MAGELLAN DIE UMFASSENDE VERSICHERUNG FÜR EINEN SORGENFREIEN AUSLANDSAUFENTHALT Laden Sie unsere kostenlose APRIL Expat App herunter!

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1 AUFENTHALT BIS ZU 12 MONATE MAGELLAN DIE UMFASSENDE VERSICHERUNG FÜR EINEN SORGENFREIEN AUSLANDSAUFENTHALT 2015 Laden Sie unsere kostenlose APRIL Expat App herunter! APRIL International engagiert sich mit der Fondation pour la Nature et l'homme und dem Verein Handicap International

2 MAGELLAN, DEr umfassende VErsichEruNGsschuTz für ihren AusLANDsAufENThALT Auf zeit! Magellan ist eine Versicherungslösung für Auslandsreisende bzw. Expats unter 75 Jahren, die für eine maximale Dauer von einem Jahr weltweit gilt (außer in Frankreich, D.R.O.M. und im Land der Staatsbürgerschaft). Dieser Vertrag schützt Sie bei allen unvorhergesehenen Ereignissen im Ausland und bietet in Abhängigkeit von Ihrem Versicherungsbedarf und Ihrem Budget 2 Versicherungsstufen. warum EINE AUSLANdSVERSICHERUNG ABSCHLIESSEN? Was wäre, wenn Sie Ihre Heilbehandlungskosten selbst übernehmen müssten? Sie müssen dringend ins Krankenhaus? Sie müssen zum Arzt? Magellan versichert Ihre Heilbehandlungskosten, die ab dem 1. aufgewendeten Euro erstattet werden, und reguliert Ihre Krankenhauskosten direkt mit der Klinik: Sie müssen die Krankenhausrechnung nicht bezahlen, das übernehmen wir für Sie! Sie benötigen schnelle Hilfe während Ihres Aufenthalts? Sie hatten einen Unfall und müssen so schnell wie möglich zurücktransportiert werden? Sie befinden sich im Krankenhaus und erwarten den Besuch eines Angehörigen? APRIL International organisiert Ihren aus medizinischen Gründen notwendigen Rücktransport rund um die Uhr an Ihren Wohnort oder in eine geeignete Klinik und übernimmt die Reise- und Unterbringungskosten eines besuchenden Angehörigen. Ihr Gepäck geht während Ihres Aufenthalts verloren? APRIL International zahlt bei Verlust, Diebstahl oder Beschädigung Ihres Gepäcks bis zu Des Weiteren sind mit diesem Vertrag bei einer verspäteten Gepäckzustellung Ausgaben für Ihren Erstbedarf bis 200 abgedeckt. EIN VERTRAG, der SpEZIELL FüR IHREN AUSLANdSAUFENTHALT ENTwICKELT wurde > Übernahme der Heilbehandlungskosten zu 100 % der tatsächlichen Kosten und ohne Selbstbehalt > Versicherungsschutz, der in allen bereisten Ländern gilt > Versicherungsschutz bei befristeten Aufenthalten in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft > Übersetzungs-und Rechtsberatungsservice bei Behördengängen und sonstigen Angelegenheiten > Erfüllt die Versicherungsbedingungen für Ihren Working Holiday Visumsantrag möglichkeit EINER monatlichen BEITRAGS- ZAHLUNG BETREUUNG durch UNSERE TEAmS IN mehreren SpRACHEN (U.A. ENGLISCH & deutsch) telefonisch: +33 (0) von Montag bis Freitag von 8.30 bis Uhr - MEZ (Mitteleuropäische Zeit) per info.expat@april-international.com in unseren Büros: 110, Avenue de la République Paris - FRANKREICH 2

3 ENTDEckEN sie unsere EXkLusiVEN service- LEisTuNGEN in NOrDAMErikA > Innerhalb unserer Behandlungsnetzwerke zahlen wir Ihre Rechnungen direkt, ohne dass Sie Vorauszahlungen leisten müssen, bei: Krankenhäusern Ärzten Apotheken Gesundheitsfachleuten > Mit unserem Geolokalisierungsservice finden Sie schnell und einfach den nächstgelegenen Gesundheitsdienstleister > Hausbesuchs-Service im Notfall: zur Vermeidung von Wartezeiten in den Notaufnahmen nach vorheriger Absprache mit der Telefonhotline DiE APriL EXPAT APP Hilfe bei Ihrer Reisevorbereitung und Begleitung, wenn Sie bereits vor Ort sind, mit: > einem Landesguide, mit dem Sie im Handumdrehen über alle wichtigen Informationen über Ihr Gastland verfügen > wichtigen Ausdrücken und medizinischen Fachbegriffen in 13 Sprachen > einer Checkliste, damit Sie vor Ihrer Abreise nichts vergessen > den Kontaktdaten der medizinischen Dienstleister weltweit: dank einer Suchmaske mit Geolokalisierung finden Sie immer das für Sie nächstgelegene Krankenhaus > den lokalen Notfallnummern (Feuerwehr, Polizei, Krankenwagen) des Landes, in dem Sie sich befinden, und den Notfallnummern von APRIL International Expat APRIL Expat ist kostenlos im Apple Store und bei Google Play auf Englisch verfügbar. 3

4 VErsichEruNGsschuTz, DEr speziell AN ihre BEDÜrfNissE ALs international reisender ANGEPAssT ist HEILBEHANdLUNGSKOSTEN Bis je Versicherungsjahr und versicherte person mini COmpLETE KRANKENHAUSAUFENTHALT* Krankenhausaufenthalt für medizinische oder chirurgische Behandlung*: - Transport im Krankenwagen (wenn der Krankenhausaufenthalt von APRIL International übernommen wird) - Aufenthaltskosten - Honorare für medizinische und chirurgische Leistungen - Untersuchungen, Laboranalysen, Arzneimittel - Medizinische Leistungen Direkte Übernahme der Kosten bei s. Definition S.5 Krankenhausaufenthalt über 24 Std. Einzelzimmer AmBULANTE BEHANdLUNGEN Konsultationen von Allgemein- und Fachärzten Strahlendiagnostik, Laboranalysen, Arzneimittel, Behandlungen durch Krankenpfleger** und Leistungen von Spezialisten Physiotherapie** (wenn der Krankenhausaufenthalt von APRIL International übernommen wird) Zahnärztliche Erste-Hilfe-Maßnahmen Zahnersatz und sonstige Prothesen (nur nach einem behördlich protokollierten Unfall s. Definition S.5 ) Sehhilfen: Gläser und Brillenfassung oder Kontaktlinsen (nur nach einem behördlich protokollierten Unfall) 100 % der tatsächlichen Kosten s. Definition S.5 Zustimmung vorbehaltlich ärztlicher Genehmigung innerhalb von 24 Std. keine Kostenübernahme 100 % der tatsächlichen Kosten, bis 500 pro Jahr, nur nach einem Unfall s. Definition S.5 und bei Vorlage eines ärztlichen Attests keine Kostenübernahme keine Kostenübernahme 100 % der tatsächlichen Kosten s. Definition S.5 Zustimmung vorbehaltlich ärztlicher Genehmigung innerhalb von 24 Std. 100 % der tatsächlichen Kosten, bis zu 50 pro Tag 100 % der tatsächlichen Kosten (begrenzt auf 80 je Konsultation ab der 3. Konsultation/Jahr) 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten, bis zu 50 /Sitzung 100 % der tatsächlichen Kosten, bis zu 200 /Jahr 100 % der tatsächlichen Kosten, bis zu 350 /Jahr Präventionspauschale: Kondome keine Kostenübernahme bis 20 pro Jahr ** Für jeden Krankenhausaufenthalt über 24 Std. ist zunächst eine vorherige Genehmigung s. Definition S.5 einzuholen. Bei Nichteinhaltung dieser Formalität vor dem Krankenhausaufenthalt wird Ihnen ein Selbstbehalt s. Definition S.5 in Höhe von 20 % in Rechnung gestellt. ** Leistungen, für die eine vorherige Genehmigung einzuholen ist s. Definition S.5. Aufeinanderfolgende, geplante Behandlungen über 10 Sitzungen pro Versicherungsjahr unterliegen der vorherigen Genehmigungspflicht. 4

