Beckenringinstabilitäten

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1 Trauma Berufskrankh 2016 [Suppl 2]: 18:S165 S172 DOI /s y Online publiziert: 18. August 2015 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 R. Ketterl Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie, Zentrum Hand- und Wirbelsäulenchirurgie, Traunstein, Deutschland Beckenringinstabilitäten Klassische Versorgung heute Etwa 3 8 % aller Frakturen betreffen den Beckenring [8]. Epidemiologisch zeigen Beckenringfrakturen 2 Altersgipfel: Der 1. Gipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr betrifft vorwiegend schwerverletzte Patienten, die ein Hochenergietrauma erleiden und in mehr als 80 % der Fälle deutliche Begleitverletzungen wie Schädel-Hirn-Trauma, Thoraxtrauma und Extremitätenverletzungen aufweisen. Die Beckenringverletzungen bei Patienten des 2. Altersgipfels ab dem 70. Lebensjahr werden häufig durch Niedrigenergietraumata bei banalen Stürzen ausgelöst. Aufgrund der demographischen Entwicklung unserer Bevölkerung zeigt sich v. a. in der älteren Patientengruppe eine steigende Zahl an behandlungsbedürftigen Beckenringverletzungen [6, 21, 25], während die Zahl der verkehrsbedingten Frakturen signifikant sinkt [1]. Die Behandlung von Patienten, die eine Beckenverletzung bei einem Verkehrsunfall oder bei Sturz aus großer Höhe erleiden, läuft in den Traumazentren nach einem standardisierten Behandlungsschema für Schwerstverletzte ab. Die Verletzungsschwere von Beckenringfrakturen wird erkannt und entsprechend therapiert, sodass die Mortalitätsrate von 8 % in den frühen 1990er Jahren auf 5 % gesenkt werden konnte [18, 21]. Ist jedoch die Beckenringfraktur mit einem Weichteilschaden (Gefäß, Nerven, Urogenitaltrakt) im oder am Becken kombiniert, steigt die Zahl der betroffenen Patienten mit einem sog. komplexen Beckentrauma deutlich auf % an [8, 10, 11]. Die bei betagten Patienten zu findenden Beckenringverletzungen sind zumeist Schambeinast- und Sitzbeinfrakturen. Der weitverbreitete Einsatz der Computertomographie detektiert jedoch auch in dieser Patientengruppe zusätzliche Sakrumfrakturen, die als Typ-B-Verletzungen bei Sturzereignissen mit Seitenaufprall auf das Hüftgelenk entstehen und durch die Kraftübertragung über das Iliosakralgelenk (ISG) zur Fraktur im Sakrum führen [4, 21, 28]. Beckenringverletzungen im Kindesund Jugendalter sind mit einer hohen Verletzungsenergie verbunden, wodurch häufig erhebliche Begleitverletzungen anderer Organsysteme vorliegen. Damit wird der Behandlungsalgorithmus einerseits vom Ausmaß der osteoligamentären Verletzung, andererseits v. a. von den Begleitverletzungen bestimmt [16, 23]. Die Rate komplexer Beckenringverletzungen liegt bei Kindern mit 20 % doppelt so hoch wie bei den Erwachsenen [15, 17]. Die Schwere der vorliegenden Beckenringverletzung wird im Kindesalter häufig unterschätzt. Auch ist die Rate an übersehenen Verletzungen bei Kindern höher einzustufen. Diagnostisches Vorgehen Die Basisdiagnostik wird nach den Richtlinien des Advanced Trauma Life Support gesamt Frauen Männer J 11-20J 21-30J 31-40J 41-50J 51-60J 61-70J 71-80J 81-90J >90J Abb. 1 9 Alters- und Geschlechtsverteilungen bei 796 Patienten im Behandlungszeitraum Trauma und Berufskrankheit Suppl S165

2 Jahre Jahre > 65 Jahre Typ A Typ B Typ C Komplex Abb. 2 8 Zuordnung der Verletzungsschwere zu den Altersgruppen 0 20 Jahre, Jahre sowie >65 Jahre bei 796 Patienten im Behandlungszeitraum Die Behandlung von Patienten mit Beckenringverletzungen richtet sich nach der Kreislaufstabilität des Verletzten. Neben der Einschätzung der knöchernen Stabilität des Beckenrings ist insbesondere in der Primärbehandlungsphase die Unterscheidung in eine Beckenringverletzung mit und ohne lebensbedrohliche Blutung für den Patienten wichtig. Bei ca. 3 % der betroffenen Patienten besteht eine signifikante Blutung mit relevanter Kreislaufinstabilität. Bei komplexen Beckenfrakturen