Endokrinologie. Informationen. Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie. Sonderheft Schriftleitung Matthias Schott, Düsseldorf

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1 Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie Hormone und Stoffwechsel Endokrinologie Informationen Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie Schriftleitung Matthias Schott, Düsseldorf Schilddrüsenknoten Langzeittherapie der Osteoporose mit Bisphosphonaten oder Denosumab Schilddrüse und Reproduktion Gefahren und Risiken bei Nebenniereninsuffizienz Diabetes und Schwangerschaft 2018 Sonderheft 2018 Endokrinologie Informationen Sonderheft

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3 EDITORIAL Impressum Liebe Kolleginnen und Kollegen, im November 2017 fand der XX. Intensivkurs für Klinische Endokrinologie in Göttingen statt. Dieser wurde wie in den Vorjahren durch den Beirat der Akademie der DGE vertreten durch Frau Prof. Siggelkow, MVZ Endokrinologikum Göttingen und Universitätsmedizin Göttingen, organisiert. Wie in den Vorjahren so war auch 2017 der Kurs mit insgesamt 357 Teilnehmern ausgebucht. Mehr als 40 Referenten präsentierten Themen aus dem kompletten Spektrum der Endokrinologie. Wie in den letzten Jahren haben wir wichtige Schwerpunktthemen ausgewählt, die in diesem Sonderheft präsentiert werden. Es handelt sich hierbei um folgende 5 Themen: Schilddrüsenknoten Langzeittherapie der Osteoporose mit Bisphosphonaten oder Denusomab Schilddrüse und Reproduktion Gefahren und Risiken der Nebenniereninsuffizienz Diabetes und Schwangerschaft Im Namen der Akademie für Fort- und Weiterbildung der DGE und der Organisatoren möchten wir Sie schon jetzt zum 21. Intensivkurs vom bis nach Hamburg einladen. Herzliche Grüße Ihre Heide Siggelkow Josef Köhrle Christoph Schöfl Matthias Schott Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018 ISSN X Impressum Verantwortliche Schriftleitung Prof. Dr. M. Schott Ärztlicher Leiter Funktionsbereich Spezielle Endokrinologie Universitätsklinikum Düsseldorf Moorenstraße Düsseldorf Matthias.Schott@med.uni-duesseldorf.de Tel.: / Fax: / Manuskripte an die Schriftleitung bitte als Ausdruck sowie an die angegebene - Adresse senden. Geschäftsstelle der DGE EndoScience Service GmbH Hopfengartenweg Altdorf Tel.: / Fax: / info@endoscience.de Verlag Wecom Gesellschaft für Kommunikation mbh & Co. KG Lerchenkamp Hildesheim Tel.: / Fax: / info@we-com.de Der Verlag übernimmt keine Gewähr für die Richtigkeit der Angaben. Verantwortlich für den Anzeigenteil Wecom Gesellschaft für Kommunikation mbh & Co. KG Patrick Haas-Sternberg Lerchenkamp Hildesheim Tel.: / Fax: / patrick.haas@we-com.de Erscheinungsweise Die Endokrinologie Informationen erscheinen 5-mal jährlich (inkl. 1 Sonderausgabe) Wichtige Hinweise Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen auch z. B. durch Fotokopie, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Zur Veröffentlichung kommen nur Arbeiten und Beiträge, die an anderer Stelle weder angeboten noch erschienen sind. Die Autoren sind verpflichtet zu prüfen, ob Urheberrechte Dritter berührt werden. Eine redaktionelle Bearbeitung bleibt vorbehalten. Mit der Einwilligung zur Publikation in den Endokrinologie Informationen überträgt der Autor dem Verlag auch das Recht, den Beitrag geändert oder unverändert in anderen Publikationen auch Dritter und in Sonderdrucken für Industriekunden zu nutzen. Der Verlag behält sich das ausschließliche Recht der Verbreitung, Übersetzung und jeglicher Wiedergabe auch von Teilen dieser Zeitschrift durch Nachdruck, Fotokopie, Mikrofilm, EDV-Einspeicherung, Funk- oder Fernsehaufzeichnung vor. Die Artikel in der Pharma-Ecke stehen außerhalb der Verantwortung der Herausgeber. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen etc. in dieser Zeitschrift berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. So erfolgt jede Dosierung oder Applikation auf eigene Gefahr des Benutzers. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Endokrinologie Informationen Sonderheft

4 InhaltSVerzeichniS Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018 Editorial 3 Schilddrüsenknoten 8 J. Bojunga und M. Schmidt Langzeittherapie der Osteoporose mit Bisphosphonaten oder Denosumab 18 J. Pfeilschifter Schilddrüse und Reproduktion 28 K. Frank-Raue Gefahren und Risiken bei Nebenniereninsuffizienz 31 G. Meyer Diabetes und Schwangerschaft H. Kleinwechter Veranstaltungskalender 43 4 Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018

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6 Die DGE Gremien der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie Vorstand Präsident Prof. Dr. Josef Köhrle, Berlin 1. Vize-Präsident Prof. Dr. Sven Diederich, Berlin 2. Vize-Präsident Prof. Dr. Jörg Bojunga, Frankfurt Sekretär und Schatzmeister Dr. Johanna Faust, München Berufspolitische Fragen Dr. Cornelia Jaursch-Hancke, Wiesbaden Dr. Reinhard Santen, Frankfurt Mediensprecher Prof. Dr. Matthias M. Weber, Mainz Prof. Dr. Dr. h.c. Helmut Schatz, Bochum (Blogs) Schriftleitung Endokrinologie Informationen Prof. Dr. Matthias Schott, Düsseldorf Tagungspräsident 2018 Prof. Dr. Ulrich Schweizer, Bonn Tagungspräsidentin 2019 Prof. Dr. Heide Siggelkow, Göttingen Tagungspräsident 2020 Prof. Dr. Stefan A. Wudy, Gießen Akademie für Fort- und Weiterbildung der DGE Sprecher: Prof. Dr. C. Schöfl, Erlangen Beirat: Dr. J. Faust, München PD Dr. Feldkamp, Bielefeld Dr. C. Jaursch-Hancke, Wiesbaden Prof. Dr. J. Köhrle, Berlin Dr. R. Santen, Frankfurt Dr. B. Stamm, Saarbrücken Prof. Dr. H.S. Willenberg, Rostock