Kleines Einmaleins der Psychopharmakologie für Nichtmediziner

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1 Kleines Einmaleins der Psychopharmakologie für Nichtmediziner Dr. med. Ruedi Schweizer Chefarzt Psychiatriezentrum Männedorf Dr. med. Patrick Nemeshazy Stv-Chefarzt Psychiatrische Dienste SRO Aufbau Einführung Pharmakologie und Krebs Stimmungstief, Antriebsstörung Schlafstörungen Angst, Sorgen Diskussion 1

2 Psychopharmaka und Krebs Psychische Symptome sollen bei Krebspatienten genau so behandelt werden, wie bei anderen! Du würdest also eine Depression nicht behandeln, weil der Patient Krebs hat? ab wann ist es denn eine Krankheit? Emotionen, Ängste, Stimmungstiefs gehören doch zu einer ganz normalen Reaktion bei Krebskranken, sie sind zutiefst menschlich. Sicher müssen sie deshalb nicht mit Chemie wegbehandelt werden! Im Gegenteil! Das ist eine Krankheit! Trauer und Depression sind nicht dasselbe! Medikamente wirken doch gar nicht, wenn es sich um ganz normale Reaktionen handelt, die jeder Krebspatient kennt... 2

3 Spielen Psychopharmaka eine Rolle beim Krebs? ca. 50% aller Krebspatienten erhalten Psychopharmaka (Coyne 2004) Gefahr der Unterversorgung (Sharpe 2004, Sommerset 2004 u.v.a.m.) wirken sie auch? es existieren keine guten Studien zur Wirksamkeit bei Krebspatienten ( «Medikamente wirken nicht...») Beispiel Depression: Cochrane Review 4/2018 Spielen Psychopharmaka eine Rolle beim Krebs? Psychopharmaka als Krebsauslöser? wenige Studien: im Tiermodell Hinweise für gesteigertes TU Wachstum bei älteren AD klinisch keine Hinweise! (Oksbjerg et al. 2000) Psychopharmaka für ein längeres Überleben? Behandlung von Depressionen in der Allgemeinbevölkerung verbessert das Überleben Gallo et al., Ann. Int. Med., 2004 Grund: weniger Krebstote warum? Adhärenz? Immunsystem? Indikationsstellung niederschwelliger? 3

4 Schwierigkeiten und Besonderheiten Was sind psychische, was körperliche Symptome? z.b. Schlafstörungen, Schmerzen, Fatigue, Übelkeit,...,......aber: ist diese Unterscheidung wirklich relevant? Schwierigkeiten und Besonderheiten grosse Unterschiede in Prävalenz und Inzidenz von psychischen Störungen bei Krebs, je nach Studie generalisierte Aussage über Indikation nicht möglich Indikation patientenzentriert, individuell Indikation eher Symptom-/Syndrom-geleitet, weniger Diagnose-geleitet 4

5 Schwierigkeiten und Besonderheiten Bio-Psycho-Sozial: Wechselwirkungen Schmerz nimmt zu bei Angst, Total Pain,... medikamentöse Behandlung des Schmerzes oder der Angst? Schwierigkeiten und Besonderheiten Trauer: auch bei CG keine Beschleunigung u.a. Shear JAMA 2016 Demoralisation Kissane

6 Nicht-Psychopharmaka in der Psychopharmakologie Antiepileptika zur Stimmungsstabilisierung Antiepileptika gegen diffuse Ängste Psychopharmaka gegen cancer related symptoms erwünschte Nebenwirkungen! Sedation: z.b. Trazodone / Trittico Appetitstimulation: z.b. Mirtazepin / Remeron Antiemese / Übelkeit: z.b. Haloperidol / Haldol (neuropathische) Schmerzen: z.b. Duloxetin / Cymbalta Wallungen (Flashes): z.b. Venlafaxin/Efexor 6

7 Psychopharmaka im «off label use» Stimulantien bei Cancer Related Fatigue CRF z.b. Modafinil/Modasomil ; Methylphenidat/Ritalin Neuroleptika bei Schlafstörungen z.b. Quetiapin/Sequase Venlafaxin/Efexor bei Wallungen etc.! Wechselwirkungen (Interaktionen) Chemotherapie und Psychopharmakotherapie 7

