Kinderrheumatologie: Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA)

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1 Kinderrheumatologie: Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA) Franziska Dunst Kinderrheumatologie Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße Köln 1

2 Interessenkonflikt 2

3 'Kinderrheumatologie mehr als dicke Gelenke?! Vaskulitiden Periodische Fiebersyndrome Juvenile idiopathische Arthritis Reaktive und parainfektiös Arthritiden Schmerzsyndrome Kollagenosen 3

4 Was erwartet uns? 1) Was ist eine juvenile idiopatische Arthritis? > Definition > Pathomechanismus, sofern bekannt > Formen (+Bsp. zur Illustration) > (medikamentöse) Therapieoptionen 2) Praxis: Gelenkschwellung Was kommt in Frage (Differentialdiagnostische Überlegungen) Gezielte Diagnostik 3) Zusammenfassung: Was lernen wir daraus? // Was ist wichtig? to go 4

5 Definition Arthritis Entzündlich bedingte Schwellung und/oder entzündlich bedingte schmerzhafte Bewegungseinschränkung in einem/mehreren Gelenken JIA (nach ILAR 2001) - Juvenil: Alter bei Erkrankungsbeginn vor vollendetem 16. Lebensjahr - Idiopathisch: Ausschluss anderer Ursachen (bzgl. Erkrankungen, die mit Arthritis einhergehen) - Arthritis: chronische, mind. 6 Wochen bestehende Arthritiden 5

6 Idiopathisch: Ausschluss anderer Ursachen Differentialdiagnosen Leukämie/ maligne Knochentumoren sjia Gicht/ Pseudogicht (Chondrocalcinose) Lyme- Arthritis Purpura Schoenlein- Henoch SLE CRMO/ NBO Poststreptokokke nreaktive Arthritis Kawasaki- Syndrom (Akute) Arthritis Reaktive Arthritis CED Akute transiente Arthritis bspw. Hüftgelenk: Coxitis fugax Hämophilie/ Sichelzellkrankheit Pyogene Arthritis, Pyoderma gangraenosum, PAPA-Syndrom Akutes rheumatisches Fieber CAPS FMF 6

7 Was läuft schief? T-Zell vermittelte Autoimmunerkrankung unkl. Ätiologie vermutlich genetische Disposition + Trigger wie Infektion/Trauma/hormonelle Faktoren/Medikamente Freisetzung körpereigener Antigene / vermehrte Co-Stimulation Zusammenbruch der peripheren Immuntoleranz 7

8 Subgruppen der JIA 8

9 JIA- Subgruppen nach ILAR - I - 1. Oligoarthritis Arthritis in 1-4 Gelenken innerhalb der ersten 6 Erkrankungsmonate -- persistierend: kummulativ i.v. max. 4 Gelenke -- extended: nach 6 Monaten >/=5 Gelenke betroffen 2. Polyarthritis, seronegativ (RF-) Arthritis in >4 Gelenken während der ersten 6 Erkrankungsmonate, RF-Test negativ 3. Polyarthritis, seropositiv (RF+) Wie seroneg., aber mind. 2x pos. RF-Nachweis im Abst. v. 3 Monaten 4. Psoriasis- Arthritis Arthritis und Psoriasis oder Arthritis und mindestens 2 der folgenden Kriterien: - Daktylitis - Nagelveränderungen (Tüpfelung oder Onycholyse) - Psoriasis bei einem Verwandten 1. Grades 9

10 JIA- Subgruppen nach ILAR - II - 5. Enthesitisassoziierte Arthritis Arthritis und Enthesitis / Arthritis und mind. 2 der folgenden Kriterien: - Druckschmerz über Iliosakralgelenken+/od. entzdl. lumbosakraler Rückenschmerz - HLA-B27 Nachweis - Junge, >6 Jahre zu Beginn der Erkrankung - Akute (symptomatische) anteriore Uveitis - Ankylosierende Spondylitis, enthesitisassoziierte Arthritis, Sakroiliitis bei CED, Reiter Syndrom oder akute anteriore Uveitis bei Verwandtem 1. Grades 6. Systemische Arthritis Arthritis und Fieber (intermittierend, Dauer mind. 2 Wo.) + mind. 1 weiteres Kriterium: - Flüchtiges erythematöses Exanthem - Generalisierte Lymphadenopathie - Hepatosplenomegalie (oder nur eines der beiden) - Serositis 7. Andere Arthritis Arthritis, die nicht eindeutig einer der definierten Subgruppen zuzuordnen ist 10

