Beatmung des Intensivpatienten Welche Empfehlungen gibt es zur Wahl des Beatmungsmodus?

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1 Beatmung des Intensivpatienten Welche Empfehlungen gibt es zur Wahl des Beatmungsmodus? Prof. Dr. Onnen Mörer Klinik für Anästhesiologie Georg-August-Universität

2 Leitlinie invasive Beatmung Chronologie 07/2011: Sitzung AK-Intensivmedizin Gründung der Task force Leitlinienvorschlag invasive Beatmung O. Mörer, T. Bein, M. Ragaller, N. Weiler 09/2011: 11/2011: Arbeitstreffen der Task force auf dem HAI Vorlage Proposal DGAI Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akutem respiratorischen Versagen 04/2012: 10/2012: 12/2012: 12/2012: 01/2013: 06/ /2014 Erste positive Bewertung des Vorschlags Information über fehlende finanzielle Ressourcen Endgültige Befürwortung Anmeldung der Leitlinie bei der AWMF Publikation der angemeldeten Leitlinie bei der AWMF LL-Sekretariat: Kaisers, Mörer, Weber-Carstens, Laudi, Fichtner Projektplanung

3 AWMF Publikation - Übersicht Arbeitsablauf Leitlinienerstellung November KK KK KK Juni 2016 Finaler Konsens Systemat. Literaturrecherche Selektion Volltexte Volltextarchiv Öffentliche Konsultations Phase Literaturanalyse und bewertung Erarbeitung Leitlinienurtext Korrektur LL-Text LL Report Erstellung Kurzversion Patientenversion Planung Implementierungs- Projekt Präimplement.-studie S3 Leitlinie "Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz"

4 Leitlinienklassifikation S1 Handlungsempfehlungen von Expertengruppe der med. Fachgesellschaft Charakteristika der Entwicklung Ø syst. Ebasierung Ø strukt. Konsensf. S2k Formales Konsensusverfahren Ø syst. Ebasierung strukt. Konsensf. Erstellungsaufwand Wissensch. Legitimation der Methode gering niedrig gering mittel niedrig hoch Legitimation für die Umsetzung S2e Evidence basierte LL syst. Ebasierung Ø strukt. Konsensf. hoch hoch mittel S3 Evidence und Konsensusbasiert Repräsentives Gremium syst. Ebasierung strukt. Konsensf. Sehr hoch hoch hoch O. Mörer

5 Evidenzbewertung durch Experten in Arbeitsgruppen Einbindung in die Erstellung des Volltextarchivs Juli 2014-Juli 2015 Analyse und Bewertung der Literatur Oktober 2015-Oktober 2016

6 Ergebnis II Indikation n=1.468 III Beatmungsmodi n=2.570 IV Beatmungsparameter n=2.843 V supportive Maßnahmen n=6.741 VI refraktäre Gasaustauschstörung n=4.785 VII weaning n=1.822 VIII Langzeitfolgen n=3.180 Σ n= Literatursuche bis 2015 Bos einschl 2016: Meta-A. LL Volltexte n=3.723 davon vorhanden n=3.712 davon elektronisch n=3.516 in der LL zitiert n=765 als bewertete Grundlage für 118 Empfehlungen n=297 mit 438 Nennungen

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8 S3-Leitlinie Invasive Beatmung und extrakorporale Verfahren Inhalt: ~ 289 Seiten Indikation für die invasiven Beatmung Wahl des Beatmungsverfahrens 16 Empfehlungen Einstellung der Beatmungsparameter 10 Empfehlungen Begleitende Therapien 25 Empfehlungen Maßnahmen bei schwerer oder therapierefraktärer 34 Empfehlungen Gasaustauschstörung Entwöhnung von der invasiven Beatmung 9 Empfehlungen Spezifische Langzeitfolgen 5 Empfehlungen 119 Empfehlungen O. Mörer

