Pneumonie und Pneumonieprävention

Transkript

1 Anästhesiewerkstatt Weiterbildungsnetzwerk Berlin Pneumonie und Pneumonieprävention T. Reinhart

2 Pneumonie Diagnose Prävention CAP HAP VAP VAT Therapie T. Reinhart Pneumonie 2

3 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)

4 Fall 1-1 Herr von Draussen, 64 Jahre ND: art. Hypertonus, sonst gesund, war noch nie im KH, berufstätig Seit 5 Tagen Husten, seit 2 Tagen eitrig, seit gestern: AZ-Verschlechterung, Fieber Krankenhausaufnahme via Hausarzt Untersuchung: Dyspnoe, AF 30/min, Verschärftes AG rechts HF 105/min, BD 110/85 mmhg, Temperatur 38,8 Labor: Leu 18/nl, CRP 182 mg/l, Krea 1.1 mg/dl, Q 88%, Tc 300/nl. Art. BGA: Raumluft: ph=7.44, po 2 =54 mmhg, pco 2 =30 mmhg 2l/min Sauerstoff: ph=7.42, po 2 =98 mmhg, pco 2 =36 mmhg Verdachtsdiagnose? Atemwegsinfektion/Pneumonie T. Reinhart Pneumonie 4

5 Fall 1-2 Was tun zur Diagnosesicherung? Bildgebende Diagnostik: Rö-Thorax Mikrobiologische Diagnostik? BK (mind. 2 Paar) Sputum (nur wenn Verarbeitung in 2-4 h) Bronchoskopie? Urinantigentest - empfohlen: Legionellen (Serotyp 1) Sens. 75%, Spez. 95% - eventuell: Pneumokokken Sensitivität schlechter Serologie/PCR auf Mykoplasmen/Chlamydien: nicht routinemäßig Saison: Influenza A/B-PCR (Schnelltest unsicher) T. Reinhart Pneumonie 5

6 Fall 1-3 Röntgen-Thorax: Verschattung rechtes Unterfeld = Pneumonie? T. Reinhart Pneumonie 6

7 Pneumonie Defintionskriterien Klinische Pneumonie-Diagnosekriterien bei Erwachsenen (nach RKI 2017): 1. Neues/zunehmendes Infiltrat in der Bildgebung (Rö/CT) und 2. mindestens ein Kriterium aus: Fieber >38.0 ohne andere Ursache Leukozyten >12/nl oder <4/nl Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. >=70 Jahre und Klin. Diagnose: Pneumonie 3. mindestens zwei Kriterien aus: putrides oder vermehrtes Trachealsekret neuer oder zunehmender Husten/Dyspnoe/Tachypnoe Rasselgeräusche oder bronchiales AG Verschlechterung des Gasaustausches (Beatmung) T. Reinhart Pneumonie 7

8 Pneumonie Score CRB-65 Score Confusion Repiratory Rate > 30/min Blood Pressure < 90 mmhg syst oder < 60 mmhg diast Age > 65 Jahre Assoziierte Letalität 0 Punkte = Letalität 0-1% 1-2 Punkte = Letalität 6-13% 3-4 Punkte = Letalität 23-24% (Bauert Intern Med 2006, Ewig Thorax 2009) Behandlung 0 Punkte = Ambulant 1-2 Punkte = Normalstation 3-4 Punkte = Intensivstation T. Reinhart Pneumonie 8

9 Pneumonie Einteilung Pneumonie-Typ? CAP Einteilung nach Ort des Erwerbs und Immunkompetenz (Pneumonie-Triade): Unterschiede im Erregerspektrum und damit der initialen antibiotischen Therapie! T. Reinhart Pneumonie 9

10 CAP Epidemiologie Deutschland 5-10 Fälle/1000/Jahr 80 Fälle/1000 Pf.Heimb./Jahr KH-Einweisungen/Jahr Letalität ambulant <1% KH-Letalität 10-14% (unverändert): T. Reinhart Pneumonie 10

