Infektiologische Aspekte häufigen Krankheiten und sinnvolles Screening

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1 Migrationsmedizin in der Kinderarztpraxis Infektiologische Aspekte häufigen Krankheiten und sinnvolles Screening PD Dr. med. Nicole Ritz Leiterin Sprechstunde Migrationsmedizin Oberärztin Pädiatrie, Infektiologie und Pharmakologie

2 Übersicht Aktuelle Situation: global, in Europa, in der Schweiz Leitsymptome Juckender Hautausschlag Ulceröse Hautläsion Fieber Infektionen bei «Gesunden» oder wann ist Screening sinnvoll?

3 Von wem sprechen wir? Migrant: Jemand, der aus wirtschaftlichen, politischen oder kulturellen Gründen freiwillig ausgewandert ist. Flüchtling: Jemand, der nicht in sein Herkunftsland zurückkehren kann, weil er eine begründete Angst hat, dort verfolgt zu werden wegen seiner Rasse, Religion, Nationalität, Zugehörigkeit zu eine besonderen sozialen Gruppe oder wegen seiner politischen Meinung. Alle Flüchtlinge sind Migranten, aber nicht alle Migranten sind Flüchtlinge. Asylsuchender: Jemand, der um den gesetzlichen Flüchtlingsstatus ersucht hat. Unbegleiteter minderjähriger Asylsuchender: Flüchtlingskind und Jugendlicher ohne Begleitung einer erwachsenen Person. 3

4 Zunahme der Flüchtlinge in Europa A child PD Dr. med. is a N. Ritz, child ; , UNICEF UKBB report, May

5 Zunahme der Kinder-Flüchtlinge A child PD Dr. med. is a N. Ritz, child ; , UNICEF UKBB report, May

6 Herkunft und Aufenthalt von Flüchtlingen UNICEF PD Dr. med. report, N. Ritz, , Sep 2016 UKBB 6

7 Asylgesuche Schweiz bis Mai 2017 SEM Asylstatistik (statistica.de) 7

8 10 wichtigste Herkunftsländer 2016 SEM Asylstatistik (statistica.de) 8

9 10 wichtigste Herkunftsländer letzte 4 Jahre Afghanistan Äthiopien Eritrea Gambia Irak Marokko Nigeria Somalia Sri Lanka Syrien SEM Asylstatistik (statistica.de) 9

10 Karte wichtigster Herkunftsländer mapchart.net 10

11 Unbegleitete minderjährige Asylsuchende (UMA s) A child is a child ; UNICEF report, May

12 UMAs in der Schweiz SEM,

13 Leitsymptom Hauterkrankung

14 Skabies Fakten Übertragung druch Hautkontkat Weibliche Skabiesmilbe (lebt Tage) gräbt Gänge in Epidermis Eiablage in Epidermis, nach 2-3 Woche neue geschlechtsreife Milben 14

15 Skabies Fakten Übertragung druch Hautkontkat Weibliche Skabiesmilbe (lebt Tage) gräbt Gänge in Epidermis Eiablage in Epidermis, nach 2-3 Woche neue geschlechtsreife Milben 15

16 Skabies Diagnose Papeln bis kleine Blasen Klassische Stellen Juckt!!! 16

17 Skabies: typische Hautstellen 17

18 Skabies Behandlung 5% Permethrin Creme (z.b. InfectoScab aus Deutschland, ab 2 Monaten zugelassen) Vom Hals abwärts, über Nacht einwirken lassen, nach 8 Std. abwaschen (< 2 Jahren ev. Gesicht notwendig. Augen und Mundpartien aussparen) Ivermectin (z.b Stromectol 3 mg Tbl aus Frankreich, zugelassen ab > 15 kg) 0.2 mg/kg KG Einzeldosis Tag 0 und 8 Kontaktpersonen mitbehandeln 18

19 Medikamente aus Ausland Gemäss Art. 36 der Arzneimittelbewilligungsverordnung können Produkte, die in der EU zugelassen sind, in der Schweiz ohne Sonderbewilligung eingesetzt werden, falls Ärztin verschreibe für bestimmten Patienten Gleiche Indikation wie im Land, in dem eine Zulassung besteht (EU oder USA) Keine Alternative in der Schweiz verfügbar 19

20 Skabies Hygieneregeln Fingernägel kurz und reinigen Während 4 Tagen Bekleidung, Bettwäsche und Handtücher täglich wechseln Unterwäsche, Handtücher und Bettwäsche bei mindestens 60 C waschen was nicht waschbar (Plüschtiere, Schuhe ect) für mind. 4 Tage in einem geschlossenen Plastikbeutel bei Raumtemperatur aufbewahren 20

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22 Ulcerierenen Wunden DD Streptokokken und Staphylokokken Hautinfektion (MRSA!) Hautdiphterie (v.a. wenn an Beinen) Selten: Kutane Leishmaniose, kutane Tuberkulose Abstrich mit Kultur von Lokalbefund und aus Nase (MRSA Suche) Empirische Therapie mit Augmentin mg/kg/dosis 2 x täglich Notter J, Infektionen bei erwachsenen Flüchtlingen, Swiss Medical Forum