M. Then, Altdorf Sektion Angewandte Endokrinologie Sprecher: Prof. Dr. Harald J. Schneider, München Beirat: Dr. Julia K. Domberg, Oldenburg PD Dr. Reinhardt Finke, Berlin PD Dr. Onno E. Janßen, Hamburg Dr. B. Schöfl-Siegert, Erlangen Sektion Diabetes und Stoffwechsel Sprecher: Prof. Dr. Matthias Blüher, Leipzig Beirat: Prof. Dr. Matthias Laudes, Kiel Prof. Dr. Martin Merkel, Hamburg Sektion Knochenstoffwechsel (CRHUKS) Sprecher: PD Dr. Stephan Scharla, Bad Reichenhall Beirat: Prof. Dr. Walter Josef Fassbender, Zürich (CH) Prof. Dr. Dr. Christian Kasperk, Heidelberg Prof. Dr. Johannes Pfeilschifter, Essen PD Dr. Vanadin Seifert-Klauss, München Prof. Dr. Heide Siggelkow, Göttingen Sektion Nebenniere, Steroide und Hypertonie Sprecher: Prof. Dr. Marcus Quinkler, Berlin Beirat: PD Dr. med. Dr. rer. nat. Matthias Kroiss Prof. Dr. Stefanie Hahner, Würzburg Dr. rer. nat. Mirko Peitzsch, Dresden Prof. Dr. Nada Rayes, Leipzig Prof. Dr. Holger Willenberg, Rostock Sektion Neuroendokrinologie Sprecher: Prof. Dr. Sebastian Schmid, Lübeck Beirat: Dr. Ulf Elbelt, Berlin PD Dr. Caroline Jung-Sievers, München Prof. Dr. Ilkona Kreitschmann-Andermahr, Essen Dr. Ulrich Renner, München Prof. Dr. Marily Theodoropoulou, München Prof. Dr. Manfred Hallschmid, Tübingen Prof. Dr. Jürgen Honegger, Tübingen (Sprecher AG Hypophyse) AG Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie/ Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED) e.v. Sprecher: Prof. Dr. Joachim Wölfle, Bonn Beirat: Dr. Christoph Brack, Celle PD Dr. Sabine Heger, Hannover Prof. Dr. Berthold P. Hauffa, Essen Dr. Dirk Schnabel, Berlin Dr. Simone von Sengbusch, Lübeck Sektion Reproduktionsbiologie und -medizin Sprecher: Prof. Dr. Martin Götte, Münster Beirat: Prof. Dr. Ralf Dittrich, Erlangen Prof. Dr. Artur Mayerhofer, München PD Dr. Vanadin Seifert-Klauss, München PD Dr. Joachim Weitzel, Dummerstorf Dr. Joachim Wistuba, Münster 6 Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018

7 Die DGE Sektion Schilddrüse Sprecherin: Prof. Dr. Dr. Dagmar Führer-Sakel, Essen Beirat: Prof. Dr. Heike Biebermann, Berlin Prof. Dr. Jörg Bojunga, Frankfurt a. M. PD Dr. Stefan Karger, Leipzig Prof. Dr. Michael Kreißl, Magdeburg Prof. Dr. Thomas Musholt, Mainz Prof. Dr. Christine Spitzweg, München Arbeitsgemeinschaft Hypophyse und Hypophysentumore Sprecher: Prof. Dr. Jürgen Honegger, Tübingen Beirat: PD Dr. R. Buslei, Erlangen PD Dr. J. Flitsch, Hamburg PD Dr. Harald Schneider, München Arbeitsgemeinschaft Neuroendokrine Gastrointestinale Tumore Sprecher: Prof. Dr. Bertram Wiedenmann, Berlin Beirat: Prof. Dr. Detlef K. Bartsch, Marburg Dr. Harald Lahner, Essen PD Dr. Patricia Grabowski, Bad Berka/Berlin Prof. Dr. Stephan Petersenn, Hamburg Prof. Dr. Christine Spitzweg, München Prof. Dr. Matthias M. Weber, Mainz Arbeitsgemeinschaft Young Active Research in Endocrinology (YARE) Sprecherin: Carmina Fuß, Würzburg Stellv. Sprecherin: Henriette Undeutsch, Boston, USA Stephanie Burger-Stritt, Würzburg Yoshiyuki Henning, Düsseldorf Annekathrin Keiler, Dresden Tina Kienitz, Berlin Rebecca Ölkrug, Lübeck Torsten Schröder, Lübeck Mareike Stieg, München Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes Herausgeber: Prof. Dr. Thomas Gudermann, München Prof. Dr. Karsten Müssig, Düsseldorf Prof. Dr. Martin Reincke, München Prof. Dr. H. Staiger, Tübingen European Journal of Endocrinology Prof. Dr. Hermann M. Behre, Halle Vertreter bei der European Union of Medical Specialists (UEMS) Prof. Dr. Jörg Bojunga, Frankfurt/Main PD Dr. Reinhard Finke, Berlin Vertreter in der International Society of Endocrinology Prof. Dr. Martin Reincke, München Dr. Johanna Faust, München Endokrinologie Informationen Sonderheft

8 Jörg Bojunga UND Matthias Schmidt Schilddrüsenknoten Schilddrüsenknoten Jörg Bojunga, Frankfurt und Matthias Schmidt, Köln Abstract Der vorliegende Beitrag stellt die Häufigkeit und Vorgehensweise zur Abklärung von Schilddrüsenknoten in Deutschland dar. Ziele der Abklärung sind zum einen die Identifikation des malignitätssuspekten Schilddrüsenknotens und zum anderen der Nachweis bzw. Ausschluss einer Schilddrüsenautonomie. Dies gelingt über die Kombination der Methoden Ultraschall, Szintigraphie und Feinnadelpunktion. Gemessen an der Häufigkeit von Schilddrüsenknoten beträgt die Wahrscheinlichkeit für Malignität in Deutschland bei einem hypofunktionellen Schilddrüsenknoten ca. 1%. Mit neuen Ultraschalltechniken wie der Elastographie kann im Falle eines weichen Knotens Malignität durch einen sehr hohen negativen prädiktiven Wert ausgeschlossen werden, allerdings erlaubt die Methode keine Differenzierung zwischen einem follikulären Adenom und einem follikulären Karzinom. Der Ultraschall kann auch nicht zwischen einem hyper- oder hypofunktionellen Schilddrüsenknoten differenzieren. Dies gelingt mit der Pertechnetat-Szintigraphie ab einer Knotengröße von 1 cm. Bei der Feinnadelpunktion sind in Deutschland zwei Klassifikationssysteme bekannt (Bethesda oder Schmid), die anhand des zytologischen Befundes eine Dignitätswahrscheinlichkeit angeben. Eine Differenzierung zwischen einem autonomen Adenom und einem follikulären Karzinom ist mit der FNAB ebenfalls nicht möglich, weshalb vor einer FNAB mit einer Pertechnetat-Szintigraphie die Frage des Vorliegens eines autonomen Adenoms geklärt sein sollte. In selektierten Problemsituationen erlaubt die MIBI-SPECT eine weitere Dignitätsabschätzung. Im Falle eines unauffälligen Befundes hat die Methode einen negativen prädiktiven Wert von >= 97%. Im Falle eines pathologischen Befundes, i.e. einer vermehrten MIBI-Anreicherung, liegt der positive prädiktive Wert für Malignität in Deutschland bei ca %. Fazit 1. Schilddrüsenknoten sind in Deutschland sehr häufig, die Wahrscheinlichkeit für Malignität ist niedrig. 