mit ausgedehnten Weichteilverletzungen können erhebliche Blutungskomplikationen auftreten [10, 21, 29]. Besteht eine relevante Kreislaufinstabilität, ist als sofortige lebensrettende Maßnahme eine verbesserte Stabilität am Beckenring anzustreben. Dabei kommt der Einsatz eines Beckengurts, einer Beckenzwinge oder eines Fixateur externe infrage. Ergibt sich hierunter keine ausreichende Kreislaufstabilisierung, ist eine diagnostische Laparotomie mit lokaler Blutstillung oder Tamponade des Beckens angezeigt. Sollten damit stabile Verhältnisse erreicht werden können, ist im Rahmen des Rückzugs nach Laparotomie ggf. eine interne Stabilisierung möglich. Üblicherweise wird jedoch die Beckenstabilisierung erst zu einem späteren Zeitpunkt sinnvoll zu planen sein. Besteht eine Beckenringfraktur ohne Kreislaufinstabilität, muss i.d.r. keine notfallmäßige operative Versorgung geplant werden. Hier ist abhängig von der Verletzungsschwere und Frakturform eine elektive Versorgung möglich. Dabei kommen je nach Verletzungstyp die verschiedensten Osteosyntheseverfahren, von einfachen Schraubenosteosynthesen bis hin zur spinopelvinen Stabilisierung, infrage. (ATLS) durchgeführt. Wichtig sind eine Anamneseerhebung zum Unfallhergang und -mechanismus sowie eine klinische Untersuchung. Abhängig von dem vorliegenden Instabilitätsgrad und den Kreislaufparametern ist das Anlegen eines Beckengurts als Erstmaßnahme oft sehr hilfreich. Wurde bereits ein Beckengurt angelegt, sollte eine erneute Stabilitätsprüfung nicht mehr erfolgen [5]. Als primäre bildgebende Diagnostik ist eine konventionelle a.-p.-aufnahme des Beckens hilfreich. Damit kann ein Großteil der vorliegenden Beckenringverletzungen eingeschätzt werden. Da heutzutage im Rahmen der Schockraumdiagnostik typischerweise eine Traumaspiralcomputertomographie mit Kontrastmittelapplikation durchgeführt wird, erbringt diese Untersuchung die erforderlichen Informationen bezüglich Frakturklassifikation und Einschätzung der Verletzungsschwere. Aus den CT-Datensätzen lassen sich die notwendigen Projektionsebenen herausrechnen, sodass die früher durchgeführten konventionellen Schrägaufnahmen in Inlet- und Outlet- Projektion nicht mehr erforderlich sind. Die Errechnung von 2-D- und 3-D-Rekonstruktionen aus den CT-Datensätzen ergibt zudem wertvolle Hinweise für die Repositionstechniken und Planung für eine osteosynthetische Versorgung. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens nach dem Prinzip des Focussed Assessment with Sonography for Trauma (FAST) ist essenzieller Bestandteil der Diagnostik zum Ausschluss abdomineller und thorakaler Flüssigkeitsansammlungen. Bei Verdacht auf Vorliegen einer urologischen Begleitverletzung sind diagnostische Maßnahmen wie Ureterographie, Zystographie oder Ausscheidungsurographie einzusetzen. Laborchemische Untersuchungen komplettieren die Initialdiagnostik. Behandlungsalgorithmus Eigenes Krankengut Im Zeitraum wurde in unserem Klinikum bei 796 Patienten (392 Männer, 404 Frauen) eine Beckenringfraktur behandelt. Die Alters- und Geschlechtsverteilung ist in. Abb. 1 aufgeführt. Dabei zeigt sich v. a. bei Kindern und Jugendlichen sowie bei den Erwachsenen bis zu 60 Jahren ein Überwiegen des männlichen Geschlechts. In den Altersgruppen ab 65 Jahren waren Frauen deutlich häufiger verletzt als Männer. Die Aufteilung in die verschiedenen Verletzungstypen zeigt in den Altersgruppen bis 65 Jahren einen hohen Anteil an B-und C-Verletzungen. In den Altersgruppen ab 65 Jahren war eine Typ-A-Beckenringverletzung als dominante Verletzung zu eruieren (. Abb. 2). In. Tab. 1 sind die von uns durchgeführten operativen Maßnahmen je nach Verletzungstyp und -schwere dargestellt (. Abb. 3). Klassifikation Zur Klassifikation wurde das ABC-Schema der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) angewandt. Bei der Zuordnung der verschiedenen Verletzungen werden die verschiedenen Instabilitätsrichtungen im Rahmen des Unfallmechanismus und die Klassifikation von Tile [26] berücksichtigt. In der Differenzierung der Verletzungsschwere ist neben der vorliegenden ossären Verletzung die Stabilität des sakroiliakalen Bandkom- S166 Trauma und Berufskrankheit Suppl

