Freiburg. 5. Schlafmedizinisches Symposium, München, Chronische Insomnie ein Phänomen unserer Zeit? Diagnostik und Behandlungsstrategien

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1 UNIVERSITÄTS KLINIK Freiburg Zentrum für psychische Erkrankungen 5. Schlafmedizinisches Symposium, München, Chronische Insomnie ein Phänomen unserer Zeit? Diagnostik und Behandlungsstrategien Prof. Dr. rer. soc. Dipl. Psych. Dieter Riemann

2 Insomnie & Hyperarousal eine historische Perspektive By courtesy of Michael Perlis

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4 Gliederung Diagnostische Systeme: DSM 5/ ICSD-3 Diagnostisches Vorgehen Modelle - Pathophysiologie Hyperarousal Insomnie und psychische Erkrankungen Therapeutische Ansätze

5 Insomnische Störung ( insomnia disorder ) DSM 5 A. Eine im Vordergrund stehende Beschwerde der Unzufriedenheit mit der Schlafqualität oder -quantität, verbunden mit einem (oder mehreren) der folgenden Symptome: - Schwierigkeiten einzuschlafen - Schwierigkeiten durchzuschlafen, charakterisiert durch häufige Wachperioden oder Schwierigkeiten nach nächtlichen Wachperioden wieder einzuschlafen - Frühmorgendliches Erwachen mit der Unfähigkeit wieder einzuschlafen B. Die Schlafstörung führt zu klinisch signifikantem Leiden oder Einschränkungen im sozialen, ausbildungs- und beruflichen Leben oder anderen wichtigen Funktionsbereichen C. Die Schlafstörung tritt mindestens 3 Nächte pro Woche auf D. Die Schlafstörung hält mindestens 3 Monate an E. Die Schlafstörung tritt trotz ausreichender Gelegenheit für Schlaf ein F. Die Insomnie wird nicht besser erklärt und tritt nicht ausschließlich im Rahmen einer anderen Schlaf-Wach- Rhythmusstörung auf G. Die Insomnie ist nicht zurückführbar auf die physiologischen Effekte einer Substanz (z.b. einer Droge, die Missbrauch auslöst, oder einer Medikation) H. Die koexistierenden psychischen und körperlichen Erkrankungen erklären nicht das Auftreten der Insomnie Spezifiziere: Mit einer nicht schlafstörungsbezogenen psychischen Komorbidität Mit einer anderen medizinischen Komorbidität Mit einer anderen Schlafstörung

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8 Gliederung Diagnostische Systeme: DSM 5/ ICSD-3 Diagnostisches Vorgehen Modelle - Pathophysiologie Hyperarousal Insomnie und psychische Erkrankungen Therapeutische Ansätze

9 Wie wird eine Insomnie diagnostiziert? Körperliche- / Medikamenten u. Drogen -/ Psychiatrische Anamnese Schlafanamnese (Allg. Schlaffragebögen (z. B. PSQI) Schlaftagebücher Spezifische Skalen/ Visuelle Analogskalen Aktigraphie Ggfs. Untersuchung (Polysomnographie = PSG) im Schlaflabor

10 Beispiel eines ausgefüllten Schlaftagebuchs Quelle: Schlaflabor der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg

11 Graphische Darstellung der Daten aus dem Schlaftagebuch: Schlaf-Wach-Rhythmik im Überblick Quelle: Schlaflabor der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg

12 Aktigraphie

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14 Polysomnographische Profile eines guten Schläfers (oben) und von Insomniepatienten mit und ohne starke objektive Beeinträchtigung Quelle: Schlaflabor der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg

15 Gliederung Diagnostische Systeme: DSM 5/ ICSD-3 Diagnostisches Vorgehen Modelle - Pathophysiologie Hyperarousal Insomnie und psychische Erkrankungen Therapeutische Ansätze

16 The 3 Factor model of Insomnia by Spielman Predisposing factors Source: Spielman, Nunes, Glovinsky: Insomnia. Neurol Clin 1996; 14:

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18 The 3 Factor model of Insomnia by Spielman Precipitating Factors Source: Spielman, Nunes, Glovinsky: Insomnia. Neurol Clin 1996; 14:

19 The 3 Factor model of Insomnia by Spielman Perpetuating Factors Source: Spielman, Nunes, Glovinsky: Insomnia. Neurol Clin 1996; 14:

20 Irregular sleep schedule and the effects of sleep restriction Source: Freiburg sleep lab

21 Schlafbehindernde Kognitionen Insomnie-Modell von Morin Aktivierung Hyperarousal emotional kognitiv physiologisch motorisch Ärger über die Schlaflosigkeit Grübeln über die Konsequenzen Unrealistische Erwartungen Mißattribution Konsequenzen Müdigkeit, Erschöpfung Stimmungsbeeinträchtigug Einbußen in Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit verringerte Lebensqualität Dysfunktionale Schlafgewohnheiten lange Bettzeit unregelmäßiger Schlaf-Wach- Rhythmus Tagschlaf schlafinkompatible Verhaltensweisen Quelle: Spiegelhalder, Backhaus, Riemann: Insomnie. Hogrefe, 2011 (modifiziert nach Morin, 1993)

22 Hyperarousal-Modell I: Evidenz aus psychologischen Studien I. Prä-Schlaf Arousal II. Attentional bias

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24 Hyperarousal-Modell II: Evidenz aus (neuro)-biologischen Studien I. Autonomes Nervensystem II. III. IV. Neuroendokrine Parameter Polysomnographie + MSLT Neuroimaging-Ergebnisse

25 Motorische Aktivität: Vergleich eines Guten Schläfers mit einem Insomnie-Patienten Quelle: Schlaflabor der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg

26 PSG bei Insomnie: Meta-analyse Quelle:: Baglioni, Regen, Teghen, Spiegelhalder, Feige, Nissen, Riemann: Sleep changes in the disorder of insomnia: a meta-analysis of polysomnographic studies. Sleep Med Reviews, 2014, 18:

27 Arousals in N=100 Guten Schläfern und N=100 Patienten mit Insomnie NREM arousal plus awakening index REM arousal plus awakening index p<0.001*** NREM period / Group REM period / Group Source: Feige, Al-Shajlawi, Nissen, Voderholzer, Hornyak, Spiegelhalder, Klöpfer, Perlis, Riemann: Does REM sleep contribute to subjective wake time in primary insomnia? A comparison of polysomnographic and subjective sleep in 100 patients. J Sleep Res, 2008; 17:

28 Erhöhter Anteil schneller Frequenzen im NonREM-Schlaf bei Primärer Insomnie Quelle: Kai Spiegelhalder, Wolfram Regen, Bernd Feige, Johannes Holz, Hannah Piosczyk, Chiara Baglioni, Dieter Riemann and Christoph Nissen: Increased EEG sigma and beta power during NREM sleep in primary insomnia. Biol.Psychology, 2012,

29 Kennzeichen des Hyperarousal Morin C, Drake C, Harvey A, Krystal AD, Manber R, Riemann D, Spiegelhalder K: Insomnia. Nature Reviews Disease Primers. In press.

30 Hyperarousal-Modell II: Evidenz aus (neuro)-biologischen Studien I. Autonomes Nervensystem II. III. IV. Neuroendokrine Parameter Polysomnographie + MSLT Neuroimaging-Ergebnisse

31 .corticolimbic overactivity interfering with sleep promoting structures.