5 WELTWEITE DIREKTE ÜBERNAHME IHRER KRANKENHAUSKOSTEN wie ERHALTEN SIE die ERSTATTUNG IHRER HEILBEHANdLUNGSKOSTEN? Sie konsultieren einen Arzt > Sie schicken Ihre Kostenübernahmeanträge an APRIL International > Ihre Erstattung wird umgehend bearbeitet > international definitionen > Behördlich protokollierter Unfall: Unfall, der von einer zuständigen Behörde (Polizei, Feuerwehr, Notarztambulanz) am Ort des Ereignisses festgestellt wurde, die eine Bescheinigung über die genauen Umstände, die Art der Verletzungen sowie den Zeitpunkt des Unfalls ausstellt. > Direkte Übernahme der Krankenhauskosten: Wenn Ihr Klinikaufenthalt 24 Std. überschreitet, können Ihre Krankenhauskosten direkt übernommen werden: Wir setzen uns direkt mit dem Krankenhaus in Verbindung, um Ihre Rechnung zu bezahlen, so dass Sie die Kosten nicht vorstrecken müssen. > D.R.O.M.: (überseeische Departements und Regionen): Guadeloupe, Guyana, Martinique und La Réunion. > Selbstbehalt: Summe, die bei der Regulierung eines Schadens zu Ihren Lasten geht. > Tatsächliche Kosten: alle Heilbehandlungskosten, die Ihnen in Rechnung gestellt werden. > Unfall: jede körperliche Schädigung, die eine Person, unfreiwillig durch ein plötzliches, von außen verursachtes Ereignis erleidet. Lt. Art. L.1315 des französischen Bürgerlichen Gesetzbuchs müssen Sie den Beweis für den Unfall und den direkten kausalen Zusammenhang zwischen diesem und den verursachten Kosten erbringen. > Vorherige Genehmigung: Bestimmte medizinische Behandlungen oder Leistungen müssen vorher von unserem Vertrauensarzt genehmigt werden. Das bedeutet, dass Ihr behandelnder Arzt, der diese Leistungen verordnet, vor Behandlungsbeginn einen Genehmigungsantrag mit detailliertem Kostenvoranschlag auszufüllen hat. 5

6 VErsichEruNGsschuTz, (Fortsetzung) DEr speziell AN ihre BEDÜrfNissE ALs international reisender ANGEPAssT ist ASSISTANCE-LEISTUNGEN Mit diesem Versicherungsschutz kommen wir ihnen bei einem unfall, einer krankheit oder schwerwiegenden Problemen sieben Tage in der Woche rund um die uhr zur hilfe. Ein Anruf oder ein fax genügen. TARIF MINI COMPLETE Rücktransport aus gesundheitlichen Gründen 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Such- und Rettungskosten Rückreise der versicherten Familienmitglieder Rückreise des Versicherten nach Stabilisierung des Gesundheitszustands in das Land der Entsendung oder Entsendung einer Vertretung Krankenbesuch eines Familienmitglieds beim Versicherten bei einem Klinikaufenthalt über 6 Tage Vorzeitige Rückreise bei einemtodesfall oder Krankenhausaufenthalt eines Familienmitglieds Vorzeitige Rückreise bei einem Schadensfall zu Hause Vorzeitige Rückreise bei Attentat oder Naturkatastrophe Ermittlung und Versand von Medikamenten, die vor Ort nicht zur Verfügung stehen bis pro Person, bis je Ereignis keine Kostenübernahme bis pro Person, bis je Ereignis einfaches Flugticket in der Economy-Klasse oder Fahrschein 1. Klasse einfaches Flugticket in der Economy-Klasse oder Fahrschein 1. Klasse Flugticket für den Hin- und Rückflug und 80 /Übernachtung für max.10 Nächte Flugticket für den Hin- und Rückflug in der Economy-Klasse oder Fahrschein 1. Klasse Flugticket für den Hin- und Rückflug in der Economy-Klasse oder Fahrschein 1. Klasse einfaches Flugticket in der Economy-Klasse oder Fahrschein 1. Klasse 100 % der tatsächlichen Kosten Übermittlung dringender Nachrichten 100 % der tatsächlichen Kosten Überführung der sterblichen Überreste im Todesfall 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Begleitung des Verstorbenen Flugticket für den Hin- und Rückflug in der Economy-Klasse oder Fahrschein 1. Klasse Flugticket für den Hin- und Rückflug in der Economy-Klasse oder Fahrschein 1. Klasse Kosten für den Sarg bis bis Vorschuss einer Kaution bei einem Strafverfahren im Ausland Anwaltskosten im Ausland Hilfe im Zusammenhang mit der Reise bei Verlust oder Diebstahl persönlicher Sachen bis bis bis Vorschuss bis je Ereignis Verspätete Zustellung des Gepäcks keine Kostenübernahme bis 200 Unmöglichkeit der Rückkehr Übersetzung von rechtlich oder administrativ relevanten Dokumenten 80 pro Nacht max. 5 Nächte bis 500 je Versicherungsjahr 6