23 Fall 2: Resultate aus Abstrich Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) Toxinbildende Corynebacterien diphteriae 23

24 Behandlung von MRSA Wunden An MRSA denken! Häufiger bei Asylsuchenden (bis 16% bei hospitalisierten in Mannheim, Tenenbaum T, Infect Control Hospital Epidemol 2016) Lokale Desinfektion und Beobachung (ohne Abzess) Inzision, Spülung (wenn Abszess) Systemische Antibiotische Therapie nicht zwingend Indikation: Grosse Ausdehnung, multifocal, Gesicht, Hand, anogenital, kleine Säuglinge, bekannte oder vermutetet Immunsuppresion Clindamycin 10 mg/kg/dosis 3 x täglich Bactrim 5 mg/kg/dosis (TMP Anteil) 2 x täglich Linezolid 10 mg/kd/dosis 3 x täglich Liu C, Clinical infectious diseases

25 Behandlung kutane Diphterie Stationäre Aufnahe und Isolation Rachenabstrich sogleich Je nach Klinik: keine systemische Symptome (Penicillin p.o. für 14 Tage und lokale Therapie) Schwere Symptome: Diphterie Antitoxin 25

26 Diphterie facts Erreger: Corynebacterium diphteriae Uebertragung: Tröpfcheninfektion (Rachendiphterie), Kontaktinfektion (Hautdiphterie) (Inkubation 1-10 Tage) Komplikationen Verlegung Atemwege, Myokarditis, Polyneuropathie, Paralyse (Diphterie Toxin) 10% Mortalität

27 Diphterie vorkommen in Europa ECDC, July

28 Leitsymptom (persistierendes) Fieber

29 Was muss man wissen/fragen Wenige, wichtigste Fragen stellen Herkunftsland, Fluchtweg, Dauer der Flucht, seit wann im Land Vorerkrankungen (zu Hause, auf der Flucht), Operationen, verschriebene Medikamente Konakt zu Tuberkulose (chronisch Husten) Wie sieht die Haut aus? PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 29

30 Inkubationszeiten wichtiger Differentialdiagnosen Notter J, Swiss Medical Forum

31 Behandlungsbedürftige Erkrankungen Epidemiologischen Bulletin 38/2015, RKI Germany PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 31

32 Blutbild PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 32

33 Malaria in Afghanistan? PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 33

34 Malaria was ist wichtig für den Praktiker Daran denken & rasch ans Spital zuweisen! Wissen (oder wissen wo nachsehen) wo Malaria vorkommt (z.b RKI Publikation) Inkubationszeit 7 Tagen bis ca 1 Jahr (selten mehrere Jahre) Typische symptom: Fieber plus Grippe-artige Beschwerden (Kopf-, Muskelschmerzen). Erbrechen und Durchfall (v.a. bei kleineren Kindern). Anämie, Ikterus Risiko bei verpasster Diagnose: Nierenversagen, Krampfanfall, Koma, Tod PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 34

35 Leitsymptom (persistierendes) Fieber Leitsymptom komische Symptome

36 Lungentuberkulose 80-90% der pädiatrischen TB Fälle betreffen die Lunge TB screening in den EVZ (Fragebogen) ist für Kinder nicht sensitiv genug (nur 2/36 Fällen wurden durch Flüchtlingsscreening entdecket, SPSU 2016) Bei persistierendem Fieber, Husten, nicht abheildender Pneumonie weitere Abklärungen einleiten (TST, IGRA, Röntgen Thorax) oder an Zentrum zuweisen An exponierte in der Umgebung denken 8 40 Stunden gemeinsame Luft PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 36

37 Aktive Tuberkulose Screening CH (grenzsanitarische Massnahmen) seit Dr. med. N. Ritz, , UKBB 37

38 Screening Fragen aktive TB bei Erwachsenen Rauchen Sie? (Ja/Nein) Haben Sie Husten? (Ja/Nein) Wenn ja, seit wann (> 3 Wochen, < Wochen, weiss nicht) Haben Sie Auswurf? (Ja/Nein/weiss nicht) Haben Sie in den letzten 3 Monaten Gewicht verloren? (Ja/Nein/weiss nicht) Schwitzen Sie in der Nacht? (Ja/Nein/weiss nicht) Wurden Sie schon einmal wegen Tuberkulose behandelt? Hatten Sie schon einmal Tuberkulose? (Ja/Nein/weiss nicht) Hat jemand aus Ihrer Familie jemals Tuberkulose gehabt? (Ja/Nein/weiss nicht) Fühlen Sie sich im Moment krank? (Ja/Nein/weiss nicht) Allgemeiner Eindruck des Gesundheitszustands (Ja/Nein/weiss nicht) Dr. med. N. Ritz, , UKBB 38