8 Cytochrom P450 Oxidase Biotransformation fettlösliches Medikament wasserlösliches Abbauprodukt Aktivität 8

9 Bsp.: Tamoxifen Tamoxifen: der Metabolit (Abbauprodukt) ist das eigentlich wirksame Agens! cave Abbau-hemmende Medikamente! Kelly et al., BMJ 2010: Paroxetin/Deroxat erhöht Mortalität bei Tamoxifen behandelten Brustkrebspatientinnen Psychopharmaka und Beziehung Psychopharmakotherapie ist immer auch Psychotherapie! 9

10 Was ist besser? > > > Was ist besser? > > > 10

11 Was ist besser? > Placebo: der Kontext 11

12 12

13 Nocebo Stimmungstief, Antriebsstörung 13

14 Symptome nach ICD 10 Hauptsymptome: Bedrücktheit, Hoffnungslosigkeit, Pessimismus u.ä. Freudlosigkeit Energielosigkeit Zusatzsymptome: Verlust des Selbstvertrauens Selbstvorwürfe, Schuldgefühle Suizidgedanken oder Wunsch, nicht mehr zu leben Konzentrationsstörungen Agitiertheit oder Verlangsamung Insomnie, gelegentlich Hypersomnie Appetit u/o Gewichtsverminderung, gelegentlich -erhöhung 28 Irrtümer bezüglich Antidepressiva Antidepressiva machen nicht abhängig (Absetzphänomen) Antidepressiva verändern nicht die Persönlichkeit Antidepressiva machen nicht automatisch müde Antidepressiva verändern nicht die Auffassung Pflanzliche Antidepressiva (z.b. Johanniskraut) haben auch Nebenwirkungen 14

15 Psychopharmaka......sind keine Lösung von Problemen, aber können ermöglichen, dass Probleme überhaupt angegangen werden können...wirken über Veränderungen der Botenstoffe zwischen Nervenzellen in bestimmten Hirnregionen Botenstoffe: Serotonin, Noradrenalin, Dopamin, Neurotransmitter-Modell Produktion der Neurotransmitter (Botenstoffe) 15

16 Neurotransmitter-Modell Neurotransmitter werden in Neuronen produziert. Diese sind alle miteinander verbunden und bilden das neuronale Netzwerk. Dank dessen Aktivierung können wir wahrnehmen, denken, fühlen und handeln. Neurotransmitter-Modell Mit Hilfe der Botenstoffe kann die Information den synaptischen Spalt überwinden. 16

17 Medikamentöse Behandlung: Antidepressiva Noradrenalin Serotonin Psychopharmaka Anlaufphase 2 bis 4 Wochen (nicht wie Schmerzmittel) Nebenwirkungen treten sofort auf, gehen oft auch wieder weg Empfehlungen der WHO bzgl. Behandlungsdauer nach Heilung: Erstmalige Erkrankung: Wiederholte Erkrankungen: mind. 6 9 Monate mind. 1 2 Jahre 17

18 Behandlungsverlauf Synaptischer Spalt zwischen zwei Nervenzellen Quelle: 18

19 Quelle: Stephen M. Stahl, Stahl s Essential Psychopharmacology, 4th edition 41 Medikamente bei Depressionen Antidepressiva I (aktivierend, schlaffördernd) Selektive Serotoninaufnahmehemmer (SSRI; Sertralin, Citalopram, Escitalopram etc.) eher antriebssteigernd Häufige NW: gastrointestinal, Unruhe, sexuelle NW Serotoninwiederaufnahmehemmer und 5-HT-2A-Agonist (Trazodon) Schlaffördernd, erst ab 150mg antidepressiv Müdigkeit 19

20 Medikamente bei Depressionen Antidepressiva II (aktivierend, schlaffördernd) Kombinierte Serotonin und NA-Wiederaufnahmehemmer (SNRI; Venlafaxin, Duloxetin) Antriebssteigernd, analgetisch Venlafaxin: unter 150mg nur serotonerg, diverse NW NA/spezifisch serotonerge Antidepressivum mit α2-rez. Antagonistischer Wirkung (NaSSA; Mirtazapin) Schlaffördernd, analgetisch NW: Gewichtszunahme Medikamente bei Depressionen Antidepressiva III (aktivierend, schlaffördernd) Melatoninrezeptoragonist (Agomelatin) Schlaffördernd, vermindert Anhedonie Wenig NW Nichtselektive Monoaminwiedernaufnahmehemmer (TZA; Amitriptylin, Trimipramin etc.) Tiefer Dosierung schlaffördernd (einige TZA) Relativ viele NW 20