2. Moderne Ultraschallgeräte erlauben eine differenzierte Schilddrüsenknotenabklärung, speziell die Elastographie hat einen hohen negativen Vorhersagewert im Falle eines weichen Knotens. 3. Ultraschallkriterien erlauben keine Aussage zur Funktionalität, die Pertechnetat-Szintigraphie ist geeignet ab einer Schilddrüsenknotengröße von 1 cm eine Aussage zur Funktionalität ( heiß = hyperfunktionell, kalt = hypofunktionell, indifferent = isofunktionell) zu treffen. 4. Bei der Feinnadelpunktion existieren in Deutschland zwei etwas unterschiedliche Klassifikationssysteme (Bethesda und Schmid) mit dem Ziel über die Zytologie eine Dignitätswahrscheinlichkeit für einen Schilddrüsenknoten abzugeben. Eine Differenzierung zwischen einem autonomen Adenom und einem follikulären Karzinom ist mit der FNAB nicht möglich. 5. Die Abklärung von Schilddrüsenknoten mit sinnvoller Nutzung aller prinzipiell verfügbarer Methoden hat zum Ziel, die richtige Therapie zu wählen (konservativ, Medikamente, Radioiod, Operation, neue Techniken wie Mikrowellenablation oder HIFU) und die Zahl invasiver Eingriff möglichst niedrig zu halten. 1. Einleitung Knoten der Schilddrüse sind ein häufiger Befund in der Allgemeinbevölkerung [1 3]. Durch eine körperliche Untersuchung mit Palpation der Schilddrüse sind sie bei 7-20% der Menschen nachweisbar [4, 5]. Durch die zunehmende Verbreitung von bildgebenden Verfahren hat auch die Prävalenz von SD-Knoten deutlich zugenommen: sie beträgt etwa 50-70% für den Ultraschall [1, 3], 15% für die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) [6, 7] sowie 1-2% für die Fluorodeoxyglucose (FDG) Positronenemissionstomographie [8]. Das Malignitätsrisiko für inzidentell diagnostizierten SD-Knoten beträgt hingegen nur 0,3-20% [9, 10] stark abhängig von Risikofaktoren und Präselektionsparametern. Insgesamt ist das Malignitätsrisiko von inzidentell bei der Ultraschalluntersuchung detektierten SD-Knoten in der Vergangenheit deutlich überschätzt worden, vor allem durch eine Präselektion an spezialisierten Zentren. Eine große retrospektive Studie hat ein Malignitätsrisiko von 3,9% (858/21,748 Fälle) berichtet [11], eine andere prospektive Studie lediglich ein Risiko von 0,7% [33]. Zudem ist das Risiko in Deutschland, in den nächsten 10 Jahren an Schilddrüsenkrebs zu sterben, mit <0,1% sehr niedrig [12]. Im klinischen Alltag ist man daher auf der einen Seite mit dem Problem der hohen Anzahl mittels US detektierter SD-Knoten konfrontiert, die aber auf der anderen Seite ein sehr niedriges Malignitätsrisiko aufweisen. Dieses Problem wird besonders anschaulich an den Folgen von Screeningprogrammen: in Südkorea hat ein Screening auf Schilddrüsenkrebs mittels US zu einer ca. 1500%igen Zunahme von SD-Malignomen, meist papilläre Mikrokarzinome, geführt [13 15]. Da dadurch auch die Anzahl von SD-Operationen entsprechend zugenommen hat, stieg entsprechend die Anzahl von operativen Komplikationen: 11% hatten einen postoperativen Hypoparathyreoidimus, 2% Rekurrensparesen [13]. Die Mortalität an SD-Malignomen hingegen blieb unverändert eine typische Konstellation für eine Überdiagnostik [16, 17]. 8 Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018

9 Jörg Bojunga UND Matthias Schmidt Schilddrüsenknoten US ist zweifellos die genaueste und kosteneffektivste Methode für den Nachweis von SD-Knoten. Als Konsequenz aus den Studien der letzten Jahre ist es jedoch vor allem geboten, die Charakterisierung der Knoten, die Auswahl der Patienten für weitere Diagnostik wie der Feinnadelpunktion (FNAC), die Abschätzung der Prognose sowie die Verlaufsuntersuchung zu verbessern. Eine Übersicht über die Differentialdiagnose von Schilddrüsenknoten gibt Tabelle 1 (nach 18). Ursachen für Schilddrüsenknoten Benigne Struma nodosa Chronisch lymphozytäre Thyreoiditis Einfache oder hämorrhagische Zyste Follikuläres Adenom Subakute Thyreoiditis Papilläres Karzinom (PTC) Follikuläres Karzinom (FTC) Hürthle-Zell Karzinom Schlecht differenziertes Karzinom Medulläres Karzinom (MTC) Anaplastisches Karzinom Primäres Lymphom der Schilddrüse Sarkom, Teratom, andere Tumore Metastasen (insb. Nierenzellkarzinom) Tabelle 1 2. Einzelne US-Kriterien für Malignität Seit der Erstbeschreibung des US als Methode zur Untersuchung der Schilddrüse durch Fujimoto in 1967 [19] wird US als Standardmethode zur Charakterisierung von SD-Knoten angewandt. Hierbei sind zahlreiche einzelne Kriterien für Malignität mit unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität herausgearbeitet worden. Zu diesen Kriterien zählen Echogenität, schwächer echogener B-Bild-Saum (Halo), Form, Begrenzung, Kalzifizierungen, Vaskularisierung, Größe, Anzahl, Zusammensetzung (solide, spongiform, zystisch) sowie Härte. Tabelle 2 gibt einen Überblick über die diagnostische Wertigkeit der einzelnen Ultraschallkriterien (aus 20). 