Referat für Gesundheit und Umwelt Krankenhaus München-Schwabing

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1 Telefon /2303 Telefax /3848 Tuula Lindemeyer/Bernhard Liebich Referat für Gesundheit und Umwelt Krankenhaus München-Schwabing Kooperation mit ambulanten Pflegediensten im Rahmen des Zentrums für Weiterversorgung (Case-Management, Pflegeüberleitung, Krankenhaussozialdienst) Beschluss des Gesundheits- und Krankenhausausschusses als Werkausschuss für das Krankenhaus München-Schwabing vom (SB) Öffentliche Sitzung I. Vortrag des Referenten 1. Ausgangsüberlegungen Die Veränderungen in der Gesellschaft und politisch geforderte Neuerungen im Gesundheitswesen stellen die Krankenhäuser vor neue Herausforderungen. Der zu erwartenden Leistungsverdichtung (z.b. Verweildauerverkürzung) und den damit verbundenen, steigenden Anforderungen muss positiv und wirksam begegnet werden. Dies gelingt nur, wenn Konzepte Anwendung finden, die durch systematisches Vorgehen eine effektive und qualitativ hochwertige Versorgung auch über den Krankenhausaufenthalt hinaus erlauben. Dies entspricht einerseits der Erfüllung der gesellschaftlichen Verantwortung des Krankenhauses München-Schwabing und andererseits dem Anspruch, unnötig lange Krankenhausaufenthalte sowie unnötige Wiederaufnahmen ( Drehtüreffekt ) im Sinne aller Beteiligten zu vermeiden. Betrachtet man in diesem Zusammenhang vor allem gesellschaftliche Aspekte wie die demographische Entwicklung, die Zunahme chronisch Kranker, die Zunahme der Single- Haushalte sowie veränderte Mobilitätsanforderungen an Erwerbstätige, wird deutlich, dass Lösungen gefunden werden müssen, denen einerseits ein einheitliches, überschaubares Vorgehen zugrunde liegt, und die andererseits die Berücksichtigung individueller Aspekte zulassen. Entlassung aus dem Krankenhaus und die evtl. damit verbundene Notwendigkeit einer pflegerischen Weiterversorgung zuhause bedeutet für viele Menschen eine Umstellung ihrer bisherigen Lebensgewohnheiten sowie nicht selten zumindest einen teilweisen Verlust der gewohnten Selbständigkeit.

2 Seite 2 Um diesem Anspruch gerecht werden zu können, wurde im Krankenhaus München- Schwabing stetig an der Weiterentwicklung von Konzepten zur Optimierung der Entlassungs- und Weiterversorgungsplanung gearbeitet. Krankenhaussozialdienst Pflegeüberleitung Zentrum für Weiterversorgung Pflegecasemanagement Kooperation mit externen Partnern (ambulanter Pflege) 2. Zielsetzung des Zentrums für Weiterversorgung 2.1 Übergeordnete Ziele: Oberstes Ziel ist es, die Patienten und ihre Angehörigen wie Bezugspersonen in ihrer Würde und Autonomie zu respektieren und sie von Anfang an in den Versorgungsprozess mit einzubeziehen. Aus diesem Anspruch resultieren weitere, übergeordnete Ziele wie: Wahrung der Versorgungskontinuität, -qualität über den stationären Krankenhausaufenthalt hinweg. Bestehende Schnittstellenproblematiken zwischen Krankenhaus und weiterversorgenden Bereichen werden durch Vernetzung und Zusammenarbeit weicher. Wirtschaftliche Ressourcenplanung bei verkürzter Verweildauer. Als Voraussetzung liegt der Arbeit im Zentrum für Weiterversorgung die Prämisse der interprofessionellen Zusammenarbeit innerhalb des Behandlungsteams zugrunde. Dies bedeutet intensive, zielorientierte Kommunikation und