21 Medikamente bei Depressionen Antidepressiva IV (aktivierend, schlaffördernd) Kombinierte selektive NA- und DA-Wiederaufnahmehemmer (NDRI; Bupropion) Multimodal (SRI, G-Protein-Rezeptor, Ionenkanal) mit Wirkung auf div. Neurotransmitter (Serotonin, NA, DA, Ach, Hist; Vortioxetin) Wenig NW Keine Interaktion Potente antidepressive Wirkung Medikamente bei Depressionen Pflanzliche Antidepressiva (Johanniskrautpräparate; Hypericum) Meist gute Verträglichkeit CAVE: Interaktionen (Pan-Induktor des CYP-P450-Systems), Lichtempfindlichkeit Neuroleptika (Quetiapin, Olanzapin, Aripriprazol) Stimmungsstabilisatoren (Antiepileptika) Pharmakologische Eigenschaften Rosenwurz: Wirkung bei Stress und Überarbeitung Stresshormone Adrenalin/Cortisol Gelassenheit, Linderung von Anspannung Reizbarkeit, Erschöpfung 21

22 Richtlinien Nicht alle depressive Patienten müssen mit Medikamenten behandelt werden, aber wenn die Indikation gegeben ist, sollte unbedingt mit einem Medikament als zusätzliche Hilfe begonnen werden. Generelle Strategie bei der Wahl eines AD Welchen Effekt erwünschen wir uns? Wie sieht das NW-Profil aus? Ein Wechsel von einem Medikament auf ein anderes kann notwendig sein Einige Patienten benötigen mehr als 1 Medikament Nicht-medikamentöse Behandlungsansätze Lichttherapie Bei saisonaler Depression (Winterdepression) Wenig Nebenwirkungen Elektrokrampftherapie (EKT) Unter Kurznarkose und Muskelrelaxation Therapie der Wahl bei therapieresistenten Depressionen 48 22

23 Nicht-medikamentöse Behandlungsansätze repetitive transkranielle Magnetstimulation (rtms) Quelle: 49 Fallbeispiel 49jährige Frau März Dg Mamma-Ca rechts Brusterhaltende Operation Chemotherapie Für neues Jahr wäre Wiederaufnahme Arbeit geplant gewesen Oktober Dg Mamma-Ca li contralateral Mamma-Amputation bds Erneute Chemo mit Bestrahlung und seither Tamoxifen Deutlicher Gewichtsverlust, Verbrennungen durch Bestrahlung Pat erfährt, dass Arbeitgeber ihren Arbeitsplatz mit jemand anderem besetzt hat. Arbeit wichtige Bedeutung in ihrem Leben 50 23

24 Fallbeispiel Pat hadert: Sie will sich Weg zurück ins Leben kämpfen, man lässt ihr keinen Platz mehr im Leben Grübeln, Schlafstörung, Konzentration deutlich vermindert, Pat fürchtet NW und sieht Tatsache ein Medikament zu brauchen als Schwäche. Pat sehr kritisch, da sie in näherer Familie schwer psychisch Kranken hat (schwere bipolare Störung mit zahlreichen Hosp. mit FU) Welches Medikament geben Sie? 51 Schlaf, kein Schlaf, zu müde 24

25 Schlafstörungen sekundäre Insomnien: Grundproblematik behandeln! Schmerzen, Depressionen, Nebenwirkungen von ChTx,... primäre Insomnien: Psychotherapie wirkt am Besten! sonst halt eben...: Medikamente evaluieren Praxis: genau umgekehrt Schlafmedikamente Antidepressiva Benzodiazepine inkl. Z Drugs Pflanzliche Produkte Neuroleptika Melatonin/Circadin Antihistaminika Clomethiazol/Distraneurin 25

26 Benzodiazepine: Praxistipps differenzierte, dezidierte Anwendung cave allgemeine Verunglimpfung akut, vorübergehend, symptomorientiert einmal ist keinmal initial: Bestandteil der Therapie Zeitfenster vorbestimmen Dosis festlegen Reevaluationstermin vereinbaren später: nur noch bei Bedarf Kontrolle wann? wieviel? bewusst an Patienten übergeben Dokumentation im Schlaftagebuch kurzwirksame, Metaboliten-freie Substanzen Benzodiazepine: Pitfalls Vorsicht bei Suchtpatienten Patient(innen) mit Kontrollverlusterfahrungen älteren Patienten (Sturz, Kognition) Traumaerstbehandlungen cave: Benzodiazepine sind wirksam Belohnung* durch Behandlungserfolg führt zur niederschwelliger Verschreibung * des Doktors.! cave: Externalisierung des Problems 26