7 Die nachfolgend vorgestellten Versicherungsleistungen werden nur innerhalb des Tarifs Complete angeboten. RECHTSSCHUTZVERSICHERUNG TARIF COMPLETE Informationsservice zu Rechts-, Verwaltungs- und praktischen Fragen Telefongespräche / s Rechtsschutz bei Streitigkeiten: Beratung und Übernahme von Prozesskosten bis je Versicherungsjahr privat-, praktikums- und mieterhaftpflichtversicherung TARIF Personenschäden COMPLETE bis je Schadenfall Sachschäden und immaterielle Folgeschäden bis /Jahr, Selbstbehalt 75 Erweiterung Berufstätigkeit: Sachschäden, die während des Praktikums verursacht wurden bis /Jahr, Selbstbehalt 75 UNFALLVERSICHERUNG TARIF Kapital bei Unfalltod COMPLETE , begrenzt auf die Bestattungskosten für unter 16-Jährige Gezahltes Kapital bei dauerhafter Voll- oder Teilinvalidität bis , anteiliger Selbstbehalt 20 % REISEGEpÄCKVERSICHERUNG TARIF COMPLETE Während der Hin- und Rückreise und während des Aufenthalts bei Verlust, Diebstahl, Beschädigung durch Explosion, Feuer, Wasserschaden bis 1.600, Selbstbehalt 30 je Schadensfall, Versicherungsschutz begrenzt auf 50 % bzw. auf 800 für Wertgegenstände 7

8 heilbehandlungskosten im AusLAND Heilbehandlungskosten schwanken stark von einem Land zum anderen und halten manchmal böse Überraschungen bereit. Mit Magellan sind sowohl Ihre Gesundheit als auch Ihr Budget geschützt. Jörg ist Berufsanfänger und arbeitet als EDV-Berater in San Francisco. Nach einem Fahrradunfall musste er sich am Knie operieren lassen und verbrachte dafür eine Woche im Krankenhaus. Wie viel kosteten seine Operation und die sich daran anschließende Rehabilitation in den USA? > USd entspricht ca Sophia reiste im Rahmen ihrer Weltreise nach Südamerika. Während ihres Aufenthalts in Cuzco wurde sie höhenkrank und musste einen Arzt aufsuchen. Wie viel kosteten ihre beiden Konsultationen und die verordneten Medikamente? > pen entspricht ca. 333 David reiste mit seinem Working Holiday Visum nach Kanada und unternahm an seinem ersten freien Tag eine Kanufahrt auf dem Manitoba-See. Beim Einsteigen in das Kanu verlor er das Gleichgewicht und fiel in das eiskalte Wasser. Wie viel kosteten seine Notaufnahme und die Behandlung seiner Lungenentzündung? > 663 CAd entspricht ca. 516 Julia arbeitet im Rahmen eines Erfahrungsaustauschs ein Jahr als Innendesignerin in einer Boutique in Shanghai. Nachdem sie sich gerade eingelebt hatte, erkrankte sie an einer Lebensmittelvergiftung. Wie viel kosteten die Konsultationen, Laboranalysen und Arzneimittel, die ihr von einem englischsprachigen Arzt verordnet wurden? > CNY entspricht ca. 463 Stephan und Mickaël unternahmen gegen Ende ihres Working Holiday Aufenthalts in Australien eine Rundreise im Van. Nach einem Unfall mussten sie in ein Krankenhaus eingeliefert werden und warteten dort auf ihren Krankenrücktransport nach Frankreich. Wie viel kosteten ihre Behandlung vor Ort und ihr Transport im Lazarettflugzeug nach Frankreich? > AUd / Versicherte entspricht ca Die genannten Kosten entsprechen echten Fällen, die von unserem medizinischen Dienst betreut wurden und dienen als Information. Rechtlich sind sie nicht bindend. Es wurden die Wechselkurse angewendet, die in dem Augenblick galten, als die Behandlungen durchgeführt wurden. 8

9 WÄhLEN sie DEN VErsichEruNGsschuTz, DEr ihrem BEDArf AM BEsTEN ENTsPrichT! 2 Versicherungsstufen in Abhängigkeit Ihres Versicherungsbedarfs und Ihres Budgets: mini > Heilbehandlungskosten: Krankenhausaufenthalt (bei Krankheit und Unfall) und Konsultation niedergelassener Ärzte bei einem Unfall > Assistance-Leistungen auf Basisniveau COmpLETE > Heilbehandlungskosten: Krankenhausaufenthalt und Konsultation niedergelassener Ärzte bei Krankheit und Unfall > Erweiterte Assistance-Leistungen > Rechtsschutzversicherung > Privat-, Praktikums- und Mieterhaftpflichtversicherung > Unfallversicherung > Reisegepäckversicherung MONATsBEiTrÄGE inkl. ALLEr steuern und ABGABEN Für jedes Beitrittsdatum bis zum Bei monatlicher Zahlungsweise wird ein Ratenzahlungszuschlag in Höhe von 6 pro Monat fällig. Die monatliche Zahlung wird nur auf der Basis voller Monate angeboten. tarif COmpLETE > Alle genannten Versicherungsleistungen dauer (MINIMUM 15 TAGE, MAXIMUM 12 MONATE) 30 JAHRE JAHRE JAHRE JAHRE JAHRE INd. FAm. INd. FAm. INd. FAm. INd. FAm. INd. 15 Tage Monate tarif mini > Heilbehandlungskosten: Krankenhausaufenthalt (Krankheit und Unfall), Konsultation niedergelassener Ärzte bei einem Unfall > Basisunterstützung (Rücktransport aus medizinischem Grund, Such- und Bergungskosten, Kautionsvorschuss bei einem Strafverfahren, Rückführung der sterblichen Überreste, Begleitung des Verstorbenen und Sargkosten) dauer (MINIMUM 15 TAGE, MAXIMUM 12 MONATE) 30 JAHRE JAHRE JAHRE JAHRE JAHRE INd. FAm. INd. FAm. INd. FAm. INd. FAm. INd. 15 Tage Monate Im Unterschied zum Tarif Complete deckt der Tarif Mini nicht alle schwierigen Situationen ab, die im Ausland auftreten könnten. Mini ist ein Basistarif, wobei Ihnen APRIL International den Tarif Complete empfiehlt. 9

