Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen

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1 Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen Albrecht Hoffmeister Interdisziplinäre Endoskopie und Sonographie Universitätsklinikum Leipzig

2 Symptome ösophagealer Erkrankungen Dysphagie (oropharyngeal, ösophageal) Odynophagie Thoraxschmerz Sodbrennen Blutung (obere oder untere Gastrointestinalblutung) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 2

3 Symptome ösophagealer Erkrankungen Dysphagie: Schluckstörung (schmerzlos) Aphagie: Maximalvariante der Dysphagie Odynophagie: schmerzhaftes Schlucken Häufigste Ursache: Pharyngitis Phagophobie: psychogene Dysphagie Ausschlussdiagnose oft mit Angststörung assoziiert Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 3

4 Ösophageale Dysphagien Girolamo Fabrizi d'acquapendente ( ) Therapie von Fremdkörperverschluss der Speiseröhre mit Wachsstäben Bougie, Boujiyah in Algerien Sir Thomas Willis ( ) Bougierung einer Achalasie mit Walknochen Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 4

5 Ösophageale Dysphagien: Ursachen Stenosen Divertikel Motilitätsstörungen Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 5

6 Ösophageale Dysphagien: Stenosen Ösophagustumore Peptische Stenosen Postoperative Stenosen Radiogene Stenose Angeborene Stenosen/Atresien Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 6

7 Ösophageale Dysphagien: Divertikel Zenker-Divertikel Andere Divertikel Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 7

8 Ösophageale Dysphagien: Motilitätsstörungen Sekundäre Motilitätsstörungen Systemische Sklerose Chagas Krankheit Diabetes mellitus Ideopathische intestinale Pseudobstruktion Gastroösophageale Refluxkrankheit Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 8

9 Ösophageale Dysphagien: Motilitätsstörungen Primäre Motilitätsstörungen Achalasie gestörte Koordination der Motilität Diffuser (distaler) Ösophagusspasmus Hyperkontraktilität Nussknacker-Ösophagus (hypertensive Peristaltik) Hypertensiver unterer Ösophagussphinkter (Relaxationsstörung) Hypokontraktilität Hypotensive Peristaltik Hypotensiver unterer Ösophagussphinkter Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 9

10 Ösophageale Dysphagien: Achalasie Früher: Cardiaspasmus Begriffseinführung 1927 durch Sir Arthur Hurst ( ) Griechisch.: achalasis = fehlendes Nachlassen Degeneration des Plexus myentericus Auerbach Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 10

11 Ösophageale Dysphagien: Achalasie Gestörte Peristaltik im unteren Ösophagus fehlende Relaxation des unteren Ösophagussphinkters Aufstau von Nahrungsbestandteilen Entleerung in Magen wenn hydrostatischer Druck den Druck des Ösophagussphinkters übersteigt Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 11

12 Ösophageale Dysphagien: Diagnostik Ausschluss sekundärer Motilitätsstörung Endoskopie: Ausschluss Stenosen, Divertikel Manometrie Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 12

13 Ösophageale Dysphagien: Manometrie Hoch auflösende Manometrie (HRM) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 13

14 Ösophageale Dysphagien: Manometrie Hoch auflösende Manometrie (HRM) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 14

15 Ösophageale Dysphagien: Manometrie Hoch auflösende Manometrie (HRM) Clause et al. AJP1996; Kahrilas et al. Gastroeternology 2008 Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 15

16 Ösophageale Dysphagien: HR Manometrie Normaler Schluckakt Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 16

17 Ösophageale Dysphagien: HR Manometrie Normaler Schluckakt Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 17

18 Ösophageale Dysphagien: HR Manometrie Achalasie Torresan et al. Annals Gastroenterol, 2015 Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 18

19 Ösophageale Dysphagien: Achalasie Therapieempfehlung nach amerikanischer Leitlinie von 2013! Vaezi. et al., Am J Gastroenterol 2013 Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 19

20 Ösophageale Dysphagien: Achalasie POEM: Perorale endoskopische Myotomie Hamer et al., ANZ J Surg 2016 Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 20

21 Ösophagusvarizen Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 21

26 GAVE-Syndrom (gastric antral vascular ectasia, Wassermelonenmagen) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 26