27 Cancer Related Fatigue (CRF) Antidepressiva: SNRI, SSRI, Bubropion/Wellbutrin (Moss et al. 2003) Erythropoese stimulierende Agentien (EPO) bei anämischen Patienten (Minton et al. 2010) Stimulantien Methylphenidat (Ritalin, Concerta, Focalin, etc.) Dexamphetamin (Elvanse ) Modafinil Dexamethason (Yennurajalingam et al. 2013) v.a. in palliativen Situationen Ginseng (Finnegan et al. 2013) Fallbeispiel 45j., Vollblut-Kindergärtnerin Mamma CA, kontralateral DCIS nach 2 Jahren psychisch: gesund!...oder doch nicht? körperlich (onkologisch i.e.s.): kein TU Nachweis invalidisierende Müdigkeit und v.a. Erschöpfbarkeit 12 bis 16h Schlafdauer (sic!) Verhaltensplan, Aktivitätsmanagement, Fokusverschiebung, Ressourenorientierung Medikamente!! Modafinil, Venlafaxin (Efexor) 27

28 Angst, Sorgen Anxiolytika Klassen Benzodiazepines GABAA-Rezeptor-Antagonist SSRI (z.b. Sertralin, Escitalopram) Serotonin-Transporter-Antagonists SSNRI (z.b. Venlafaxin, Duloxetin) Serotonin- and Noradrenaline-TransporterAntagonists Buspirone Partial 5-HT1A-Rezeptor-Agonist Pregabalin Antagonist spannungsabhängigen Ca-Kanälen Silexan (aus Lavendel) Modulation von präsynaptischen Ca-Kanälen Atypische Neuroleptika (Quetiapin, Olanzapin, Aripriprazol) 60 28

29 Benzodiazepine Wirken über GABAA-Rezeptor GABA-Rezeptor: wichtigster Inhibitor im Hirn CAVE: Verminderung der Reaktionszeit (Autofahren etc) Atemdepressiv in Kombination mit Alkohol Abhängigkeitspotential Bsp: Temesta, Valium, Seresta, Xanax Wenn dann nicht schnell anflutendes Benzodiazepin (Dormicum) 61 Pregabalin Hemmt Ca-Einstrom in Zellen durch Blockierung von spannungsabhängigen Ca-Kanälen Antikonvulsivum Wirkung: neuropathische Schmerzen, Angst (GAS, Soziophobie), Fibromyalgie (beschränkt), antiepileptisch 62 29

30 Silexan Pharmakologische Effekte in in-vitro und in-vivo Studien: Im Modell anxiolytisch, beruhigend und antidepressive Eigenschaften Modulation von präsynaptischen Ca-Kanälen Neurotransmitter Ausschüttung Keine Affinität zu: Serotonin-, Noradrenalin-, Dopamin- Transporter, MAO-A und Benzodiazepine Bindungsstelle am GABAA-Rezeptor Erhöht Konzentration von Noradrenalin, Serotonin and Dopamin im Präfrontal-Cortex (Ratte) Keine Gefahr der Abhängigkeit, keine Interaktionen

31 Angst was sagen die Guidelines? Panikstörung m/o Agoraphobie Antidepressiva, Benzodiazepine nur in Reserve Generalisierte Angststörung Antidepressiva, Pregabalin, Benzodiazepine nur in Krisensituationen Phobische Störungen Antidepressiva, Soziophobie auch Pregabalin PTBS Antidepressiva, Benzodiazepine möglichst vermeiden, ev. Atypische NL Aus: Benkert, Hippius: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie 65 Fallbeispiel Frau *1959 Ältere Schwester ist an Leukämie verstorben, als Pat. 6jährig war Tod der Schwester ist ein Tabu, Vater kommt über Tod nicht hinweg Rez. Depressive Episode Hypochondrische Züge Meningeom wird 2008 diagnostiziert, dank hartnäckigem Nachfragen der Pat 10/2014 Dg Lungen-CA, Chemo, OP, Bestrahlung Angst vor Tumorprogredienz Metastasen werden entdeckt Welche pharmakologische Strategie wenden sie an? 66 31