11 Erkrankungsalter Anteil unter erfassten Patienten mit JIA PsA sjia PA RF Erkrankungsalter in Jahren Daten: Kerndokumentation rheumakranker Kinder und Jugendlicher

12 Achtung! Uveitis - Häufigste extraartikuläre Manifestation bei JIA (10-15% aller Patienten) - 75% aller Uveitis-Fälle treten im Rahmen einer JIA auf - Augenentzündung, bei JIA i.d.r. vorderer Augenabschnitt (Iris+Ziliarkörper > Iridozyklitis), 70-80% bd. Augen betroffen - oft asymptomatisch!!! > Screening / dran denken 12

13 Häufigkeit der einzelnen Subgruppen / Assoziation zur Uveitis Kumulative Inzidenz der Uveitis Oligoarthritis RF- Polyarthritis Enthesitis-assoziierte Arthritis Psoriasisarthritis 17% 10% 5% 8% Systemische Arthritis (M. Still) RF+ Polyarthritis andere Arthritis = nicht klassifizierbare Arthritis ~3% Daten: Kerndokumentation rheumakranker Kinder und Jugendlicher

14 Subgruppen an Beispielen 14

15 Bsp. 1 Mädchen, 2,7 Jahre alt, Oma hat humpeln bemerkt, in KITA hingefallen, Knie dick 15

16 sjia Differentialdiagnosen Leukämie/ maligne Knochentumoren Gicht/ Pseudogicht (Chondrocalcinose) Lyme- Arthritis SLE Purpura Schoenlein- Henoch CRMO/ NBO Poststreptokokken reaktive Arthritis Kawasaki- Syndrom (Akute) Arthritis CED Reaktive Arthritis Akute transiente Arthritis bspw. Hüftgelenk: Coxitis fugax Hämophilie/ Sichelzellkrankheit Pyogene Arthritis, Pyoderma gangraenosum, PAPA-Syndrom Akutes rheumatisches Fieber CAPS FMF 16

17 Differentialdiagnosen anamnestisch eingrenzen Hautveränderungen Infekte in den vergangenen Wochen Gewichtsabnahme Durchfälle Fieber Leistungsknick und Konzentrationsstörungen Nächtlicher Schmerz Familienanamnese 17

18 Was will ich speziell bezgl. des schmerzhaften Gelenkes wissen? Trauma? Schwellung, Überwärmung? Schmerzen? Schlechte Laune, Müdigkeit Möhren essen? Morgensteifigkeit? Gangbild, Treppe steigen, Verlust erworbener Fähigkeiten Weg zur Schule, Nutella Glas, Zähne putzen Hilft Ruhe oder Bewegung? Hilft Wärme oder Kälte? 18

19 Bsp. 1 Mädchen, 2,7 Jahre alt, Oma hat humpeln bemerkt, in KITA hingefallen, Knie dick Anamnese: Sei früh gelaufen, aber seit 4 Wochen lauf faul geworden Humple ab und zu Schlechte Laune Sonst fit und gesund, gut gediehen Wolle keine Treppen mehr gehen kein Fieber, kein vorangegangener Infekt keine Durchfälle, keine Bauschmerzen 19

20 Bsp. 1 Mädchen, 2,7 Jahre alt, Oma hat humpeln bemerkt, in KITA hingefallen, Knie dick Untersuchung: Schwellung und Erguss im rechten Knie Flexionskontraktur rechten Knie Mäßige Schwellung im linken Handgelenk Sonst insgesamt unauffälliger Status 20

21 Bsp. 1 Mädchen, 2,7 Jahre alt, Oma hat humpeln bemerkt, in KITA hingefallen, Knie dick Verdachtsdiagnose? V.a. Oligoarthritis (DD reaktive Arthritis), bis jetzt nicht näher eingrenzbar Woran muss ich bei der Verdachtsdiagnose zusätzlich denken? Augenarzt! (Uveitis?) 21

22 Bsp. 2 6 Jahre, Junge, wirke depressiv, spiele nicht mit anderen Kindern Orthopädische Klinik: Schwellung und Immobilität des Handgelenks und des Kniegelenks Anamnese seit 4 Monaten Untersuchung: Arthritis linken Handgelenk, MCP und PCP Dig II links und Dig I rechts, linken Knie, rechten OSG Cave: Mikrognathie bei TMG Befall, HWS Beteiligung? Morgensteifigkeit 5-6 Stunden Schmerzen 4 (0-10) 22

