Kontrazeption gynäkologische Endokrinologie

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1 Kontrazeption gynäkologische Endokrinologie Dr. med. M. Goeckenjan, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum, Dresden

2 Kein Interessenskonflikt Dr. med. M. Goeckenjan, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum, Dresden

3 Sexualität Fruchtbarkeit 3

4 Methoden der Schwangerschaftsverhütung in der Geschichte der Menschheit ICoitus interruptus oder Zeitwahlmethoden IKräuter (Beifuss, Myrrhe) IBiologisch/ chemische Methoden Spermizide IMechanische Methoden IChemische Methoden mit Abtötung der Schwangerschaft IHormonelle Unterdrückung des Menstruationszyklus 4

5 Individuelle Aspekte Methoden Aktuelles Beratung zur Kontrazeption und Auswahl der passenden Methode 5

6 Ideale Verhütungsmethode... I 100% Sicherheit bei Schwangerschaftsverhütung I Gute Verträglichkeit, evtl. Zusatznutzen I Keine Gesundheitsgefährdung/ Nebenwirkungen I Rasche Reversibilität beim Absetzen I Günstig, überall verfügbar I Auch gegen sexuell übertragbare Erkrankungen wirksam 6

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8 Kontrazeptiva Zuverlässigkeit im Vergleich Zuverlässigkeit Verhütungsmethode Pearl-Index* Sehr zuverlässig Kombinierte orale Kontrazeptiva Sehr zuverlässig Intrauterin-System Sehr zuverlässig Vaginalring Sehr zuverlässig Transdermale Verhütungspflaster 0.9 Zuverlässig - sehr Minipille Zuverlässig Depot-Injektion Sehr zuverlässig Sterilisation 0.5 Zuverlässig Sympto-thermale Methode Relativ zuverlässig Präservative Unzuverlässig Coitus interruptus H O R M O N E *Gesamtzahl der ungewollten Schwangerschaften, die bei 100 Frauen in einem Jahr trotz Verhütung auftreten 1 Kuhl, Jung-Hofmann. «Kontrazeption». Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2. Aufl. 1999, S. 17.

9 Es gibt mindestens 120 verschiedene Möglichkeiten hormonelle Kontrazeptiva zu empfehlen... I Weniger Ethinylestradiol (50µg-15µg) I Unterschiedliche Gestagene mit Zusatznutzen I Ethinylestradiol durch Östradiol ersetzt I Gestagen-only pills als Minipillen oder Ovulationshemmer I Transdermale, subkutane, intradermal intramuskuläre, vaginale, intrauterine Applikation I Depotwirkung I Orale Kontrazeptiva mit Folsäure zur Risikoprävention I Verbesserung der Einnahme durch Hilfsmittel

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11 Absolute Kontraindikationen für alle Kombinationspillen I Schwangerschaft, Stillzeit I Erkrankungen Hypertonie (>160/100mmHg, vaskuläre Erkrankungen) Akute/anamnestische Thrombembolien, Herzinfarkt, Apoplexie Herzfehler mit Einschränkungen (NYHA II-IV) Alter >35 Jahren in Kombination mit Nikotinabusus über 15 Zig/die Großer chirurgische Eingriff, Absetzen 4-6 Wochen zuvor I Onkologisch: Mammakarzinom (Hormonrezeptor positiv) I Metabolische Erkrankungen: Anamnestisch Herpes gestationis, progressive Otosklerose Schwere Hepatopathie, Lebertumor, dekompensierte Zirrhose, akute Hepatitis D.m. mit vaskulären Komplikationen Schwere Hypertriglyzeridämie

12 Beratung zur Kontrazeption? I Beratungssituation in Ruhe und unvoreingenommen I Was ist der Frau besonders wichtig? Sicherheit, Verträglichkeit, Kosten... I Wie sieht es aus mit der Verlässlichkeit der Einnahme? I Hat die Frau schon Kinder? I Stabile Partnerschaft oder häufiger Partnerwechsel zu erwarten? I Natürlich: medizinische Anamnese, Familienanamnese, geburtshilfliche Anamnese (GDM???), Blutdruckmessung, körperliche Untersuchung 12

