Erkrankungen des Ösophagus und des Magens. Dr. Jochen Wedemeyer

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1 Erkrankungen des Ösophagus und des Magens Dr. Jochen Wedemeyer

2 Ösophagus Leitsymptome Dysphagie Odynophagie Regurgitation Erbrechen Sodbrennen Husten Thorax/Retrosternale Schmerzen

3 Akuter Thoraxschmerz Lungenembolie Myokardinfarkt Pneumothorax Aortendissektion Ösophagusruptur

4 Fallbeispiel 1 Körperliche Untersuchung Unauffällig Nach dem Essen linksseitige Schwellung tastbar Ultraschall des Halses zeigt glatt berandeten Prozeß mit inhomogenem Binnenmuster mit echoreichen Reflexen. Keine Vaskularisaion

5 Gastroskopie

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7 Ösophagusdivertikel Pulsions-Divertikel Hernienartige Ausstülpung der Schleimhaut durch Muskellücke, z.b. Zenker-D. (zw. M.constrictor phar. Ösophag.musk.) Oberes Drittel Symptomatisch Traktions-Divertikel Ausstülpungen der ges. Wand durch narbigen Zug Im mittleren Ösophagus Häufig asymptomatisch

8 Ösophagusdivertikel Weibliche Patientin 76 Jahre alt COPD Polyserositis Dysphagie

9 Fallbeispiel 1 Dysphagie

10 Ösophaguskarzinom Epidemiologie 3/ /a, m:w 5:1 Steigende Inzidenz Ätiologie Plattenepithelkarzinom 85% Konz. Alkohol Nikotinabusus Achalasie Verätzung Adenokarzinom 15% Barrett Frühe Lymphogene Metastasierung Klinik Unspezifisch Dysphagie

11 Plattenepithelkarzinom Inzidenz ca. 3/100000/Jahr : 5:1 Risikofaktoren Nikotin Alkoholabusus PEC im HNO Bereich Laugenverätzung Achalasie

12 Lugol-Färbung Chemische Reaktion zwischen Jod und Glykogen Dysplastische und maligne Zellen färben sich nicht an, da unreif und glykogenarm Fehlende Anfärbung bei: Dysplasie Karzinom Leukoplakia Glanduläre Metaplasia Wichtig für Ausdehnungsdiagnostik!!!

13 Lugol-Färbung Dubuc et al. Endoscopy N ie d D rig ys g pl ra as di ie ge Husten Ösophagusspasmus Bradykardie Iod-Allergie 2 ar zi no m 3 K Keine ösophagealen Beschwerden Nebenwirkungen bei 0,7% 4 Läsionen (in %) Mund/Rachen/Tracheobronchiales PEC C2 ind. chronische Pankreatitis C2-Zirrhose Alkohol und Tabkabhängigkeit 20% zusätzlich entdeckte PEC H o D chg ys r pl ad as ig ie e N=1095 Risikopatienten für Plattenepithelkarzinome

14 Esophageal adenocarcinoma Melanoma Prostate cancer Lung cancer Breast cancer Colorectal cancer Pohl et al. JNCI 2005

15 Ösophaguskarzinom Diagnostik Gastroskopie Diagnosesicherung (PE) Längenausdehnung (Chromoendoskopie) Endosonographie Tiefenausdehung, Lymphknotenmetastasierung CT Sono Abdomen Bronchoskopie Prognose Mittlere 5JÜZ <10%, da späte Diagnose Komplikationen Ösophagobronchiale Fistel (fehlende Serosa) Ösophagusobstruktion

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17 Ösophaguskarzinom - Therapie Stadienabhängig Endoskopisch (Tis) Operativ (T1-T2N0) Magenhochzug Coloninterponat Neoadjuvante Radio/Chemotherapie (T2-4N1) Downstaging Restaging??? Palliativ

18 SEMS - esophageal cancer n=209 Homs et al. Lancet 2004

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20 Fallbeispiel Heiserkeit und Husten 3 Monate homöopathische Behandlung Zunehmende Dysphagie

