Entwicklung des Begriffes Angststörung

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1 Entwicklung des Begriffes Angststörung Angst = existentielle Grunderfahrung, die ein Bestandteil des menschlichen Lebens ist = biologisch sinnvolle Reaktion zur Überlebenssicherung ( Kampf-/Fluchtreaktion ) Unangebrachte Angst - Descartes (17. Jahrh.) - Phobische Ängste - Erinnerungsbilder des Gehirns an früher als bedrohlich erlebte Situationen - Dick (1876) - Die Angst der Kranken als das Alpha und Omega der praktischen Psychiatrie - Benedikt (1870) - Platzsschwindel - Westphal (1872) - Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung - Freud (1895) - Angstneurose (freiflottierende Ängste/ Angsthysterie) Prägend für psychiatrische Klassifikationssysteme bis ICD 9/DSM-II

2 Entwicklung des Begriffes Angststörungen - DSM-III (1980) Panikattacken Angststörung statt Angsterkrankung/Angstneurose - ICD 10/DSM-IV Weitere Ausdifferenzierung der Angststörungen nach phänomenologischen Gesichtspunkten

3 ICD-10 - Klassifikation der Angststörungen F 40 Phobische Störungen Agoraphobie ohne Panikstörung Agoraphobie mit Panikstörung 40.1 Soziale Phobie 40.2 Spezifische (Isolierte Phobie) F 41 Andere Störungen 41.0 Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst) 41.1 Generalisierte Angststörung 41.2 Angst und Depression,gemischt 41.3 Andere gemischte Angststörungen F 43.1 Posttraumatische Belastungsstörungen

4 Lebenszeit-Prävalenz von Angststörungen (nach Perkonigg und Wittchen, 1995) Diagnose Bereich der Einzelstudien Median (abgeleitet) Panikstörung DSM-III Panikstörung DSM-III-R Agoraphobie spezifische Phobie soziale Phobie DSM-III generalisierte Angst 1,1-2,4% 3,2-3,6% 2,1-10,9% 4,5-11,3% 1,0-3,9% 1,9-31,1% 1,9% 3,6% 5,4% 8,6% 2,4% 5,1% Lebenszeit-Prävalenz insgesamt ca. 15% Punktprävalenz insgesamt ca. 7%

5 Epidemiologie der Angststörungen Alter bei Erstmanifestation - spezifische Phobien: Kindheit - soziale Phobien: frühe Jugend (Pubertät) - Panikstörungen und Agoraphobien: zwischen 20. und 30. Lebensjahr - generalisierte Angststörung: bimodale Verteilung mit Häufung in der Adoleszenz und um das 40. Lebensjahr Erstmanifestation nach dem 45. Lebensjahr sehr selten Geschlecht - soziale Phobie: 1 : 1 - andere Angststörungen: mindestens 2 : 1

6 Epidemiologie der Angststörungen Komorbidität - depressive Störungen (20-40%) - Missbrauch bzw. Abhängigkeit von Alkohol und Tranquilizern (20-40%) - andere Angststörungen (50-90%) - Persönlichkeitsstörungen (20-60%) Verlauf - Spontanremission ca. 20% - Mittlere Zeitdauer zwischen Manifestation und Diagnose 5-15 Jahre Folgen: - Vermeidungsverhalten - Sekundäre Folgeerkrankungen - psychosoziale Auswirkungen - hohes Inanspruchnahmeverhalten des medizinischen Versorgungssystems (z.b. Fehlbehandlung)

7 Beschreibung der Angstsymptomatik auf 4 Ebenen emotional Hilflosigkeit, Ausgeliefertsein, Furcht, Resignation körperlich/ physiologisch Herzrasen, Schwitzen, Atemnot, Zittern, weiche Knie etc. Angst gedanklich/interpretierend Ich bekomme einen Herzinfarkt Ich falle in Ohnmacht Ich verliere die Kontrolle Gleich schauen alle auf mich und ich blamiere mich verhaltensbezogen Flüchten, Hilfe suchen, Vermeiden, Medikamente nehmen

8 Klinisches Bild der Agoraphobie nach ICD-10 (Forschungskriterien) A. Deutliche und anhaltende Furcht vor oder Vermeidung von mindestens zwei der folgenden Situationen: 1. Menschenmengen 2. öffentliche Plätze 3. allein Reisen 4. Reisen, mit weiter Entfernung von Zuhause B. Wenigstens einmal nach Auftreten der Störung müssen in den gefürchteten Situationen mindestens zwei Angstsymptome auftreten: vegetative Symptome: 1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz 2. Schweißausbrüche 3. fein- oder grobschlägiger Tremor 4. Mundtrockenheit

