Name * Strasse * Telefonnummer. Vorname * Postfach Mobiltelefonnummer. Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) PLZ * / Ort * Adresse

Transkript

1 Rekurskommission EDK/GDK Commission de recours CDIP/CDS Commissione di ricorso CDPE/CDS Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege 1 Gesuchstellende Partei Name * Strasse * Telefonnummer Vorname * Postfach Mobiltelefonnummer PLZ * / Ort * Adresse Beruf * Heimatort Arbeitgeber Zivilstand Nationalität ledig *zwingende Angaben verheiratet Übersetzer erforderlich verwitwet geschieden getrennt in eingetragener Partnerschaft aufgelöste Partnerschaft im Konkubinat lebend ja Sprache 2 Ehepartner/in; eingetragene/r Partner/in; Konkubinatspartner/in Name * Strasse * Telefonnummer Vorname * Postfach Mobiltelefonnummer PLZ * / Ort * Adresse Beruf * Arbeitgeber Heimatort *zwingende Angaben Nationalität 1

2 3 Eigene er ( pro Monat) ( pro Monat) ( pro Monat) ( pro Monat) 2

3 4 er des Partners bzw. der Partnerin ( pro Monat) ( pro Monat) ( pro Monat) ( pro Monat) 3

4 5 Weitere Personen, die im gleichen Haushalt leben Person ( pro Monat) Vorname Arbeitgeber Person ( pro Monat) Vorname Arbeitgeber 6 Rechtsbegehren in der Hauptsache 1 1 Das Gesuch muss das Rechtsbegehren in der Hauptsache enthalten: Möglich ist auch, auf die Eingabe in der Hauptsache zu verweisen, sofern diese vorgängig oder gleichzeitig mit dem vorliegenden Gesuch eingereicht wird. 4

5 7 Begründung des Rechtsbegehrens in der Hauptsache 2 2 Die gesuchstellende Partei hat unter Angabe der Beweismittel die wesentlichen Gründe, warum die Rechtsbegehren in der Hauptsache nicht aussichtslos sind, in nachvollziehbaren Schritten glaubhaft darzulegen. Möglich ist auch, auf die Eingabe in der Hauptsache zu verweisen, sofern diese vorgängig oder gleichzeitig mit dem vorliegenden Gesuch eingereicht wird. 5

6 8 Unentgeltlicher Rechtsbeistand Benötigen Sie einen Anwalt? Falls ja, aus welchen Gründen? Antwaltswunsch (Name, Vorname, Adresse) 9 Rechtsschutz und Anwaltsvorschüsse Besteht eine Rechtsschutzversicherung oder werden die Prozesskosten von Dritten (Berufsverband, Gewerkschaft usw.) übernommen? Falls ja, von wem und in welchem Umfang (in )? Bisherige Vorschüsse (in ) an eigenen Anwalt (Gesamtbetrag) 10 Sozialhilfe Beziehen Sie Sozialhilfe? Falls ja, für welche Zeitspanne? 6

7 11 Einkommen (pro Monat) Einkommensbestandteil gesuchstellende Partei Partner/in Nettolohn (inkl. Anteil 13. Monatslohn), Pension Nebenerwerbseinkommen Renten (AHV, IV, EL usw.) Arbeitslosenentschädigung Unterhalts- / Unterstützungsbeiträge Total Familien- und Ausbildungszulagen Persönlich er Haushaltsbeiträge der er Vermögensertrag Sonstige Einkommen (z.b. Untermiete) Total Einkünfte pro Monat 7

8 12 Auslagen (pro Monat) Auslage gesuchstellende Partei Partner/in Mietzins inkl. NK Hypothekarzins inkl. NK Krankenkassenprämien abzügl. Prämienverbilligung Mobiliar-/ Haftpflichtversicherung Lebensversicherungsprämie Weitere Versicherungsprämien Ungedeckte Arztkosten Sozialbeiträge, soweit nicht bereits vom Lohn abgezogen Abo-Kosten öff. Verkehr Autokosten für Arbeitsweg * Kosten für auswärtige Verpflegung, soweit übersteigend Anahl Mahlzeiten Anzahl Mahlzeiten Weiterbildungskosten Ausbildungskosten er erbetreuung Total Unterhaltszahlungen Schuldzinsen Darlehen Schuldamortisationsraten Anteil Steuern (Bund, Kanton, Gemeinde) Sonstige Auslagen Total Auslagen pro Monat *Begründung, wieso das Auto für den Arbeitsweg benötigt wird (Distanz Wohnort-Arbeitsort, Anzahl der täglichen Fahrten): 8

