Der Neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und seine möglichen Auswirkungen auf die ambulante Pflege

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1 Der Neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und seine möglichen Auswirkungen auf die ambulante Pflege Sitzung des Facharbeitskreise ambulante Dienste des Paritätischen am in Witten Prof. Dr. Heinz Rothgang SOCIUM Forschungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik der Universität Bremen Wissenschaftsschwerpunkt Gesundheitswissenschaften der Universität Bremen

2 Inhalt I. Was bisher geschah: Der Weg zur Reform II. Das PSG II und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff III. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit IV. Auswirkungen auf die ambulante Pflege V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 2

3 Inhalt I. Was bisher geschah: Der Weg zur Reform 1. Ausgangsprobleme 2. Beiräte und Gesetzgebungsprozess 3. Erprobungsstudien II. Das PSG II und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff III. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit IV. Auswirkungen auf die ambulante Pflege V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 3

4 I.1 Pflegebedürftigkeitsbegriff Ausgangsproblem Bei Einführung der Pflegeversicherung hat Kostenkontrolle hohe Priorität möglichst enger Pflegebedürftigkeitsbegriff BMA leugnet zunächst problematische Folgen für Menschen mit Demenz (z.b. 1. Bericht der Bundesregierung ) Seit Ende der 1990er Jahr: BMGS erkennt Probleme des engen Pflegebedürftigkeitsbegriffs an: keine Berücksichtigung des allgemeinen Betreuungsbedarfs bei Einstufung => Demente erhalten niedrige oder keine Pflegestufe trotz erheblichem Betreuungsaufwand Unzureichende Berücksichtigung des Teilhabebedarfs Reformbedarf! Prof. Dr. Heinz Rothgang 4

5 I.1 Pflegebedürftigkeitsbegriff Prozessverlauf Paralleler Verlauf zweier Prozesse a) Entwicklung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs (2006 bis 2015) b) Leistungsverbesserung für PEA (2002, 2008, 2013) Durch mehrfache Leistungsverbesserungen ist das ursprüngliche Problem schon zu großen Teilen gelöst, die Reform muss aber trotzdem kommen, weil sie angekündigt ist Durch die mehrfachen Leistungsverbesserungen werden Tatbestände geschaffen, die dann bei der Reform berücksichtigt werden müssen die Reform wird teurer als sie ohne diese Leistungsverbesserungen gewesen wäre (z.b. PNG und Leistungen nach 123 SGB XI) Prof. Dr. Heinz Rothgang 5

6 I.2 Gesetzgebungsprozess: PflEG und PfWG 1. Reformschritt: Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (2002) Zusätzliche Leistungen bei Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz bis zu 460 im Jahr Problem: äußerst geringe Inanspruchnahme. 2. Reformschritt: Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (2008) Erhöhung der zusätzlichen Betreuungsleistungen nach 45b SGB XI auf bis zu p.a. und Ausdehnung auf Stufe 0 Effekte: Ausdehnung der Inanspruchnahme (Faktor 4-5), aber keine systematische Lösung Prof. Dr. Heinz Rothgang 6

7 I.2 Gesetzgebungsprozess: PflEG und PfWG Ausgabenentwicklung: 2. Quartal 2008: < 10 Mio. 3. Quartal 2010: 65,5 Mio. Quartalsdurchschnitte 2007 auf 3. Quartal 2010: Verzehnfachung der Ausgaben Fallzahlentwicklung: 2. Quartal 2008: 41 Tsd. 3. Quartal 2010: 163 Tsd. Quartalsdurchschnitte 2007 auf 3. Quartal 2010: Verfünffachung der Fälle Quelle: BARMER GEK Pflegereport 2011, S. 214, 219 Weniger als 10% der Fälle sind ohne Pflegestufe! Prof. Dr. Heinz Rothgang 7