10 ErLÄuTEruNGEN zu ihrem VErsichEruNGsschuTz PrAkTischE informationen VOr VErTrAGsABschLuss ENTDEckEN sie DiE VErsichEruNGsLEisTuNGEN VON MAGELLAN in EiNEM ViDEO wer IST VERSICHERBAR? - alle Personen, die sich im Ausland aufhalten, außer in Frankreich, den D.R.O.M. und in dem Land ihrer Staatsbürgerschaft - für Zeiträume von 15 Tagen bis 12 Monaten. Der Vertrag kann maximal drei Mal und vorbehaltlich der Genehmigung der Versicherung verlängert werden. Beim individuellen Beitritt muss der Versicherte über 4 Jahre und unter 75 Jahren alt sein. Beim Familienbeitritt müssen der/die Hauptversicherte und sein/ihr (Ehe)partner/in jünger als 65 Jahre alt sein. IN welchen LÄNdER SINd SIE VERSICHERT? Mit Magellan sind Sie weltweit versichert (inkl. in Frankreich, in den überseeischen Departements und Regionen und in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft bei befristeten Aufenthalten). Bei Reisen in Kriesengebiete ist die vorherige Genehmigung von APRIL International einzuholen. Die vollständige Liste der Ausschlussländer ist auf Anfrage unter +33 (0) erhältlich oder unter abrufbar. AB wann BIN ICH VERSICHERT? Ihr Versicherungsschutz tritt frühestens am Tag nach dem Eingang Ihres Aufnahmeantrags und der entsprechenden Beitragszahlung in Kraft, wobei für die Krankenversicherung folgende Wartezeiten gelten: - keine Wartezeit bei Unfall - sonstige Fälle: 8 Tage UNd wenn ICH während meines AUFENTHALTS Im AUSLANd SpORT TREIBE? Mit Magellan sind Sie auch als Amateursportler im Rahmen eines Clubs oder Vereins versichert. Die Ausübung gefährlicher Sportarten sowie Profi- oder Wettkampfsport sind nicht versichert (konsultieren Sie uns für weitere Informationen). wie KANN ICH BEITRETEN? 1 Füllen Sie den beigefügten Aufnahmeantrag aus und unterschreiben Sie diesen. Beachten Sie dabei die Hinweise auf der letzten Seite 2 Schicken Sie Ihre Unterlagen an: APRIL International Expat - Service Adhésions Individuelles - 110, avenue de la République CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH Wenn Sie Ihren Vertrag online beantragen, was ebenfalls möglich ist, erhalten Sie nach wenigen Minuten alle Ihre Versicherungsunterlagen inkl. Ihrer Versicherungsbescheinigung per . UNd wenn meine REISE STORNIERT OdER GEÄNdERT wird? Ihr Auslandsaufenthalt verlängert sich? Der Vertrag Magellan kann 3 Mal bis zu einer maximalen Versicherungszeit von 4 Jahren verlängert werden. Für die Verlängerung ist die Genehmigung der Versicherer erforderlich. Bitte schicken Sie uns, wenn Sie Ihren Vertrag verlängern wollen, vor Ablauf Ihres Vertrags einen Verlängerungsantrag mit Ihrem neuen Versicherungszeitraum an adhesiontemporaire.expat@april-international.com. Sie kehren früher in das Land Ihrer Staatsbürgerschaft zurück? Bei einer vorzeitigen und endgültigen Rückkehr in das Land Ihrer Staatsbürgerschaft müssen Sie uns per Einschreiben mit Rückschein einen Beleg zukommen lassen, der Ihre endgültige Rückkehr bescheinigt (Strom-, Gas- oder Telekomrechnung o. ä.). Wir beenden Ihren Vertrag und erstatten die zuviel erhobenen Beiträge. 10

11 serviceleistungen, DiE ihren GEsAMTEN AusLANDsAufENThALT KUNdENKONTO ONLINE Als Versicherter können Sie abfragen: > die Abrechnung Ihrer Erstattungen > Ihre Versicherungen und Allgemeinen Versicherungsbedingungen > Ihre persönlichen Daten und Ihre Bankverbindung Als Mitglied können Sie: > Ihre Beiträge, Ihre Zahlungsweise und die Daten Ihres Versicherungsberaters einsehen > Ihre Beiträge online mit Kreditkarte bezahlen Magellan Mr MARINI Christophe IHRE VERSICHERTENKARTE AUF IHRER KARTE STEHEN die NOTFALLNUmmERN, die AN 7 TAGEN IN der woche RUNd Um die UHR ERREICHBAR SINd, Um: > eine Zusage fu r die direkte Übernahme Ihrer Kosten bei Klinikaufenthalten u ber 24 Std. zu erhalten > Unterstuẗzungsleistungen im Notfall anzufordern > die Serviceleistung Rechtsschutz zu erreichen Die Karte erleichtert vor allem Ihre Aufnahme in einer Klinik, wenn die Einweisung dringend sein sollte. Zur Erleichterung Ihres Vorgehens enthält diese Karte Ihre persönlichen Daten wie Name, Vorname(n) und Vertragsnummer. Information info.expat@april-international.com Tél : +33 (0) international ApRIL INTERNATIONAL ENGAGIERT SICH Um einen Beitrag zum Umweltschutz und zur Verbesserung der Lebensbedingungen benachteiligter Völker in der Welt zu leisten, engagiert sich APRIL International im Rahmen der Fondation pour la Nature et l'homme und des Vereins Handicap International. Sie können spenden, indem Sie: > jährlich mit Ihrem Beitrag 5, 8 oder 12 an diese Organisationen zahlen > die Centbeträge Ihrer Heilbehandlungskosten-Erstattung überweisen C EXKLUSIVE VERSICHERUNGSLEISTUNGEN SpEZIELL FüR JUNGE LEUTE Im AUSLANd! > Schwierigkeiten beim Verständnis eines fremdsprachigen Dokuments? Ein Mietvertrag in Französisch, ein Visumsantragsformular in Englisch, ein Arbeitsvertrag in Chinesisch Auf Ihre Bitte hin u bernehmen wir die Übersetzung der diversen administrativen oder rechtlich relevanten Dokumente in Ihre Muttersprache. > Fragen zu einem Visum, einer Arbeitserlaubnis? Wie eröffnet man ein Bankkonto im Ausland? Unsere mehrsprachige Hotline steht Ihnen zur Verfügung, um alle Ihre praktischen oder Rechtsfragen zu beantworten. > Ihre Waschmaschine ist undicht und verursacht einen Wasserschaden in der Wohnung unter Ihnen? Mit unserer Mieterhaftpflichtversicherung regulieren wir die Schäden an der Wohnung Ihres Nachbarn. > Sie verursachen während Ihres Studienabschlusspraktikums im Ausland einen Sachschaden? Mit der Erweiterung Berufs- und Praktikumshaftpflicht Ihrer Privathaftpflichtversicherung sind Sie geschützt, wenn Sie Materialien beschädigen, die Sie während Ihres Praktikums benutzen. 11

