AmbulanteTherapie des Mammakarzinoms BNGO Zeuthen,

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1 AmbulanteTherapie des Mammakarzinoms BNGO Zeuthen, Dr. med. Dagmar Guth gynäkoonkologische Schwerpunktpraxis Plauen OT Kauschwitz Brustzentrum Vogtland

2 Diagnose- und Behandlungskette Mammographie-Screening Niedergelassener Gynäkologe (Diagnostik/Nachsorge) Radiologie Brustambulanz: am Klinikum Koordinationszentrum Diagnose - medikamentöse Therapie - Nachsorge Klinikum -stationär- Tumorboard AHB/Reha Chemo- und Hormontherapie Niedergelassener gynäkol. Onkologe oder internist. Onkologe Strahlentherapie Zwickau / Hof Internist Physiotherapie Psychologie Sozialdienst Schmerztherapie Sanitätshaus

3 Brustkrebstherapie Teamarbeit auf die Zusammenarbeit kommt es an funktionierende Netzwerke

4 Epidemiologie Mammakarzinom ist das häufigste Malignom bei Frauen Das Mammakarzinom ist das häufigste Malignom bei Frauen 1 32% aller Krebsneuerkrankungen bei Frauen in Deutschland 5 Etwa jede zehnte Frau erkrankt in Deutschland an Brustkrebs 6 Ungefähr 5% aller Mammakarzinome sind bereits zum Zeitpunkt der Diagnose fernmetastasiert Die 5-Jahres Überlebensrate beträgt 23,3% signifikant niedriger als lokaler und regionaler Brustkrebs (98,3% bzw. 83,5%) 2 Die wichtigsten Risikofaktoren sind Geschlecht und Alter 3 Seit 1997 nimmt die Mortalität ab 4 Inzidenz Mortalität Brustkrebs Inzidenz und Mortalität in Deutschland Jemal et al. CA Cancer J Clin. 2011;61: American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. V sp 4. Robert Koch Institut: rebs/brustkrebs_node.html Robert Koch Institut: Krebs in Deutschland 2007/2008, 8. Ausgabe Robert Koch Institut: Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland :Entwicklung der Prävalenzen zwischen 1990 und 2010

5 Therapieansätze beim Mammakarzinom 1,2 Lokoregionales Rezidiv Operation Therapieverlauf (Zeit) Strahlentherapie Neoadjuvante Therapie (primär systemisch)* Operative Therapie Adjuvante Therapie (primär operativ) Therapie bei Fernmetastasierung Tumorverkleinerung, bei primär inoperablen Karzinomen und/oder Erhöhung der Rate brusterhaltender OPs 2 Real time monitoring des Therapieeffekts Evaluation prädiktiver Faktoren Verhinderung von Metastasierung und Rezidiv Brusterhaltend (BET) oder Ablatio/Mastektomie Bestrahlung Chemotherapie Endokrine Therapie (HR+ Karzinome) Anti-HER2 Therapie Chemotherapie / Antiangiogenese Endokrine Therapie (HR+ Karzinome) Exemestan + Everolimus (HR+ Karzinome) Anti-HER2 Therapie Bisphosphonat-Therapie *Standard bei inflammatorischem Karzinom und bei inoperablen T4-Tumoren 1. Janni et al. Deutsches Ärzteblatt 2005; 102; 41: AGO Leitlinien Stand März 2013: Abkürzungen: HER2, Humaner epidermaler Wachstumsfaktor Rezeptor HR, Hormonrezeptor;

6 ASCO 2012 Es ist heute offensichtlicher als in den vergangenen Jahrzehnten, wie hoch der Nutzen der Patienten von einer rationalen und zunehmend nach Biomarkern stratifizierten Krebstherapie sein kann Prof. Michael P. Link, ASCO Präsident 2012

7 Jede Patientin hat ihr eigenes Strickmuster

8 Therapieentscheidung TNM Klassifikation: Tumorgröße, Nodalstatus, Gefäß-oder Lymphgefäßeinbruch, Metastasierung Prognosefaktoren: Grading Hormonrezeptorstatus Her2neu-Expression Ki67 S T A N Z E

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11 Die Mehrzahl der Mammakarzinome sind Hormonrezeptor-positiv (HR+) Ca. 60%-70% des invasiven Mammakarzinoms ist klassifiziert als HR+1 Ca. 25% sind HER2 positiv 2 Ca % sind triple negativ 3 HR & HER2 Expression schließen einander nicht aus HR+/HER2- HR+ HER2+ Triple neg. 1. Osborne KC. Drug Ther. 1998;339(22); Slamon DJ, et al. NEJM. 2001;344: ; 3. Dawood S, et al. JCO. 2009;27: ; Ca. 65% Ca. 25% Ca % Abkürzungen: HER2, Humaner epidermaler Wachstumsfaktor Rezeptor HR, Hormonrezeptor.