9 Klinisches Bild der Agoraphobie nach ICD-10 (Forschungskriterien) Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen: 5. Atembeschwerden 6. Beklemmungsgefühl 7. Thoraxschmerzen oder -missempfindungen 8. Nausea oder abdominelle Missempfindungen psychische Symptome: 9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit 10. Derealisation/Depersonalisation allgemeine Symptome: 11. Hitzewallungen oder Kälteschauer 12. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle

10 Klinisches Bild der Agoraphobie nach ICD-10 (Forschungskriterien) C. Deutliche emotionale Belastung durch das Vermeidungsverhalten oder die Angstsymptome; die Betroffenen erleben die Symptome als übertrieben oder unvernünftig D. Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder Gedanken an sie E. Ausschlusskriterien

11 Klinisches Bild der Panikstörung nach ICD-10 (Forschungskriterien) A. Wiederholte Panikattacken, die nicht auf eine spezielle Situation oder ein spezifisches Objekt bezogen sind und spontan auftreten B. Eine Panikattacke hat alle folgenden Charakteristika: a. Einzelepisode von intensiver Angst oder Unbehagen b. abrupter Beginn c. Maximum innerhalb weniger Minuten und Dauer von mindestens einigen Minuten d. mindestens 4 Symptome: vegetative Symptome: 1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz 2. Schweißausbrüche 3. fein- oder grobschlägiger Tremor 4. Mundtrockenheit

12 Klinisches Bild der Panikstörung nach ICD-10 (Forschungskriterien) Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen: 5. Atembeschwerden 6. Beklemmungsgefühl 7. Thoraxschmerzen oder -missempfindungen 8. Nausea oder abdominelle Missempfindungen psychische Symptome: 9. Gefühl von Schwindel, Unischerheit, Schwäche,Benommenheit 10. Derealisation/Depersonalisation 11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden/ auszuflippen 12. Angst zu Sterben allgemeine Symptome: 13. Hitzewallungen oder Kälteschauer 14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle C. Ausschlusskriterien

13 Klinisches Bild der generalisierten Angststörung nach ICD-10 (Forschungskriterien) A. Ein Zeitraum vom mindestens 6 Monaten mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme B. Mindestens 4 Symptome vegetative Symptome: 1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz 2. Schweißausbrüche 3. fein- oder grobschlägiger Tremor 4. Mundtrockenheit Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen: 5. Atembeschwerden 6. Beklemmungsgefühl 7. Thoraxschmerzen oder -missempfindungen 8. Nausea oder abdominelle Missempfindungen

14 Klinisches Bild der generalisierten Angststörung nach ICD-10 (Forschungskriterien) psychische Symptome: 9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit 10. Derealisation/Depersonalisation 11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder auszuflippen 12. Angst zu Sterben allgemeine Symptome: 13. Hitzewallungen oder Kälteschauer 14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle Symptome der Anspannung: 15. Muskelverspannung, akute und chronische Schmerzen 16. Ruhelosigkeit und Unfähigkeit zum Entspannen 17. Gefühle von Aufgedrehtsein, Nervosität und psychische Anspannung 18. Kloßgefühl im Hals oder Schluckbeschwerden

15 Klinisches Bild der generalisierten Angststörung nach ICD-10 (Forschungskriterien) andere unspezifische Symptome: 19. Übertriebene Reaktionen auf kleine Überraschungen oder Erschrecktwerden 20. Konzentrationsschwierigkeiten, Leeregefühl im Kopf wegen Sorgen oder Angst 21. Anhaltende Reizbarkeit 22. Einschlafstörung wegen der Besorgnis C. Ausschlusskriterium: Panikstörung, phobische Störung, Zwangsstörung, hypochondrische Störung D. Ausschlusskriterien

16 Klinisches Bild der sozialen Phobie nach ICD-10 (Forschungskriterien) A. Entweder 1. oder 2.: 1. deutliche Furcht im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten 2. deutliche Vermeidung im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder von Situationen, in denen die Angst besteht, sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten Auftretende Ängste in sozialen Situationen wie Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, Teilnahme an kleinen Gruppen, Begegnung von Bekannten in der Öffentlichkeit B. mindestens 2 Angstsymptome in den befürchteten Situationen 1. Erröten oder Zittern 2. Angst zu erbrechen 3. Miktions- oder Defäkationsdrang bzw. Angst davor. C. Deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten (Einsicht in Unsinnigkeit) D. Die Symptome sind auf die gefürchtete Situation oder Gedanken an diese beschränkt. E. Ausschlusskriterien