9 13 Bevorstehende grössere Auslagen 3 3 Die gesuchstellende Person hat die zu bezahlenden ausserordentlichen Kosten, z.b. für Arzt, Zahnarzt, Medikamente, Geburt, Wohnungswechsel, Pflege von Familienangehörigen anzugeben. 9

10 14 Vermögen Vermögenswert Bezeichnung Gesuchstellende Partei Partner/in Konti, Sparhefte, Wertschriften Bargeld Grundstücke, Haus, Eigentumswohnung (Verkehrswert) Motorfahrzeug (Zeitwert) Marke, Typ, hrgang km-stand Kaufpreis Lebensversicherung (Rückkaufswert) Weiteres Vermögen Beteiligungen (Geschäft, km km Erbengemeinschaft usw.) Total Vermögenswerte 10

11 15 Schulden Schuldposition Gesuchstellende Partei Parner/in Kredite, Darlehen (aktueller Bestand der Schuld) Gläubiger Gläubiger Betrag Betrag Gläubiger Gläubiger Betrag Betrag Gläubiger Gläubiger Betrag Betrag Total Total Steuerausstände Kanton-, Gemeindeund direkte Bundessteuer (pro hr) hr hr Betrag Betrag hr hr Betrag Betrag hr hr Betrag Betrag Grundpfandschulden Weitere Schulden Total Schulden 11

12 16 Beilagen 4 Bestätigung der Steuerbehörde (vgl. Anhang) oder letzte detaillierte Stuerveranlagungsverfügung Bestätigung der Sozialhilfebehörde, sofern Sozialhilfe bezogen wird; Bedarfsberechnung Lohnausweis des Vorjahres Lohnabrechnungen des laufenden hres Mietvertrag Arbeitsvertrag Hypothekarzins- und Nebenkostenabrechnungen des letzten hres Krankenkassen-Prämienausweise Verfügung betreffend Prämienverbilligung Beleg für Mobiliar- und Haftpflichtversicherung aktuelle Bank- und Postauszüge letzte Steuererklärung (inkl. Wertschriftenverzeichnis) weitere Urkunden, welche die finanzielle Situation der gesuchstellenden Partei belegen: Die gesuchstellende Partei erklärt, dass die voranstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind und ermächtigt das Gericht, in die Steuerakten Einsicht zu nehmen. Die gesuchstellende Partei, der die unentgeltliche Rechtpflege gewährt wurde, ist zur Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist. 4 Alle Angaben zu den finanziellen Verhältnissen sind zu belegen. Einkünfte sind mittels Lohnausweises oder Geschäftsbuchhaltungen sowie allenfalls Kontoauszügen zu dokumentieren. Bei geltend gemachten Auslagen (Mietzinse, Versicherungsprämien, Alimente, Steuern, Kreditrückzahlungsraten usw.) sind sowohl deren Bestand (z.b. mit Verträgen, Bestätigungen, Rechnungen) als auch deren regelmässige Bezahlung (Quittungen) nachzuweisen. Der Saldo sämtlicher Konti ist zu belegen. 12

13 17 Eigenhändige/handschriftliche Unterschrift 5 Ort / Datum Unterschrift... 5 Die gesuchstellende Partei hat das Gesuch eigenhändig zu unterzeichnen, sofern sie nicht vertreten ist. Ist sie vertreten, hat der Vertreter bzw. die Vertreterin das Gesuch zu unterzeichnen und sich durch eine Vollmacht auszuweisen. 13

14 Bestätigung der Steuerbehörde der Wohnsitzgemeinde Gesuchstellende Partei Name Strasse Nr. PLZ / Ort Vorname Bei Wohnortswechsel innerhalb des letzten hres ist die Bestätigung bei der früheren Wohnsitzgemeinde einzuholen. Steuerinformationen Rein-Einkommen gemäss letzter Steuerveranlagung hr Rein-Vermögen gemäss letzter Steuerveranlagung hr Hat die gesuchstellende Partei bzw. deren Familie die Steuern bisher regelmässig bezahlt? Steuerausstände hr hr Bestehen Steuerabzahlungsvereinbarungen? Falls ja, in welchem Umfang? Die gesuchstellende Partei hat damit zu rechnen, im laufenden hr ungefähr in folgendem Umfang direkte Steuern (Gemeinde, Kanton, Bund) bezahlen zu müssen: 14

15 Weitere Bemerkungen: Ort / Datum Stempel Unterschrift Steuerbehörde bzw. Gemeindekanzlei... 15