21 Ösophaguskarzinom - Therapie Stadienabhängig Endoskopisch (Tis) Operativ (T1-T2N0) Magenhochzug Coloninterponat Neoadjuvante Radio/Chemotherapie (T2-4N1) Downstaging Restaging Palliativ Brachytherapie Endoskopisch» Dilatation» Laser» STENT» PEG

22 Malignant fistula Occlusion of malignant fistulas using SEMS = established method Fistel occlusion in % Significant improvement of survival Balazs et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008 Nelson, GI Endosc Rajiman, GI Endosc Dumonceau, GI Endosc Baron et al. NEJM 2001

23 Fallbeispiel 3 Dysphagie

24 Motilitätsstörungen des Ösophagus Achalasie Diffuser Ösophagusspasmus Hyperkontraktiler Ösophagus (Nussknackerösophagus) Motilitätsstörung bei systemischen Erkrankungen Diabetes mellitus Bindegewebserkrankungen Sklerodermie CREST Dermatomyositis Amyloidose

25 Achalasie Hyperkontraktiler Ösophagus Erhöhter Ruhedruck UÖS Fehlende Peristaltik im tubulären Ösophagus Peristaltisch verlaufend Erhöhte Amplitude Manometrie (Langzeitmanometrie) Bindegewebserkrankungen Diffuser Ösophagusspasmus Verminderte Kontraktionskraft Tonusverlust UÖS Anhaltende, repetitive, simultane Kontraktionen des tubulären Ösophagus

26 Achalasie Degeneration des Plexus myentericus im unteren Ösophagus Primär vs sekundär (Chagas, paraneoplastisch) Fehlende Erschlaffung des UÖS Fehlende propulsive Peristaltik Klinik Dysphagie Retrosternale Schmerzen Regurgitation Aspirationspneumonie Erstmanifestation Lebensjahrzehnt Differentialdiagnostik Ösophaguskarzinom Diffuser Ösophagusspasmus

27 Achalasie Diagnostik Anamnese KM-Darstellung Gastroskopie Normalbefund Aspiration Verlaufskontrolle Cave: Ö-Karzinom Manometrie Hypermotil, hypomotil, amotil Therapie Medikamentös Nifedipin Endoskopische Injektion von Botulinus Toxin Ballondilatation Cave Perforation: 1-5% Operative Myotomie und Fundoplicatio

28 Fallbeispiel 56 Jahre alt, weiblich Zunehmende Dysphagie

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30 Eosinophile Ösophagitis Definition Immunvermittelte chronische entzündliche Erkrankung des Ösophagus» Erstbeschreibung 1978 Tritt bereits im Kindes- und Jugendalter auf M>W Dysphagie fester Speisen Labor Eosinophile Erhöhtes IgE Therapie Steroide Bougierung

31 Fallbeispiel Anamnese 37 Jahre alte MTA Klagt über Schluckbeschwerden seit 1 Woche, Schmerzen beim Schlucken Zunehmend Vegetative Anamnese bis auf Polenallergie unauffällig Körperliche Untersuchung Guter AZ und EZ Unauffälliger Untersuchungsbefund

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33 Ösophagitis Leitsymptom Odynophagie Therapieinduziert Bisphosphonate Radiochemotherapie Infektiös Soorösophagitis C. albicans Abklärung Immundefekt Amphotericin B-Suspension Fluconazol Prophylaxe bei HIV <100 CD4/µl Virale Ösophagitis HSV Aciclovir CMV Ganciclovir VZV

34 Gastroösophageale Refluxerkrankung Durch Reflux von Magen/Duodenalinhalt hervorgerufene Manifestationen/Symptome, die zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. GERD ERD NERD Prävalenz 10-20%, steigend Symptome Sodbrennen Dysphagie Husten/Heiserkeit/ Asthmaanfälle Linguale Zahnerosionen

35 Unauffällige Gastroskopie Nichterosive Refluxkrankheit (endoskopisch negativ) ca. 60% aller Patienten mit stark ausgeprägten Refluxbeschwerden zeigen keine endoskopisch nachweisbaren Läsionen der Speiseröhre Erosive Refluxkrankheit (endoskopisch positiv) ca. 40% aller Patienten mit stark ausgeprägten Refluxbeschwerden zeigen mehr oder weniger stark ausgeprägte Läsionen im Ösophagus