17 Angstreaktion mit Amygdala-Aktivierung

18 Differentialdiagnose der Angststörungen Endokrine Angstsyndrome Hyperthyreose, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Cushing-Syndrom, Karzinoidsyndrom Metabolische Angstsyndrome Hypoglykämie, Hypokaliämie Herz-Angstsyndrom Zerebrale Angstsyndrome Pulmonale Angstsyndrome koronare Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Postkardiotomiesyndrom, paroxysmale Tachykardie Epilepsie, Encephalitis, dementielle Erkrankungen, Chorea Huntington, zerebrale Vaskulitiden Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Lungenembolie

19 Differentialdiagnose der Angststörungen Psychiatrische Angstsyndrome Intoxikationen Depression Koffein, Amphetamin Entzugssymtome bei Abhängigkeitserkrankungen (Benzodiazepine, Barbiturate, Alkohol)

20 Kognitive und verhaltenstherapeutische Interventionsmöglichkeiten Vermittlung von Informationen (Psychoedukation) Symptombezogene Interventionen (z.b. Beeinflussung der Angstsymptomatik durch graduierte Exposition) Beeinflussung krankheitsaufrechterhaltender Faktoren und Problembereiche - soziale Kompetenz - Problemlösefertigkeiten - Verbesserung partnerschaftlicher Kommunikation - Aufbau sozialer Aktivitäten - Klärung intrapsychischer/psychosozialer Funktionalität

21 Agoraphobie mit Panikstörung Biographische Eckdaten: 42-jährige Patientin, verheiratet seit 18 Jahren Ehemann Landwirt, eigene Landwirtschaft Sohn 16 Jahre, Tochter 14 Jahre uneheliches Kind, kein Kontakt zum leiblichen Vater aufgewachsen auf dem Hof der Großeltern Grundschule, Hauptschule Mitarbeit auf dem großelterlichen Hof bis Heirat Mutter überprotektiv, ängstlich, Herzerkrankung

22 Agoraphobie mit Panikstörung Symptomatik der Angststörung: Im Anschluss an einen fieberhaften Infekt vor 1 1/2 Jahren: vor der Theke einer Metzgerei plötzlich Schwindel, Übelkeit, Schweißausbruch, Angst ohnmächtig zu werden Panik Flucht aus der Metzgerei Besserung

23 Agoraphobie mit Panikstörung Symptomatik der Angststörung: Im weiteren Krankheitsverlauf mehrmals täglich Panikattacken mit: Schwindel Schweißausbruch Herzklopfen Verschwommensehen Todesangst ( Herzinfarkt ) Angst ohnmächtig zu werden und umzufallen Angst die Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen und sich zu blamieren

24 Agoraphobie mit Panikstörung Sympatikus-Aktivierung bei Angstzuständen Angst = biologisch sinnvolle Reaktion zur Überlebenssicherung Vorbereitung zur Flucht-Kampf-Reaktion Noradrenalin- und Adrenalinausschüttung

25 Sympatikus-Aktivierung in der Panikattacke 1. Herz-Kreislauf-System a. Tachykardie, Verstärkung der Kammerkontraktion Funktion - verbesserte O 2 -Versorgung wichtiger Organe - schneller Abtransport von metabolischen Abbauprodukten Angstsymptome - Herzrasen - Herzklopfen b. Umverteilung der Blutversorgung (Engstellung peripherer Blutgefäße, Weitstellung von organversorgenden Gefäßen (z.b. Coronararterien, Muskulatur) Funktion - schnellere Blutstillung bei Verletzungen - verbesserte Muskeldurchblutung Angstsymptome - Kribbeln und Taubheitsgefühl der Finger - Verspannungsgefühl der Muskulatur

26 Sympatikus-Aktivierung in der Panikattacke 2. Schnellere und tiefere Atmung Funktion - verbesserte O 2 -Versorgung Angstsymptome - Benommenheit - Verschwommensehen - Gefühl der Unwirklichkeit 3. Verstärkte Schweißsekretion Funktion - Haut ist glitschig, Angreifer kann nicht zupacken - Abkühlung des Körpers Angstsymptome -Schwitzen

27 Sympatikus-Aktivierung in der Panikattacke 4. Sonstige Symptome Funktion - herabgesetzte Darmperistaltik und Verdauung - verminderte Speichelsekretion - Pupillenweitstellung Angstsymptome - Druck in der Magengegend, Übelkeit - Trockener Mund - Pünktchen sehen vor den Augen - Verschwommen sehen

28 Stressmodellgraphik

29 Der Teufelskreis bei Angstanfällen Äußere Reize Körperliche Symptome Wahrnehmung Physiologische Veränderungen Gedanken ( Gefahr ) Angst Sichtbares Verhalten