13 Thromboserisiko bei oraler Kontrazeption I Diskussion um Diane35 13

14 Risiko für eine Thrombose / Jahr Frauen nutzen keine kombinierte hormonelle Kontrazeption... Kombinierte orale Kontrazeptiva mit LNG, NETA oder Norgestimat... Kombinierte Kontrazeptiva mit Etonogestrel und Norelgestromin... KOK mit Drospirenon, Gestoden und Desogestrel... KOK mit CMA, Dienogest, Nomegestrol... KOK mit CPA und 35 µg EE? Thromboserisiko 2/ / / / KOK mit Östradiol 2-5/10.000???? 14

15 Empfehlungen zum Thromboserisiko während KOK-Einnahme I Diskussion um Thromboserisiko ist KEIN Grund KOK-Einnahme zu beenden I Anwenderinnen sollten Risiko kennen I Risiko besonders im ersten Anwendungsjahr erhöht I Faktoren für ein erhöhtes Thromboserisiko sind: Übergewicht, Adipositas Alter über 35 Jahren Familienanamnese (Verwandte mit Thromboembolie unter 50. Lj) Migräne mit neurologischen Ausfallserscheinungen Immobilisation Nikotinabusus 15

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17 Seit einigen Jahren gibt es Pillen mit Östradiol für wen und warum I Erste orale Kontrazeptiva mit synthetischen Östrogenen (Ethinylestradiol) I Ethinylestradiol - enterohepatischer Kreislauf -> mehrfache Leberpassage -> verstärkte Wirkung auf Lebermetabolismus und thrombogene Faktoren! I Östradiol hat nur kurze HWZ und in ersten Versuchen als Pille sehr viele Zusatzblutungen/ Blutungsstörungen hervorgerufen I Weniger thrombogene Wirkung zwischen kombinierten Pillen mit EE und reinen Gestagen-haltigen Pillen I Qlaira ist Stufenpräparat mit Östradiolvalerat, zugelassen bei Hypermenorrhoe (antiöstrogenes Gestagen mit guter Wirkung auf Endometrium antiandrogenes Dienogest), schwierige Einnahme I Zoely ist eine Monophasenpräparat mit langwirksamem Gestagen (NOMAC und Östradiol), wegen Gestagen gute Zyklusstabilität, im Langzyklus geeignet Für Wen? Eigentlich muss die Frage bald heißen warum und für wen Pillen mit EE

18 Dynamische Dosierung: 26 wirkstoffhaltige Tabletten; 22 Tage mit E2V/DNG (Tage 3 24); 4 Tage nur mit E2V (Tage 1 2 und 25 26); 2 wirkstofffreie Tabletten (Placebo, Tage 27 28) Ahrendt, Goeckenjan, Rabe: Gynäkologe (2011)

19 Dienogest antiöstrogen und antiandrogen mit wenig negativen Stoffwechselwirkungen I Cytochrom P450 neutral I Ovulationshemmdosis 1mg/d, Transformationsdosis 6mg/Zyklus I Apoptose-Induktion bei Granulosazellen I Antiöstrogen, antiandrogen I Bindung an Albumin (90%); keine an SHBG, CBG; 10% frei I Hohe Metabolisierung, Bioverfügbarkeit 91%, Halbwertszeit 9-11h

20 Hormonale Kontrazeption bei Hyperandrogenämie I Kombinationspille reicht um SHBG zu steigern und somit freies Testosteron zu senken I Anti-androgene Partialwirkung nutzen I Ggfs. Pille mit Zusatz Cyproteronacetat (Diane35 plus Androcur ) I ABER Thromboserisiko... I Sonst noch: Eflornithin- Vaniqua lokal, Lasern 20

21 Antiandrogene Gestagene sind... I Dienogest I Desogestrel I CMA (Chlormadinonacetat) I CPA (Cyproteronacetat) I NOMAC (Nomegestrolacetat) 21