39 Sinn des Screening für TB Infektion für asylsuchende Kinder? Häufig Herkunft aus TB hoch-inzidenz Ländern Risiko der TB Exposition auf der Flucht und in Gemeinschaftseinrichtungen gross Risiko für Progression von Infektion zu aktiver TB bei Kindern < 5 Jahren zwischen 33 50% Im Vergleich zu Erwachsenen hohes Risiko für schwere und disseminierte Verläufe bei Kindern < 3 Jahren Behandlung der TB Infektion (latente TB) verhindert Progression im ersten Jahr bei 94% Ritz N et al, MoKi

40 Wer: - < 5 Jahren: TB Screening bei allen Jahren unabhängig vom Herkunftsland - 5 Jahre niederschwellig bei Husten (> 2 Wochen), Gewichtsverlust/Gedeihstörung, persistierendes (>1 Woche) unerklärtes Fieber (> 38 C), andauernde, durch die Eltern/Betreuer berichtete unerklärte Lethargie oder verminderte Wann: beim ersten Arztkontakt Dr. med. N. Ritz, , UKBB

41 Screening in AT, DE und Schweiz Nationale Empfehlung Generelles screening AT DE CH Ja Ja Ja Nein Ja (< 15 Jahren) Ja (< 5 Jahren) TST/IGRA Nein Ja Ja Röntgenbild Abhängig von Herkunftsland LTBI Behandlung Ja (> 6 Jahre) Nein Nein - Nein Nein - Ja Ja Grois N, Paediatr. Paedolog. Austria 2016 Ritz N, MoKI 2015 Bernhard S, Paediatrica 2016 PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 41

42 Leitsymptom «gesund»

43 An was denken bei «gesunden» Hepatitiden HIV Intestinale Würmer Schistosomiasis Syphilis (Latente) Tuberkulose Dr. med. N. Ritz, , UKBB

44 Empfohlene Untersuchungen Plus Blutbild, mit Ferritin Berhard S et al Paediatrica 2016 Dr. med. N. Ritz, , UKBB

45 Eosinophilie, was jetzt Definition: > x 10 9 /l oder > 7% Hauptursachen generell: Allergie, Parasiten, Medikamente, Tumor Notter J, Swiss Medical Forum 2016 PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 45

46 Schistosomiasis (Bilharziose) Theodor Bilharz identifizierte 1852 den Parasiten Pärchenegel (Schistosoma von gr: σχιστος = gespalten, σῶμα soma = Körper) Nilwurm Kontakt mit Süsswasser (Seen, Füsse) Überträger sind infizierte Schnecken Schistosoma Larven dringen durch die Haut ein PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 46

47 Vorkommen Schistosomiasis Colley D, Lancet 2015 PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 47

48 Eine klassisch pädiatrische Erkrankung Colley D, Lancet 2015 PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 48

49 Formen und Klinik S. mansoni S. haematobium Prädilektion Darm, Leber Blase Symptome Keine oder milde Bauchschmerzen, Durchfall, Blut im Stuhl Hepatosplenomegalie Katayama Fieber Betroffene Weltweit Langzeitfolgen Vorkommen Leberfibrose, Portale Hypertonie, arterielle Hypertonie Südamerika, Karibik, Afrika, mittlerer Osten Keine Hämaturie Müdigkeit Blasenwandverdickunt en, Urether strikturen Blasenkarzinom Afrika, mittlerer Osten 49

50 Therapie ist einfach Praziquantel (Biltericide nur in Deutschland erhältlich, Tab a 600 mg, Dosis mg/kg einmalig 50

51 CCA im Urin Circulating cathodic antigen (CCA wird nur von adulten, lebenden Würmern produziert Als Schnelltest erhältlich (Rapid Diagnostics, Ablesen nach exakt 20 Minuten) 51

52 Wie gut ist der Urin CCA Chernet A, CID

53 Infektionen bei Gesunden

54 Stuhlparasiten 3 x Stuhl Untersuchung oder empirisch Albendazol? PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 54

55 3 x Stuhl abnehmen Pro: Keine unnötige Behandlung, Daten Sammlung Contra: 3 Stuhlproben ist aufwändig Kosten Wer viel misst, misst viel Mist! RCH immigrant health webseite PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 55

56 Albendazol geben Wie: 400 mg einmalig (> 2 jährig, > 10 kg) ± Giardia AG im Stuhl (einmalig) 200 mg einmalig (zwischen 1-2 jährig) ± Giardia AG im Stuhl (einmalig) Pro: Einfach und kostengünstig, behandelt viele Parasiten gleichzeitig Contra: Behandelt Giardia lamblia nicht Theuring S, Eur J Epidemiol 2016 PD Dr. med. N. Ritz, , UKBB 56

57 Zusammenfassung Wichtigste Hautinfektionen: Skabies, S. aureus, kutane Diphterie Bei persistierendem Fieber an Malaria und Tuberkulose denken Bei Gesunden kommen v.a. Schistosomiasis und Stuhlparasiten vor Niederschwellig Zuweisung zu Pädiatrischen Infektiologen, wir betreuen die Patienten gerne mit Ihnen zusammen