32 Sleep-wake regulation: basal processes Activating system: Ascending reticular activating system (ARAS) Sleep generating system: Sleep activational system

33 F o2 l i e Instabilität der Schlaf-Wach Regulation bei Insomnie hybrider Schlaf Riemann D, Spiegelhalder K, Feige B, Voderholzer U, Berger M, Perlis M, et al. The hyperarousal model of insomnia: A review of the concept and its evidence. Sleep Med Rev 2010; 14:

34 Gliederung Diagnostische Systeme: DSM 5/ ICSD-3 Diagnostisches Vorgehen Modelle - Pathophysiologie Hyperarousal Insomnie und psychische Erkrankungen Therapeutische Ansätze

35 Sleep continuity Sleep depth REM pressure Disorder Affective disorders (all). Major depressive disorder. Seasonal affective disorder* Anxiety disorders (all). Panic disorder. Post-traumatic stress disorder Eating disorders (Anorexia nervosa) Externalizing disorders (ADHD) Asperger syndrome Autistic disorder Borderline Personality disorder Schizophrenia Affective disorders: 38 studies on major depression; 3 seasonal affective disorder; 2 mixed unipolar and bipolar affective disorder. Anxiety disorders: 4 studies on panic disorder; 13 post-traumatic stress disorder, 1 obsessive compulsive disorder; 1 specific phobia; 1 social phobia; 1 mixed anxiety disorders. * No analyses for sleep depth in seasonal affective disorder (SAD) could be run due to lack of a sufficient number of studies.

36 Insomnie als unabhängiger Prädiktor depressiver Erkrankungen Baglioni et al. Insomnia as a clinical predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord 2011, 135:

37 Insomnie ein Tor zur Psychopatholgie? Baglioni & Riemann. Is chronic insomnia a precursor to major depression. Curr Psychiatry Rep 2012, 14:

38 Primäre Insomnie Auswirkungen auf die psychische Gesundheit: Insomniebehandlung als Prävention psychischer Störungen? Quelle: Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: an opportunity for prevention? JAMA. 1989; 758:

39 Folie

40 Gliederung Diagnostische Systeme: DSM 5/ ICSD-3 Diagnostisches Vorgehen Modelle - Pathophysiologie Hyperarousal Insomnie und psychische Erkrankungen Therapeutische Ansätze

41 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze der Insomniebehandlung Faktoren, die eine Schlafstörung aufrechterhalten können: Maßnahmen zur Behebung von Schlafstörungen: Körperliche Anspannung Geistige Anspannung Muskelentspannung Ruhebild, Phantasiereisen, angenehme Gedanken Ungünstige Schlafgewohnheiten Regeln für einen gesunden Schlaf, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion Schlafbehindernde Gedanken Grübelstuhl, Gedankenstopp, Ersetzen negativer Gedanken und Erwartungen zum Schlaf durch schlaffördernde Gedanken Quelle: Spiegelhalder/ Backhaus/ Riemann: Schlafstörungen. Hogrefe, 2011).

42 Wirksamkeit von KVT-I: systematische Reviews und Meta- Analysen Autor Jahr Titel Zeitschrift Morin et al Nonpharmacological interventions for insom-nia: a meta-analysis of treatment efficacy Murtagh & Greenwood 1995 Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis Pallesen et al Nonpharmacological interventions for insom-nia in older adults: a meta-analysis of treat-ment efficacy Montgomery & Dennis 2003 Cognitive behavioral interventions for sleep problems in adults aged 60+ Irwin et al Comparative meta-analysis of behaviroral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age Okajima et al A meta-analysis on the treatment effectiveness of cognitive behavioral therapy for primary insomnia Mitchell et al 2012 Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review Miller et al The evidence base of sleep restriction therapy for treating insomnia disorder Koffel et al A meta-analysis of group cognitive behaviorla therapy for insomnia Am J Psychiatry, 151, J Consult Clin Psychol, 1995, Psychotherapy, 35, Cochrane Library, 1, 1-39/ Sleep Med Rev,8, Health Psychology, 25,3-14. Sleep & Biol Rhythms, 9,24-34 BMC Family Practice, 13, Sleep Med Rev, 18, Sleep Med Rev, 19 epub

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45 Internet-basierte Therapie: SLEEPIO (

46 European Journal of Neurology, 2015