22 Die orale Kontrazeption im verlängerten Zyklus (24+4) oder Langzyklus ist möglich, sicher und oft sinnvoll I Eine Befragungen von Jugendlichen in USA, ergab, dass in jedem Zyklus Jugendliche durchschnittlich 3 Pillen vergaßen! I Jede regelmäßige Einnahme ist einfach, Pausen sind schwierig einzuhalten I Die Pause von 7 Tagen ist willkürlich bei der Pillenentwicklung von mehr als 50 Jahren entstanden I Monophasische Kombinationspräparate (die bekanntestengenerika sind Microgynon, Valette, Belara, Yasmin, Diane35 ) können im Langzyklus eingenommen werden I Pillenpräparate sind dafür jedoch nicht explizit zugelassen I Zulassung zur verlängerten Einnahme von Yaz mit Drospirenon als Gestagen, dies Gestagen hat jedoch wahrscheinlich ein leicht erhöhtes Thromboserisiko im Vergleich z.b. zu Levonorgestrel (in Microgynon )

23 Prämenstruell dysphorisches Syndrom I Desinteresse im Alltag I Müdigkeit, Lethargie I Depressive Stimmung, Gefühle von Hoffnungslosigkeit, Traurigkeit, Suizidalität I Beklemmung/Anspannung I Seelische Labilität, Kontrollverlust I Veränderter Appetit, Heißhungerattacken I Stimmungsschwankungen I Gefühl der Überforderung, Panikattacken I Ärger/Reizbarkeit I Körperliche Symptome, Kopfschmerzen, Mastodynie, Blähungen I Schlafstörungen I Konzentrationsschwierigkeiten 23

24 Modifizierte Einnahmeschema: statt 21+7 jetzt 24+4 In Pillenpause weniger Zyklusbedingte Hormonentzugsbeschwerden (Geblähtsein, Kopfschmerz, Beckenschmerz) verbessert um 50% Ahrendt, Goeckenjan, Rabe: Gynäkologe (2011)

25 Der vaginale Verhütungsring ist eine Anwenderinnen-freundliche moderne Art hormonal zu verhüten und sicher I Der vaginale Kontrazeptionsring setzt kontinuierlich über 3 Wochen Gestagen (Etonogestrel ist Metabolit von Desogestrel) und EE frei (15µg/die) I Serumspiegel sind sehr kontinuierlich und niedrig I Daher relativ wenig Thromboserisiko (zum Vergleich Senkung der EE- Dosis von 50 auf 25 µg hat Halbierung desthromboserisikos zur Folge) und Stoffwechselwirkung I NuvaRing oder Circlet werden gerne von jungen Frauen genutzt, Anwendung ist einfach, sobald Tampons eingeführt werden können

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27 Van den Heuvel MW et al. Contraception (2005)

28 Die kleine Hormonspirale kommt I Das Intrauterin-System Mirena ist eine intrauterine Spirale, die kontinuierliche Gestagen lokal freisetzt I Einlage bei Frauen nach Geburt und bei Periodenblutung meist komplikationslos, jedoch schmerzhaft I Einlage nach Gabe von Arthotec (Prostaglandin E1-Analogon: Misoprostol und Diclofenac in Kombination) I Einlage bei jungen Frauen vor Geburt und kleinem Uterus aktuell nicht zu empfehlen (häufig Schmerzen) I Blutungsstörungen in ersten 3 Monaten, dann 20-60% Amenorrhoe I Liegedauer 5 Jahre I Systemische Wirkung an sich gering. NW wahrscheinlich oft durch Östrogenmangel bedingt I Wenn dann Libidoverlust und Verstimmungen, obwohl LNG ein partiell androgen und nicht antiandrogen wirkendes Gestagen ist.

29 Bei präklimakterischen Blutungsstörungen eignen sich auch Pillen und HRT I Mit zunehmendem Alter verkürzen sich die Zyklen I Ovulationen seltener, häufiger Follikelpersistenz mit Zyklusstörungen (4-6 Wochen keine Blutung, dann Hypermenorrhoe/ Menorrhagie) I Im Präklimakterium wenn keine Kontraindikationen dann orale Kontrazeptive zur Zyklusregulierung oder LNG-IUS I Neu zugelassen jetzt Qlaira I Alternative zyklische Hormon-(ersatz-)therapie (z.b. Fem-7- combi als Pflaster) I Bei Blutungsstörungen auch Tranexamsäure möglich! Verhindert Auflösung der Thromben, Gabe 2x1 Tbl.pro Tag an den Tagen der verstärkten Blutung

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