Kooperation mit allen am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen Zielsetzung Krankenhaus-Sozialdienst Der Krankenhaus-Sozialdienst ergänzt im Rahmen seiner Aufgabenstellung und unter Beachtung der Ziele des Krankenhauses die ärztliche und pflegerische Versorgung im Krankenhaus. Der Krankenhaus-Sozialdienst stellt ein vielfältiges und umfassendes Beratungsangebot zu Problemsituationen zur Verfügung. Die Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen leisten fachliche Beratung und konkrete Hilfestellung für Patienten, bei denen persönliche oder soziale Probleme, die mit ihrer Erkrankung zusammenhängen und nicht vom Patienten oder seinen Angehörigen selbst gelöst werden können, einer Entlassung bzw. Gesundung entgegenstehen. Sie leisten Hilfe zur Selbsthilfe: die Patientinnen und Patienten bzw. deren Angehörige sollen befähigt werden, so weit wie möglich selbständig zu handeln. Sie arbeiten eng mit allen Berufsgruppen zusammen, insbesondere mit den Ärzten und Pflegekräften auf den Stationen und der Pflegeüberleitung im Krankenhaus. Den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ist die Beachtung der Bedeutung von Geschlecht, kultureller Herkunft, Lebensphase und Lebenssituation ein besonderes Anliegen. Sie setzten sich für die Belange sozial und gesundheitlich benachteiligter Gruppen ein. Der Krankenhaus-Sozialdienst stellt die Beratung und Betreuung der Patienten sicher und behandelt alle Anliegen zügig, sachlich, vorurteilsfrei und kompetent.

3 2.1.2 Zielsetzung Pflegeüberleitung Interne Prozessoptimierung Seite 3 Qualifizierte Mitarbeiter in der Pflege, die eine koordinierte Entlassung selbständig einleiten können Klare Schnittstellen im Haus zwischen Medizin, Pflege, Krankenhaus-Sozialdienst und den externen Weiterversorgern Adäquate, pflegerelevante Dokumentation während des Krankenhausaufenthaltes Kundenzufriedenheit Kunden, die entsprechend ihrer Bedürfnisse, abhängig von den persönlichen Fähigkeiten und den Rahmenbedingungen nach dem Krankenhaus weiter unterstützt werden Sicherung Pflegekontinuität und -qualität über den Krankenhausaufenthalt hinaus Informierte Angehörige, die fähig und bereit sind, die ersten Schritte für die Pflege nach dem Krankenhaus einzuleiten und gegebenenfalls selbst zu leisten Stetiger Informationsfluss und bedarfsgerechte Kooperation mit Weiterversorgern Kosteneinsparung Reduzierung der Verweilzeiten Verringerung des Drehtüreffektes Zielsetzung Pflegecasemanagement Aufbau eines Systems zur Sicherstellung der effizienten und umfassenden Patientenversorgung während und nach dem Krankenhausaufenthalt Prozesshafte Erfassung der individuellen, zeitlichen und räumlichen Dimensionen des Versorgungsgeschehens von Anfang an Gemeinsam mit den unterschiedlichen Akteuren Ziele festlegen Sicherstellung der Versorgungskoordination über den gesamten Betreuungsverlauf hinweg Zielsetzung Kooperation mit externen Partnern (ambulante Pflege) Ziel der Kooperationsidee ist es, für Patientinnen und Patienten des Krankenhauses München-Schwabing eine möglichst rasche, sichere ambulante Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt zu gewährleisten. In der Übergangsphase vom stationären Aufenthalt zur Entlassung und weiteren pflegerischen Versorgung wird durch eine vertraglich