9 Präsentation der LL-Inhalte

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11 Die S3-LL um welche Patienten geht es? Akute hypoxämische, akute hyperkapnische respiratorische Insuffizienz Anwendung LL: Immer dann, wenn das Behandlungsteam annimmt, einen Patienten auf Grund einer akuten hypoxämischen/hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz invasiv beatmen oder ein Extrakorporalverfahren anwenden zu müssen. Definition ARDS ( Berlin Definition ) (2012) Zeitpunkt Bildgebung Innerhalb einer Woche nach einem bekannten klinischen Ereignis oder neu aufgetretene oder sich verschlechternde respiratorische Symptome Bilaterale Verdichtung/Trübung, die sich nicht allein durch Pleuraergüsse, Kollaps von Lunge bzw. Lungenlappen o. Rundherde erklären lassen (Röntgen-Thorax o. CT-Thorax) Ursache des Ödems Lungenversagen ist nicht allein durch akute Herzinsuffizienz o. Hypervolämie erklärbar (objektive Beurteilung zum Ausschluss des hydrostatischen Ödems notwendig (z.b. Echokardiografie), wenn keine ARDS-Risikofaktoren vorhanden) Oxygenierungsstörung Oberhalb 1000m ünn: P a O 2 /FiO 2 x Luftdruck(in mmhg)/760 * PEEP/CPAP bei mildem ARDS auch als noninasive Beatmung mild: 200 < P a O 2 /F I O mmhg und PEEP/CPAP 5 cm H 2 O* moderat: 100 < PaO 2 /F I O mmhg und PEEP 5 cm H 2 O schwer: P a O 2 /F I O mmhg und PEEP 5 cm H 2 O

12 ICU mortality (%) Mild 29.7 % Moderate 35.0 % Severe 42.9 % Among ICUs in 50 countries, the period prevalence of ARDS was 10.4% of ICU admissions. Hospital mortality (%) Mild 34,9 % Moderate 40,3 % Severe 46.1 % JAMA. 2016;315(8):788-

13 Wahl des Beatmungsverfahrens Wahl des Beatmungsverfahrens - Einleitung - Kontrollierte Beatmung vs. Spontanatmung - Kontrollierte Beatmungsverfahren - Tidalvolumenunterstützende Beatmungsverfahren - Atemminutenvolumenunterstützende Beatmungsverfahren - Adaptive Beatmungsverfahren - Hybride Beatmungsverfahren - High Frequency Oscillation Ventilation Autoren: Falk Fichtner Christian Putensen Peter Neumann Marcello Gama de Abreu Hermann Wrigge Dirk Schädler Christian Karagiannidis Thomas Nicolai Björn Elger Onnen Mörer

14 Einleitung /Definition Beatmungsverfahren

15 Terminologie der Beatmungsmodi Chatburn EL Respir Care 2011;56(1):85 98.

16 Wahl des Beatmungsverfahrens Spontanatmung (zulassende) unterstützende Verfahren Kontrollierte Beatmung A/C (Assist-Control Ventilation) VC-CMVs PSV (Pressure-Support Ventilation) noisy PSV (variable pressure support) Tidalvolumenunterstützende Atemminutenvolumenunterstützende VC-SIMV Adaptive Beatmungsverfahren ASV (Adaptive Support Ventilation) Intellivent-ASV PAV (Proportional Assist Ventilation) SmartCare/PS NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist (volume controlled synchronized intermittend Mandatory Ventilation) APRV/BIPAP/BIVENT/DuoPAP Biphasic Positive Airway Pressure PC-SIMV (Pressure controlled synchronized Intermittend Mandatory Ventilation) Hybride Beatmungsverfahren Druckkontrolliert PCV (Pressure controlled ventilation) Volumenkontrolliert Speziell IMV+PSV (intermittierende mandator. Beatmung mit druckunterstützter Beatmung) BIPAP+PSV (Biphasischer positiver Beatmungsdruck) BIPAP+ATC (mit automat. Tubuskompensation) PAV+ATC (Proportional Assist Ventilation mit automat. Tubuskompensation VCV Volume controlled ventilation PRVC (Pressure regulated volume control) HFOV (High Frequency Oscillation Ventilation)

17 Wahl des Beatmungsverfahrens Erhalt der Spontanatmung Wir können derzeit keine Empfehlung für oder gegen die Ermöglichung der Spontanatmung bei Patienten in der Frühphase ( 48h) eines schweren ARDS abgeben Empfehlungsgrad: - Qualität der Evidenz: ++ Konsensstärke: Delegierte: 97% Fachgesellschaften: 100% Leitlinienempfehlung: E17