3 Zusammenfassung Abstract plexes entscheidend (. Abb. 3). Aus biomechanischen Gesichtspunkten lässt sich ein lasttragender dorsaler Beckenring und eine nach dem Stoßstangenprinzip wirkende Pufferfunktion des ventralen Beckenrings differenzieren. Bezüglich des hinteren Beckenrings bedürfen die Sakrumfrakturen einer besonderen Beachtung. Hier hat sich die Klassifikation nach Dennis durchgesetzt. Das Vorliegen einer lumbosakralen Instabilität wird aufgrund deskriptiver Beschreibungen in Form von U- oder H-förmigen Frakturlinien, die transalar oder transforaminal verlaufen können, eingeteilt. Bei ca. 10 % aller Beckenfrakturen liegen zusätzliche Verletzungen an Nerven, Gefäßen, Muskulatur oder Beckenorganen vor. Da bei diesen Patienten eine deutlich erhöhte Letalität mit % besteht, ist es sinnvoll, diese Verletzungen als Komplextrauma des Beckens gesondert zu beurteilen [8]. Therapie Typ-A-Verletzungen könnten als sog. stabile Verletzungen überwiegend konservativ behandelt werden. Operationsindikationen ergeben sich bei offenen Frakturen und bei therapierefraktären Schmerzen im Rahmen der konservativen Behandlung. Als Osteosyntheseverfahren kommen dabei isolierte oder kombinierte Schraubenosteosynthesen, eine Verplattung des Os ilium oder des Os pubis und ggf. ein Fixateur externe infrage. Die vorgestellten Prinzipien treffen für Patienten aller Altersgruppen zu. Bei den Typ-B-Verletzungen spielt die konservative Behandlung eine untergeordnete Rolle. Lediglich bei Patienten im Kindes- und Jugendalter ist das konservative Verfahren bei mehr als der Hälfte der Fälle möglich. Im Rahmen der operativen Stabilisierung von Typ-B-Verletzungen ist die Wiederherstellung des vorderen Beckenrings durchzuführen. Dies erfolgt entweder durch eine Verplattung der Symphyse oder eine Plattenosteosynthese für das Os pubis. Der Fixateur externe stellt nur in seltenen Fällen die definitive Versorgung bei der Typ-B-Verletzung dar. Er wird jedoch als additive Maßnahme über einen begrenzten Zeitraum ein- Trauma Berufskrankh 2016 [Suppl 2]: 18:S165 S172 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 DOI /s y R. Ketterl Beckenringinstabilitäten. Klassische Versorgung heute Zusammenfassung Hintergrund. Beckenringverletzungen treten einerseits bei 20- bis 30-jährigen Patienten als Hochenergietraumata und andererseits bei Patienten älter als 65 Jahre als vorwiegend niederenergetische Verletzungen auf. Letztere haben stark zugenommen. Die Behandlungsbedürftigkeit richtete sich nach der Art der vorliegenden Instabilität und den Begleitverletzungen oder -erkrankungen. Notfallversorgung. Beckenringverletzungen, die durch hohe Krafteinleitung verursacht werden, sind immer noch mit einer hohen Mortalitätsrate verbunden. Besonders in der ersten Behandlungsphase eine Unterscheidung einer Beckenringfraktur mit und ohne lebensbedrohlicher Blutung von besonderer Bedeutung. Die Notfallbehandlung bei lebensbedrohlichen Beckenringfrakturen erfolgt im Rahmen eines standardisierten Konzepts der Schwerverletztenversorgung. Externe Stabilisationsmaßnahmen und eine chirurgische Blutstillung des kleinen Beckens sind als Erstmaßnahmen zu nennen. Die endgültige Osteosynthese erfolgt in der Sekundärphase nach Erreichen stabiler Vitalparameter. Pelvic ring instability. Classical treatment today Abstract Background. Pelvic ring injuries occur in patients aged years old after high energy trauma and also in patients over the age of 65 years predominantly after low energy trauma. The latter have greatly increased. The necessity for treatment depends on the degree of instability and on the accompanying injuries and comorbidities. Emergency treatment. Despite