8 I.2 Gesetzgebungsprozess: PflEG und PfWG Quelle: BARMER GEK Pflegereport 2013, S.198 Prof. Dr. Heinz Rothgang 8

9 I.2 Gesetzgebungsprozess: PflEG und PfWG ,48 Quelle: BARMER GEK Pflegereport 2014, S.121 Prof. Dr. Heinz Rothgang 9

10 I.2 Beirat und PNG 3. Reformschritt: Erarbeitung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ( ) Einsetzung eines Beirats beim BMG 2006 Modellvorhaben zur Erarbeitung eines neuen Assessment- Verfahrens durch Pflegekassen ( NBA) Zwei Berichte des Beirats in der 1. Jahreshälfte 2009 Vorschlag eines NBA und eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Keine Empfehlungen zur leistungsrechtlichen Hinterlegung 4. Reformschritt (2012/3): Leistungsverbesserungen im Vorgriff auf neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff (im PNG) Prof. Dr. Heinz Rothgang 10

11 I.2 Leistungserhöhungen durch das PNG Prof. Dr. Heinz Rothgang 11

12 I.2 Inanspruchnahme der Zusatzleistungen des PNG in der SPV Prof. Dr. Heinz Rothgang 12

13 I.2 Inanspruchnahme der Zusatzleistungen des PNG Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagkompetenz (PEA): Leistungen nach 45b, 87b und 123 SGB XIim Jahr 2013 Pflegestufe Insgesamt Pflegegeld ohne Pflegesachleistung Pflegesachleistung und Kombileistung Stationäre Leistung Pflegestufe "0" Pflegstufe I Pflegestufe II Pflegestufe III insgesamt Anmerkung: Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, denen, in überwiegend vollstationärer Pflege, noch keine Pflegestufe zugeordnet wurde, werden nicht berücksichtigt. Quelle: Pflegestatistik (2013) Prof. Dr. Heinz Rothgang 13

14 I.2 Zweiter Beirat und PSG I 3. Reformschritt: Erarbeitung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ( ) Einsetzung eines Beirats beim BMG 2006 Modellvorhaben zur Erarbeitung eines neuen Assessment- Verfahrens durch Pflegekassen ( NBA) Zwei Berichte des Beirats in der 1. Jahreshälfte Reformschritt (2012): Leistungsverbesserungen im Vorgriff auf neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff (im PNG) 5. Reformschritt: Wiedereinsetzen des Beirats zum Übergabe des Berichts am Reformschritt: Pflegestärkungsgesetz I: Leistungsverbesserungen ab dem Prof. Dr. Heinz Rothgang 14

15 I.3 Erprobungsstudien Praktikabilitätsstudie des MDS Aufwandsstudie der Universität Bremen: Evaluation von Versorgungsaufwänden in stationären Pflegeeinrichtungen (EVIS) Endberichte wurden im Frühjahr 2015 vorgelegt und sind in der Schriftenreihe des GKV-SV veröffentlicht (Kimmel et al. 2015; Rothgang et al. 2015) Prof. Dr. Heinz Rothgang 15

16 I.3 EVIS-Studie: Studiendesign und Studienverlauf * Bewohner 39 ** Einrichtungen 7 *** Bundesländer * MW = 44 Bew./Einrichtung MAX = 56 Bewohner MIN = 19 Bewohner ** 40 Eingeworben 4 kurzfristig abgesprungen 3 nachrekrutiert *** Mecklenburg- Vorpommern, Bremen, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Baden- Württemberg, Nordrhein- Westfalen, Saarland Prof. Dr. Heinz Rothgang 16

17 I.3 EVIS-Studie: Methodisches Vorgehen Pflegestufe Bestehende Pflegestufen der Heimbewohner Bewohner NBA Begutachtungen durch den MDK Erfassung der Pflegeinterventionen Ermittlung des Pflegegrades Prof. Dr. Heinz Rothgang 17

18 I.3 EVIS-Studie: Zentrale Ergebnisse Durchschnittliche Versorgungszeiten nach Pflegegraden (N = 1.586, bewohnerbezogen) Minuten pro Tag (Durchschnitt) ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Durchschnitt Pflegegrade Prof. Dr. Heinz Rothgang 18

19 I.3 EVIS-Studie: Zentrale Ergebnisse Durchschnittliche Zeitaufwände nach Pflegegraden (N = 1.586, mitarbeiterbezogen) 250 Minuten pro Tag (Durchschnitt) ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Durchschnitt Pflegegrade Prof. Dr. Heinz Rothgang 19