30 Therapiephasen 1. Aufbau einer therapeutischen Beziehung Psychoedukation 2. Motivationsanalyse 3. Verhaltensanalyse - Lerngeschichte - Symptomebene (S-O-R-K) - Funktionsanalyse 4. Vorbereitung der Reizkonfrontation - Zielanalyse - Angsthierarchie - kognitive Vorbereitung 5. Reizkonfrontation - graduierte Exposition - Flooding

31 Verhaltensanalyse Lerngeschichte Symptomebene (S-O-R-K) Funktionalität - intrapsychisch - interaktionell

32 Relevantes aus der Lerngeschichte Modellfunktion der Mutter (Herzerkrankung) Selbständigkeitsbestrebungen wurden von engen Bezugspersonen behindert Verstärkung für ängstliches Verhalten

33 Verhaltensanalyse Lerngeschichte Symptomebene (S-O-R-K) Funktionalität - intrapsychisch - interaktionell

34 Verhaltensanalyse S-O-R-K Stimuli / Situation: Schlange stehen vor der Kasse warten in Geschäften Kontakt mit Krankenhäusern, Krankenwagen Organismusvariable: Zustand nach fieberhaftem Infekt (orthostatische Dysregulation) kognitive Grundannahme: An Herzschwäche kann ma schnell sterben

35 Verhaltensanalyse S-O-R-K Reaktion emotional: Angst bis Panik Hilflosigkeit Unsicherheit Reaktion motorisch: Flucht aus dem Laden Vermeidung angstauslösender Situationen

36 Verhaltensanalyse S-O-R-K Reaktion kognitiv: Ich werde ohnmächtig, ich falle um Wenn ich jetzt die Besinnung verliere, laufen alle zusammen und glotzen Jetzt kann ich nicht aus dem Laden, ohne mich vor der Verkäuferin zu blamieren Jetzt ist keiner bei mir, ich bin ganz hilflos Reaktion physiologisch: Schwindel, Hyperventilation Verschwommensehen Herzklopfen Schweißausbruch Innere Uruhe Übelkeit

37 Verhaltensanalyse S-O-R-K Konsequenzen kurzfristig: Angst- und Spannungsreduktion auf emotionaler, kognitiver und physiologischer Ebene Konsequenzen langfristig: Aufrechterhaltung der Angstsymptomatik, Generalisierung Vermeidungsverhalten Einengung des Aktionsradius

38 Selbstbeobachtungsbogen Datum Situation Gefühle Gedanken körperliche Verhalten Reaktion

39 Verhaltensanalyse Lerngeschichte Symptomebene (S-O-R-K) Funktionalität - intrapsychisch - interaktionell

40 Verhaltensanalyse Krankheitsaufrechterhaltende Faktoren und Funktionen der Erkrankung Was vermeidet der Patient? Wie wird die Partnerschaft beeinflusst? Berufliche Konsequenzen? Wie reagiert die Umwelt? Relevante Faktoren aus der Lerngeschichte? Wovor schützt sich der Patient und was ermöglicht er sich? - intrapsychisch - interaktiv

41 Therapiephasen 1. Aufbau einer therapeutischen Beziehung Psychoedukation 2. Motivationsanalyse 3. Verhaltensanalyse - Lerngeschichte - Symptomebene (S-O-R-K) - Funktionsanalyse 4. Vorbereitung der Reizkonfrontation - Zielanalyse - Angsthierarchie - kognitive Vorbereitung 5. Reizkonfrontation - graduierte Exposition - Flooding

42 Angsthierarchie 100 Krankenbesuch bei einer Tante im Krankenhaus (Intensivstation) 90 Informationsgespräch mit Arzt auf Intensivstation 80 Schlangestehen vor der Kasse im Supermarkt 70 Einkaufen im Metzgerladen (viele Leute) 50 Einkaufen im Metzgerladen (wenig Leute) 30 Einkaufen am Kiosk

43 Entstehung der Angstsymptomatik Angst, Erregung, Anspannung 100% Flucht Situation

44 Reizkonfrontation Angst, Erregung, Anspannung 100% Habituation

45 Graduierte Expositionsbehandlung Vermeidungsverhalten = aufrechterhaltender Faktor für Angststörungen Erwartungsangst (Katastrophisierung) schlimmer als reale Situationen Angst kann nur überwunden werden, wenn man sich mit der angstauslösenden Situation konfrontiert Korrektur kognitiver dysfunktionaler Annahmen Intensive Gestaltung der therapeutischen Beziehungen (?)