18 Multicentrisch, RCT, 20 ICUs, 340 Patienten mit ARDS für max. 48h Cisatracurium vs. Plazebo (n=178) (n=162) 28-days: 23.7% vs. 33.3% (P=0.05) 90-days: 31.6% vs. 40.7% (p=0.08) The beneficial effect... was confined to the two thirds of patients presenting with a PaO2:FiO2 ratio of less than 120. Papazian L N Engl J Med 2010;363:

19 Einfluss von Spontanatmung Verbesserung der Ventilationsverteilung Wrigge H et al. Anesthesiology 2003; 99: Verbesserung der Oxygenierung Putensen et al AJRCCM 164: Reduktion von Atelektasen Putensen et al. AJRCCM 1994;150: Verbesserung der Hämodynamik Putensen et al. Anesthesiology 1994;149: Reduktion der Sedierung Esteban A et al. AJRCCM 1999;159: Verhinderung bei kontrollierter Beatmung auftretender Inaktivitätsatrophie Levine S et al. N Engl J Med 2008;358:

20 Yoshida T et al. Crit Care Med 2012; 40: )

21 Beatmungsinduzierte Zwerchfellatrophie Messung der Zwerchfelldicke bei invasiv beatmeten Patienten Einschluss von 211 Patienten beeinflusst klinisches Outcome Zwei Gruppen A: 191 Patienten mit tägl. Messung B: 25 Patienten mit zusätzlicher Eadi-Messung Einschluss: Beatmungsdauer >36h Erwartete Beatmungsdauer >24h Goligher EC et al. Am J Respir Crit Care Med Sep 20.

22 Beatmungsinduzierte Zwerchfellatrophie beeinflusst klinisches Outcome Goligher EC et al. Am J Respir Crit Care Med Sep 20.

23 Wahl des Beatmungsverfahrens Wahl des Beatmungsverfahrens Wir schlagen vor, frühzeitig (innerhalb der ersten 48h nach Intubation) eine unterstützende Beatmung zur Ermöglichung von Spontanatmung unabhängig von Ursache und Art der zugrunde liegenden respiratorischen Insuffizienz, mit Ausnahme des schweren ARDS einzusetzen. Empfehlungsgrad: schwach Qualität der Evidenz: + Konsensstärke: Delegierte: 100% Fachgesellschaften: 100% Leitlinienempfehlung: E18

24 Wahl des Beatmungsverfahrens Volumen oder druckkontrollierte Beatmung Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz können sowohl druck- als auch volumenkontrolliert beatmet werden. Wir können keine Empfehlung für oder gegen eine der beiden kontrollierten Beatmungsformen abgeben. Empfehlungsgrad: - Qualität der Evidenz: +++ Konsensstärke: Delegierte: 100% Fachgesellschaften: 100% Leitlinienempfehlung: E19

25 Volumen oder druckkontrollierte Beatmung Cochraneanalyse, die im Jahr 2015 Volumen- und Druckkontrollierte Beatmung erwachsenen Patienten mit akutem hypoxämischen respiratorischem Versagen (ARDS oder ALI nach der Consensusdefinition von 1994 [50]) [110]. 3 prospektive, randomisierte Studien mit insgesamt 1089 Patienten. Alle 3 Untersuchungen sind nur bedingt für den Vergleich geeignet Keine Reduktion der Krankenhausletalität (RR 0.83, 95% CI , Heterogenität I = 27%, 1089 Patienten, 3 Studien) Keine Reduktion der 28 Tage Sterblichkeit (RR 0.88, 95% CI , 983 Patienten, 1 Studie). Die ICU-Sterblichkeit unter PCV im Vergleich zu VCV kaum relevant reduziert (RR 0.84, 95% CI , 1062 Patienten, 2 Studien). Auch kein Unterschied hinsichtlich Barotraumata, Beatmungsdauer Chacko B, et al (2015) Cochrane Database Syst Rev 1: CD

26 Status: Tidalvolumenunterstützende Beatmungsverfahren A/C (Assist-Control Ventilation) PSV (Pressure-Support Ventilation) noisy PSV (variable pressure support)

