Documenting the big picture

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1 Documenting the big picture Welche Inhalte einer EPA sind für eine (kontinuierliche) Versorgung notwendig? Daniel Flemming Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen

2 Versorgungskontinuität Versorgungskon*nuität Zunehmende Komplexität der Gesundheitsversorgung Versorgungskon*nuität Ausmaß, in dem eine Reihe von abgeschlossenen Versor- gungsepisoden als kohärent und zusammenhängend wahrgenommen werden und in Einklang mit den Be- dürfnissen des Pa*enten und seinem persönlichen Umfeld stehen Vier Ebenen: Zwischen den Einrichtung Innerhalb einer Einrichtungen Informa*onskon*nuität Beziehungskon*nuität Managementkon*nuität Kon*nuität im Kontakt Versorgungskon*nuität erfordert Kommunika*on 2

3 Unterstützen Akten die Kommunikation? Kommunika*onsmodi Synchron Dokumenta*on Nachweispflicht Kommunika*on Austausch asynchron asynchron synchron Dokumenta*ons- Kommunika*onskon*nuum Asynchron Elektronische Patientenakte (EPA) earztbrief epflegebericht Gespräch Telefonat Videokonferenz Rechtliche Absicherung Abrechnung / DRG /PKMS Gesetzlich geforderte Dokumentation Gute professionelle Praxis Visite Übergaben 3

4 Asynchrone Kommunikation Zunehmende Komplexität der Gesundheitsversorgung Versorgungskon*nuität Zwischen den Einrichtung Innerhalb einer Einrichtungen Wachsende Bedeutung von Transferdokumenten Lückenloser Informa*onsfluss ohne IT- Unterstützung nicht mehr möglich Ziel: einheitliche Struktur und Inhalte INTEROPERABILITÄT 4

5 Interoperabilität Austausch von Informationen Sichere Netzwerke, Datenschutz Gleiche Vorstellung von Konzepten z. B.: Was ist ein Pflegebericht? Festlegung der Strukturen (Inhalte) z. B.: Welche Daten gehören zu einem Patienten? Nachname Adresse Vorname Versicherung Angehörige Geschlecht Einheitliche Terminologien BZ 5

6 Das e HL7 Clinical Document Architecture CDA- Dokument Header (strukturiert und codiert) Body (strukturierter Inhalt) Weitere Informa*onen Bereich Y Text in (codierten AbschniPen), innerhalb eines AbschniPs mit op*onalen UnterabschniPen Internationale ehealth- Standardisierungsorganisation Bereich X Bereich X1 Bereich X2 Pflegeprozess Diagnosen Diagnose- Code UnterabschniP Weiter gehender strukturierter Text, op*onale (codierte) UnterabschniPe Diagnosen Menschen- lesbar Maschinen- lesbar Ziel: Interoperabilität zwischen Anwendungssystemen Weltweit gültige Definitionen für ehealth Strukturierter Text in codierten Elementen Struktur und Semantik Austausch von Nachrichten und Dokumenten 6

7 epflegebericht Struktur epflegebericht Header Body Pflegeprozess Pflegerische Scores Soziale Informa*on Biographische Informationen Homecare- Status Wohnumfeld Pflegediagnosen Pflegeziele Pflegemaßnahmen Pflegeergebnisse Sozialrechtliche Informa*onen Verfügungen Betreuungen Anträge Hilfsmittel Medizinische Informa*onen* Medizinische Diagnosen Medikation * Muss von einem Mediziner unterzeichnet sein. 7

8 epflegebericht Struktur Beispiel 1: Segmente mit Freitext Soziale Informationen Biographische Informa*onen: Herr Beliebig hat lange Jahre mit seiner Familie in einem gemeinsamen Haus in Berlin gewohnt. Die Ehefrau von Herrn Beliebig ist vor zwei Jahren an einem Herzinfarkt gestorben. Ein Sohn, Hubert Beliebig, lebt in Süddeutschland und kommt nur selten zu Besuch nach Berlin. Bisher hat Herr Beliebig sich mit seiner Nachbarin gegenseigg geholfen. Zuletzt ausgeübter Beruf: Leitender Angestellter 8

