VII - Komplexe klinische Entscheidungen Frankfurt, 03. März 2018
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- Karlheinz Ziegler
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1 VII - Komplexe klinische Entscheidungen Frankfurt, 03. März 2018 Sport und Herzrhythmusstörungen Fall # 3 Offenlegung etwaiger Interessenkonflikte Prof. Dr. Th. Wendt Niedergelassener Kardiologe (CODE CardioVascular) Gutachter Autor kein öffentliches Amt Offenlegung finanzieller Beziehungen zu: Offenlegung unvergüteter Tätigkeiten für: AstraZeneca Scientific Board Deutsche Herzstiftung Mitglied des Wiss. Beirats Bayer Referententätigkeit Hessischer Rundfunk Sachverständiger Berlin Chemie Referententätigkeit Hess. Tennisverband Anti-Dopingbeauftragter Boehringer IngelheimReferententätigkeit Bristol-Myers Squibb Referententätigkeit J.W.Goethe-Universität apl.-professur Daiichi Sankyo Referententätigkeit Pfizer Referententätigkeit Personal MedSystems wiss. Kooperation Sanofi Referententätigkeit Infarct Protect wiss. Kooperation Solvay Referententätigkeit S + B medvet wiss. Kooperation FAFA-Sponsoren Referententätigkeit Stand 3/18
2 Ambivalenz zu sportlicher Aktivität Akute Belastung pro-arrhythmisch Chronische Belastung (aerobes Ausdauertraining) anti-arrhythmisch Kasuistik Dieter E. Früher Tennisprofi, jetzt Tennislehrer, verheiratet. Nie ernsthaft krank gewesen. Unauffälliges cv-risikoprofil. 174cm, 79kg. Unauffällige Familienanamnese bezügl. plötzlichem Herztod. Kein C2. Keine Dopinganamnese (wie im Tennis nachgewiesen für Clenbuterol, Kokain, Ephedrin, Cannabis, Meldonium). Im Alter von 49 J. erstmals belastungsunabhängiges Herzstolpern, kein Herzrasen, kein Schwindel. Labor, Echo, Carotis-Doppler und Bel.-EKG bis 300 Watt opb. Koronarangiographie: Ausschluß KHK, Ausschluß Koronaranomalie, unbedeutende Muskelbrücke RIA. Jährliche nicht-invasive follow-ups stets unauffällig.
3 Kasuistik Dieter E. Im Alter von 57 J. rezidivierende Präsynkopen beim Golf und Tennisunterricht, insgesamt 11x innerhalb eines Jahres, jeweils ohne EKG-Dokumentation. Medikation: keine C2: nihil Labor: unauffällig, Kalium 4,3 Ruhe-EKG: Sinusrhythmus, PQ 146ms, QTc 424ms (108%) Carotis-DV: bds. negativ Bel.-EKG: bis 175 Watt opb Echo: unauffällig 24-h-EKG: durchgehend SR. Wenige VES, vereinzelte couplets Koro.: EPU: idem wie 8 Jahre zuvor fehlende Induzierbarkeit sv. / ventr. Arrhythmien, keine akzessorischen Leitungsbahnen TED Was würden Sie (bei Präsynkopenanamnese und unauffälliger EPU) zur weiteren differentialdiagnostischen Abklärung veranlassen? 1. MRT zum Ausschluß einer fokalen Myokarditis 2. Streß-Echo zur Abklärung einer belastungsinduzierten Ischämie bei Muskelbrücke 3. Kipptisch (auch wenn die Symptomatik unter Belastung und nicht nach langem Stehen auftrat) 4. Event-Rekorder-Implantation 5. Feldtest
4 Feldtest in Reanimationsbereitschaft Nach 20 Minuten Bälleschlagen kommt es um 17:40h zu der bekannten Schwindelsymptomatik, Patient sinkt langsam zusammen zunächst noch ansprechbar, Gesichtsfarbe aschfahl, kein Puls tastbar Monitor-EKG (Defi-paddels): regelmäßige, monomorphe Tachykardie um 200 mit breiten Kammerkomplexen Präkordialschlag, dreimal kurz massiert. Puls kommt zurück, zunächst unregelmäßig, Patient wird wach. EKG-Ausdruck um 17:37h Feldtest in Reanimationsbereitschaft Erste Überraschung: Zweite Überraschung: Vorhofflimmern 17:37 VHF VT spontan VHF
5 Feldtest in Reanimationsbereitschaft Dritte Überraschung: verlängerte QT-Zeit in den ersten VHF-Schlägen nach der VT Differentialdiagnose (bei nicht vorhandener akzessorischer Leitungsbahn) des zu diesem Zeitpunkt 57-jähr. Patienten: QT-Syndrom oder Katecholamin-Komponente beim Tennis/Golf TED Was würden Sie therapeutisch tun? 1. Sportverbot 2. Life vest beim Sport 3. ICD-Implantation 4. PVI 5. Amiodarone / Flecainid / Sotalol 6. Betablocker
6 Kasuistik Dieter E. Weiterer Verlauf: Betablockade darunter unauffälliger Kontroll-Feldtest (90 min) Dieter E. ist heute 78 Jahre alt, seitdem: Unter kontinuierlicher Betablockade und Golf > Tennis keine erneute Synkope in den letzten 21 Jahren Hüft-TEP rechts und links 1x TIA orale Antikoagulation 1x Tachymyokardiopathie Rekompensation 1x elektr. CV vorübergehend Amiodarone, dann > seitdem durchgehend SR Take home-message Fall # 3 Wenn die EPU nicht weiterführt kann ein sportartspezifischer Feldtest - ggfls. in Reanimationsbereitschaft - zur differentialdiagnostischen Klärung einer kardialen Symptomatik beitragen, ehe ein event-rekorder implantiert wird.
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