27 Wahl des Beatmungsverfahrens Tidalvolumenunterstützende Beatmungsverfahren Es kann keine Empfehlung für oder gegen A/C- Beatmung oder PSV- Beatmung im Vergleich zu einer kontrollierten Beatmung unabhängig von der zu Grunde liegenden Beatmungsindikation ausgesprochen werden. Empfehlungsgrad: - Qualität der Evidenz: Expertenkonsens Konsensstärke: Delegierte: 97% Fachgesellschaften: 100% Leitlinienempfehlung: E20

28 Vergleich zwischen kontrollierter und A/C-Beatmung.. - Keine Daten Vergleich zwischen kontrollierter und PSV-Beatmung. - Prospektive Studien mit Outcome-Parametern (Mortalität, Verweildauer auf der Intensivstation bzw. im Krankenhaus oder Daten zur Lebensqualität) liegen nicht vor Da neben den wenigen Hinweisen aus Einzelstudien auf eine geringfügig bessere Oxygenierung unter PSV im Vergleich zu kontrollierter Beatmung lediglich pathophysiologische Überlegungen zur Vermeidung einer Inaktivitätsatrophie der Atemmuskulatur für die Verwendung von PSV sprechen, kann die Leitliniengruppe aufgrund fehlender klinischer Daten zu Nutzen und Risiko trotz der weiten Verbreitung des Beatmungsverfahrens im klinischen Alltag keine evidenzbasierte Empfehlung für oder gegen das assistierte, tidalvolumen-unterstützende Beatmungsverfahren PSV als initiales Beatmungsverfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz aussprechen.

29 Status: Atemminutenvolumenunterstützende Beatmungsverfahren VC-SIMV (volume controlled synchronized intermittend Mandatory Ventilation) APRV/BIPAP/BIVENT/DuoPAP Biphasic Positive Airway Pressure PC-SIMV (Pressure controlled synchronized Intermittend Mandatory Ventilation)

30 Wahl des Beatmungsverfahrens Atemminutenvolumenunterstützende Beatmungsverfahren Wir schlagen vor, bei Patienten mit moderatem und mildem ARDS die Anwendung einer druckkontrollierten Beatmung mit Möglichkeit der Spontanatmung in Inspiration und Exspiration bei fehlenden Kontraindikationen zu erwägen. Empfehlungsgrad: Schwach Qualität der Evidenz: ++ Konsensstärke: Delegierte: 95% Fachgesellschaften: 100% Leitlinienempfehlung: E22 Schweres ARDS -> keine generelle Empfehlung zur Anwendung von Beatmungsmodi, welche eine frühzeitige Spontanatmung zulassen Absolute Kontraindikationen: Schwerem Schädel-Hirn-Trauma und Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck, wenn tiefe Analgosedierung und arterielle Normokapnie im Rahmen der Hirndrucktherapie erforderlich Zu Kindern und Kleinkindern liegen ausschließlich Fallserien vor und es kann keine gesonderte Aussage abgeleitet werden.

31 APRV/BIPAP propensity-matched pairs Subanalyse: keine Unterschiede für Sterblichkeit, Beatmungs- und Intensivstationsliegedauer, APRV/BIPAP bei mildem/moderatem ARDS Erfolgreicher Einsatz, häufig Verbesserung der Oxygenierung und/oder geringere Plateaudrücke Physiologische Daten zu APRV/BIPAP Verbesserung von: Oxygenierung und pulmonalen Ventilations-Perfusionsverhältnissen, systemischen Blutfluss, Organperfusion; Geringerer Bedarf an Analgosedierung Meta-Analyse (observationaler Daten):und Traumapatienten Signifikant verminderte Krankenhaussterblichkeit (konventionelle Beatmung 14% (95 % CI 10-18%) vs. early APRV 4.3%) Patienten mit schwerem ARDS Überlebensvorteil für ie Anwendung von Muskelrelaxierung in der ersten 48 Stunden?? Putensen C et al (2001) Am J Respir Crit Care Med 164: Sydow M al (1994). AM. J. RESPIR. CRIT. CARE MED. 149: Papazian L et al (2010) New England journal of medicine 363(12):

32 Begründung des Empfehlungsgrades In Ermangelung größerer randomisierter, kontrollierter Studien zur Spontanatmung bei Patienten mit ARDS beruht die schwache Empfehlung zugunsten der Anwendung von druckkontrollierten Beatmungsverfahren mit der Möglichkeit der Spontanatmung in Inspirations- und Exspirationsphase bei Patienten mit mildem o. moderatem ARDS auf kleinen randomisierten und observationalen Studien in verschiedenen Patientenkohorten und einer Metanalyse bei Traumapatienten.