23 Bsp. 2 Labor: BSG: 10 mm 1. Stunde BB: Anämie, mäßige Thrombozytose CrP < 3 mg/l RF negativ ANA 1: 360 HLA B27 negativ Verdachtsdiagnose? Polyarthritis, RF - >> 5 und mehr Gelenke in den ersten 6 Monaten betroffen RF dreimal negativ, HLA B27 negativ 23

24 Bsp. 3 Anamnese: 14 Jahre, Mädchen, Schmerzen seit 3-4 Monaten in 8 Gelenken Müde und abgeschlagen Morgensteifigkeit bis zu 3 Stunden Labor: BSG: 60 mm 1. Stunde BB: Anämie, Thrombozytose CrP 30 mg/l RF positiv ANA 1: 360 HLA B27 negativ Verdachtsdiagnose? V.a. Polyarthritis, RF + 24

25 Bsp. 4 Anamnese: 12 Jahre, Junge, Schmerzen seit 3-4 Monaten, Druckschmerz Iliosakral und Schmerzen am Fuß/ Ferse Müde und abgeschlagen Morgensteifigkeit bis zu 3 Stunden Labor: BSG: 60 mm 1. Stunde BB: Anämie, Thrombozytose CrP 30 mg/l RF negativ ANA 1: 360 HLA B27 negativ Verdachtsdiagnose? Enthesitis assoziierte JIA Psoriasis assoziierte JIA Ankylosierende Spondylitis CED assoziierte JIA Reaktive Arthritiden 25

26 Hilfe naht! (medikamentöse Therapie) NSAR (Naproxen, Ibuprofen) Glukokortikoide (i.a., p.o., i.v.) DMARDs > konventionelle: MTX, Sulfasalazin, Leflunomid > Biologika: TNFa- od. IL-6-Inhib. Zugelassene Biologika für die Behandlung einzelner Subgruppen der JIA: - Etanercept, Adalimumab, Golimumab: TNF-α Blockade - Tocilizumab: Interleukin-6 Blockade - Abatacept: Kostimulationsantagonist (CTLA-4Ig, gegen T-Zellen gerichtet) 26

27 Was macht der Rheumatologe i. Verlauf? ( Rheumatherapie ) Physiotherapie Ergotherapie Interdisziplinäre Kooperation (Augenärzte, Orthopäden, Endokrinologen) Medikamentöse Therapie Normale Funktionsfähigkeit Integration in das Lebensumfeld Schmerzkontrolle Empowerment Multi- Professionelles Team Schulung 27

28 Langzeitbetreuung von JIA-Patienten - Monitoring der Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie (häufig über behandelnden Kinderarzt) Bspw. MTX: Transaminasenerhöhung, Blutbildveränderungen Biologika: Neutropenien - Impfen unter Immunsuppression - Psychosoziale Betreuung sicherstellen 28

29 Praxis: Dickes Knie - was nun? 29

30 Anamnese! (Wdh.) - Allgemeinzustand? - Bewegungseinschränkungen? Dinge die Kind meidet/ nicht mehr durchführt? - Infektassoziiert? - zeitl. Verlauf? (akut vs. chronisch) - i.r. von Systemerkrankungen? (Begleitsymptome?) 30

31 V.a. Arthritis - I - Klinische Untersuchung: - Gangbild - Gelenkstatus (Schwellung? Rötung? Überwärmung?) - Fehlhaltung? Fehlstellung, Bewegungseinschränkung? - Hautveränderungen? - Splenomegalie? - Infektzeichen? Fieber? Gelenksonografie: Erguss? Hyperämie? Synoviaverdickung?