20 I.3 EVIS-Studie: Zentrale Ergebnisse Relativgewichte der Pflegegrade Relativgewichte 2,00 Versorgungszeit Zeitaufwand 1,50 1,00 0,50 0,00 ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Versorgungszeiten Zeitaufwände Relativgewichte (Versorgungszeiten) Relativgewichte (Zeitaufwände) ohne PG ,581 0,628 PG ,823 0,774 PG ,000 1,000 PG ,305 1,357 PG ,559 1,737 PG ,561 1,903 Durchschnitt Prof. Dr. Heinz Rothgang 20

21 I.3 EVIS-Studie: Zentrale Ergebnisse Das NBA funktioniert : Die Höhe der Versorgungsaufwände korrespondiert mit den Pflegegraden Mit steigendem Pflegegrad steigt auch der Versorgungsaufwand, die Steigerung ist linear für Pflegegrad 1 bis 4 Die Gesamtaufwände bei Pflegegrad 4 und 5 unterscheiden sich nicht. Aufwände für Grundpflege steigen, solche für Betreuung sinken In Mitarbeiterperspektive zeigen sich Unterschiede zwischen Pflegegrad 4 und 5, die aber geringer sind als zwischen den anderen Pflegegraden Für die Leistungsgestaltung nimmt der Pflegegrad 5 eine besondere Rolle ein. Auch ohne Pflegegrad ist der Versorgungsaufwand hoch (Sockelbetrag), der Anstieg ist eher flach Die Relation der Mittelwerte liefert damit wichtige Hinweise für die Gestaltung des Leistungsrechts für die neuen Pflegegrade Prof. Dr. Heinz Rothgang 21

22 I.3 Offene Fragen am Ende der Studien: Bewertungssystematik: Soll die Bewertungssystematik bleiben wie sie ist oder produziert sie zu viele Verlierer? Überleitung: Wie soll übergleitet werden? Einfacher oder doppelter Stufensprung? Bestandsschutz: Wie soll der Bestandsschutz ausgestaltet werden? Leistungshöhen: Wie sollen die Leistungen im ambulanten und stationärern Bereich hinterlegt werden? Prof. Dr. Heinz Rothgang 22

23 I.3 Bestandsschutz und Überleitungsregeln: Kreuztabellen Kreuztabelle für Pflegestufen und Pflegegrade bei Bewohnern ohne eingeschränkter Alltagskompetenz ohne EA ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Gesamt o.ps PS I PS II PS III Gesamt o.ps 31% 25% 33% 11% 0% 0% 100% PS I 12% 26% 45% 13% 3% 1% 100% PS II 1% 8% 41% 32% 13% 4% 100% PS III 0% 0% 0% 42% 37% 21% 100% Gesamt 9% 20% 41% 20% 7% 3% 100% Bei gegebener Beiratsbewertungssystematik liegen mehr Personen unterhalb als oberhalb des Referenzgrads niedrigerer Stufenmix für Neufälle Prof. Dr. Heinz Rothgang 23

24 I.3 Bestandsschutz und Überleitungsregeln: Kreuztabellen Kreuztabelle für Pflegestufen und Pflegegrade bei Bewohnern mit eingeschränkter Alltagskompetenz mit EA ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Gesamt ohne PS PS I PS II PS III Gesamt ohne PS 11% 44% 22% 22% 0% 0% 100% PS I 4% 11% 38% 40% 6% 2% 100% PS II 0% 2% 15% 37% 38% 8% 100% PS III 0% 0% 2% 5% 47% 47% 100% Gesamt 1% 4% 16% 27% 32% 19% 100% Mit einfachem Stufensprung (BMG 2013a, S. 86) zu niedrige Überleitung Prof. Dr. Heinz Rothgang 24