33 Wahl des Beatmungsverfahrens Adaptive Beatmungsverfahren Wir können derzeit keine Empfehlung für oder gegen den Einsatz adaptiver Beatmungsverfahren bei Patienten mit ARDS abgegeben. Empfehlungsgrad: Schwach Qualität der Evidenz: ++ Konsensstärke: Delegierte: 100% Fachgesellschaften: 100% Leitlinienempfehlung: E23 Aufgrund der Proportionalität der Unterstützung bei einigen adaptiven Beatmungsverfahren muss auf das resultierende Tidalvolumen besonders geachtet werden. Zur Anwendung bei Kindern mit akuter respiratorischer Insuffizienz fehlen Studien, die zeigen, dass adaptive Beatmungsverfahren kritische Outcomevariablen wie Überleben o. Beatmungsdauer signifikant positiv beeinflussen können.

34 Wahl des Beatmungsverfahrens Adaptive Beatmungsverfahren Wir schlagen vor, für Patienten mit primär hyperkapnischem respiratorischen Versagen bei Problemen der Interaktion zwischen Patient und Beatmungsgerät adaptive Beatmungsverfahren zur Verbesserung dieser Interaktion sowie zur Steigerung des Patientenkomforts zu erwägen. Empfehlungsgrad: Schwach Qualität der Evidenz: + Konsensstärke: Delegierte: 95% Fachgesellschaften: 94% Leitlinienempfehlung: E24

35 ASV/ Intellivent und SmartCare ASV/ Intellivent - Nachweis der Machbarkeit - Monozentrische, RCT. (n=48) bei ARDS ASV vs. VCV: Keine sign. Unterschiede von Beatmungszeit, Intensivverweildauer, Sterblichkeitsrate Agarwal R, Srinivasan A, Aggarwal AN et al (2013) Adaptive support ventilation for complete ventilatory support in acute respiratory distress syndrome: a pilot, randomized controlled trial. Respirology 18: Unklare Datenlage in Bezug auf postoperative Reduktion der Beatmungszeit SmartCare - keine direkten Daten zur Sterblichkeit und Beatmungsdauer bei akuter respiratorischer Insuffizienz.

36 Proportional Assist Ventilation (PAV) Proportional Assist Ventilation plus (PAV+) Es gibt bisher keine Studien zu PAV und PAV+, die als primären Endpunkt die Sterblichkeit definiert haben. Multizentrischen Observationsstudie: Problemlose Beatmung bei 66% der Patienten bis zur Extubation; bei 33% ein Abbruch der Beatmung mit PAV+ Carteaux G, Mancebo J, Mercat A et al (2013) Bedside adjustment of proportional assist ventilation to target a predefined range of respiratory effort. Crit Care Med 41: Prospektiven Observationsstudie: (n=19) Abbruch bei 36,8% der Patienten Delgado M, Zavala E, Tomas R et al (2014) Clinical factors associated with success of proportional assist ventilation in the acute phase of critical illness: Pilot study. Med.Intensiva 38(2): Akut exazerbierter COPD (n=60), monozentrischen, RCT: Reduktion der Beatmungszeit, der Liegedauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus, geringere Anzahl an Asynchronien Elganady AA, Beshey BN, Abdelaziz, A. A. H. (2014) Proportional assist ventilation versus pressure support ventilation in t he weaning of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 63(3):