46 Therapiephasen 6. Kognitive Therapie - Realitätsüberprüfung/Reattribution der körperlichen Missempfindungen - Erarbeitung alternativer (adäquater) Bewertungsmöglichkeiten - Übungen zur interozeptiven Exposition - Bearbeitung dysfunktionaler kognitiver Grundannahmen 7. Bearbeitung krankheitsaufrechterhaltender Faktoren - Problemlösefertigkeiten - Partnerschaft - Berufliches Umfeld - Intrapsychische/psychosoziale Funktionalität - soziale Kompetenz 8. Beendigung der Therapie - Übergang in Selbstmanagement - Auflösung der therapeutischen Beziehung - ggf. Reevaluation nach vereinbartem Zeitintervall - ggf. Booster -Sitzung bei Wiederauftreten der Symptome

47 Beendigung der Therapie Evaluation therapeutischer Fortschritte Übergang von Begleitung in Selbstmanagement Generalisierung / Transfer von Therapieerfolgen Bearbeitung krankheitsaufrechterhaltender Faktoren (Problembereiche) Rückfallprophylaxe ggf. Follow-up-Sitzungen in größer werdenden Zeitabständen Indikation für weitere therapeutische Schritte?

48 Medikamentöse Behandlung der Panikstörung 1. Antidepressiva 2. Benzodiazepine 3. Neuroleptika 4. Andere: Betablocker, Clonidin, Carbamazepin

49 Antidepressiva in der Behandlung der Panikstörung Imipramin: Klinische Wirksamkeit bei 70-80% in placebo-kontrollierten Studien Clomipramin: Klinische Wirksamkeit nachgewiesen Andere Trizyklika: weniger gut untersucht Mao-Hemmer (Tranylcypromin): Hinweise auf klinische Wirksamkeit Vorteile: Nachteile: Kein Suchtpotential Nebenwirkungen (NW) - Anticholinerge NW - hohe NW-Empfindlichkeit bei Angstpatienten - hohe Abbrecherquote (bis 34%) - in der Regel wieder Auftreten der Angstsymptomatik nach Absetzen (25-70%) in Langzeitstudien

50 Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer in der Behandlung der Panikstörung Fluvoxamin: Am besten untersucht, klinische Wirksamkeit in placebo-kontrollierten Studien nachgewiesen Paroxetin: Zulassung für die Indikation Fluoxetin: vereinzelte Studien

51 Initial-Effekt der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer Biphasisch (bei ca. 50% der Patienten) - zunächst: unruhiger, ängstlicher - nach 2-3 Wochen langsame Besserung Mögliche Erklärung - zunächst Stimulation hypersensitiver postsynaptischer 5-HT-Rezeptoren (da Serotoninkonzentration bisher zu niedrig) - dann: kompensatorische down-regulation der postsynaptischen 5-HT-Rezeptoren (da Serotoninkonzentration erhöht)

52 Klinisches Vorgehen bei der Behandlung der Panikstörung mit Antidepressiva Information über mögliche Angstinduktion zu Beginn der Behandlung Nebenwirkungs-Monitoring Einschleichende Dosissteigerung z.b. Imipramin/Clomipramin mg initial, Steigerung um 25 mg alle 2-4 Tage Ausreichende Dosis z.b. Imipramin: mg/die Clomipramin: mg/die Fluvoxamin: 150 mg/die

53 Medikamentöse Behandlung der Panikstörung 1. Antidepressiva 2. Benzodiazepine 3. Neuroleptika 4. Andere: Betablocker, Clonidin, Carbamazepin

54 Benzodiazepine in der Behandlung der Panikstörung Alprazolam: am besten untersucht, reduziert Panikattacken und Vermeidungsverhalten Clonazepam, Lorazepam: Klinische Wirksamkeit nachgewiesen Vorteile: Nachteile: Schneller Wirkeintritt bessere Verträglichkeit als Antidepressiva geringere Abbrecherrate wie bei Antidepessiva (14-22% vs. 34% Hohe Dosen notwendig (z.b. 6 mg Alprazolam) Missbrauchs- und Suchtpotential/Risiko der Abhängigkeitsentwicklung Risiko von Rebound-Angstzuständen (vor allem bei kurzer Halbwertzeit) Anwendungsdauer max. 2-4 Wochen In der Regel Wiederauftreten der Symptome nach Absetzen (?), wenig Langzeituntersuchungen

55 Medikamentöse Behandlung der Panikstörung 1. Antidepressiva 2. Benzodiazepine 3. Neuroleptika 4. Andere: Betablocker, Clonidin, Carbamazepin