2.1 Knotengröße und Knotenwachstum Die Knotengröße wird in drei Dimensionen gemessen. Obwohl einfach zu bestimmen ist die Knotengröße jedoch wenig hilfreich bei der Frage Malignität oder Benignität [21 24]. Manche Studien berichten über eine erhöhte Malignitätsrate von Knoten >3-4 cm insb. aufgrund der erhöhten Rate falsch negativer FNAC [25, 26]. Dieser Zusammenhang wird von anderen Studien jedoch nicht berichtet [27, 28, 29], es wird sogar eine Abnahme des Malignitätsrisikos mit Zunahme der Knotengröße beschrieben, die auch nicht auf eine erhöhte Rate falsch-negativer FNAC zurückzuführen ist [29]. In jedem Falle ändert sich im Falle eines Malignitätsnachweises mit der Größe auch das pt-stadium und damit ggf. auch die Prognose [30]. Kriterien für ein signifikantes Wachstum von Knoten sind nicht einheitlich definiert. Häufig verwandt wird ein Wachstum >3mm im größten Diameter, >20% als Fläche (2 Ebenen) und >50% als Volumen (3 Ebenen). Es finden sich aber auch Angaben zur Volumetrie >20% bzw. >30%. Die Zunahme des Knotenvolumens >50% scheint dabei die valideste Messung darzustellen [31] und sollte daher verwandt werden. Die Frage, ob signifikantes Größenwachstum einen unabhängigen Parameter für Malignität darstellt, wird kontrovers diskutiert. Studien zeigen, dass das Malignitätsrisiko von Knoten, die aufgrund eines sign. Größenwachstums operiert wurden, mit <3% deutlich niedriger ist als jenes von Knoten, die aufgrund anderer Gründe reseziert wurden, wo dieses Risiko ca. 10% betrug [32]. Auch eine prospektive Studie mit follow-up von Schilddrüsenknoten über 5 Jahre zeigte mit 0,7% nicht nur eine insg. sehr geringe Malignitätsrate, sondern auch, dass die Mehrzahl der SD-Malignome im Verlauf dieser Zeit nicht gewachsen waren [33]. US-Kriterium Sensitivität (%) Spezifität (%) Pos. prädiktiver Wert (%) taller than wide b 26,7 96,6 47,0 Fehlender Halo 56,4 72,0 18,1 Fehlende Elastizität 87,9 86,2 41,3 Heterogenität 47,5 70,0 14,8 Schwächer echogen 62,7 62,3 15,7 Solider Knoten 72,7 53,2 14,6 Mikrokalzifizierungen 39,5 87,8 26,4 Solitärer Knoten 53,0 60,2 12,8 Zentr. Vaskularisation 45,9 78,0 18,7 Irreguläre Begrenzung 50,5 83,1 24,7 Post-Test Wahrscheinlichkeit a (%) 7,6 6,2 1,4 7,5 6,3 5,3 7,0 7,8 7,1 6,1 a Wahrscheinlichkeit für Malignität im Falle eines negativen Testresultats b taller than wide: größer in der anteroposterioren Dimension als in der Querabmessung Tabelle 2: US-Kriterien für die Malignitätsbeurteilung von Schilddrüsenknoten adaptiert nach Remonti et al. Endokrinologie Informationen Sonderheft

10 Jörg Bojunga UND Matthias Schmidt Schilddrüsenknoten 2.2 Elastizität Ein klassisches Kriterium der Malignität von SD-Knoten ist eine harte Konsistenz bei der Palpation [34]. Bisher war dieses Kriterium subjektiv und abhängig von der Erfahrung des Untersuchers. Mit der Einführung von ultraschallbasierten Verfahren zur Messung von Gewebehärte, der sog. Elastographie, steht ein reproduzierbares ultraschallbasiertes Verfahren zur Verfügung [35]. Hierbei unterscheidet man Druck- (strain) von Scherwellen-Elastografieverfahren [35, 36]. Bei der Strain-Elastografie (SE) wird die relative Gewebehärte durch Unterschiede in der Schallausbreitung zwischen nicht komprimiertem und komprimiertem Gewebe ermittelt. Das Verfahren funktioniert in Echtzeit während der Untersuchung, wobei man in der rechten Hälfte des Ultraschallbildes das gewohnte B-Bild sieht, während im linken Bildteil das elastografische Bild über das B-Bild projiziert wird. Neben einer farblichen Darstellung ist auch die quantitative Messung der Komprimierbarkeit eines definierten Areals als Prozentwert als sog. Strain-value möglich. Das Verfahren ermöglicht eine sehr gute Detailauflösung, sodass auch sehr kleine Strukturen valide untersucht werden können [37, 38]. Bei der Scherwellen- Elastografie (SWE) wird eine mechanische oder akustische Welle ins Gewebe ausgesandt und die Ausbreitungsgeschwindigkeit von Scherwellen im Gewebe gemessen. Je steifer das Gewebe umso schneller ist die Ausbreitungsgeschwindigkeit. Hierbei wird je nach Verfahren entweder die Ausbreitungsgeschwindigkeit in m/s angegeben oder die Steifheit durch eine Formel aus Gewebedichte und Ausbreitungsgeschwindigkeit berechnet und in kpa angegeben. Die Elastographie von SD-Knoten zur Dignitätsbeurteilung wurde in zahlreichen Studien untersucht [39 48]. Zusammengefasst hat die Elastographie für diese Indikation eine hohe Sensitivität und Spezifität [38]. In einer aktuellen Meta-Analyse war Elastizität einer von vier Ultraschallkriterien mit dem besten Vorhersagewert für Malignität neben tiefer-als-breit Form, Mikrokalzifizierungen und unscharfer Begrenzung [10]. Für Untersuchungen auf Erkrankungen mit niedriger Prävalenz hierzu gehört das SD-Karzinom ist neben einer hohen Sensitivität und Spezifität jedoch vor allem ein hoher negativ prädiktiver Wert (NPV) notwendig [49]. Die Elastographie zeigt mit einem NPV von 93-99% einen sehr guten Wert zum Ausschluß eines malignen Knoten [50, 51]. In einer Meta-Analyse war der NPV d.h. Ausschluß von Malignität für weiche bzw. überwiegend weiche Knoten 97%, für vollständig weiche Knoten 99%; die Autoren schlußfolgerten, dass in diesen Fällen keine FNAC notwendig ist, da sie die diagnostische Genauigkeit nicht erhöht [48]. Auch in Deutschland zeigte die Elastographie in einer großen, prospektiven Multicenterstudie sehr gute Ergebnisse [52]. Der PPV ist hingegen deutlich geringer, d.h. ein harter Knoten ist je nach Studie in max % der Fälle maligne. Wichtig zu betonen aber sind Limitierungen der Elastographie: sie ist nicht valide bei ausgedehnten Makrokalzifizieren sowie überwiegend zystischen Knoten [53]. Auch sollte immer eine klinische Gesamteinschätzung erfolgen, die auch weitere Kriterien wie Organüberschreitung oder suspekte Lymphknoten mit einbezieht. Inzwischen existieren Empfehlungen zur Anwendung der Elastographie bei Erkrankungen der Schilddrüse [54]. 