Zukunftsmodell Selektivvertrag in Zeiten des GKV-VStG: Messbare Verbesserung für den Patienten?

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1 Zukunftsmodell Selektivvertrag in Zeiten des GKV-VStG: Messbare Verbesserung für den Patienten? Rainer Striebel Stellv. Vorsitzender des Vorstandes 2. März 2012

2 Agenda 1. Aktueller Stand der Selektivverträge 2. Neuerungen/Chancen durch das GKV- Versorgungsstrukturgesetz? 3. Zusammenfassung/Ausblick 2

3 Ausgangslage Regelversorgung Zunahme chronischer Erkrankungen Zunahme demografiebedingter Multimorbidität Zunahme des Versorgungsbedarfes Anstieg der Versorgungskosten Leistungskatalog der GKV Versorgung im Rahmen von Kollektivverträgen 3

4 Regelversorgung Grenzen und Folgen Grundsätzl. gute med. Regelversorgung in Sachsen Aber: bei einigen Indikationsgruppen und in best. Regionen sind Verbesserungen z. B. in der Zusammenarbeit möglich, denn nicht abgestimmte Diagnostik und Therapie sowie fehlende Befundübermittlung führen - zu unwirtschaftlichen Mehrfachuntersuchungen, - medizinisch nicht notwendigen Verordnungen und - vermeidbaren Krankenhauseinweisungen - oftmals langen Wartezeiten beim Facharzt Interessenkonflikt in der sektoralen Versorgung 4

5 Versorgungsmanagement der AOK PLUS Kernziele die Versorgungsqualität der Versicherten mittel- und langfristig zu sichern durch wirtschaftliche Versorgung die AOK PLUS wettbewerbsfähig zu halten bedarfsgerecht gezielte Programme für die wichtigsten Versorgungssituationen aufzubauen die Praktikabilität der Programme für Versicherte, Kasse und Vertragspartner zu gewährleisten 5

6 Versorgungsmanagement Inhalte der Selektivverträge der AOK PLUS Aufbau von Versorgungsverbünden - intersektorale bzw. interdisziplinäre Zusammenarbeit aller an der Behandlung Beteiligten - Betreuung durch ein Hausarzt-Facharzt-Pärchen vertragliche Verankerung der zeitnahen Vorstellung beim Facharzt und somit ein frühzeitiger Therapiebeginn gemeinsamer Therapieplan: zwischen Hausarzt und Facharzt abgestimmtes Verordnungsverhalten Dokumentation und Qualitätssicherung Einsatz einer IT-Vertragsschnittstelle, u. a. zur Unterstützung wirtschaftlicher Verordnungsweise und Verwaltungsvereinfachung Vergütungsregelungen 6

7 Versorgungsmanagementprogramme in der AOK PLUS PsycheAktiv AugenBlick PLUS DMP Asthma DMP COPD DMP Brustkrebs Hausarztzentr. Versorgung Arthroskopie Chronische Wunden Diabetisches Fußsyndrom Kopfschmerztherapie PLUS Schmerztherapie Dresden/Leipzig CARDIO-Integral/invasiv DMP koronare Herzkrankheit AOK-HerzAktiv DMP Diabetes Typ I DMP Diabetes Typ II Gestationsdiabetes RheumaAktiv OSTEOproaktiv 7

8 Versorgungsmanagement Beispiel: Vertrag Diabetisches Fußsyndrom Regelversorgung Zu späte Überweisung Diabetologe Fußambulanz Hausarzt Behandlung des Diabetikers einschl. Fußläsion Zu späte Einweisung Krankenhaus Hohe Amputationsrate 8

9 Versorgungsmanagement Beispiel: Vertrag Diabetisches Fußsyndrom Strukturvertrag Hausarzt Verordnung Rechtzeitige Überweisung Podologe Frühzeitige Erkennung des diabetischen Fußsyndroms Fußambulanz Einbeziehung weiterer Leistungs erbringer Orthopädie Schuhmacher Angiologe Wundchirurg Krankenhaus Vermeidung/Reduzierung schwerer Stadien Verkürzung Heilungszeit Vermeidung/Reduzierung stationärer Aufenthalte Kostensenkung Vermeidung/Reduzierung von Rezidiven Verringerung der Amputationsrate 9