following effective treatment algorithms, pelvic ring injuries caused by high energy force still have a high mortality rate. The differentiation between pelvic ring fractures with or without life-threatening bleeding is extremely important in the initial phase of treatment of these patients. The emergency treatment of life-threatening pelvic ring fractures should be embedded in a standardized protocol for the treatment of severely injured patients. Among the first measures are external stabilization, such as pelvic ferrules and external fixators as well as surgical hemostasis of the lesser pelvis. The final osteosynthesis should be performed in the secondary phase when the patient shows stable vital signs. Elektive Versorgung. Eine Beckenringfraktur ohne relevante Kreislaufinstabilität kann elektiv versorgt werden. Typ-A-Verletzungen werden vorwiegend konservativ behandelt. Bei Typ-B-Verletzungen ist die Stabilisierung des vorderen Beckenrings ausreichend. Bei Typ-C-Verletzungen ist die Wiederherstellung der Stabilität des hinteren Beckenrings anzustreben. Sakrumfrakturen stellen eine Besonderheit dar. Sie müssen bei Vorliegen von neurologischen Störungen einer direkten Osteosynthese nach Dekompression der nervalen Strukturen zugeführt werden. Hochinstabile Verletzungen erfordern eine spinopelvine Stabilisation. Ergebnisse. Das Outcome des Patienten hängt vom Ausmaß der erlittenen Verletzung und von der Qualität der erreichten Reposition und Stabilisierung ab. Die Ergebnisse der radiologischen Untersuchungen fielen besser aus als das funktionelle Outcome. Schlüsselwörter Becken Knochenbruch Notfallbehandlung Frakturfixation Behandlungsergebnis Elective treatment. A pelvic ring fracture without relevant circulatory instability can be electively treated after completion of clinical diagnostics. Type A injuries are predominantly conservatively treated. In type B injuries stabilization of the anterior pelvic ring via osteosynthesis of the symphysis or external fixator is sufficient. The restoration of stability of the dorsal pelvic ring is the main task in type C injuries. Sacral fractures are a special feature. In cases of neurological disorders these fractures need immediate osteosynthesis after decompression of the neural structures. Highly unstable injuries require spinopelvic stabilization. Results. The outcome of patients depends on the extent of the injuries suffered and on the quality of repositioning and stabilization. The results of radiological investigations were better than the functional outcome. Keywords Pelvic Bone fractures Emergency treatment Fracture fixation Treatment outcome Trauma und Berufskrankheit Suppl S167

4 Tab. 1 Zuordnung der Behandlungen zu den verschiedenen Verletzungstypen und Altersgruppen (Mehrfachnennungen sind beinhaltet) Verletzung Behandlung Altersgruppe (Jahre) > 65 Typ A Patientenzahl Konservativ Fixateur externe Platte Os ilium Platte Os pubis Schrauben/Kriechschraube Typ B Patientenzahl Konservativ Fixateur externe additiv Platte Os ilium Platte Os pubis Platte Symphyse ISG-Verschraubung ISG-Platte Schrauben/Kriechschraube Typ C Patientenzahl Konservativ Fixateur externe additiv Platte Os ilium Platte Os pubis Platte Symphyse ISG-Verschraubung ISG-Platte Sakrumplatte Spinopelvine Stabilisierung Schrauben/Kriechschraube Platte Acetabulum Komplex Patientenzahl Fixateur externe additiv Platte Os ilium Platte Os pubis Platte Symphyse ISG-Verschraubung ISG-Platte Sakrumplatte Spinopelvine Stabilisierung Schrauben/Kriechschraube Platte Acetabulum ISG Iliosakralgelenk. gesetzt. Eine Stabilisierung des hinteren Beckenrings ist bei Typ-B-Verletzungen i.d.r. nicht erforderlich, sie ist Sonderindikationen vorbehalten. Bei den Typ-C-Verletzungen ist in erster Linie der hintere Beckenring wiederherzustellen. Dazu werden am häufigsten perkutan eingebrachte Schrauben über das ISG angewandt. Bei Komplexverletzungen im Bereich des