3. Klassifizierungssysteme zur Risikostratifizierung In Meta-Analysen sind die besten sonographischen Einzelkriterien für Malignität eine tiefer-als-breit Form für Malignität und spongiforme oder zystische Erscheinung die besten für Benignität [10]. Da jedoch kein einzelnes sonographisches Kriterium für die Malignitätsbeurteilung ausreichend sensitiv und spezifisch ist, wurden Kombinationen bzw. Cluster von Kriterien untersucht. Cappelli et al. berichteten, dass die Kombination einer tiefer-alsbreit Form mit mind. zwei weiteren Kriterien (Mikrokalzifizierungen, unscharfe Begrenzung, schwächer echogene Erscheinung) den besten Kompromiss aus diagnostischer Genauigkeit und Kosteneffektivität aufweist [55]. In der Studie von Kim et al. [56] wurde gezeigt, dass bei Vorliegen eines der Kriterien Mikrokalzifizierungen, tiefer-als-breit Form, unscharfe Begrenzung oder deutlich schwächer echogene Erscheinung 94% der Schilddrüsenmalignome entdeckt werden mit einer NPV von 96%. Eine andere neue Meta-Anaylse hat gezeigt, dass die Kombination Mikrokalzifizierungen, tiefer-als-breit Form, unscharfe Begrenzung oder fehlende Elastizität die besten Vorhersage für Malignität aufweist [20]. Insgesamt ist es jedoch nicht gelungen, eine einheitliche Verwendung der Kriterien zu erreichen. In den letzten Jahren wurde daher versucht, standardisierte Befundbeschreibungen zu etablieren, die die Vorhersage von Malignität verbessern und einheitliche Empfehlungen geben, in welcher Situation eine FNAB durchgeführt werden soll. Entsprechend des Breast Imaging Reporting and Data System des American College of Radiology (BI-RADS), das standardisierte Malignitäts- bzw. Benignitätskategorien mit evaluierten prozentualen Malignitätswahrscheinlichkeiten als Grundlage für das weitere klinische Management definiert, wurde analog ein Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) vorgeschlagen [57]. Die Klassifikation besteht aus 6 Kategorien, wobei K1 eine normale Schilddrüse und K6 eine maligne Zytologie darstellen. Die Kategorien 2 5 definieren sonografische Komplexkriterien mit ansteigender Malignitätsrate: TIRADS 2: 0 %, 3: < 5%, 4a: 5 10 %, 4b: %, 5: > 80 %. Hiernach ist eine FNAB der Kategorien 4 und 5 sinnvoll. Bis heute hat sich dieses System jedoch nicht durchgesetzt, da es kompliziert und zudem wie Folgestudien gezeigt haben schlecht reproduzierbar ist [58]. Es wurde daher eine vereinfachte TIRADS-Klassifikationen vorgeschlagen und evaluiert, die allein aufgrund der B-Bild-Sonografie eine Risikoabschätzung für Malignität und damit Selektion für eine FNAB erlauben [23]. Bei Vorliegen von 2 oder mehr Risikokriterien ist eine FNAB indiziert. Diese Kriterien sowie ihre Aussagekraft sind in Tab. 3 zusammengefasst [59]. 10 Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018

11 Jörg Bojunga UND Matthias Schmidt Schilddrüsenknoten Sonographisches Kriterium Zusammensetzung solide gemischt Echogenität Hyper-/isoechogen schwächer echogen stark schwächer echogen Ränder scharf begrenzt mikrolobuliert unscharf begrenzt Kalzifizierungen keine Kalzifizierungen Makrokalzifikationen Mikrokalzifikationen Form wider than tall taller than wide Tabelle 3: TIRADS nach Kwak et al. Odds ratio für Malignität (multivariate Analyse) 1, ,9 3, ,3 1 1,4 5,9 1 3,7 Im Jahr 2015 hat die Amerikanische Schilddrüsengesellschaft ATA aktualisierte Leitlinien zur sonographischen Beurteilung von SD-Knoten publiziert [60]. Hier werden 5 Kategorien mit ansteigender Malignitätsrate beschrieben, die sich ausschließlich auf B-bildsonographische Kriterien beziehen. Neben der Risikokategorie wird zusätzlich die Knotengröße für die Indikation zur FNAB herangezogen. Da die Knotengröße jedoch nicht mit der Malignitätsrate korreliert, ist der Hintergrund der Empfehlung die Prognose im Falle von Malignität, die durch das pt-stadium mit der Größe assoziiert ist. Eine FNAB für Knoten <1cm wird hier nicht mehr empfohlen (Tabelle 4). Obwohl diese Kriterien zum Zeitpunkt der Publikation noch nicht prospektiv evaluiert waren, haben nachfolgende Studien die Wertigkeit des Systems nachgewiesen. Eine Studie, in der die TIRADS-Klassifikation nach Kwak et al. [23] mit der 2015 ATA- Klassifikation verglichen wurde, hat die Effektivität der Systeme zur Risikostratifizierung von SD-Knoten bestätigt [61]. Ebenso wurde gezeigt, dass die ATA-Kriterien von 2015 im Vergleich zu den ATA-Empfehlungen von 2009 besser zur Risikostratifizierung von SD-Knoten geeignet sind [62]. Deutsche Empfehlungen [63] sprechen sich für eine FNAB von sonographisch suspekten Knoten >1cm nach szintigraphischem Ausschluß einer Autonomie aus bzw. für sonographisch suspekten Knoten <1cm nach Größenwachstum in einem Kontrollintervall von 3-6 Monate aus. Für alle anderen Knoten wird eine Verlaufskontrolle nach 12 Monaten empfohlen. Die Definition und Aussagekraft eines signifikanten Größenwachstums sind oben dargestellt. Nicht ausreichend abgebildet in diesen Empfehlungen sind Knoten, die zwar <1cm, jedoch sonographisch N+ und/oder eine Überschreitung der Organgrenze (=pt3b) aufweisen. Diese sollten unmittelbar weiterer Diagnostik und Therapie zugeführt werden. 