12 APriL, changing ThE image Of insurance Seit der Gründung im Jahr 1988 hat sich APRIL einem Ziel verschrieben: das Image der Versicherung zu verbessern. Dabei spielt der Leitsatz Simplifying the customer's life eine zentrale Rolle, der sich in der ausgeprägten Kundenorientierung widerspiegelt: APRIL bietet seinen Kunden ausschließlich Versicherungen an, die sie schnell und einfach abschließen können. Und vor allem legt APRIL Wert darauf, dass die angebotenen Verträge optimalen Versicherungsschutz mit einem ansprechenden Preis-Leistungsverhältnis verbinden. Heute vertrauen bereits mehr als 6 Mio. Versicherte ihren Schutz den Mitarbeitern der Gruppe an. ApRIL INTERNATIONAL - VERSICHERUNGSLÖSUNGEN FüR EXpATRIATES unser service: weltweit IN 37 LÄNdERN VERTRETEN Klare, verständliche Verträge mit vielen zusätzlichen Serviceleistungen Hohe Bearbeitungsqualität: 3 Büros in Paris, Bangkok und Mexiko Unsere mehrsprachigen Teams sind von Montag bis Freitag von 8.30 bis Uhr für Sie da, um Ihre Fragen zu Ihrem Versicherungsschutz zu beantworten Ihre Krankenhauskosten werden direkt übernommen Für jeden Expat der optimale Schutz Unsere fast 40- jährige Erfahrung auf dem Gebiet der Auslandskrankenversicherung garantiert Ihnen neben einer erstklassigen Betreuung auch eine große Auswahl an Versicherungslösungen. Ob Sie als Student, Praktikant, Arbeitnehmer oder Rentner reisen, ob Sie alleine unterwegs sind oder mit der Familie - APRIL International hat den passenden Krankenversicherungsschutz für Sie und Ihr Budget. Wir freuen uns darauf, Sie versichern zu dürfen! Alle Marken, Logos, Grafiken und Verkaufsargumente von APRIL International Expat in diesem Dokument wurden hinterlegt und sind Eigentum von APRIL International Expat. Jede Vervielfältigung, ob teilweise oder vollständig, dieser Elemente und Texte jeder Art ist verboten und wird gerichtlich verfolgt. Januar KONTAKTIEREN SIE IHREN VERSICHERUNGSBERATER: Firmensitz: 110, Avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH Tel: +33 (0) Fax: +33 (0) info.expat@april-international.com - Aktiengesellschaft mit einem Kapital von Handelsregister Paris Versicherungsvermittler - Eingetragen im ORIAS-Verzeichnis unter der Nr ( Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (Aufsichts- und Kontrollbehörde) - 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 FRANKREICH

13 AUFNAHMEANTRAG 2015 MAGELLAN APRIL International engagiert sich mit der Fondation pour la Nature et l'homme und dem Verein Handicap International

14 AUFNAHMEANTRAG MAGELLAN BITTE IN GROSSBUCHSTABEN AUSÜFLLEN Nr. des Versicherungsberaters: I VERSICHERTE(R) Identität der zu versichernden Person Anrede des Hauptversicherten: Frau Herr Name des Hauptversicherten: Vornamen des Hauptversicherten: Geburtsdatum: 00 /00 /0000 (min. 4 Jahre, max. 74 Jahre) Land der Staatsbürgerschaft: Land des Reiseziels: Exakte Berufsbezeichnung: Status des Hauptversicherten: Student Angestellter Selbständig Sprachaufenthalt Working Holiday Programme (WHP) Sonstiges: (Wir benötigen Ihre Adresse, um Ihnen den Zugang zu Ihrem Kundenkonto einzurichten) 1 Anrede des Ehepartners: Frau Herr Name des Ehepartners: Vornamen des Ehepartners: Geburtsdatum: 00 /00 /0000 (min. 18 Jahre, max. 74 Jahre) Land der Staatsbügerschaft: Land des Reiseziels: Exakte Berufsbezeichnung: Status des Ehepartners: Student Angestellter Selbständig Sprachaufenthalt Working Holiday Programme (WHP) Sonstiges:... Name des 1. unterhaltspflichtigen Kindes: Vornamen des 1. unterhaltspflichtigen Kindes: Geburtsdatum: 00 /00 /0000 Geschlecht: Männlich Weiblich Name des 2. unterhaltspflichtigen Kindes: Vornamen des 2. unterhaltspflichtigen Kindes: Geburtsdatum: 00 /00 /0000 Geschlecht: Männlich Weiblich Wenn der Versicherte mehr als 2 unterhaltspflichtige Kinder hat, Seite 2 kopieren und ausfüllen. 2

15 2 HAUPTVERSICHERTER Gewünschte Postanschrift Adresse: Postleitzahl: Stadt: Staat/Region/Land: Land: Telefon: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Ihre Korrespondenz (Versicherungsbescheinigung, Allgemeine Versicherungsbedingungen, Leistungsabrechnungen...) geht Ihnen per zu. Wenn Sie diese ebenfalls im Papierformat erhalten wollen, kreuzen Sie bitte das folgende Kästchen an: Ihre Versichertenkarte erhalten Sie mit der Post. In welcher Sprache möchten Sie Ihre Post erhalten?: Deutsch Englisch Französisch Spanisch 3 MITGLIED = BEITRAGSZAHLER Der Hauptversicherte ist der Beitragszahler (in diesem Fall müssen die nachfolgenden Kontaktfelder nicht ausgefüllt werden) Der Beitragszahler ist nicht der Hauptversicherte Privatkunde Unternehmen Firmenname: Anrede: Frau Herr Name: Vornamen: Adresse: Postleitzahl: Stadt: Staat/Region/Land: Land: Telefon: 00 /00 /00 /00 /00 / (Wir benötigen Ihre Adresse, um Ihnen den Zugang zu Ihrem Kundenkonto einzurichten) In welcher Sprache möchten Sie Ihre Post erhalten?: Deutsch Englisch Französisch Spanisch Ihre persönlichen Angaben können Sie während der Dauer Ihres Vertrags in Ihrem Kundenkonto ändern oder ergänzen, das Sie über die Webseite erreichen. AUSWAHL UND HÖHE DER VERSICHERUNGSLEISTUNGEN Gewünschter Versicherunszeitraum: 4 vom 00 /00 /0000 bis 00 /00 /0000, gleich 00.0Monate Handelt es sich um eine Verlängerung NEIN JA Kundennummer: C Ich wähle einen Versicherungsschutz, mit dem ich ab dem 1. Euro versichert bin: Tarif Complete Tarif Mini Beitritt: f Einzelperson f f f Paar Hauptversicherter + Kind(er) Familie (die Höhe des Familienbeitrags richtet sich nach dem Alter des ältesten Versicherten) 3