11 CAP - Erregerspekturm Ambulant Erworbene Pneumonie Erregerspektrum T. Reinhart Pneumonie 11

12 CAP - Leitlinie Kalkulierte Antibiotikatherapie: Was sagt die Leitlinie? T. Reinhart Pneumonie 12

13 CAP - Therapie Determinanten der kalkulierten Therapie (n. AWMF-S3-Leitlinie 2016): 1. Schweregrad der CAP Leichte Pneumonie (CRB-65: 0 Punkte) Mittelschwere Pneumonie (CRB-65: 1-2 Punkte) Schwere Pneumonie (CRB-65: 3-4 Punkte) Herr von Draussen? 2. Ko-Morbiditäten/Risikofaktoren Risiko für Pseudomonas spp (COPD GOLD IV, Bronchiektasien, Kolonisation)? Chron. Herzinsuffizienz, ZNS-Erkrankungen, Bettlägrigkeit, PEG-Sonde? Herr von Draussen? T. Reinhart Pneumonie 13

14 CAP - Therapie Therapieschema (n. AWMF-S3-Leitlinie 2016): Schweregrad Primärtherapie Letalität Leichte Pneumonie ohne Ko-Morbidität Leichte Pneumonie mit Ko-Morbidität Amoxicillin oral ca. 1-2% Amoxicillin/Clavulansäure oral Mittelschwere Pneumonie Ampicillin/Combactam +- Makrolid für 3 Tage Schwere Pneumonie Piperacillin/Tazobactam + Makrolid für 3 Tage ca. 30% Penicillinallergie: Moxifloxacin (Cave: Rote Hand Brief) nicht Ciprofloxacin T. Reinhart Pneumonie 14

15 CAP - Therapiedauer Endlich! Herr von Draussen erhält seine kalkulierte Antibiotika-Therapie: Ampicillin/Combactam + Klarithromycin! Therapiedauer? Therapiedauer: 5-7 Tage Ausnahme (14 Tage): S. aureus-bakteriämie Legionellen AWMF-S3-Leitline CAP 2016 Abdeckung von MRSA? zusätzlich Linezolid oder Vancomycin nicht: Daptomycin (kontraindiziert), Tigecyclin (erhöhte Mortalität) Abdeckung von Pseudomas spp? Piperacillin/Tazobactam + Klarithromycin Piperacillin/Tazobactam + Ciprofloxacin T. Reinhart Pneumonie 15

16 CAP - Sequenztherapie Herr von Draussen erhält seine Antibiotika-Therapie... Ampicillin/Combactam + Klarithromycin 3. Tag: Patient stabilisiert, leichte Dyspnoe, kein Fieber, CRP 80 mg/l Legionellen-AG: negativ, Mykoplasmen-Serologie: negativ Sputum-Befund Mikrobiologie: Massenhaft Pneumokokken (PENICILLIN: S) Quelle: Google Wie nutzen Sie diese Befunde? A B C D Weiter so läuft doch prima! Nur Klarithromycin beenden Umstellen auf Penicillin G iv Umstellen auf Amoxicillin po AWMF-S3-Leitline CAP 2016 T. Reinhart Pneumonie 16

17 CAP - Zusammenfassung CAP: Ambulant erworbene Pneumonie bzw. Pneumonie im KH < 48 h Verweildauer Mikrobiologie bei stationärer CAP: Routine: mind. 2 Blutkulturpärchen, Sputum, Legionellen-AG, PCR Influenza A/B Keine Routine: Pneumokokken-AG, Serologie/PCR auf Mykoplasmen/Chlamydien Kalkulierte Antibiotikatherapie richtet sich nach Schwere und Komorbidität Amoxicillin, Ampicillin-Clavulansäure +- Makrolid, Piperacillin/Tazobactam + Makrolid Penicillinallergie: Moxifloxacin Antibiotika-Therapiedauer: 5-7 Tage, Orale Sequenztherapie! Steroide aktuell nicht etabliert in der Therapie (ev. bei massiver Inflammation sinnvoll) T. Reinhart Pneumonie 17

18 Nosokomial erworbene Pneumonie (HAP/VAP)

19 Fall 2-1 Frau Imhaus, 75 Jahre NYHA III, COPD GOLD 3-4, Bekannte MRSA-Trägerin Seit 7 Tagen im Krankenhaus, vor 5 Tagen OP: Hüft-TEP links Jetzt verwirrt auf peripherer Station, AZ-Verschlechterung, Fieber 39,7 C Pulmo: Dyspnoe, AF 34/min, SpO2=85% unter Raumluft, rasselnde AG Labor: Leu 24/nl, CRP 280 mg/l, Krea 2.9 mg/dl, Quick 58%, Thro 120/nl Aufnahme auf ITS mit Beginn einer Beatmungs- und Vasopressortherapie (pneumogener septischer Schock) T. Reinhart Pneumonie 19