Sakrums ist insbesondere bei Vorliegen neuraler Störungen eine Dekompression der Nervenwurzel mit direkter Osteosynthese durchzuführen. Die spinopelvine Fixation ist bei sog. Sakrumausrissverletzungen zur Stabilisierung des lumbosakralen Übergangs notwendig. Eine zusätzliche Versorgung des vorderen Beckenrings erhöht die Stabilität. Neben einer Verplattung der Symphyse können Kriechschrauben oder auch der additive Fixateur externe infrage kommen. Das therapeutische Vorgehen ist dabei in allen Alterskategorien ähnlich. Auch kommen für Kinder und Heranwachsende bei Typ-C-Verletzungen osteosynthetische Verfahren, die in der Erwachsenenchirurgie angewandt werden, infrage. Bei der Versorgung der Komplexverletzungen ist hinsichtlich der Stabilisierung des Beckenrings entscheidend, ob eine Typ-B- oder -C-Verletzung vorliegt. Hier gelten die gleichen Kriterien wie oben aufgeführt. Beim Komplextrauma ist jedoch die Versorgung des Weichteilschadens hinsichtlich des Outcomes und des Überlebens wichtig. Das in unserer Klinik angewandte Vorgehen wird in. Abb. 4, 5 und 6 veranschaulicht. Ergebnisse Unsere Patienten wurden hinsichtlich des radiologischen und funktionellen Ergebnisses nachuntersucht. Dabei konnten 421 Patienten bewertet werden. In Hinblick auf das radiologische Ergebnis zeigte sich eine anatomische Wiederherstellung bei über 76 % der Patienten mit Typ- A-Verletzung, bei über 80 % der Typ-B- Verletzten und bei etwa 60 % der Patienten mit Typ-C-Verletzung und Komplextrauma des Beckens. Akzeptable radiologische Ergebnisse waren bei den Typ-Cund Komplexverletzungen in etwa ein Drittel der Fälle zu konstatieren, während etwa 10 % der Patienten in diesen beiden Gruppen ein schlechtes radiologisches Ergebnis zeigten (. Abb. 7). Insgesamt fielen die Ergebnisse der radiologischen Untersuchung besser aus als die der Funktion (. Abb. 8). Hier konnte bei über 81 % der Patienten mit Typ-A- Verletzungen ein sehr gutes Ergebnis erzielt werden. Dies traf auch auf etwa zwei Drittel der Patienten mit Typ-B-Verletzungen zu, während lediglich ein Drittel der Patienten mit Typ-C-Verletzungen und mit komplexem Beckentrauma ein sehr gutes Ergebnis zeigten. Ein gutes funktionelles Ergebnis ergab sich bei ca. 40 % der Patienten mit Typ-C-Verletzungen und mit Komplexbeckentrauma, während etwa 25 % dieser Patienten ein mäßiges funktionelles Ergebnis aufwie- S168 Trauma und Berufskrankheit Suppl

5 Abb. 3 8 Schematische Darstellung der verschiedenen Verletzungstypen am Becken. Modifizierte AO-Tile-Klassifikation [7] sen. Ein schlechtes funktionelles Ergebnis lag in über 6 % der Patienten mit Typ-C- Verletzung und in nahezu 10 % bei Patienten mit Komplexbeckentrauma vor. Diskussion Die Versorgungsstrategie bei Patienten mit Beckenringverletzungen richtet sich nach der vorliegenden Kreislaufsituation. Besteht eine relevante Kreislaufinstabilität bei beckenbedingter Massenblutung, sind sofort lebensrettende operative Interventionen und eine Blutstillung am Becken notwendig [10]. Hierzu werden äußerlich stabilisierende Elemente wie Beckengurt, Beckenzwinge bzw. Fixateur externe oder auch innere Stabilisierungsverfahren, wie die extraperitoneale Tamponade, eingesetzt. Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Unterscheidung zwischen einer Beckenringfraktur mit und ohne lebensbedrohlicher Blutung. Kann eine lebensbedrohliche Blutung innerhalb einer Stunde nach dem Unfall kontrolliert werden, zeigen sich bessere Ergebnisse hinsichtlich Transfusionsbedarf und Mortalitätsrate [14, 29]. In dieser ersten sog. Akutoder Reanimationsphase kommen lediglich operative Maßnahmen zur Beherrschung von lebensbedrohlichen Massenblutungen und zur Sicherung der Hämodynamik und Respiration in Betracht. Aufwendige interne Stabilisierungen sind in dieser Phase nicht angezeigt, lediglich kann im Rückzug nach einer Laparotomie bei stabilen Kreislaufverhältnissen eine erste definitive interne Osteosynthese