37 Neurally adjusted ventilatory assist, NAVA In den bisher publizierten Studien zu NAVA konnte keine Verbesserung des Überlebens oder der Beatmungsdauer gezeigt werden Physiologischere Beatmungsform, verbesserte Patienten-Ventilator-Interaktion in mehreren Studien inkl. eines RCT (unselektioniertes Patientengut (n=128) und bei ECMO Meta-Analyse: NAVA vermindert im Vergleich zu PSV die Asynchronität insbesondere bei COPD Frühgeboren- und pädiatrischen Bereich ähnlich hohe Synchronisationsraten erzielt werden konnten wie bei Erwachsenen [193, 70, 40, 370, 306,, iastra M, et al (2011) Intensive Care Med. 37: S323-S324 Sehgal IS, Dhooria S, Aggarwal AN et al (2016) Intensive care medicine 42(11): Vignaux L, et al (2013). Pediatr.Crit.Care Med. 14(8): e357-e364 Lee J, Kim H-S, Sohn JA et al (2012) The Journal of pediatrics 161(5): La Oliva P de, et al (2012) Intensive care medicine 38(5): Heulitt MJ, et al (2012) Pediatr.Crit.Care Med. 13(3): e195-e203rauma Acute Care Surg 72: Mauri T, et al (2013) Intensive Care Med. 39(2):

38 Hybride Beatmungsverfahren IMV+PSV IMV+ATC IMPRV BIPAP+PSV BIPAP+ATC PSV+ATC PAV+ATC

39 Wahl des Beatmungsverfahrens Hybride Beatmungsverfahren Wir können aufgrund fehlender Daten derzeit keine Empfehlung für oder gegen die Anwendung hybrider Beatmungsverfahren geben. Empfehlungsgrad: - Qualität der Evidenz: Expertenkonsens Konsensstärke: Delegierte: 100% Fachgesellschaften: 100% Leitlinienempfehlung: E25 Es ist aber zu bezweifeln, ob die simple Kombination von Beatmungsverfahren lediglich deren positive Effekte addiert. Räsänen J (1992) IMPRV--synchronized APRV, or more? Intensive care medicine 18(2): 65 66

40 Status: Setzen Sie HFOV beim ARDS ein?

41 OSCAR and OSCILLATE The funeral of HFOV?

42 The findings of this systematic review suggest that HFO does not reduce hospital and 30-day mortality due to ARDS; the quality of evidence was very low. Our findings do not support the use of HFO as a first-line strategy in people undergoing mechanical ventilation for ARDS. Sud S, Sud M, Friedrich JO, Wunsch H, Meade MO, Ferguson ND, Adhikari NKJ. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD

43 Wahl des Beatmungsverfahrens High Frequency Oscillation Ventilation Wir empfehlen: Keine Hochfrequenzbeatmung bei erwachsenen Patienten mit ARDS. Empfehlungsgrad: Stark Qualität der Evidenz: ++++ Konsensstärke: Delegierte: 100% Fachgesellschaften: 100% Leitlinienempfehlung: E26 Die Anwendung einer HFOV als Alternativ- bzw. Notfallverfahren zur Vermeidung einer refraktären Hypoxämie darf nur bei entsprechender Erfahrung des Zentrums nach einer strengen individuellen Nutzen und Risiko Abwägung erfolgen Es kann davon ausgegaagen werden, dass die o.g. Schlussfolgerungen bezüglich HFOV bei Erwachsenen auch auf Kinder jenseits der Neugeborenenzeit übertragbar sind,.

44 Wichtige Forschungsfragen Ausblick Defizit an höherwertigen klinischen Studien für nahezu alle Beatmungsmodi Zahl der randomisierten klinischen Studien im Hinblick auf definierte Endpunkte klein Vielzahl von physiologischen und beobachtenden Untersuchungen (Anwendbarkeit und Effekte) Folge: Keine oder schwache Empfehlungen Bewertung weniger kritischer Outcomeparameter Beispiele für offene Fragen: - Sollen wir volumen- oder druckkontrolliert (PCV vs. VCV) beatmen? - Stellenwert des Erhalts der Spontanatmung und der assistierenden Beatmungsverfahren - Vergleich (PSV vs. APRV/BIPAP) - Stellenwert moderner adaptiver Beatmungsverfahren (PSV vs. NAVA, ASV oder PAV)?

45 Dr. F. Fichtner Prof. Dr. O. Mörer PD Dr. S. Laudi PD Dr. S. Weber-Carstens Prof. Dr. U. Kaisers Vielen Dank!

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