25 I.3 Bestandsschutz und Überleitungsregeln: Kreuztabellen Kreuztabelle für Pflegestufen und Pflegegrade bei Bewohnern mit eingeschränkter Alltagskompetenz mit EA ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Gesamt ohne PS PS I PS II PS III Gesamt ohne PS 11% 44% 22% 22% 0% 0% 100% PS I 4% 11% 38% 40% 6% 2% 100% PS II 0% 2% 15% 37% 38% 8% 100% PS III 0% 0% 2% 5% 47% 47% 100% Gesamt 1% 4% 16% 27% 32% 19% 100% Mit doppeltem Stufensprung (BMG 2013a, S. 86) zu hohe Überleitung Prof. Dr. Heinz Rothgang 25

26 Inhalt I. Was bisher geschah: Der Weg zur Reform II. Das PSG II und der Neue Pflegebedürftigkeitsbegriff 1. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das Neue Begutachtungsassessment (NBA) 2. Die Bewertungssystematik des NBA 3. Die Überleitungsregeln: Von Pflegestufen zu Pflegegraden 4. Leistungshöhen bei häuslicher Pflege 5. Leistungshöhen bei stationärer Pflege 6. Pflegesätze und einheitliche Eigenanteile III. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit IV. Auswirkungen auf die ambulante Pflege V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 26

27 II.1 Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff: modulare Struktur Prof. Dr. Heinz Rothgang 27

28 II.1 Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Vorteile Systematische Erfassung bisher vernachlässigter Dimensionen Gerechtere Allokation knapper Ressourcen Umfassendes Assessment als Grundlage weiterer Pflegeplanung Verbesserte Begutachtung für Kinder Besondere Berücksichtigung von Reha-Bedarfen Reliabilität und Praktikabilität erfolgreich getestet Probleme Bewertungssystematik ist überkomplex Erwartungen sind möglicherweise zu hoch Prof. Dr. Heinz Rothgang 28

29 II.2 Die Bewertungssystematik: Von Items zu Punkten Für jedes Modul werden Punktsummen gebildet, wobei teilweise eine Gewichtung vorgenommen und teilweise klassiert wird. Prof. Dr. Heinz Rothgang 29

30 II.2 Die Bewertungssystematik Prof. Dr. Heinz Rothgang 30

31 II.2 Die Bewertungssystematik Prof. Dr. Heinz Rothgang 31

32 II.2 Die Bewertungssystematik Prof. Dr. Heinz Rothgang 32

33 II.2 Die Bewertungssystematik: Pflegegrade und Scorewerte Beiratssystematik Aktuelle Systematik Pflegegrad 1 15 bis unter 30 12,5 bis unter 27 Pflegegrad 2 30 bis unter bis unter 47,5 Pflegegrad 3 50 bis unter 70 47,5 bis unter 70 Pflegegrad 4 70 bis unter bis unter 90 Pflegegrad 5 90 und mehr 90 und mehr Prof. Dr. Heinz Rothgang 33

34 II.2 Die Bewertungssystematik: Effekte der Nachjustierung Prof. Dr. Heinz Rothgang 34

35 II.3 Überleitungsregeln: Einfacher und doppelter Stufensprung Einfacher Stufensprung Doppelter Stufensprung Pflegestufe Pflegegrade Keine Pflegestufe Kein Pflegegrad Stufe 0 + EA PG 1 Stufe I PG 2 Stufe I + EA PG 2 Stufe II PG 3 Stufe II+EA PG 3 Stufe III PG 4 Stufe III+EA PG 4 Härtefall PG 5 Härtefall + EA PG 5 Pflegestufe Pflegegrade Keine Pflegestufe Kein Pflegegrad Stufe 0 + EA PG 2 Stufe I PG 2 Stufe I + EA PG 3 Stufe II PG 3 Stufe II+EA PG 4 Stufe III PG 4 Stufe III+EA PG 5 Härtefall PG 5 Härtefall + EA PG 5 Prof. Dr. Heinz Rothgang 35

36 II.3 Überleitungsregeln Prof. Dr. Heinz Rothgang 36

37 II.4 Leistungshöhen im ambulanten Bereich (N=360 Tsd.) Werden die Personenzahlen mit der Differenz der Leistungsbeträge multipliziert, ergibt sich eine zusätzliche Nachfrage im Umfang von 1,2 Mrd. Euro! Prof. Dr. Heinz Rothgang 37