29 Benigne Magenerkrankungen Gastritis entzündliche Reaktion der Magen-SH auf unterschiedliche Noxen: Ätiopathogenetische Einteilung: Typ A, Typ B, Typ C, Sonderformen Einteilung nach Verlauf: akut - chronisch Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 29

30 Benigne Magenerkrankungen Gastritis Sydney-Klassifikation (1990): Ätiologie, Histologie, endoskopisches Bild Aktivität: Dichte des Granulozyteninfiltrates Entzündungsgrad: Ausmaß des Lymphozyten- und Plasmazellinfiltrates Vorhandensein von Atrophie und intestestinaler Metaplasie Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 30

31 Benigne Magenerkrankungen A-Gastritis ( Autoimmun ) 3-5% aller Gastritiden in 90% AK gegen Beleg-(Pariental)zellen (PCA), in 70% gegen Intrinisc Factor Achlorhydrie (Verlust von Belegzellen) perniziöse Anämie durch Intrinsic Factor AK Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen (M. Addison, Hashimoto-Thyreoiditis) Ausbreitung von proximal nach distal Präkanzerose Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 31

32 Benigne Magenerkrankungen A-Gastritis ( Autoimmun ) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 32

33 Benigne Magenerkrankungen B-Gastritis ( bakteriell ) Helicobacter pylori Fäkal orale Übertragung Prävalenz steigt mit Alter Urease 80 % der Gastritiden Hypochlorhydrie möglich Präkanzerose Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 33

34 Peptisches Ulcus Helocobacter pylori Infektion White et al. J Inflamm Res 2015 Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 34

35 Benigne Magenerkrankungen C-Gastritis ( chemisch ) 10% der Gastritiden Gallereflux Medikamente, Alkohol Sonderformen Riesenfaltengastritis (M. Menetrier) M. Crohn Herpesviren (CMV) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 35

36 Ulkuskrankheit Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 36

37 Ulkuskrankheit Ulcus ventriculi Prävalenz ca. 0,3%, Inzidenz ca. 50/ /J, m:w = 1:1 Ätiologie: 75% H. p., NSAR, (Op.-)Streß, Cofaktor Rauchen, selten Gastrinom Klinik: (postprandiale) epigastrische Schmerzen, Rückenschmerzen Komplikationen: Blutung (20%), Perforation (5%), Penetration, Magenausgangsstenose, karzinomatöse Entartung Therapie: PPI, H. p.-eradikation, Behandlung von Komplikationen, Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 37

38 Ulkuskrankheit Ulcus duodeni Prävalenz ca. 1,4%, Inzidenz ca. 150/100000/J, m:w =3:1, Altersgipfel mit 45 Jahren Jahre früher als Ulcus ventriculi Ätiologie: >90% H. p., Hyperazidität, NSAR, (Op.-)Streß, Cofaktor Rauchen, selten Gastrinom Klinik: epigastrische/paraumbilikale Schmerzen, auch Nüchternschmerz Komplikationen: Blutung (20%), Perforation (10%), Penetration, Magenausgangsstenose, karzinomatöse Entartung extrem selten Therapie: PPI, H. p.-eradikation, Behandlung von Komplikationen Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 38

39 Peptisches Ulcus Nobelpreis für Medizin 2005: Robin Warren & Barry Marshall Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 39

40 Peptisches Ulcus The Helicobacter Foundation (online) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 40

41 Peptisches Ulcus Helocobacter pylori Prävalenz The Helicobacter Foundation (online) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 41

42 Peptisches Ulcus Helocobacter pylori Infektion Conteduca et al. Int J Oncol Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 42

43 Peptisches Ulcus Helocobacter pylori Diagnostik: Urease Schnelltest Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 43

44 Peptisches Ulcus Helocobacter pylori Diagnostik: 13-C-Harnstoff-Atemtest Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 44

45 Peptisches Ulcus Helocobacter pylori Diagnostik: weitere Antigentest im Stuhl Antikörper im Serum nur Nachweis der stattgehabten Infektion Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 45

46 Peptisches Ulcus Behandlungserfolg: Triple Therapie (PPI-CA) Graham et al: Gut 2010; 59: Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 46