16 GEWÜNSCHTE ART DER ERSTATTUNG FÜR HEILBEHANDLUNGSKOSTEN 5 per Scheck in Euro per Überweisung auf ein Konto in den USA (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit Kontonummer, SWIFT-Code, Anschrift der Bank und Routing-Nr. - ABA bei) per Überweisung auf ein Konto in einem anderen Land (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit Kontonummer, SWIFT-Code und Anschrift der Bank bei). Je nachdem, wo Ihr Bankkonto gefuḧrt wird, kann Ihre Bank Gebuḧren berechnen. BEGÜNSTIGTE IM TODESFALL FÜR DIE UNFALLVERSICHERUNG Hauptversicherter: Im Sterbefall ist/sind begünstigt: Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden oder vertretenen geborenen oder ungeborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten nach gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben Weitere(r) Begünstigte(r) (geben Sie bitte den Namen, Vornamen, Geburtsdatum und -ort sowie den auszuzahlenden Anteil des Kapitals in Prozent an): Ehepartner: Im Sterbefall ist/sind begünstigt: Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden oder vertretenen geborenen oder ungeborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten nach gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben Weitere(r) Begünstigte(r) (geben Sie bitte den Namen, Vornamen, Geburtsdatum und -ort sowie den auszuzahlenden Anteil des Kapitals in Prozent an): erwachsenes unterhaltspflichtiges Kind: Im Sterbefall ist/sind begünstigt: Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden oder vertretenen geborenen oder ungeborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten nach gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben Weitere(r) Begünstigte(r) (geben Sie bitte den Namen, Vornamen, Geburtsdatum und -ort sowie den auszuzahlenden Anteil des Kapitals in Prozent an): erwachsenes unterhaltspflichtiges Kind: Im Sterbefall ist/sind begünstigt: Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden oder vertretenen geborenen oder ungeborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten nach gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben Weitere(r) Begünstigte(r) (geben Sie bitte den Namen, Vornamen, Geburtsdatum und -ort sowie den auszuzahlenden Anteil des Kapitals in Prozent an): Sollte(n) kein(e) Begünstigter/en genau benannt worden sein, wird im Todesfall der Leistungsbetrag der Unfallversicherung an den zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals überlebenden, nicht offiziell getrennt lebenden Ehepartner, anderenfalls an die lebenden oder vertretenen geborenen oder noch nicht geborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls an die Verwandten nach gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls an die Erben, ausgezahlt. Beim Ableben minderjaḧriger Kinder, für die der Versicherte unterhaltspflichtig ist, sind der Hauptversicherte, sein Ehepartner und ggf. seine anderen Kinder zu gleichen Teilen begünstigt. Wenn der Versicherte mehr als 2 erwachsene unterhaltspflichtige Kinder hat, Seite 4 kopieren und ausfüllen. 4

17 BERECHNUNG DES BEITRAGS 7 Dauer der Mitgliedschaft mindestens 15 Tage, maximal 12 Monate. Wie wird der Beitrag berechnet? f Wenn der Vertrag eine, zwei oder eine Person mit ihren Kindern umfasst, ist der Gesamtbeitrag gleich der Summe der individuellen Beiträge jeder Person. f Wenn der Vertrag eine zu versichernde Familie umfasst (2 Erwachsene und 1 oder mehrere Kinder), ist der Gesamtbeitrag gleich dem Familienbeitrag. Je nach Altersgruppe, Typ der Mitgliedschaft, gewähltem Tarif und Zahlungsweise (Einmalzahlung bei Beitritt oder monatlich) finden Sie für die Berechnung der Beitragshöhe eine Hilfestellung auf der Seite 9 der Broschüre. Monatsbeitrag inkl. Steuern: 000 Beitrag inkl. Steuern für 15 Tage: 000 Gewünschte Anzahl der Monate: 00,0 Gesamtbeitrag für den Versicherungszeitraum: 0000 AUSWAHL DER ZAHLUNGSWEISE Vollständige Zahlung bei der Aufnahme per: Scheck, bitte den Scheck auf APRIL International Expat ausstellen Kreditkarte, bitte die folgenden Felder ausfüllen: 8 Es werden nur Eurocard-Mastercard und Visa akzeptiert: Eurocard-Mastercard Kartennummer: 0000/0000/0000/0000 Verfallsdatum: 00 /00 Die 3 letzten Ziffern der auf der Rückseite gedruckten Nummer (Kartenprüfnummer): 000 Inhaber der Karte: Visa Monatliche Zahlung (durch SEPA-Lastschrift von einem in Euro geführten Bankkonto - derzeit nur aus Deutschland, Frankreich und Monaco möglich) Ihre erste Beitragszahlung muß immer per Kreditkarte oder per Scheck/Überweisung bezahlt werden, auch wenn als Zahlungsweise das SEPA Lastschriftverfahren gewählt wurde. Füllen Sie bitte die folgende SEPA-Einzugsermächtigung aus und senden Sie uns diese mit Ihren Unterlagen und Ihrer Bankverbindung. Erste Beitragszahlung per: Kreditkarte (in diesem Fall, bitte die obenstehenden Felder ausfüllen) Scheck (ausgestellt auf APRIL International Expat) GEMEINSAM MIT APRIL INTERNATIONAL UNTERSTÜTZE ICH APRIL International lädt Sie ein, einen Beitrag zur Verbesserung der Lebensbedingungen benachteiligter Völker in der Welt und zum Umweltschutz zu leisten. 9 Ich möchte spenden: Handicap International der Fondation pour la Nature et l Homme Art der Spende: Einmalige Spende: (dieser Betrag wird auf meinen Beitrag aufgeschlagen) und/oder ich möchte die Centbeträge meiner nächsten Heilbehandlungskosten-Erstattungen spenden (vom Begünstigten der Versicherung zu wählen) Sie können je nach Land, in dem Sie steuerpflichtig sind, einen Teil Ihrer Spende von der Steuer absetzen. Genaueres hierzu erfahren Sie von Ihrem zuständigen Finanzamt. Aus Gru nden der Vereinfachung und damit Sie Ihre Rechte geltend machen können, erhalten Sie für alle Spenden u ber 8 /Jahr automatisch eine Spendenbescheinigung. 5