12 Subgruppen luminal A (HR-positiv, Ki-67 niedrig) luminal B (HR-positiv, Ki-67 hoch) HER2-Subtyp (HER2-positiv) basal like triple negativ (HER2- negativ, HR-negativ)

13 Wahrscheinlichkeit Wahrscheinlichkeit Zeit bis zur Fernmetastasierung und Gesamtüberleben Basierend auf molekularen Subtypen Zeit bis zur Fernmetastasierung Gesamtüberleben p<0.01 N = p<0.01 N = Zeit bis zur Fernmetastasierung (Monate) Gesamtüberleben (Monate) Abkürzungen: HER2, Humaner epidermaler Wachstumsfaktor Rezeptor HR, Hormonrezeptor. Modifiziert nach Sørlie T, et al. PNAS. 2003;100(14): Luminal A Luminal B Basal HER2+ Censored

14 Therapieansätze beim primären BCR Expressionsprofil HR+ / HER2- Triple negativ HER2 positiv Risikogruppe Niedrigrisiko Hochrisiko HR- HR+ Therapie -option AHT PCT+ AHT PCT PCT+ Herceptin PCT+ AHT+ Herceptin

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16 Welche Faktoren beeinflussen die Therapie des HR-positiven Mammakarzinoms Behandlungs-Plan Kleiner Tumor Niedriges Grading Alte Patientin Komorbidität Patientenwunsch Grad der Hormonexpression Großer Tumor Hohes Grading Junge Patientin Sonst gesunde Patientin Patientenwunsch Grad der Hormonexpression Chemotherapie + antihormonelle Therapie antihormonelle Therapie

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20 Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter

21 ATLAS SABC 2012: Die Verlängerung der Therapie mit Tamoxifen von 5 auf 10 Jahren kann Patientinnen mit HR+ Mammakarzinom vor weiteren Rezidiven schützen N=6846 Einschluss nach 5 Jahren Tamoxifen FU nach 9 Jahren (14 Jahre nach ED) : Reduktion PFS : 10 % (Jahre 5-10) 25 % (Jahre 10-14) Reduktion OS : 3 % (Jahre 5-10) 29% (Jahre 10-14)

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26 Fallbeispiel 71j. gesunde Patientin pt2 pn0(0/2)sn L0 V0 R0 G2 Invasiv-duktales Karzinom ER-IRS 12 PgR-IRS 10 Her2neu 1+ Ki67 35% Chemotherapie Ja/Nein?

27 Zytostatische Therapie Lebensqualität akute Toxizitäten Spättoxizitäten

28 The Recurrence Score Result Uses Key Genes Linked to Critical Molecular Pathways 16 BREAST CANCER RELATED GENES Estrogen Proliferation HER2 Invasion Others ER PR Bcl2 SCUBE2 Ki-67 STK15 Survivin Cyclin B1 MYBL2 GRB7 HER2 Stromelysin 3 Cathepsin L2 CD68 GSTM1 BAG1 5 REFERENCE GENES Beta-actin GAPDH RPLPO GUS TFRC Paik S, et al. N Engl J Med. 2004;351:

29 The Oncotype DX Assay Prognostic Across the Continuum of Breast Cancer DCIS Node Negative Node Positive Metastatic Disease E NSABP B-14 and B-20 studies 2,3 SWOG TransATAC 5 E NSABP B-28 7 TBCRC Solin et al. JNCI Dowsett et al. J Clin Oncol Paik et al. N Engl J Med Goldstein et al. J Clin Oncol Paik et al. J Clin Oncol Mamounas et al. ASCO Breast Cancer Symposium Albain et al. Lancet Oncol King et al. ASCO 2013.

30 Multiple Factors to Consider in the adjuvant Treatment Decision for ER-positive Breast Cancer Oncotype DX Recurrence Score value (measured on a continuous scale) < Distant recurrence (continuum of risk) Low Intermediate High Hormonal therapy only Other Factors Tumor size Tumor grade Comorbidities Degree of ER expression Age Patient preference Hormonal therapy plus chemotherapy

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32 Meta-Analysis: Overall Impact of Recurrence Score on Treatment Decisions Treatment plan after RS Treatment plan prior to Oncotype DX Treatment plan after RS 88% 12% 52% 48% 4% change 33% change CT + HT HT Overall, the RS led to a 37% change in treatment decisions 33% from CT + HT HT 4% from HT CT + HT RS, Recurrence Score result Hornberger J, et al. SABCS Poster P

33 Adjuvante zytostatische und zielgerichtete Therapien

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37 Zusamenfassung PCT mindestens 18 Wochen Taxan

38 Das Her2neu überexprimierte Mammakarzinom

39 Kardiales Risiko Wahl des Chemotherapiepartners zur Herceptin-Therapie beim HER2-positiven EBC Hoch mittel gering Risiko eines frühen Rückfalls simultan Platinderivat + Taxan simultan AC Taxan Sequentiell nach HERA Design