in begrenzten Verletzungsregionen, wie Symphyse oder ISG, durchgeführt Abb jährige Patientin mit einer offenen Os-ilium-Fraktur bei Pkw- Unfall und Gurtverletzung. a Klinisches Bild mit noch partiell einliegendem Beckengurt. b Dislozierte Osilium-Fraktur in der 3-D-Rekonstruktion. c Der Dislokationsgrad wird durch das Computertomogramm dokumentiert. d Die operative Versorgung erfolgte mittels Schraubenosteosynthese und Einbringen eines T-Plättchens mit anatomischer Wiederherstellung des Os ilium werden. Erst in der sekundären Stabilisationsphase sollte nach vorausgegangener intensivmedizinischer Erholung des Patienten eine definitive interne Osteosynthese der vorliegenden Beckenringverletzungen durchgeführt werden [2, 3, 5, 21]. Bei Vorliegen einer Typ-B-Verletzung ist als typische klassische Versorgung für eine definitive interne Fixation die Stabilisierung des vorderen Beckenrings anzustreben. Diese kann in Form einer Verplattung der Symphyse ggf. mit Erweiterung auf das Os pubis durchgeführt werden. Zur Minimierung des Ausmaßes des Zugangswegs ist der Einsatz von Kriechschrauben hilfreich. Bei Typ-C-Verletzungen ist die Wiederherstellung der Stabilität des hinteren Beckenrings angezeigt. Handelt es sich um dislozierte Verletzungen des ISG Trauma und Berufskrankheit Suppl S169

6 Abb. 5 8 Hochrasanztrauma bei Verkehrsunfall. Polytrauma mit vorderer und hinterer Beckenringfraktur, Femurschaftfraktur und lateraler Schenkelhalsfraktur sowie Thoraxtrauma. a Unfallbild. b Die Primärversorgung durch Anlage einer Beckenzwinge zur Blutungskontrolle. Die Femurschaftfraktur wurde mit einem Fixateur externe versorgt, die laterale Schenkelhalsfraktur mit temporärer Kirschner-Draht-Fixation zur Vermeidung einer sekundären Dislokation. c Definitive Versorgung 5 Tage nach dem Trauma mit Plattenosteosynthese für die Symphyse und perkutane Verschraubung des Iliosakralgelenks (ISG). Stabilisierung der Oberschenkelfraktur mit einem Femurverriegelungsnagel mit Schenkelhalsverschraubungsmöglichkeiten. d,e Lage der perkutan eingebrachten ISG-Schrauben oder sind zusätzliche Frakturausläufer im Os ilium vorhanden, muss i.d.r. offen reponiert werden. Dies wird über einen anterolateralen Zugang durchgeführt. Eine exakte Reposition lässt sich beim offenen Vorgehen realisieren. Die Stabilisierung erfolgt mit zwei ISG-überbrückenden kurzen Platten. Frakturausläufer im Bereich des Sakrums und des Os ilium können mit zusätzlichen Schrauben fixiert werden. Kann eine geschlossene Reposition des hinteren Beckenrings erfolgen, ist als Therapie der Wahl eine perkutan eingebrachte transiliosakrale Zugschraubenosteosynthese anzustreben. Hier werden 2 kanülierte Schrauben über das ISG in das Sakrum auf Höhe von S1 und/oder S2 eingebracht [13, 27]. Eine Besonderheit in der Versorgung des hinteren Beckenrings stellen Sakrumfrakturen dar. Sind diese stark disloziert und bestehen zusätzlich neurologische Störungen, ist eine offene Reposition mit Dekompression der nervalen Strukturen und gleichzeitiger Stabilisierung im Sinne von direkten Osteosyntheseverfahren mit lokalen Platten- oder Überbrückungsosteosynthesen angezeigt [20]. Bei hochinstabilen ein- oder zweiseitigen Sakrumfrakturen oder bei Sakrumausrissfrakturen ergibt sich die Indikation zur spinopelvinen Stabilisierung [12, 20, 22]. Bei den Typ-C-Verletzungen ist nach Abschluss der operativen Maßnahme am hinteren Beckenring eine zusätzliche Stabilisierung des vorderen Beckenrings angezeigt. Hier kommen externe und interne Osteosynthesen zur Anwendung. Die Frage nach der Notwendigkeit des Einsatzes von Navigationssystemen zur Versorgung von Beckenringfrakturen ist nicht endgültig geklärt. Dem hohen technischen Aufwand und dem teilweise damit verbundenen hohen Zeitbedarf steht eine größere Sicherheit hinsichtlich der Schraubenimplantation im Sakrum gegenüber. Ferner ist eine geringere Strahlenbelastung für Patienten, Operateur und