4. Verlaufskontrollen von Schilddrüsenknoten Da die überwiegende Zahl der SD-Knoten weder einer FNAB zugeführt noch chirurgisch entfernt werden, ist eine sonographische Verlaufskontrolle klinische Praxis. Je nach Risikostratifizierung reichen die Empfehlungen für ein Kontrollintervall ATA-Risikokategorie Malignitätsrisiko Sonographische Kriterien FNAB (größter Durchmesser) 5. Hochgradig suspekt >70-90% Solider schwächer echogener Knoten oder schwächer echogener partiell zystischer Knoten mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale: unregelmäßige Begrenzung (definiert als infiltrativ, mikrolobuliert oder spikuliert), Mikrokalzifizierungen, tiefer-als-breit Form, unterbrochene ringförmige Verkalkungen mit kleinen schwächer echogenen hinausdrängenden Gewebeanteilen, extrathyroidale Infiltration 4. Intermediär suspekt 10-20% Schwächer echogener solider Knoten mit glatter Randbegrenzung, ohne Mikrokalzifizierungen, tiefer-als-breit Form oder extrathyreoidale Infiltration 3. Gering suspekt 5-10% Isoechogener oder stärker echogener Knoten oder partiell zystischer Knoten mit exzentrischen soliden Anteile ohne unregelmäßige Begrenzung, Mikrokalzifizierungen, tieferals-breit Form, extrathyroidale Infiltration Empfohlen >1cm Empfohlen >1cm Empfohlen >1,5cm 2. Sehr gering suspekt <3% Spongiformer oder teilweise zystischer Knoten ohne sonographischen Nachweis von Merkmalen, die in der gering, intermediär bzw. hochgradig suspekten Kategorie beschrieben sind 1. Gutartig <1% Ausschließlich zystische Erscheinung Keine FNAB Tabelle 4 Erwägen >2cm; beobachten ohne FNAB ebenfalls mögliche Option Endokrinologie Informationen Sonderheft

12 Jörg Bojunga UND Matthias Schmidt Schilddrüsenknoten von 3 Monaten über 6, 12 bis hin zu 24 Monaten [63, 64]. Die wissenschaftliche Evidenz für diese Empfehlungen ist sehr gering. Sinnvoll erscheint ein Intervall bei auffälligen Knoten, die zum Zeitpunkt der Untersuchung keiner weiteren Diagnostik zugeführt werden, von mindestens 6 Monaten, ansonsten üblicherweise Monate. Die Verkürzung des Kontrollintervalls aufgrund eines unsicheren sonographischen Befundes sollte vermieden werden: bei höhergradigem Anhalt für einen malignen Knoten ist weitere Diagnostik, häufig eine FNAB sinnvoll. Neuere Studien geben Hinweise, dass ein Kontrollintervall von 36 Monaten ausreichend sein könnte, wenn eine benigne Zytologie vorlag [65]. Bei älteren Menschen kann aufgrund des sehr niedrigen Risikos über die Verlängerung des Intervalls bis hin zur Beendigung der sonographischen Kontrolle nachgedacht werden [33, 66]. Möglicherweise hat aber auch die sonographische Verlaufskontrolle von Frühstadien des zytologisch nachgewiesenen PTC bei ausgewählten Patienten, insb. älteren Menschen, zukünftig einen Stellenwert [67, 68]. Zweifellos wird dies nur adäquat möglich sein durch eine präzise und valide US-Untersuchung der Schilddrüse sowie der umgebenden Halsstrukturen [69]. 5. Soll man auf Schilddrüsenknoten screenen? Aufgrund der Häufigkeit von SD-Knoten scheint ein sonographisches Screeningangebot nahezuliegen. Da sonographische Screeninguntersuchungen jedoch zu einem massiven Anstieg der SD-Karzinominzidenz, meist papillären Mikrokarzinomen, geführt haben, nicht jedoch zu einer Absenkung der Mortalitätsrate, müssen diese Screeninguntersuchungen kritisch hinterfragt werden. Aufgrund dieser Daten sowie den potenziellen Schäden durch Übertherapie (insb. Rekurrensparesen, permanenter Hypoparathyreoidismus) hat die US Preventive Services Task Force (USPSTF) 2017 die Empfehlung ausgesprochen, asymptomatische Erwachsene nicht mehr auf das Vorliegen eines Schilddrüsenkarzinoms zu screenen [70]. Die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) hat in ihrer Klug entscheiden -Initiative die Empfehlung ausgesprochen, bei asymptomatischen älteren Menschen routinemäßig keinen Ultraschall der Schilddrüse durchzuführen [66]. Bemerkenswerterweise haben in älteren Studien nicht palpable SD-Knoten das gleiche Malignitätsrisiko wie sonographisch bestätigte tastbare Knoten gleicher Größe [71]. Die o.g. Empfehlungen beruhen auf dem heutigen Kenntnisstand und den insb. sonographischen Beurteilungen, die in die zugrundeliegenden Studien eingegangen sind. Dies zeigt die Notwendig, die sonographische Charakterisierung von SD-Knoten weiter zu verbessern und dies in wissenschaftlichen Studien zu untersuchen. Nur so kann die Grundlage geschaffen werden, diese Empfehlungen zu differenzieren und ggf. zu revidieren. 6. Schilddrüsen-Szintigraphie (Pertechnetat) Die Verfahrensanweisung der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin empfiehlt die Anfertigung einer Schilddrüsen- Szintigraphie bei Schilddrüsenknoten ab 1 cm Durchmesser [72] unabhängig von der Stoffwechsellage. Ziel ist die funktionelle Bewertung eines Schilddrüsenknotens. Die Übertragung europäischer [73] oder amerikanischer Empfehlungen [74], dass eine Schilddrüsen-Szintigraphie nur bei erniedrigtem TSH durchgeführt werden soll, negiert die Tatsache, dass es autonome Adenome in Euthyreose, in latenter und in manifester Hyperthyreose gibt. Luster et al. untersuchten die Prävalenz von szintigraphisch heißen, kalten und indifferenten Schilddrüsenknoten bei Patienten mit einem solitären Schilddrüsenknoten. Ein heißer Knoten wurde definiert durch einen TSH < 0,3 mu/l mit einer Anreicherung im Knoten bei Suppression des paranodulären Gewebes. Ein warmer Knoten wurde definiert durch einen TSH-Wert zwischen 0,3 und 4 mu/l mit einer Anreicherung im Knoten über dem paranodulären Gewebe. Ein indifferenter Knoten zeigte definitionsgemäß ein isointenses Anreicherungsverhalten zum paranodulären Gewebe und ein kalter Knoten eine gegenüber dem paranodulären Gewebe verminderte Anreicherung jeweils bei TSH-Werten zwischen 0,3 und 4 mu/l. Von 489 Patienten hatten als größte Gruppe 43,3% indifferente Knoten. 