32 V.a. Arthritis - II - Blutentnahme je nach Verdacht: (Blutkultur?) Diff.-BB, CrP, BSG GOT/GPT, Harnst/Krea, LDH/Harns., Ig A/M/D, CK, RF, ANA, Borrelien Ergänzende Diagnostik: HLA-B27, Transglutaminase-AK (+ IgA), SD-Parameter, Calprotectin i. Stuhl, Vitamin D Ggf. Mykoplasmen/ Chlamydien-Serologie, path. Erreger i. Stuhl ggf. TBC-Hauttest/ Quantiferon und HBsAg / Anti-HBc, AntiHBs, ggf. Impftiter (vor DMARDs/ Biologika-Gabe sinnvoll) 32

33 Praktisches Vorgehen: Akute bedrohliche Zustände (sept. Arthritis/ Fieber/ system. Erkrankung) ausschließen NSAR, Naproxen bspw. (10-15mg/kgKG/d in 2ED); oder Ibuprofen alternativ > kurzfristige Verlaufskontrolle >> bei ausbleibender Besserung - je nach Verlauf - Termin beim Rheumatologen 33

34 Take home unklarer Bewegungsstörung >> aktiv nach Arthritis suchen Besonders kleinere Kinder klagen meist nicht, daher beobachten (Schonhaltung? Morgensteife?) Ausschluss von Differentialdiagnosen / akuter bedrohliche Zustände (sept. Arthritis/ Fieber/ system. Erkrankung) Lyme-Borreliose bei jeder Arthritis ausschließen Uveitis! Frühzeitige, effektive antientzündliche Therapie ist entscheidend für den Gelenkerhalt Bewegung erlauben bei Erhalt der Gelenkfunktion Therapie der JIA = ein multimodales Behandlungskonzept 34

35 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Franziska Dunst Kinderrheumatologie Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße, Köln 35

36 Offene Fragen? 36

37 Ausblick - I - Was gibt s neues? - Neue medikamentöse Therapien (Zulassungen von bei Erwachsenen bereits erfolgreich eingesetzten Medikamenten) - Genetische Veränderungen und ggf. Verknüpfung zu Phenotypen/ klinischen Verläufen/ Pathogenese - Daten zur Wirksamkeit/ Ableitungen zu Therapieanpassung und ggf. Empfehlungen durch bspw. Auswertung von Registerdaten - Entwicklung von Behandlungsprotokollen - Entwicklung von Schulungsprogrammen 37

38 Ausblick - II - Wo wollen wir hin? 40-60% der Patienten bleiben als Erwachsene behandlungsbedürftig Langfristige Konsequenzen der Biologika-Therapie eruieren (Register-Daten, Kerndokumentation, etc.) Identifikation von Risikofaktoren, Genetik! Definition von individuellen Behandlungsplänen Definition von kritischen Fenstern der Therapie Pro-Kind Definition der Behandlungsdauer (Beginn, Reduktion, Absetzen) 38

39 Literatur - I - Zu Differentialdiagnosen: - (1) Horneff, G. (2018) Entzündliche Gelenkerkrankungen. Monatsschr Kinderheilkd : Zur Diagnostik im Detail: - (2) Lieber, M., Hospach, T., Minden, K., & Kallinich, T. (2015) Rationale Diagnostik der juvenilen idiopathischen Arthritis. Monatsschr Kinderheilkd : JIA Aktuell / Pathophysiologie / Therapien - Überblick: - (3) Ruperto, N., Martini, A. (2018); Current and future perspectives in the management of juvenile idiopathic arthritis. Lancet Child Adolesc Health 2018; PublishedOnline February 6, S (18) (4) Sen ES, Ramanan AV (2014) New age of biological therapies in paediatric rheumatology. Arch Dis Child 2014;99: (5) Prakken, B., Albani, S., Martini, A. (2011) Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2011; 377: (6) Smolen 2007 New therapies for treatment of rheumatoid arthritis. Lancet 2007; 370:

40 Literatur - II - Impfungen: - (8) F. Speth; K. Minden, Impfungen bei Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen, Hinweise für das Vorgehen im Alltag, arthritis + rheuma 1/2015 Uveitis: - (9) Heiligenhaus, A., Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis, Dtsch Arztebl Int 2015; 112(6): (10) Hudde, T. et al 2007, Diagnostik bei Uveitis im Kindesalter: Welche Tests bei welcher Uveitis? Klin Monatsbl Augenheilkd 2007; 224: Bücher: Petty, RE et al (2015), Textbook of Pediatric Rheumatology, Elsevier 2015 Wagner, N., & Dannecker, G. (2007), Pädiatrische Rheumatologie, Springer 2007 Ergänzend: Leitlinie JIA (2012), Leitlinie Uveitis (2018), Homepage GKJR Kursmanuskript Trainingskurs Kinder- und Jugendrheumatologie (2017, 2018) 40

41 Anhang: Übersicht Allgemeine Abklärung JIA (aus 2) Übersicht JIA nach Subgruppen (aus 2)

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