geregelte Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus München-Schwabing und dem weiterversorgenden, ambulanten Pflegedienst die häusliche Versorgung in Zukunft ohne zusätzlichen, zeitlichen Reibungsverlust sichergestellt. Damit werden folgende Einzelziele angestrebt: Prozessoptimierung bei der Entlassungsplanung Bedarfsgerechtigkeit bezogen auf: Verweildauer Situtationsproblematik des Patienten personelle Ausstattung (Krankenhaus u. ambulanter Dienst) Kontinuierliche Versorgungs- und Pflegequalität Vertrauensbildung durch Kontinuität Daraus ergibt sich aus Sicht des KMS folgender organisatorischer Ablauf und kooperative Aufgabenzuordnung:

4 Organisatorischer Ablauf Seite 4 Im KMS fällt die Entscheidung, dass die Krankenhausbehandlung eines Patienten abgeschlossen ist Sobald diese Entscheidung festliegt, wird der Kooperationspartner unmittelbar in die weitere Planung einbezogen Es wird geklärt, inwiefern der ambulante Pflegedienst in der Lage ist, die anstehende Übernahme und Versorgung entsprechend des Bedarfes zu leisten (personell, zeitnahe Übernahme z.b. auch an Wochenenden) Nur wenn der ambulante Pflegedienst eine wie o.g. Weiterversorgung nicht unmittelbar leisten kann, er sich allerdings verpflichtet, eine vollständige Übernahme nach spätestens vier Wochen zu gewährleisten, übernimmt der ambul. Pflegedienst den gemeinsamen Patienten entsprechend der vorliegenden Kooperationsvereinbarung. hierfür erhält er geeignetes Personal des KMS für eine vorab festgelegte Zeitspanne zur Verfügung (zur Unterstützung bei: Behandlungs- u. Grundpflegemaßnahmen, pflegefachlichen sowie sozialpädagogischen Fragestellungen - beratend, anleitend, schulend) Pflichten für das KMS Erstellung einer Planung der Pflege entsprechend des bestehenden Bedarfes (Leistungen, Häufigkeit der durchzuführenden Maßnahmen) Vermittlung eines geeigneten Mitarbeiters aus dem KMS auf freiwilliger Basis aus einem zur Verfügung stehenden Pool Frühzeitige Information des Pflegedienstes muss durch das KMS gewährleistet sein Einverständnis des Patienten/Betreuers Pflegende Angehörige sind umfassend informiert schriftlicher Pflegeverlegungsbericht ist zum Zeitpunkt der Entlassung erstellt schriftlicher Entlassungsbrief liegt zum Zeitpunkt der Entlassung bereit Medikamente werden mitgegeben bis zum nächstmöglichen Hausarzt-Pflegedienst- Kontakt Das KMS stellt vor Entlassung sicher, dass die Hilfsmittel zur häuslichen Versorgung organisiert und sich - wenn erforderlich - bereits bei Eintreffen des Patienten zuhause vor Ort befinden Die Kostenklärung für die häusliche Pflege wird vom KMS in die Wege geleitet Das KMS erstellt nach Ablauf der Betreuung eine Rechnung auf der Basis der Einsatzzeiten sowie des vereinbarten Stundenhonorars incl. Wegezeiten Pflichten für den Pflegedienst: Pflegedienst stellt sicher, dass der/die MitarbeiterIn des KMS in die verwendete Pflegeund Leistungsdokumentation entsprechend eingewiesen wird Entsprechende Dokumentationsinstrumente werden durch den Pflegedienst gestellt Pflegedienst stellt sicher, dass der/die MitarbeiterIn Zutritt zu den Räumlichkeiten des Pflegedienstes erhält, zur z.b. Materialabholung Deponierung von Material Aufbewahrung von Dokumenten und Wohnungsschlüssel des Patienten (entsprechend der hierfür geltenden gesetzlichen Vorschriften) etc.