21,2% hatten heiße, 12,8% warme und 22,7% kalte Knoten [75]. Der normofunktionelle Knoten war damit der häufigste Befund bei der Erstdiagnostik eines solitären Schilddrüsenknotens [75]. Görges et al. untersuchten die Verteilung subnormaler und normaler TSH-Werte bei autonomen Schilddrüsenadenomen. Von 514 Patienten hatte mit 80% die Mehrzahl der Patienten eine Autonomie mit einem TSH basal im Normbereich, i.e. TSH- Werten zwischen 0,34 und 3,5 mu/l. Lediglich bei 20% der Patienten mit hyperfunktionellen Knoten lagen die TSH-Werte mit < 0,1 bis 0,33 mu/l im subnormalen Bereich. Das autonome Volumen betrug im Median 2,2 ml (Range 0,2 48 ml), der mediane Tc-Uptake lag bei 1,1% (Range 0,2 5,7%). Görges et al. schlussfolgerten, dass es in Deutschland nicht sinnvoll ist, eine Szintigraphie auf Patienten mit subnormalen TSH-Werten zu beschränken [76]. Graf et al. bestätigten diese Befunde: Aus einer unausgewählten Patientengruppe wurden 476 Patienten mit Knotenstrumen mittels Szintigramm auf das Vorliegen einer fokalen Autonomie untersucht. Bei 32 % aller fokalen Autonomien war das TSH erniedrigt (< 0,4 μu/ml) oder supprimiert, bei 68 % dagegen 0,4 μu/ml [77]. Die Schilddrüsen-Szintigraphie erlaubt also eine Knotendifferenzierung über deren Funktionalität. Ein heißer bzw. warmer (i.e. hyperfunktioneller) Schilddrüsenknoten wird als autonomes Adenom gewertet, was ein benigner Befund ist. Eine Feinnadelpunktion ist hier nicht indiziert. Die Differenzierung eines follikulären Adenoms von einem follikulären Karzinom gelingt nur histologisch über den Nachweis von Gefäßeinbrüchen. Würde man die Punktion autonomer Adenome einführen, würden falsch-positive zytologische Befunde generiert werden, nämlich der Befund einer follikulären Proliferation. In der eigenen Klinik werden autonome Adenome nicht punktiert und vor einer Punktion ist ein aktuelles Schilddrüsen-Szintigramm erforderlich. Ein anderes Vorgehen würde nur die Zahl nicht indizierter Operationen erhöhen. Die Schild- 12 Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018

13 drüsen-szintigraphie erlaubt in Zusammenschau mit den Laborwerten und dem sonographischen Befund die Diagnosestellung einer Schilddrüsenautonomie und auch die Entscheidung, ob eine definitive Therapie (Radioiodtherapie oder Operation) indiziert ist [78]. Auch indifferente Schilddrüsenknoten sind weit überwiegend benigne Befunde. Die Malignitätswahrscheinlichkeit kalter (i.e. hypofunktioneller Schilddrüsenknoten) liegt in Deutschland bei < 5%. 7. Feinnadelpunktion (FNAB) Maligne Schilddrüsenknoten sind gemessen an der Gesamtzahl von Schilddrüsenknoten in Deutschland selten. Die Wahrscheinlichkeit für einen malignen Knoten beträgt in Deutschland schätzungsweise etwa 1:1000 [79 81]. Die FNAB verfolgt folgende Ziele: Ausschluss/Nachweis von Malignität Festlegung auf den Typ des Malignoms Früherkennung von Malignomen Malignomtyp-gerechte Operationsplanung Vermeidung diagnostischer Operationen Dabei ist es ein prinzipielles Problem jeder Zytologie, dass der ausschließliche Nachweis von zytologisch benignen Zellen ein Malignom niemals ausschließen kann. Allerdings macht eine negative Zytologie ein Malignom unwahrscheinlich. Die Forderung, alle Schilddrüsenknoten ab 1 cm Durchmesser (oder gar ab 0,5 cm Durchmesser) zu punktieren, wäre in Deutschland nicht wirklich realisierbar. Schicha et al. empfahlen in ihrer Analyse unter Anwendung des sequenziellen Bayes-Theorems eine Präselektion von Schilddrüsenknoten für die Feinnadelpunktion unter Kombination von Kriterien der Sonographie und der Szintigraphie [81]. Unter der Annahme, dass alle Schilddrüsenknoten direkt nach dem sonographischen Nachweis der Feinnadelpunktion zugeführt und deren Sensitivität und Spezifität bei 85% läge, errechnete sich nach dem Bayes-Theorem ein positiver prädiktiver Wert eines pathologischen Zytologiebefundes von nur 1,5%. Selbst bei einem zweiten unabhängigen Testverfahren (z.b. molekulargenetische Untersuchungen an Thyreozyten, Sensitivität für einen positiven Mutationsnachweis 50%, Spezifität 95%) und Anwendung des sequenziellen Bayes-Theorems stiege der positive Vorhersagewert eines pathologischen Doppelbefundes auf nur 13%. Bei einem solchen Algorithmus blieben zudem 58% aller Schilddrüsenkarzinome unentdeckt. Als Konsequenz ist eine Präselektion von Knoten für die Feinnadelpunktion erforderlich, um eine Prätestwahrscheinlichkeit für Schilddrüsenmalignome von mindestens 5 10% zu erzielen. Hierzu ist die Kombination von Kriterien der Sonographie und Szintigraphie, auch bei normwertigen TSH-Wert, geeignet [81]. Daraus ist zu schlussfolgern, dass vorzugsweise sonographisch suspekte, szintigraphisch kalte Schilddrüsenknoten für die Feinnadelaspirationsbiopsie in Frage kommen. Die Häufigkeit von nicht aussagekräftigen zytologischen Befunden schwankt nach Literaturangaben erheblich, liegt teils unter 5% teils über 30% und erfordert nach üblichen Empfehlungen die Wiederholungs- Endokrinologie Informationen Sonderheft

14 Jörg Bojunga UND Matthias Schmidt Schilddrüsenknoten punktion [82]. Die Indikation zur Feinnadelpunktion wird in der internationalen Literatur immer weiter ausgeweitet, mittlerweile auch auf Schilddrüsenknoten von unter 1 cm Durchmesser. Dabei besteht in Deutschland offensichtlich eine deutliche Diskrepanz zwischen der Zahl durchgeführter FNAB und der Zahl pathologischer Befunde. Nach Grußendorf beträgt die Malignomwahrscheinlichkeit für einen kalten SD-Knoten 0,7% (Grußendorf, persönliche Mitteilung). Es gibt aktuelle Stimmen, die ein Umdenken angesichts der Diskrepanz zwischen der hohen Anzahl von Punktionen und der demgegenüber nur geringen Zahl pathologischer Befunde fordern. Smith-Bindemann et al. untersuchten 8806 Patienten an der University of California in San Francisco im Zeitraum 1 / 2000 bis 5 / 2005 und fanden 105 Patienten mit einem