47 Peptisches Ulcus Helocobacter pylori Therapie Leitlinie: Fischbach et al. Z Gastroenterol Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 47

48 Peptisches Ulcus Helocobacter pylori Therapie Leitlinie: Fischbach et al. Z Gastroenterol Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 48

49 Peptisches Ulcus Mössner, Arzneimittelreport 2015 Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 49

50 Peptisches Ulcus Mössner, Arzneimittelreport 2015 Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 50

51 Peptisches Ulcus: Therapie Säuresuppression Ggf. Helicobacter Eradikation Risikofaktoren beenden wenn möglich NSAR, Rauchen, Kaffee OP nach Billroth kein Standard mehr Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 51

52 Peptisches Ulcus Gesicherte Indikationen zur Helicobacter pylori Eradikation Ulcus duodeni Ulcus ventriculi ohne NSAR niedrig malignes MALT-Lymphom Stadium EI1 Verwandte 1. Grades mit Magenkarzinom Hp positive Riesenfaltengastritis Hp-positive Kinder? Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 52

53 Peptisches Ulcus fragliche Indikationen zur Helicobacter pylori Eradikation Reizmagen-Syndrom: 10% profitieren Magenkarzinomprophylaxe ab welchem Alter noch sinnvoll (point of no return)? Nach endoskopischer Therapie oder Magenteilresektion bei Magenfrühkarzinom PPI Dauertherapie bei Refluxösophagitis Aggravation der Gastritis (erhöhtes Magenkarzinomrisiko?) vs Aggravation der Refluxösophagitis (fehlende zusätzliche Säureneutralisation durch Ammoniumionen?) Prävention des Barrettkarzinoms vs Zunahme des Magenkarzinoms (1 : 40?) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 53

54 Peptisches Ulcus Jedes Ulcus ventriculi muss bis zum Nachweis der Abheilung endoskopisch kontrolliert werden! Karzinome manifestieren sich oft als Ulcus Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 54

55 Obere gastrointestinalen Blutungen Blutungsquellen Ulcus duodeni 25% Ulcus ventriculi 20% Erosionen (Refluxösophagitis, erosive Gastritis) 25% Ösophagus- und Fundusvarizen 10% Mallory-Weis-Einriss 5% Andere (Malignome, GAVE,) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 55

56 Ulkusblutung: Forrest-Klassifikation F Ia aktive arterielle (spritzende) Blutung F Ib Sickerblutung F IIa nicht blutender Gefäßstumpf F IIb anhaftendes Koagel F IIc Hämatin am Ulkusgrund F III Fibrinbelag Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 56

57 Ulkusblutung: endoskopische Therapie Injektionstherapie mit Adrenalin oder Fibrinkleber (Vasokonstriktion, Kompression) Koagulationssonde (Hitzeapplikation) Hämoklipp (mechanische Blutstillung) Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 57

58 Ulkusblutung interventionell-radiologische Therapie Angiographische Lokalisation der Blutungsquelle Superselektives Coiling Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 58

59 Funktionelle Magen-Darmerkrankungen Reizmagen = Non Ulcer Dyspepsie (NUD) fragliche Indikationen zur Helicobacter pylori Eradikation Pathogenese unklar: viszerale Hypersensitivität gestörte Fundusrelaxation bei NUD Symptomatik: Variable Kombinationen: Oberbauchschmerzen, frühe Sättigung, Meteorismus, Übelkeit, Durchfall, Verstopfung Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 59

60 Funktionelle Magen-Darmerkrankungen Reizmagen = Non Ulcer Dyspepsie (NUD) Therapiekonzepte unbefriedigend: PPI Hp Eradikation Metoclopramid (keine Langzeit Therapie!) Iberogast (Flüssiges Extrakt aus 9 Kräutern): Iberis amara, Angelica radix, Silybi mariani fructus, Chelidonii herba, Carvi fructus, Liquiritiae radix, Menthae piperitae folium, Nelissae folium, Matricariae flos Zukunft: Besseres Verständnis der "brain-gut" Achse Entwicklung neuer Psychopharmaka Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 60

61 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Hauptvorlesung 2018: Benigne Erkrankungen von Ösophagus und Magen; Albrecht Hoffmeister 61