9 epflegebericht Pflegerische Daten Pflegeprozess Scores Pflegemaßnahmen Ergebnis Pflegediagnosen Ätiologie / Ursache Subjekte Symptome Ressource Ziel Patient Hilfsmittel Produkt Andere Person Hersteller Pflegeziele 9

10 epflegebericht Struktur Beispiel 2: Verschachtelter Freitext Pflegeprozess Pflegediagnose: Pat. kann Körperpflege nur eingeschränkt selbständig durchführen. Ursache: Apoplex mit armbetonter Hemiparese rechts Ressource: Pat. kann sich die betroffene Seite selbständig waschen Pflegemaßnahme: Wasch- und Anziehtraining HilfsmiPel: Anziehhilfe Ergebnis: Pat. kann sich selbständig das Gesicht waschen 10

11 epflegebericht Struktur Beispiel 3: Codierte Einträge Pflegeprozess Pflegediagnose: DranginkonGnenz Pflegemaßnahme: ToileTentraining durchführen Code: CodeSystem: ICNP Version: 2 Text: DranginkonGnenz Code: CodeSystem: LEP Version: 3.1. Text: ToileTentraining durchführen 11

12 Terminologien (Auszug) Pflegediagnosen Organization International Council of Nurses (ICN) NANDA International World Health Organization (WHO) SabaCare Inc. Atacama Software GmbH Recom Verlag codesystemname International Classification of Nursing Practice (ICNP) NANDA-I Nursing Diagnosis International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Clinical Care Classification (CCC) apenio European Nursing care pathways Pflegemaßnahmen Organization International Council of Nurses (ICN) University of Iowa SabaCare Inc. Atacama Software GmbH Recom Verlag codesystemname International Classification of Nursing Practice (ICNP) Nursing Intervention Classification (NIC) Clinical Care Classification (CCC) apenio European Nursing care pathways LEP AG LEP nursing 2, LEP nursing 3 12

13 Evaluation Methode Vergleich des epflegeberichts mit papierbasierten Überleitungsbögen Untersucht: 114 Überleitungsbögen aus fast allen Bundesländern Identifizierte Nutzer: Ø 76 Krankenhäuser Ø 321 Pflegeheime Ø 409 ambulante Pflegedienste Ø Unbekannte Anzahl nicht identifizierter Nutzer Empfänger (Beisp. Krankenhaus 650 Betten, 1 Jahr): Ø 708x Akutkrankenhaus Ø 684x Reha-Klinik Ø 504x Pflegeheim Ø 24x Hospiz Ø x ambulante Pflege 13

14 Evaluation Ergebnisse 7% 16% Prozessorientierung (n=114) 0% Pflegeprozess vollständig zielorientiert problemorientiert Der Pflegeprozess wird nie vollständig abgebildet, Überleitungsbögen sind überwiegend problemorientiert problemorientiert mit Pflegemaßnahme 77% maßnahmenorientiert AEDL/ATL (n=114) 5% 15% Pflegeproblem/e benannt 92% Scores verwendet 39% Pflegeziele benannt 17% 43% 37% nicht vorhanden höchstens 49% vorhanden mindestens 50% vorhanden vollständig vorhanden Maßnahme benannt 62% 14

15 Evaluation Ergebnisse 100% 75% Wohnform/Barrierefreiheit (n=114) HomeCare- Status 50% 25% 0% 30% 14% 12% 1% 1% Hilfsmittel (n=114) 100% 88% 75% 50% 25% 0% Hilfsmittel benannt 25% 4% 0% Status Lieferant Hersteller 15