Personal als Vorteil dieser Methode anzuführen [9]. Eine Verbesserung der Operationsergebnisse kann durch eine intraoperative Kontrolle des Repositionsergebnisses und eine intraoperative exakten Lagekontrolle der Implantate durch den Einsatz einer 2-D- oder 3-D-Darstellung erzielt werden. So lässt sich noch im Rahmen der Operation eine zeitnahe Korrektur durchführen. Das Outcome des Patienten hängt vom Ausmaß der erlittenen Verletzung, von den Begleitverletzungen und von der Qualität der erreichten Reposition und Stabilisierung ab. Die radiologischen Ergebnisse sind dabei häufig besser einzuordnen als das funktionelle Outcome. Dies zeigt sich auch im eigenen Krankengut und lässt sich mit den in der Literatur dargestellten Ergebnissen vergleichen [19, 24]. In der Behandlung von Beckenringfrakturen ergibt sich eine zunehmende Zahl an älteren Patienten. So sind Patienten der Altersgruppen Jahre und Jahre zahlenmäßig am häufigsten anzutreffen. Wenn auch bei den über 65-jährigen Patienten Typ-C- und Komplexverletzungen wesentlich weniger häufig anzutreffen sind, stellen diese Patienten auch wegen der oft vorhandenen Begleiterkrankungen eine große Herausfor- S170 Trauma und Berufskrankheit Suppl

7 derung für den behandelnden Arzt dar. Ferner ist aufgrund der demographischen Entwicklung mit einer weiter steigenden Zahl an behandlungsbedürftigen betagten Patienten zu rechnen. Fazit für die Praxis Abb jährige Frau, Bobsportunfall, bei dem die Patientin als Bremserin von einem nachfolgenden Bob mit hoher Geschwindigkeit in der Glutealregion rechts getroffen wurde. Offenes Komplextrauma des Beckens mit a starker Verschiebung der rechten Beckenhälfte und b Weichteilschaden der rechten Glutealregion sowie Verletzung der iliakalen Gefäßstrombahn rechts, Femurschaftfraktur am linken Oberschenkel. c Die 3-D-Rekonstruktion zeigt das Ausmaß der knöchernen Verletzungen. d Bei der sofort eingeleiteten Operation erfolgte die Reposition der Fraktur mit Stabilisierung durch Plattenosteosynthese über das Iliosakralgelenk rechts und der Beckenschaufel rechts sowie über der Symphyse. Vorrangig war die Versorgungsbedürftigkeit bezüglich der Gefäßverletzung in der iliakalen Strombahn. Der Oberschenkel links wurde mit Fixateur externe stabilisiert anatomisch akzeptabel schlecht 55Beckenringverletzungen sind bei jungen Patienten mit einem Hochenergietrauma und bei älteren Patienten mit niedriger Krafteinleitung in das Becken verbunden. 55Im Rahmen der Hochenergietraumaverletzung und insbesondere bei Komplextrauma des Beckens besteht eine hohe Letalitätsrate. 55In der Akutphase ist das Erkennen einer lebensbedrohlichen Blutung entscheidend. 55Bei der Erstversorgung kommen externe Fixations Beckengurt, Beckenzwinge und Fixateur externe sowie eine innere extraperitoneale Tamponade zur Anwendung. 55Eine definitive interne Osteosynthese wird in der sekundären Behandlungsphase nach Stabilisierung der Vitalparameter durchgeführt. 55Beckenringverletzungen ohne Kreislaufinstabilität werden nach Komplettierung der Diagnostik postprimär osteosynthetisch versorgt. Korrespondenzadresse Prof. Dr. R. Ketterl Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie, Zentrum Hand- und Wirbelsäulenchirurgie Cuno-Niggl-Str. 3, Traunstein rupert.ketterl@kliniken-sob.de Einhaltung ethischer Richtlinien Typ A Typ B Typ C Komplex Interessenkonflikt. R. Ketterl gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. The supplement containing this article is not sponsored by industry. Abb. 7 8 Radiologisches Nachuntersuchungsergebnis bei 421 Patienten, den einzelnen Verletzungstypen zugeordnet Trauma und Berufskrankheit Suppl S171

