikation * Muss von einem Mediziner unterzeichnet sein.

12 Pflegerische Daten Pflegeprozess Scores Pflegemaßnahmen Ergebnis Pflegediagnosen Ätiologie / Ursache Subjekte Symptome Ressource Pflegeziele Ziel Patient Andere Person Hilfsmittel Produkt Hersteller

13 HL7 konforme Darstellung

14 XML- Darstellung <component> <!--Pflegeprozess--> <section> <code> XXXXX </code> <title>pflegeprozess</title> <text>...</text> </section> <!--Pflege- Score--> <component> <section> <code> XXXXX </code> <title>score</title> <text>bradenskala: 13 Pkt.</text> <!--Pflegemaßnahme--> <component> <section> <code> XXXXX </code> <title>pflegemaßnahme</title> <text>regelmäßige Erfassung der Bradenskala</text> <!--Pflegeergebnis--> <component> <section> <code> XXXXX </code> <title>pflegeergebnis</title> <text>verhinderung eines Dekubitus</text> </section> </component> </section> </component> </section> </component> </component>

15 Terminologien Pflegediagnosen Organization codesystemname codesystemoid International Council of Nurses International Classification of (ICN) Nursing Practice (ICNP) NANDA International NANDA-I Nursing Diagnosis International Classification of World Health Organization Functioning, Disability and Health (WHO) (ICF) SabaCare Inc. Clinical Care Classification (CCC) atacama Software GmbH Recom Verlag apenio European Nursing care pathways Pflegemaßnahmen Organization codesystemname codesystemoid International Council of Nurses International Classification of (ICN) Nursing Practice (ICNP) University of Iowa Nursing Intervention Classification (NIC) SabaCare Inc. Clinical Care Classification (CCC) Atacama Software GmbH apenio Recom Verlag European Nursing care pathways LEP AG LEP nursing 2, LEP nursing

16 Autoren und Empfänger Pflegekraft Therapeut Fach-pflegekraft Sozial-arbeiter Hausarzt / Facharzt Angehörige Krankenhaus (b) (a) Stationäre Pflegeeinrichtung Homecare- Versorger Ambulanter Pflegedienst Autoren Co- Autoren Primäre Empfänger Weitere Empfänger

17 epflegebericht als pdf.formular

18 Verwendung einer pflegerischen Terminologie Konsensfindung über eine einheitliche Pflegeklassifikation in D (ICNP, NANDA, etc.) Anbindung dieser Klassifikation an den epflegebericht Multidisziplinäre Entlassdokumentation Zusammenführung der bisherigen Entlassdokumente (earztbrief, epflegebericht, Reha- Kurzbrief, Reha- Entlassbericht, etc.) Entwicklung weiterer inhaltlicher Module Internationalisierung Inhaltliche Weiterentwicklung mit dem ICN Einbringen eines Implementationguide bei HL7 int. Integration des epflegebericht (enursing Summary) in IHE Profile (Profile Proposal Nursing Transfer of Care or Discharge summary ehealth summary)

19 University of Applied Science Faculty of Business Management and Social Sciences Health Informatics Research Group (Head: Prof. Dr. U. Hübner) PO- Box Osnabrück Germany Dipl.-Kfm. (FH) Daniel Flemming Tel.: / Fax: / d.flemming@hs-osnabrueck.de