16 Fazit & Ausblick Was ist vorhanden? Eine Spezifikation für ein einheitliches pflegerisches Transferdokument Der epflegebericht schafft eine einheitliche Struktur einer pflegerischen Informationsweiterleitung Die Informationsbedürfnisse von Pflegekräften werden abgedeckt Er ergänzt die Reihe bereits bestehender elektronischer Transferdokumente Die Pflege nimmt aktiv einer zukünftigen Gesundheitstelematik teil Was fehlt? Eine Festlegung auf einheitliche Inhalte (Pflegeklassifikation) Weitere Spezialdokumentationen 16

17 Unterstützen Akten die Kommunikation? Kommunika*onsmodi Synchron Dokumenta*on Nachweispflicht Kommunika*on Austausch asynchron asynchron synchron Dokumenta*ons- Kommunika*onskon*nuum Asynchron Elektronische Patientenakte (EPA) earztbrief epflegebericht Gespräch Telefonat Videokonferenz Rechtliche Absicherung Abrechnung / DRG /PKMS Gesetzlich geforderte Dokumentation Gute professionelle Praxis Visite Übergaben 17

18 Szenarien synchroner Kommunikation Übergaben: Oftmals ritualisierte Kommunikationsszenarien Patienteninformationen sollen in konsistenter Weise kommuniziert werden Sind ein klassisches Szenario des collaborative grounding (nach HH Clark) Meist verbale Kommunikation von Angesicht zu Angesicht Drei Phasen: prehandover handover posthandover 18

19 Forschungsfragen an die Literatur (1) Lassen sich vor dem Hintergrund, dass die verbale Kommunikation anfällig für Fehler ist, spezifische Fehler und Lücken in Dienstübergaben bei Medizinern und Pflegekräften feststellen? Können diese Fehler und Lücken klassifiziert werden? Welche Konsequenzen ergeben sich? (2) Welche Instrumente oder Strategien zur Systematisierung und Optimierung von Übergaben werden beschrieben? (3) Welche IT- Instrumente werden beschrieben? Welche Rolle kann die Elektronische Patientenakte übernehmen? (4) Gibt es Instrumente oder Strategien, die auf den grounding- Prozess ausgerichtet sind? 19

20 Ergebnisse Die Kommunikation in Übergaben dient nicht so sehr dem Informationstransport sondern der Entwicklung eines gemeinsamen Wissenshintergrundes Übergaben bestehen aus: Just the facts Weitergabe harter Fakten: ca. 30% Dieser Wissenshintergrund setzt sich zusammen aus: der notwendigen anticipatory guidance der Nachvollziehbarkeit von Entscheidungen subjektiven Meinungen der full story über den klinischen Fall Für eine gemeinsames grounding ist es notwendig, professional nursing practice Übergabe von subjektiven Einschätzungen und prospektiven Informationen: ca. 25% dance of report Wissenssynchronisation durch Diskussion: ca. 33% die Kommunikation von der Metapher des Transports zu befreien Stärker auf die Unterstützung der Kommunikation einzugehen 20

21 Modellierung Grobmodell 21

22 Fazit Anforderungen an eine EPA sind also: Abruf aktueller und vollständiger Informationen Visualisierung der relevanten Informationen Darstellung der Informationen muss die kognitiven Prozesse der Akteure Die Interaktionen zum Aufbau eines gemeinsamen Wissenshintergrundes unterstützen Unterstützung der verschiedenen Übergabephasen Die EPA muss sich von einem Dokumentations- zu einem Kommunikationssystem entwickeln Dokumenta*on Nachweispflicht Kommunika*on Austausch asynchron asynchron Dokumenta*ons- Kommunika*onskon*nuum synchron 22

23 Hochschule Osnabrück Fakultät Wirtschacs- und Sozialwissenschacen Forschungsgruppe Informa*k im Gesundheitswesen (Leitung: Prof. Dr. U. Hübner) Poshach Osnabrück Dipl.- Kfm. (FH) Daniel Flemming Tel.: / Fax: / d.flemming@hs- osnabrueck.de 23