5 Seite 5 Der Pflegedienst übernimmt spätestens nach Ablauf der vorab vereinbarten Zeitdauer für die gemeinsame Versorgung des Patienten durch KMS/Pflegedienst die Versorgung vollständig Der Pflegedienst begleicht die Rechnung des KMS innerhalb von 14 Tagen. 3. Zusammenfassung Zusammenfassend geht aus o.a. Gesamtkonzeption für das Zentrum für Weiterversorgung (ZfWV) hervor, dass der Kooperationsgedanke im Zusammenspiel der unterschiedlichen Teilbereiche eine große Rolle spielt. Nahezu alle Zielsetzungen sind ohne maßgebliche Abweichungen miteinander vereinbar. Der positiven Weiterentwicklung bereits erfolgter Lösungsschritte wurde durch die Zusammenführung im ZfWV aktiv Vorschub geleistet und mit der gemeinsamen Verantwortung von Pflege und Krankenhaus-Sozialdienst wurde dem berufsgruppenübergreifenden Aspekt Rechnung getragen. Dies stellt die Grundvoraussetzung für den Anspruch der Prozessorientierung und -optimierung dar, die auch der Gesamtzielsetzung des Hauses entspricht. Das Zusammenspiel der einzelnen Teilbereiche ermöglicht die konstruktive Weiterentwicklung neuer Konzeptideen zur Verbesserung von Weiterversorgungsübergängen und macht durch die organisatorische Nähe eine reibungsarme Abwicklung fallspezifischer Lösungen möglich. Die Ausweitung auf die Zusammenarbeit mit Pflegediensten stellt dabei die logische Folge aus der bisherigen Erfahrung mit vorhandenen Schnittstellenproblematiken dar und steht für einen wichtigen Schritt auch im Sinne des Pflegecasemanagement-Konzeptes der Landeshauptstadt München, die aufgrund der aktuellen äußeren Rahmenbedingungen einen dringenden Bedarf im Zusammenhang mit einer verbesserten Weiterversorgungsplanung im Falle einer vorübergehenden oder länger dauernden Pflegebedürftigkeit nach einem Krankenhausaufenthalt sah. Die Personalvertretung wurde in die Entwicklung des Konzeptes eingebunden und der Vorgehensweise zugestimmt. 4. Ausblick Es ist davon auszugehen, dass auch künftig der größte Anteil pflegebedürftiger Menschen im häuslichen Bereich versorgt werden wird. Die Kooperation ist als Pilot-Projekt angelegt, mit einer zeitlichen Befristung von einem Jahr. Danach erfolgt eine Evaluation und eine Überprüfung, ob und wie diese Vorgehensweise in den Gesamtbetrieb auf Dauer integriert werden kann. Das vorliegende Konzept dient dazu, erste Schritte in Bezug auf die stationäre und ambulante Vernetzung vorzunehmen. Die weitere Ausgestaltung der Konzeption wird im wesentlichen zunächst geprägt sein durch die beiderseitigen Erfahrungen, die aus der Zusammenarbeit resultieren. Darüber hinaus ist denkbar, dass zunehmend inhaltliche Aspekte, die die konkrete Zusammenarbeit regeln, wie beispielsweise das Erarbeiten gemeinsamer Qualitätskriterien und die Konzeption fallbezogener Schulungen von Patienten und Angehörigen, in den Vordergrund zu rücken sind. Die Korreferentin des Referates für Gesundheit und Umwelt und zuständige Verwaltungsbeirätin für das Krankenhaus München-Schwabing, Frau Stadträtin Dr. Anker, sowie die Stadtkämmerei haben einen Abdruck der Vorlage erhalten.

6 Seite 6 II. Antrag des Referenten 1. Die Ausweitung des Konzepts für ein Zentrum für Weiterversorgung auf den Bereich der ambulanten Pflegedienste wird zustimmend zur Kenntnis genommen. 2. Das Krankenhaus München-Schwabing wird ermächtigt, die entsprechenden vertraglichen Bindungen mit interessierten ambulanten Pflegediensten einzugehen. 3. Das Krankenhaus München-Schwabing berichtet nach Ablauf eines Jahres über die Erfahrungen mit der Pilotphase zur Vorbereitung einer Entscheidung über die dauerhafte Einführung der Kooperation. III. Beschluss nach Antrag. Der Stadtrat der Landeshauptstadt München Der/Die Vorsitzende Der Referent Ober/Bürgermeister/in Joachim Lorenz Berufsmäßiger Stadtrat IV. Abdruck von I mit III. über den stenographischen Sitzungsdienst an das Revisionsamt an die Stadtkämmerei an das Direktorium - Dokumentationsstelle an das Krankenhaus München-Schwabing, GL an das Referat für Gesundheit und Umwelt RGU-GLS-SB an das Referat für Gesundheit und Umwelt RGU-GLS V. Wv KMS - VVD