10 Versorgungsmanagement im Interesse aller Beteiligten Versicherte Ärzte Krankenkassen individuelle Behandlungsziele regelmäßige Kontrolluntersuchungen abgestimmte Arzneimitteltherapie kurze Wartezeiten leitlinienorientierte Behandlung Vermeidung von Doppeluntersuchungen effektive und effiziente Patientenwege Optimierung des Informationsflusses durch klare Schnittstellendefinition Zusammenarbeit im Rahmen von Qualitätszirkeln und Fallbesprechungen Patient nur bei medizinischer Notwendigkeit beim Facharzt qualitätsbezogene (Zusatz-)Vergütung Optimierung der diagnostischen und therapeutischen Versorgung (Qualitätsoptimierung) Verknüpfung mit weiteren indikationsbezogenen Behandlungsprogrammen Vermeidung von Doppelunter- suchungen/- behandlungen Erschließung von Wirtschaftlichkeitspotenzialen 10

11 Agenda 1. Aktueller Stand der Selektivverträge 2. Neuerungen/Chancen durch das GKV- Versorgungsstrukturgesetz? 3. Zusammenfassung/Ausblick 11

12 GKV-VStG Ambulante Versorgung: Flexibilisierung der Bedarfsplanung nötig Ist-Situation für die hausärztliche Versorgung Suhl/Schmalkalden-Meiningen Ein Planungsbereich wird in der Gesamtheit seiner Versorgungsstruktur betrachtet. Roßdorf Mögliche Niederlassungen sind im gesamten Gebiet möglich ohne Berücksichtigung von lokalen Versorgungsproblemen Breitungen/Werra Rosa WernshausenFambach Schwallungen Brotterode Trusetal Heßles Rotterode Unterschönau Schmalkalden Oberschönau Oberhof Steinbach-Hallenberg Springstille Altersbach Hümpfershausen Viernau Bermbach Friedelshausen Ist VG 94,5 Wasungen % = 119,5 Metzels Ärzte Christes Oepfershausen Soll Wahns VG Mehmels 110 % = Wallbach 140,0 Ärzte Benshausen Stand Kühndorf Unterweid Schwarza Unterkatz Walldorf Utendorf Kaltenwestheim Rippershausen Stepfershausen Kaltensundheim Aschenhausen Oberkatz Oberweid Herpf Meiningen Rohr Dillstädt Erbenhausen Melpers Frankenheim/Rhön Rhönblick Ellingshausen Belrieth Sülzfeld Einhausen Vachdorf Birx Untermaßfeld Leutersdorf Ritschenhausen Neubrunn Bauerbach Wölfershausen Henneberg Bibra Nordheim Jüchsen Schwickershausen Rentwertshausen Exdorf Queienfeld Berkach Wolfmannshausen Behrungen Floh-Seligenthal Zella-Mehlis 12

13 GKV-VStG Ambulante Versorgung: Flexibilisierung der Bedarfsplanung nötig Vorschlag für die hausärztliche Versorgung Suhl/Schmalkalden-Meiningen mit fünf Bezugsregionen Mögliche Niederlassungen können gezielt in den versorgungsschwachen Bezugsregionen 3 und 5 erfolgen BZR Suhl/Schmalkalden Brotterode Meiningen 1 VG = 103,9% Ärzte = 25,75 Trusetal Floh-Seligenthal Heßles Breitungen/Werra Rotterode Rosa Wernshausen Fambach Unterschönau Schmalkalden Oberschönau Roßdorf Oberhof Steinbach-Hallenberg Altersbach BZR Suhl/Schmalkalden Schwallungen Springstille Meiningen 3 Hümpfershausen VG = 45,5 % Bermbach Viernau Ärzte = 7 Friedelshausen Metzels Zella-Mehlis Wasungen Christes Oepfershausen WahnsMehmels Wallbach Benshausen Kühndorf Unterweid Schwarza Unterkatz Walldorf Utendorf Kaltenwestheim Rippershausen KaltensundheimAschenhausen Stepfershausen Oberkatz Oberweid Erbenhausen Herpf Meiningen Rohr Dillstädt Melpers Frankenheim/Rhön Ellingshausen Rhönblick Belrieth Birx Sülzfeld Einhausen Vachdorf Untermaßfeld Leutersdorf BZR Suhl/Schmalkalden Ritschenhausen Meiningen 4 Neubrunn Bauerbach VG = 86,4 % Wölfershausen Henneberg Ärzte = 22 Bibra Jüchsen Nordheim Schwickershausen Exdorf Rentwertshausen Berkach Queienfeld Wolfmannshausen Behrungen BZR Suhl/Schmalkalden Meiningen 2 VG = 113,4 % Ärzte = 61 BZR Suhl/Schmalkalden Meiningen 5 VG = 51,6 % Ärzte = 4 13