18 UNTERZEICHNUNG DES AUFNAHMEANTRAGS 0 Ich beantrage meine Aufnahme in die Association des Assurés d APRIL International sowie den Beitritt für die auf dem Aufnahmeantrag genannten Versicherten zu den Vereinbarungen, die von ihr mit Groupama Gan Vie und ACE Europe abgeschlossen wurden. Ich erkläre, die Satzung der Association des Assurés d'april International zur Kenntnis genommen zu haben (herunterladbar von der Webseite Sofern ich die Privat- und Praktikumshaftpflichtversicherung, die Unfallversicherung, die Reisegepäck- und die Rechtsschutzversicherung (im Tarif Complete enthalten) wähle, beantrage ich im Rahmen dieses Vertrags meine Aufnahme bei ACE Europe und Solucia PJ. Ich erkläre, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen mit der Bezeichnung Ma 2015, die den Status eines Informationsblatts haben, zur Kenntnis genommen zu haben, insbesondere mein Recht auf Rücktritt. Ich erkläre weiter, diese Bedingungen anzuerkennen und ein Exemplar davon in Verwahrung genommen zu haben. Ich erkenne die Bedingungen an, die für die Verwaltungsgeschäfte von APRIL International gelten. Bei Änderung meines Vertrags durch Nachtrag nehme ich zur Kenntnis, dass die o. g. Allgemeinen Versicherungsbedingungen die geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind. Ich bestätige, darüber informiert zu sein, dass die verlangten Informationen für die Auswertung und Bearbeitung meiner Beitrittsunterlagen notwendig sind und dass die administrativen Informationen von APRIL International Expat und den Versicherungsorganen oder ihren Beauftragten zwecks meines Beitritts zum Vertrag elektronisch verarbeitet werden. Lt. französischem Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., verfüge ich über ein Recht auf Zugriff und ggf. Berichtigung aller Informationen, die mich betreffen und Inhalt dieser Dateien sind. Dazu wende ich mich schriftlich an APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 51108, Paris Cedex 11, FRANKREICH. APRIL International Expat kann bestimmte administrative Informationen benutzen und sie ihren Partnern übermitteln, damit diese mir neue Produkte oder Serviceleistungen anbieten können. Die Liste der Partner wird mir auf einfache Anforderung zugeschickt. Lt. Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., kann ich dieser Übermittlung durch einfachen Brief an APRIL International Expat (Adresse s. oben) widersprechen, wobei mir die Portokosten erstattet werden. Ich erkläre außerdem zur Kenntnis genommen zu haben, dass meine Telefongespräche mit den Servicestellen von APRIL International Expat für den internen Bedarf aufgezeichnet werden können, und dass ich zu den Aufzeichnungen, die mich betreffen, Zugang haben kann, indem ich mich schriftlich an APRIL International Expat (Adresse s. oben) wende, wobei davon auszugehen ist, dass jede Aufzeichnung maximal zwei Monate lang aufbewahrt wird. Ich erkenne an, dass mich der Beitritt zu diesem Vertrag nicht von den Beiträgen zu den gesetzlichen Versicherungen befreit, deren Mitglied ich u. U. bin. Ich erkenne an, dass die Erstattungen oder Entschädigungen für Kosten, die durch eine Krankheit oder einen Unfall verursacht wurden, nicht höher sein können als die Beträge, die mir in Rechnung gestellt wurden. Ich bin damit einverstanden, dass mich APRIL International Expat auffordert, gleichwertigen Versicherungsschutz anzuzeigen, den ich eventuell mit anderen Versicherern vereinbart habe. Ich erkenne an, dass die Versicherer keine Kosten übernehmen, die unter Berücksichtigung des Orts, an dem sie angefallen sind, als unvernünftig und ungewöhnlich gelten. Ich bevollmächtige APRIL International Expat und meine behandelnden Ärzte, alle Informationen, insbesondere medizinischer Art, auszutauschen, die der Bearbeitung meiner Leistungsanträge dienen. Ich bestätige, alle gestellten Fragen genau und richtig beantwortet zu haben, nichts weiter erklären zu müssen bzw. keine Erklärungen unterlassen zu haben, was die Versicherungen dieses Vertrags irreführen könnte. Ausgefertigt in (Ort) am00 /00 /0000 Unterschrift(en) des Hauptversicherten und seines Ehepartners nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Unterschrift des Mitglieds (wenn vom Hauptversicherten abweichend) nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Stempel des Versicherungsberaters + Code APRIL International Expat I 6

19 GESUNDHEITSPRÜFUNG Die Gesundheitsprüfung ist 6 Monate gültig. Wenn Sie beispielsweise wünschen, dass Ihr Vertrag am beginnt, können Sie diesen Fragebogen vom bis unterschreiben. Wenn der Vertrag mehr als 4 zu versichernde Personen umfasst, fotokopieren Sie bitten den Fragebogen. WENN SIE ODER IHR EHEPARTNER JÜNGER ALS 30 JAHRE SIND, MÜSSEN SIE NUR DIE FRAGEN 5 UND 9 BEANTWORTEN Sie müssen alle Fragen genau beantworten, da Ihre Erklärungen für Sie bindend sind. Diese Gesundheitsprüfung ist notwendig, um das Risiko einschätzen zu können, das die Versicherung übernehmen wird. Nicht beantwortete Fragen führen zu zusätzlichen Nachfragen. Die von Ihnen übermittelten medizinischen Informationen unterliegen der beruflichen Schweigepflicht. Indem Sie uns ein Maximum an Informationen liefern, helfen Sie uns, Ihnen rasch zu antworten. Der Vertrauensarzt behält sich das Recht vor, Ihre behandelnden Ärzte jederzeit, vor allem vor Durchführung einer Erstattung oder Ausstellung einer Genehmigung für einen Krankenhausaufenthalt, aufzufordern, die Richtigkeit und Vollständigkeit der im Rahmen der Gesundheitsprüfung bereitgestellten Informationen zu bestätigen und uns zu versichern, dass die während der Behandlung festgestellten Erkrankungen nicht widerspru chlich oder inkohärent gegenüber den Informationen sind, die beim Beitritt gegeben wurden. Wenn Sie möchten, dass Ihre Antworten vertraulich behandelt werden, fertigen Sie eine Fotokopie des Gesundheitsfragebogens an, bevor Sie ihn ausfüllen, füllen Sie diesen aus und schicken Sie ihn mit allen notwendigen Nachweisen in einem versiegelten Umschlag mit dem Hinweis Vertraulich an den Vertrauensarzt an die folgende Adresse: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH. Einige der übermittelten medizinischen Informationen können für den Vertrauensarzt von APRIL International Expat elektronisch verarbeitet werden. Lt. französischem Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., verfügen Sie über ein Recht auf Zugriff und ggf. Berichtigung aller Informationen, die Sie betreffen und Inhalt dieser Datei sind, indem Sie sich schriftlich an den Vertrauensarzt Médecin Conseil d APRIL International Expat an o.g. Adresse wenden. F R A G E N : HAUpTvERsicHERTER EHEpARTNER 1. UNTERHALTspFLicHTiGEs KiNd 2. UNTERHALTspFLicHTiGEs KiNd GRÖßE: abc cm abc cm abc cm abc cm GEWICHT: abc kg abc kg abc kg abc kg 1 Sind Sie wegen Krankheit oder Unfall ganz oder teilweise arbeitsunfähig? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN 2 Haben Sie sich in den letzten 10 Jahren unterzogen: a) einem chirurgischen Eingriff? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN 11 b) einer Laser-, Chemotherapie-, Strahlenbehandlung? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN 3 Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Unfälle, die führten zu: a) einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 1 Monat? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN b) einer medizinischen Behandlung von mehr als 1 Monat? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN 4 Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Arzt aufgesucht wegen: a) Nervenstörungen (chronische Erschöpfung, Angst, Depressionen)? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN b) der Wirbelsäule (Lumbalgie, Ischias, Bandscheibenvorfall)? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN c) Gelenk- und/oder rheumatischer Beschwerden (Hüfte, Knie, Schulter )? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN 5 Haben Sie eine Störung, Beschwerden oder eine Erkrankung, die regelmäßig medizinisch betreut und/oder behandelt werden muss oder auch nicht? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN 6 Haben Sie einen HBV-Bluttest zum Nachweis von Hepatitis B durchführen lassen? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN Wenn Sie diese Frage mit JA beantwortet haben: War das Ergebnis positiv? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN Datum des Tests (TT/MM/JJJJ): acbcbbbc acbcbbbc acbcbbbc acbcbbbc 6a Haben Sie einen HCV-Bluttest zum Nachweis von Hepatitis C durchführen lassen? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN Wenn Sie diese Frage mit JA beantwortet haben: War das Ergebnis positiv? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN Datum des Tests (TT/MM/JJJJ): acbcbbbc acbcbbbc acbcbbbc acbcbbbc 7