Schilddrüsenkarzinom. Eine Knotengröße > 2 cm (odds ratio 3,6), ein vollständig solider Aufbau (odds ratio 4,0) und Mikrokalzifikationen (odds ratio 8,1) waren mit einem erhöhten Malignitätsrisiko assoziiert. Die Autoren schlussfolgerten, dass durch diese stringenteren Kriterien mit Punktion von Schilddrüsenknoten mit wenigstens zwei Malignitätskriterien die Zahl unnötiger FNAB um mindestens 90% reduziert werden würde bei niedrigem Restrisiko für ein Schilddrüsenmalignom [83]. Für die Bewertung der FNAB werden folgende Kategorien verwendet: Original Bethesda-Klassifikation in der Fassung von Ali und Cibas (2010) Diagnostic category Risk of malignancy I Non diagnostic or unsatisfactory 1-4% II Benign 0-3% III Atypia of undetermined significance 5-15% (AUS) or follicular lesion of undetermined significance (FLUS) IV Follicular neoplasm or suspicious 15-30% for a follicular neoplasm V Suspicious for malignancy 60-75% VI Malignant 97-99% SD-Befundkategorie II Schmid et al. (UK Essen) haben u.a. wegen der problematischen Bethesda III-Kategorie folgende Einteilung empfohlen: Befundkategorie SD-Befundkategorie I Zytologischer Befund Technisch inadäquat Zytologisch benigne Klinisches Vorgehen Kurzfristige Wiederholung des Punktats Kontrolle des punktierten Knotens Ggf. Repunktion (nach 6 12 Monaten) Malignitätsrisiko 1 4% 0 3% SD-Befundkategorie IV SD-Befundkategorie V Befundkategorie SD-Befundkategorie III Zytologischer Befund Follikuläre Neoplasie Verdacht auf Malignom Zytologisch sicher maligne Klinisches Vorgehen Operation histologische Abklärung Operation histologische Abklärung Operation histologische Abklärung Malignitätsrisiko 15 30% 60 75% 97 99% Die FNAB ist in der klinischen Routine nicht trivial und braucht Erfahrung. Bis zu bis zu 25% aller Punktate sind technisch inadäquat, bei der Dünnschicht-Zytologie kann die Rate noch höher liegen. Mindestanforderungen an eine adäquate FNAB sind: 6 normale Follikelzellverbände aus 2 getrennten Punktionen (Hamburger et al.) oder 5 normale Follikelzellverbände mit je 10 Epithelien (Empf. d. Papanicolaou-Gesellschaft) Hinsichtlich des Einsatzes der FNAB sei auf Unterschiede zwischen den USA und Deutschland/Österreich hingewiesen (Schmid et al.): Situation USA Wichtiges frühes Triage-Instrument bei der Abklärung von Schilddrüsenknoten Fast jeder Knoten wird punktiert SD-Operationen sollten überwiegend bei Malignomen durchgeführt werden Daher ist die Beurteilung von FNABs eher vorsichtig (Bethesda-Gruppe III) Situation Deutschland/Österreich Jeder Knoten ist ein potentieller Kandidat zur Operation Punktiert werden weniger als 30% aller Knoten Klinische, sonographische und/oder zytologische Auffälligkeiten unterstützen die OP-Indikation FNAB als Management-Hilfe bei bereits gestellter OP-Indikation 8. Tc-99m-MIBI-SPECT (Sestamibi-Szintigraphie) Zur weiteren Abklärung kalter Schilddrüsenknoten steht die Schilddrüsen-Szintigraphie mit Tc-99m-MIBI zur Verfügung. Es handelt sich um ein Radiopharmakon, das in der kardiologischen Ischämie- und Vitalitätsdiagnostik eingesetzt wird, zur Lokalisation von Nebenschilddrüsenadenomen bei Hyperparathyreoidismus und zur Detektion eines Mammakarzinoms, v.a. in dichtem Brustdrüsengewebe. Letztere Indikation dokumentiert bereits die Eigenschaft von Tc-99m-MIBI, ein unspezifisches Tumorradiopharmakon zu sein. Es werden mehrere Anreicherungsmechanismen diskutiert, u.a. eine elektrostatische Bindung des positiv geladenen Tc-99m-Sestamibi an die negativ geladene Mitochon- 14 Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018

15 Jörg Bojunga UND Matthias Schmidt Schilddrüsenknoten drienmembran, wobei Mitochondrienreichtum in differenzierten Schilddrüsenkarzinomen elektronenmikroskopisch nachgewiesen wurde [84]. Erste Ergebnisse, dass diese Methode geeignet ist, Knoten mit erhöhter Malignomwahrscheinlichkeit zu selektieren, wurden bereits 1993 publiziert [85]. Im Jahr 2007 berichteten Hurtado López et al. in einer Literaturzusammenstellung, dass von 448 Patienten bei keinem einzigen Patienten mit einem kalten Schilddrüsenknoten und negativer Tc-99m-MIBI-Szintigraphie ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom gefunden wurde (negativer prädiktiver Wert: 100%), wohingegen alle 127 Patienten mit einem differenzierten Schilddrüsenkarzinom einen positiven Befund in der Tc-99m-MIBI-Szintigraphie hatten [86]. Aktuellere Original- und Übersichtsarbeiten berichteten über einzelne falsch-negative Befunde. Vor allem papilläre Mikrokarzinome können dem Nachweis in der MIBI-Szintigraphie entgehen. Weitere Publikationen konnten zeigen, dass bei fehlender Tc-99m-MIBI-Anreicherung in einem kalten Schilddrüsenknoten ein Schilddrüsenmalignom unwahrscheinlich ist. Insgesamt schließt ein negativer Befund in der MIBI-SPECT ein Schilddrüsenkarzinom mit hoher Wahrscheinlichkeit (Negativer Vorhersagewert > 96%) aus [84, 87]. Der positive prädiktive Wert eines Mismatch, d.h. eines kalten Knotens in der Schilddrüsen-Szintigraphie mit Pertechnetat und eine vermehrte Anreicherung in der Schilddrüsen-Szintigraphie mit Tc-99m-MIBI, ist abhängig vom untersuchten Patientenkollektiv und der Prätestwahrscheinlichkeit. Für Deutschland liegen drei Publikationen vor, nach denen die Wahrscheinlichkeit für einen malignen Schilddrüsenknoten bei pathologischer MIBI-Anreicherung in einem Schilddrüsenknoten bei ca % liegt [88 90]. Zur genaueren Darstellung des Themas sei auf eine aktuellere Übersichtsarbeiten verwiesen [84]. Literatur 1. Reiners C, Wegscheider K, Schicha H, et al. 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