38 II.4 Leistungshöhen im ambulanten Bereich Prof. Dr. Heinz Rothgang 38

39 II.4 Leistungshöhen im ambulanten Bereich Erhöhung der Leistungssätze bei Pflegesachleistungen 6% 6% 14% 15% 5% 16% 39% Mehrleistungen in / Monat Prof. Dr. Heinz Rothgang 39

40 II.4 Leistungshöhen im ambulanten Bereich (N=1,464 Mio.) Werden die Personenzahlen mit der Differenz der Leistungsbeträge multipliziert, ergibt sich ein zusätzliches Pflegegeldvolumen von 2 Mrd. Euro! Prof. Dr. Heinz Rothgang 40

41 II.4 Leistungshöhen im ambulanten Bereich Prof. Dr. Heinz Rothgang 41

42 II.4 Leistungshöhen im ambulanten Bereich Erhöhung der Leistungssätze beim Pflegegeld 10% 6% 4% 13% 3% 47% Mehrleistungen in / Monat % Prof. Dr. Heinz Rothgang 42

43 II.5 Leistungshöhen bei stationärer Pflege Bloßer Vergleich von Leistungshöhen ist nicht sinnvoll, da sich auch die Pflegesätze ändern Prof. Dr. Heinz Rothgang 43

44 II.6 Pflegesätze Pflegesätze sollen nach wie vor verhandelt werden. Für die Einrichtungen, die bis Ende 2016 keine neuen Verhandlungen abgeschlossen haben, gibt es eine Übergangsregelung. Dabei werden die alten Entgeltsummen budgetneutral in neue Pflegesätze umgerechnet. Die Umrechnung erfolgt so, dass die Pflegesätze der neuen Pflegegrade zuzüglich der einheitlichen Eigenanteile die Aufwandsrelationen aus der EVIS-Studie abbilden. So liegt der Pflegesatz des PG 5 in einer Durchschnittseinrichtung 1,9 mal so hoch wie der in PG 2. Prof. Dr. Heinz Rothgang 44

45 II.6 Einheitlicher Eigenanteil Innovation im stationären Bereich: Einheitlicher Eigenanteil Bislang: Eigenanteil wächst mit der Pflegestufe. In Zukunft: innerhalb einer Einrichtung einheitlicher Eigenanteil Vorteile 1. Bislang: Personen mit höchstem Pflegebedarf, haben die höchsten Eigenanteile sozialpolitische unbefriedigend. 2. Bislang: Einrichtungen sind an höherer Pflegestufe interessiert, Pflegebedürftige / Angehörige an niedriger Konflikt. Einheitlicher Eigenanteil beendet diesen Konflikt 3. Bessere Planbarkeit für Pflegebedürftige/Angehörige, da finanzielle Belastung nicht mehr bei Höherstufung steigt. 4. Mehr Markttransparenz durch einheitlichen Eigenanteil als vergleichbaren Preisparameter. Prof. Dr. Heinz Rothgang 45

46 II.5 Leistungshöhen und Eigenanteile bei stationärer Pflege Prof. Dr. Heinz Rothgang 46

47 Inhalt I. Was bisher geschah: Der Weg zur Reform II. Das PSG II und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff III. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit IV. Auswirkungen auf die ambulante Pflege V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 47

48 III. PSG II: Wunsch und Wirklichkeit (1/3) Mythos I: Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff erhalten Menschen mit Demenz erstmals angemessene Pflegeversicherungsleistungen Realität: 2006 war tatsächlich eine eklatante Benachteiligung von Menschen mit Demenz zu beobachten Durch die Leistungsausweitungen für PEA im PfWG und im PNG ist diese Ungleichbehandlung zu erheblichen Teilen aufgehoben Die Gefahr durch nur noch geringfügige Verbesserungen zu enttäuschen, wurde durch großzügige Regelungen gebannt: Absenkung von Schwellenwerten in der Bewertungssystematik Großzügige Leistungen im ambulanten Bereich Überleitung mit doppeltem Stufensprung Prof. Dr. Heinz Rothgang 48