8 sehr gut gut mäßig schlecht 28. Tosounidis G et al (2010) Changes in epidermiology and treatment of pelvic ring fractures in Germany: an analysis on data of German Pelvic Multicenter Study Groups I and II. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 77(6): Verbeek D et al (2008) Acute management of haemodynamically unstable pelvic trauma patients: time for a change. Multicenter review of recent practice. World J Surg 32(8): Typ A Typ B Typ C Komplex Abb. 8 8 Funktionelles Outcome im Rahmen einer Nachuntersuchung bei 421 Patienten, den einzelnen Verletzungstypen zugeordnet Literatur 1. Alost T, Waldrop RD (1997) Profile of geriatric pelvic fractures presenting to the emergency department. Am J Emerg Med 15: Böhme J, Höch A, Gras F, Marintschev I, Kaisers UX, Reske A, Josten C (2013) Polytrauma mit Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma. Unfallchirurg 116: Burkhardt M, Culemann U, Seekamp A, Pohlemann T (2005) Operative Versorgungsstrategien beim Polytrauma mit Beckenfraktur. Unfallchirurg 108: Culemann U, Scola A, Tosounidis G, Pohlemann T (2010) Concept for treatment of pelvic ring injuries in elderly patients. Unfallchirurg 113: Culemann U, Oestern HJ, Pohlemann T (2014) Aktuelle Behandlung der Beckenringfraktur. Unfallchirurg 2014: Fuchs T, Rottbeck U, Hofbauer V, Raschke M, Stange R (2011) Beckenringfrakturen im Alter. Unfallchirurg 2011: Galanski M (2006) Verletzungen des Beckenrings und der Beckenorgane. Diagnostik und radiologisch interventionelle Therapie. Chirurg 77: Hauschild O, Strohm PC, Culemann U, Pohlemann T (2008) Mortality in patients with pelvic fractures; results of the German pelvic injury register. J Trauma 64(2): Hofmann GO, Marintschev I, Mückley T, Mendler F (2007) Beckenring- und Acetabulumverletzungen. Stellenwert der Navigation. Trauma Berufskrankh 9(Suppl 2): Holstein JM et al (2012) What are predictors of mortality in patients with pelvic fractures? Clin Orthop Relat Res 470(8): Hopp SJ, Culemann U, Pohlemann T (2009) Surgical management of pelvic penetrating trauma case report and review of literature. Injury 40(10): Koller H, Zenner J, Hempfing A, Ferraris L, Meier O (2013) Reinforcement of lumbosacral instrumentation using S1-pedicle screws combined with S2- alar srews. Oper Orthop Traumatol 13: Matta JM, Sancedo T (1989) Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin Orthop Relat Res 242: Meighan A et al (1998) Pelvic fractures: the golden hour. Injury 29(3): Momiy JP et al (2006) Pelvic fractures in children. Am Surg 72(10): Nowack K, Schlickewei W (2013) Beckenring- und Apophysenverletzungen im Kindes- und Jugendalter. Unfallchirurg 116: Oransky M et al (2010) Surgical treatment of unstable pelvic fracture in children; long term results. Injury 41(11): Pehle B, Nast-Kolb D, Oberbeck R et al (2003) Significance of physical examination and radiography of the pelvis during treatment in the shock emergency room. Unfallchirurg 106: Pohlemann T, Culemann U, Gänsslen A, Tscherne H (1996) Outcome after pelvic ring injuries. Injury 27(Suppl 2): Pohlemann T, Gänsslen A, Tscherne H (2000) Die Sakrumfraktur. Unfallchirurg 103: Pohlemann T, Stengel D, Tosounidis G (2011) Survival trends and predictors of mortality in severe pelvic trauma. Estimates from the German Pelvic Trauma Registry Initiative. Injury 42(10): Schildhauer TA, Josten C, Muhr G (2001) Die trianguläre Osteosynthese instabiler Sakrumfrakturen. Operat Orthop Traumatol 1: Schneidmüller D, Wutzler S, Kelm A, Wyen H, Walcher F, Marzi I (2011) Beckenverletzungen im Kindes- und Jugendalter. Unfallchirurg 114: Siegmeth A, Müllner T, Kukla C, Vécsei V (2000) Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma. Unfallchirurg 103: Stuby FM, Schäffler A, Haas T, König B, Stöckle U, Freude T (2013) Insuffizienzfrakturen des Beckenrings. Unfallchirurg 116: Tile M, Helfet D, Kellam J (1995) Comprehensive classification of fractures in the pelvis and acetabulum. In: ME Müller Foundation, Berne No 61: Tosounidis G (2007) Percutaneous sacroiliac lag screw fixation of the posterior pelvic ring. Increasing safety by standardization of visualization and insertion technique. Unfallchirurg 110(8): S172 Trauma und Berufskrankheit Suppl