20 GESUNDHEITSPRÜFUNG (FORTSETZUNG) F R A G E N (FORTSETZUNG) : HAUpTvERsicHERTER EHEpARTNER 1. UNTERHALTspFLicHTiGEs KiNd 2. UNTERHALTspFLicHTiGEs KiNd 6b Haben Sie einen HIV-Bluttest zum Nachweis von AIDS durchführen lassen? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN Wenn Sie diese Frage mit JA beantwortet haben: War das Ergebnis positiv? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN Datum des Tests (TT/MM/JJJJ): acbcbbbc acbcbbbc acbcbbbc acbcbbbc 7 Haben Sie ein Gebrechen oder eine Behinderung oder beziehen Sie eine Invalidenrente? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN 11 8 Sind für Sie in den nächsten 6 Monaten Untersuchungen vorgesehen (Labor, medizinische Bildgebung, Endoskopie ) und/oder eine Spezialkonsultation und/oder eine medizinische oder chirurgische Behandlung? 9 Ist innerhalb von 12 Monaten nach dem Inkrafttreten des Versicherungsschutzes Ihres Vertrags ein Krankenhausaufenthalt, unabhängig von dessen Grund, geplant (Mandeloperation, Knieoperation, operative Entfernung einer Zyste, Entbindung )? 10 Hatten Sie in den letzten 12 Monaten: JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN a) mehr als 3 Krankschreibungen, unabhängig von deren Dauer? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN b) Spezialuntersuchungen (ohne systematische Vorsorge) wie z. B. Labor, medizinische Bildgebung, Endoskopie? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN Hinweise für die Antwort JA auf eine der Fragen: Bitte übermitteln Sie uns zusätzliche Details über den Zeitraum, die eventuellen Folgen der Krankheit oder des Unfalls, um die Bearbeitung Ihres Antrags zu erleichtern. Beispiel: Wegen einer Blinddarmoperation haben Sie bei der 2. Frage JA angekreuzt. In den folgenden Kasten wäre dann einzutragen: 2, Blinddarmoperation, 2003, 3 Krankenhaustage. Ohne Folgen. ERLA UTERUNGEN DIE VERTRAUENSÄRZTE DER VERSICHERER BEHALTEN SICH DAS RECHT VOR, ZUSÄTZLICHE MEDIZINISCHE UNTERSUCHUNGEN ZU VERLANGEN. Das Verschweigen von Tatsachen oder bewusst falsche Erklärungen, aufgrund derer sich der Gegenstand des Risikos ändert bzw. dessen Beurteilung durch die Versicherungen, hat die Nichtigkeit der Versicherung zur Folge, wobei die Beiträge im Eigentum der Versicherung verbleiben (Art. L113-8 des französischen Versicherungsgesetzes). Ich bestätige, alle gestellten Fragen genau und richtig beantwortet zu haben, nichts erklären zu müssen bzw. keine Erklärungen unterlassen zu haben, was die Versicherungen dieses Vertrags irreführen könnte. Ausgefertigt in (Ort) am 00 /00 /0000 Unterschrift des Hauptversicherten nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Unterschrift des versicherten Ehepartners nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Unterschriften der volljährigen versicherten Kinder nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : 8

21 SEPA-EINZUGSERMÄCHTIGUNG (bitte ausfüllen, wenn die Zahlungen durch Lastschrift erfolgen sollen) Mandatsreferenz - vom Zahlungsempfänger auszufüllen: Durch Unterzeichnung dieser Vollmacht bevollmächtigen Sie (A) APRIL International Expat, Anweisungen an Ihre Bank zu schicken, um Ihr Konto zu belasten, und (B) Ihre Bank, Ihr Konto gemäß den Anweisungen von APRIL International Expat zu belasten. Sie können dieser Lastschrift gemäß den Bedingungen Ihrer Bank widersprechen. Der Widerspruch ist bei genehmigten Lastschriften innerhalb von 8 Wochen nach dem Datum der Belastung Ihres Kontos einzureichen. Füllen Sie bitte die mit * markierten Felder aus. DATEN DES KONTOINHABERS: Name des Zahlungspflichtigen*: Vorname des Zahlungspflichtigen*: Adresse des Zahlungspflichtigen*: Postleitzahl*: Stadt*: Land*: Angaben des zu belastenden Kontos*: IBAN-Code: BIC-Code: Art der Zahlung* (Zutreffendes ankreuzen): Häufige/sich wiederholende Zahlung Einmalige Zahlung ZAHLUNGSEMPFA NGER: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH SEPA-Identnummer des Zahlungsempfängers: FR54ZZZ Unterzeichnet in*: Unterschrift*: Datum*: 00 /00 /0000 Hinweis: Ihre Rechte, die sich auf diesen Auftrag beziehen, können Sie bei Ihrer Bank in Erfahrung bringen. Lastschriften elektronisch verarbeitet und nur zu diesem Zwecke an Ihre Bank weitergeleitet. Lt. Gesetz Informatique et Libertés vom 6. Januar 1978, geänd. 2004, haben Sie ein Recht auf Zugriff, Berichtigung und Einspruch, das Sie wahrnehmen können, indem Sie sich postalisch an den Kundendienst von APRIL International Expat wenden. Bitte schicken Sie dieses Formular an APRIL International Expat und legen Sie unbedingt einen RIB bzw. Ihre Bankverbindung bei. Dieser Bereich wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt. 9

22 Bitte schicken Sie Ihren ausgefüllten Aufnahmeantrag an: APRIL International Expat Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH 10