49 III. PSG II: Wunsch und Wirklichkeit (2/3) Mythos II: Der neue Pflegebedürftigkeit führt zur Abschaffung der Minutenpflege Realität: Minutenpflege im Sinne von Akkordpflege wird durch das Leistungserbringungsrecht, durch die Vergütung, geschaffen. Diese wird durch das NBA nicht berührt. Das NBA schafft Minutenwerte lediglich im Leistungsrecht ab. Die Minutenpflege muss an einer anderen Stelle bekämpft werden Prof. Dr. Heinz Rothgang 49

50 III. PSG II: Wunsch und Wirklichkeit (3/3) Mythos III: Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff führt zu einem neuen Pflegeverständnis Realität: Das NBA ist lediglich ein Instrument zur Feststellung von Leistungsansprüchen. Das Leistungserbringungsrecht ist nicht betroffen. Auch derzeit muss Pflege auf dem allgemein anerkannten Stand der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse erfolgen unabhängig vom Verfahren zur Ermittlung der Leistungsansprüche Nach Einführung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs ändert sich bei der Leistungserbringung daher zunächst nichts Soll das erweiterte Pflegeverständnis, dass das NBA prägt, in den Pflegealltag einziehen, muss dies von den Vertragspartnern festgelegt werden (z.b. 75 SGB XI) Prof. Dr. Heinz Rothgang 50

51 Inhalt I. Was bisher geschah: Der Weg zur Reform II. Das PSG II und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff III. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit IV. Auswirkungen auf die ambulante Pflege V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 51

52 IV. Auswirkungen auf die ambulante Pflege 1. Das Marktvolumen steigt Mehrausgaben der Pflegeversicherung entstehen vor allem im ambulanten Bereich. Bei konstantem Inanspruchnahmeverhalten ergibt sich für die Altfälle eine Zusatznachfrage nach Sachleistungen im Umfang von 1,2 Mrd. zusätzliches Pflegegeld im Umfang von 2 Mrd. Euro Für Neufälle ergibt sich eine etwas niedrigere Pflegegradstruktur. Trotzdem bleibt es bei einer erheblichen Steigerung des Marktvolumens Prof. Dr. Heinz Rothgang 52

53 IV. Auswirkungen auf die ambulante Pflege 2. Es kommt zu Verschiebungen zwischen ambulantem und stationärem Sektor bei Neufällen Leistungsverbesserungen gibt es (abgesehen vom Bestandsschutz) nur im ambulanten Bereich: Insgesamt wird ambulante Pflege relativ attraktiver Für Pflegestufe I wird das Heim teurer, für Pflegestufe III wird es billiger Pflegestufenmix im Heim erhöht sich Im ambulanten Bereich ist mit größerer Nachfrage von Pflegebedürftigen der bisherigen Pflegestufe I zu rechnen. Prof. Dr. Heinz Rothgang 53

54 IV. Auswirkungen auf die ambulante Pflege 3. Inwiefern die Vergütungssätze ausreichen, hängt c.p. davon ab, wie sich der Anteil der PEA unter den Kunden entwickelt Bei steigendem PEA-Anteil sind die vereinbarten Sätze nicht mehr ausreichend PEA werden im NBA eher höher eingestuft Tendenz zu mehr Heimpflege Entwarnung (?) Die Effekte gilt es zu beobachten Prof. Dr. Heinz Rothgang 54

55 IV. Auswirkungen auf die ambulante Pflege 4. Pflegebegriff und Pflegeinhalte ändern sich nur, wenn dies in Rahmen- und Vergütungsverträgen niedergelegt wird Auch heute ist Pflege auf de allgemein anerkannten Stand der pflegerischen Erkenntnisse verpflichtet. Daran ändert sich durch das PSG II zunächst nichts Sollen Angebote zur Stärkung der Teilhabe gestärkt werden, muss dies in Rahmenverträgen ( 75 SGB XI) und in Vergütungsverträgen niedergelegt werden. Prof. Dr. Heinz Rothgang 55

56 Inhalt I. Was bisher geschah: Der Weg zur Reform II. Das PSG II und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff III. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit IV. Auswirkungen auf die ambulante Pflege V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 56