14 Selektivverträge und Regelversorgung Beispiel Hausarztzentrierte Versorgung (HzV-Thüringen): Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis VERAH Anzahl teilnehmender Hausärzte: 500 Anzahl VERAHs: 50 für 60 Ärzte Versicherte:

15 GKV-VStG: Selektivverträge Um Selektivverträge abschließen zu können, wird eine ausreichende Anzahl von Ärzten/Leistungserbringern benötigt Aber: Versorgungsgesetz bietet kaum neue Wege im selektivvertraglichen Bereich weiterhin Einbindung weiterer nichtärztlicher Leistungserbringer möglich (z. B. Versorgungsassistentin in d. Hausarztpraxis - VERAH, Therapiebegleiter) Festlegung neuer Tätigkeitsliste 15

16 GKV-VStG Das gemeinsame Landesgremium kann Empfehlungen zu sektorübergreifenden Versorgungsfragen abgeben. ( 90a SGB V) Aber: Ausgestaltung/Details noch offen Spezialfachärztliche Versorgung ( 116b SGB V) Zulassungsanspruch Wer kann, der darf Verzicht auf Bedarfsplanung bedeutet: - Keine regionale Steuerungsmöglichkeit - Versorgungsengpässe in der Peripherie werden nicht gelöst - Überversorgung in Ballungsgebieten setzt sich fort gleicher Rechtsrahmen für Krankenhausambulanzen und Vertragsärzte 16

17 Versorgungsmanagement Was brauchen wir? Regionale sektorenübergreifende Versorgung Sektorenübergreifendes Planungsgremium mit Entscheidungskompetenz Sektorenübergreifende Bedarfsplanungssysteme gleiche Qualitätssicherung und Finanzierung für beide Sektoren 17

18 Agenda 1. Aktueller Stand der Selektivverträge 2. Neuerungen/Chancen durch das GKV- Versorgungsstrukturgesetz? 3. Zusammenfassung/Ausblick 18

19 Selektivverträge Messbare Verbesserung für den Patienten? Was können Selektivverträge leisten? Evaluation findet in der Regel nur zu ökonomischen Parametern statt. Zufriedenheit der Patienten und Ärzte ist wichtig. Bessere Berücksichtigung von Leitlinien kann die Versorgungsqualität erhöhen. Bessere Kommunikation der Ärzte in den verschiedenen Versorgungsebenen reduziert den Behandlungsumfang. 19

20 Selektivverträge Messbare Verbesserung für den Patienten? Was können Selektivverträge nicht leisten? Medizinische Evaluation findet in der Regel nicht statt. Selektivverträge werden die Anzahl von Ärzten nicht signifikant erhöhen. Selektivverträge führen nicht zu Wunschhonoraren der Ärzte. 20

21 Versorgungsmanagement Feedback der Versicherten insgesamt hohe Akzeptanz der Versorgungsmanagement-Programme überwiegender Teil der Versicherten würde erneut teilnehmen oder das Programm weiterempfehlen größter Teil der Versicherten ist mit eigenem Gesundheitszustand zufriedener als vor der Teilnahme am Programm Zufriedenheit fast aller Patienten mit der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Facharzt 21

22 Vielen Dank für Ihr Interesse