36 Verlauf Das Stadium der NERD/ERD ist bei > 95% der Patienten über viele Jahre nicht progredient Regelmäßige endoskopische Verlaufskontrollen sind daher nicht erforderlich. Spontane langfristige Rückbildung der GERD ist selten

37 Verlauf Die unkomplizierte GERD hat keinen Einfluss auf die Lebenserwartung Auch beim Barrett-Ösophagus ist eine erniedrigte Lebenserwartung nicht nachgewiesen Adenokarzinom selten

38 Lifestyle Kahrilas et al. N Engl J Med 2008

39 Heilung (in %) PPIs - Therapie der Wahl PPI Kahn et al. Cochrane Database Syst Rev H2R Plazebo

40 Refluxösophagitis Komplikationen Peptische Ulzeration mit Blutung Peptische Stenose Zylinderepithelmetaplasie (Barrettösophagus) Diagnostik Endoskopie Grading PE nur bei Barrett ph Metrie Therapierefraktär NERD Differentialdiagnose Angina pectoris

41 Gastroösophageale Refluxerkrankung Protonenpumpeninhibitor Endoskopische Antirefluxverfahren Plicator Operativ Fundoplicatio Bougierung bei Stenosen Lifestyle Modifikation Erhöhtes Kopfteil (Viele) kleine Mahlzeiten, besonders Abendmahlzeit Zeitlicher Abstand von Mahlzeit und Schlafen Gewichtsregulierung (80% Adipös) Eiweißreiche Kost > Gastrin > erhöhter Muskeltonus Fettarm > CCK > erniedrigter Muskeltonus Keine Schokolade > erniedrigter Muskeltonus Kein Alkohol > erniedrigter Muskeltonus Kaffee fraglich

42 Barrett Ösophagus Ersatz des Plattenepithels im distalen Ösophagus durch spezialisiertes intestinalisiertes metaplastisches Zylinderepithel Präkanzerose für Adenokarzinome der Speiseröhre Jährliche Karzinominzidenz 0,5% Long Segment Barrett >3cm Short Segment Barrett < 3cm

43 Barrett Ösophagus Diagnostik: Endoskopie Längenausdehnung Essigsäure Kontrastierung Histologie Medikamentöse Therapie: Säureblockade bei symptomatischem Barrett Asymptomatischer Barrett: Keine Therapie Kein Verhinderung von Karzinomen durch PPI und Antirefluxoperation Wahrscheinlich keine Größenregredienz durch PPI

44 Barrett Ösophagus Überwachungsstrategie beim Barrettösophagus Dysplasie Prozedere Keine IEN Nach 2 neg. Kontrollen im 1. Jahr alle 3-4 Jahre Geringgradige IEN 2x alle 6 Monate dann jährliche Kontrolle Bei IEN in Erhabenheit ER Hochgradige IEN Bei sichtbarer Läsion ER Bei nichtsichtbarer Läsion PDT Nach Messmann et al. Z. Gastroenterol 2005

45 Mallory Weiss Syndrom Längseinriß der Schleimhaut im ösophagokardialen Übergang Heftiges Erbrechen bei Alkoholikern gefolgt von Hämatemesis Blutung sistiert spontan in ca. 90% der Fälle Differentialdiagnose Boerhave Syndrom

46 Magen - Symptome Oberbauchschmerzen Übelkeit Erbrechen Völlegefühl Hämatemesis Teerstuhl Dyspepsie Schmerz Völlegefühl Druckgefühl

47 Funktionelle Dyspepsie 20 40% der Bevölkerung klagen über dyspeptische Beschwerden Wichtigste und häufigste Differentialdiagnosen peptisches Ulcus (20-25%) Refluxerkrankung (20-25%) Magenkarzinom (1-2%) Dickdarmerkrankungen Pankreaserkrankungen etc. In 50% der Fälle funktionelle Dyspepsie Funktionelle Dyspepsie Definition nach Rom II Während der vergangenen 12 Monate für mindestens 12 Wochen Persistierende oder wiederkehrende Dyspepsie Kein Nachweis einer organischen Erkrankung Kein Nachweis, dass die Beschwerden einzig durch die Defäkation gelindert werden (also: kein Reizdarmsyndrom) Pathophysiologie Veränderte Verarbeitung viszeraler Afferenzen