57 V. Fazit (1/6) Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff beseitigt einen der Geburtsfehler der Pflegeversicherung: die zu engen, sachlich nicht gerechtfertigten Leistungsvoraussetzungen Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff wird durch das NBA definiert nicht umgekehrt Das NBA ist dem bisherigen Verfahren überlegen, insbesondere durch Erfassung weiterer Dimensionen von Pflegebedürftigkeit. Die Bewertungssystematik ist nur bedingt gelungen Prof. Dr. Heinz Rothgang 57

58 V. Fazit (2/6) Das PSG II ist bemerkenswert großzügig, durch Absenkung der Schwellenwerte bei den Graden der Beeinträchtigung Absenkung der Schwellenwerte bei den Pflegegraden doppelten Stufensprung bei der Überleitung Großzügige Leistungshöhen im ambulanten Bereich Großzügige Bestandsschutzregelungen Im Ergebnis wird kein Pflegebedürftiger, der bereits im System ist schlechter gestellt, im ambulanten Bereich werde aber 95% und im stationären zumindest alle in Pflegestufe III besser gestellt. Prof. Dr. Heinz Rothgang 58

59 V. Fazit (3/6) Für die Neufälle ab 2017 kommt es im ambulanten Bereich für ca. 15% zu einer Leistungshöhe, die niedriger ist als im alten System. Kommt es für Heimbewohner zu einem höheren Eigenanteil für alle diejenigen, die sonst in Stufe I eingestuft würden. Das sind rund ein Drittel der Heimbewohner. Allerdings kehrt sich dieser Effekt bei möglicher Hochstufung wieder um. Die höheren Belastungen für zukünftige Heimbewohner sind Ausdruck einer Umverteilung innerhalb der Heimbewohnerschaft, die sachgerecht und gut begründet ist. Der einheitliche Eigenanteil ist eine echte Innovation des PSG II. Prof. Dr. Heinz Rothgang 59

60 V. Fazit (4/6) Für Pflegeheime kommt es zu einer budgetneutralen Umstellung der Pflegesätze, die gleichzeitig die Aufwandsrelationen abbildet und damit sachgerecht ist. Ein Problematik entsteht allerdings dadurch, dass die Überleitung überschießend ist und die Bewohnerstruktur daher zu hoch. Beim Austausch der Bewohnerschaft resultieren ceteris paribus sinkende Entgelte. Dieser Effekt führt dazu, dass c.p. die Entgeltsumme der Heime bei vollständigem Bewohneraustausch um 2,5-6% sinken. Prof. Dr. Heinz Rothgang 60

61 V. Fazit (5/6) Das PSG II wird zu einer Steigerung der Nachfrage nach ambulanten Leistungen führen. Im Verhältnis von ambulanten und stationären Einrichtungen kommt es zu Substitutionsprozessen, wobei der Pflegegradmix im Heim tendenziell steigt. Vergütungsrechtlich muss beobachtet werden, wie sich der Kundenmix verändert, um zu sehen, ob die Entgelte noch stimmen Der teilhabeorientierte Pflegebedürftigkeitsbegriff führt nur dann zu einer anderen Pflege, wenn sich dies auch in den Angeboten und Leistungsmodulen widerspiegelt. Prof. Dr. Heinz Rothgang 61

62 V. Fazit (6/6) PNG, PSG I und PSG II sind die größte Reform der Pflegeversicherung seit ihrer Gründung. Die Reform löst aber nicht alle Probleme der Pflegesicherung Weitere große Baustellen der Sicherung der pflegerischen Versorgung sind Finanzierung der Pflegeversicherung Sicherung der zukünftigen Personalressourcen Pflegenotstand Mobilisierung der Zivilgesellschaft Quartierskonzepte Qualitätssicherung und entwicklung Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff berührt diese Problemlagen nicht Das PSG II ist ein wichtiger Schritt, aber weitere Schritte in Bezug auf andere Probleme müssen folgen Prof. Dr. Heinz Rothgang 62

63 Schluss Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. Heinz Rothgang 63