48 Funktionelle Dyspepsie Rationelle Diagnostik Anamnese Art Verlauf der Beschwerden Alarmsymptome Körp. Untersuchung Screening Diagnostik Blutbild BSG/CRP Hämoccult Leber/Cholestaseparameter Pankreasenzyme Kreatinin Abdomensonographie Gezielte Diagnostik Gastroskopie Spezielle Tests Manometrie ph-metrie Szintigraphie Therapie kausal??? Meidung von mehrfach Untersuchung Allgemeinmassnahmen Erläuterung/Aufklärung Medikamentöse Therapie H2 Rezeptorantagonisten 2nd Line Protonenpumpeninhibitor Prokinetika Entschäumer HP Eradikation Amitryptilin Psychotherapie

49 Akute Gastritis Ätiologie Lokale Einwirkung von Noxen Alkohol NSAR ASS Stress Schock/Sepsis etc. Vaskulär Kinik Druck-, Völlegefühl Übelkeit, Erbrechen Gastrointestinale Blutung Therapie Ausschalten der Noxe Protonenpumpeninhibitor

50 Chronische Gastritis Merke: Die chronische Gastritis ist eine histologische Diagnose

51 Autoimmune Gastritis Typ A Typ A (5%) Pathogenese Autoimmunerkrankung mit Parietalzell Antikörpern (PCA) Intrinsic Factor Antikörper (IFA) Verlust von Belegzellen >> Anazidität, IF Mangel, Vitamin B12 Mangel Diagnostik Biopsie Autoantikörper Vitamin B12 Schilling Test Komplikationen Vitamin B12 Mangel Perniziöse Anämie Magenkarzinom (jährliche Kontrolle), Karzinoide Therapie Bei HP Nachweis Eradikation Parenterale Vitamin B12 Substitution

52 Helicobacter Pylori Gastritis Typ B Typ B (80%) Pathogenese Infektion der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori Oral-oral, fäkal oral, Prävalenz steigt mit dem Alter Diagnostik 13C Atemtest Stuhl-Antigen Endoskopisch Histologie Urease Schnelltest Mikrobiologisch, Resistenztestung Komplikationen Grundleiden für die Entstehung des chron. rez. Ulcus MALT Lymphom Magenkarzinom Therapie HP Eradikation

53 Chemisch induzierte reaktive Gastritis Typ C (15%) Pathogenese Inhibition der Prostaglandin E Synthese durch NSAR (Nicht steroidale Antirheumatika) Verminderte Schleim- und Bicarbonatproduktion Verminderte mukosale Perfusion Hohes Risiko Ulcus Anamnese Alter > 60 Hohe NSAR Dosis Komedikation mit Steroiden Antikoagulation Therapie Meiden der Noxe, wenn möglich Protenenpumpeninhibitor

54 Ulcus ventriculi/duodeni Definition Gastrodudenale Schleimhautläsionen, die durch die Muscularis mucosae penetrierend auch die Submucosa involvieren Ätiologie Gestörtes Gleichgewicht zwischen protektiven und schleimhautschädigenden Faktoren Helicobacter pylori NSAR Gesteigerte Säureproduktion Zollinger Ellison Syndrom

55 Ulcus ventriculi/duodeni Diagnostik Gastroskopie Helicobacter Schnelltest Histologie Kontrollgastroskopie!!! Komplikationen Blutung (cave: Bulbus Hinterwand, A. gastroduodenalis) Perforation Penetration Rezidiv (vor PPI 65-95%) Magenausgangsstenose Malignom

56 Ulcus ventriculi/duodeni Therapie Medikamentös Protonenpumpeninhibitor Helicobacter Eradikation p.o., 7d» PPI» Clarithromycin» Amoxicillin Endoskopisch Blutstillung Operativ Blutung Magenausgangsstenose Keimpersistenz Alternatives Regime Resistenztestung

57 Intestinale Lymphome B-Zell Lymphome Helicobacter assoziiert Niedrigmaligne B-Zell Lymphome H. pylori unabhängig T-Zell Lymphome Enteropathieassoziiert Periphere