20 Fall 2-2 Thorax-CT: Infiltrate beidseits (li>re) Diagnose: Pneumonie TT. Reinhart Pneumonie 20

21 HAP/VAP - Definition Pneumonie-Triade: Nosokomial erworbene Pneumonie (hospital-acquired pneumonia, HAP) Jede Pneumonie im KH > 48h nach KH-Aufnahme Early-Onset Tag 3-5, Late-Onset ab Tag 5 (96. Stunde) Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP) besser Tubus-ass.-Pneumonie Pneumonie ab dem 3. Tag nach Intubation+Beatmung (ESICM/CDC) T. Reinhart Pneumonie 21

22 HAP/VAP - Epidemiologie Häufige Komplikation im KH 30-40% auf Intensivstationen erworben Absolut: HAP pro Jahr in D HAP/VAP: Häufigste nosokomiale Infektion auf ITS, v.a. auf operativer ITS ca. 3,7 auf 1000 Invasive Beatmungstage ca. 1,3 auf 1000 Nichtinvasive Beatmungstage ca VAP/Jahr auf deutschen Intensivstationen zuschreibbare Letalität 13% Verlängerung von Beatmung, ITS-/KH-Verweildauer, dadurch hohe Zusatzkosten T. Reinhart Pneumonie 22

23 HAP - Erregerspektrum Unterschied Erregerspektrum CAP/HAP Jones CID 2010 T. Reinhart Pneumonie 23

24 HAP - Pathogenese Tubus/Trachealkanu le sind die wichtigsten Risikofaktoren (Speichelpenetration, Husteninsuffizienz) Shift zu gramnegativen Erregern (Enterobacteriaceae, Darmkeime) Craven Int Care M Pathogenese: aufsteigende Pneumonie Orpharyngeale Kolonisation mit Darmkeimen, Mikroaspirationen Risikofaktor oropharyngeale Kolonisation T. Reinhart Pneumonie 24

25 VAP - Pathogenese Pathogenese: Orpharyngeale und gastrale Kolonisation mit Darmkeimen + Risikofaktor: Tubus/Trachealkanüle Biofilm am Tubus/TK Kontamination via Tubus/TK (Mikro-)Aspiration Regurgitation red. mukoziliäre Clearance fehlender Hustenstoß Kontamination (Vernebler, Bronchoskope,...) Mikroaspiration Abnahme der mukoziliären Clearance Tracheobronchitis Kolonisation des Oropharynx Regurgitation aus dem Magen Kolonisation des Magens Tubuswand- Biofilm Bronchiolotis Pneumonie Dembinski Anaesthesist 2008 T. Reinhart Pneumonie 25

26 HAP - Leitlinie Update 2017 T. Reinhart Pneumonie 26

27 HAP Mikrobiologische Diagnostik I Empfehlungen zur mikrobiologischen Diagnostik Blutkulturen (bakteriämische Pneumonie ca % aller VAP, andere Foci?) Tracheobronchiales Aspirat bzw BAL mit Grampräparat, Verfahren gleichwertig Influenza-PCR während der Saison, v.a. bei Intensivpatienten Legionellen-AG nur bei V.a. nosokomiale Akquisition Pneumokokken-AG nicht empfohlen Keine routinemäßige Diagnostik auf respiratorische Viren Keine gezielte Candida-Diagnostik Aspergillen-Diagnostik (Biopsie, Galaktomannan-AG BAL>Serum): bei Prädisposition (Immundefizit, strukturelle Lungenerkrankung, rheumatolog. Grunderkrankung, Leberzirrhose) und radiologischen Veränderungen hinweisend auf invasive Aspergillose AWMF-S3-Leitline HAP 2017 T. Reinhart Pneumonie 27

28 HAP Mikrobiologische Diagnostik II Verarbeitung von respiratorische Proben innerhalb von 4h oder Kühlung Einfluss der Transportzeiten auf das bakteriologische Ergebnis Krasemann, 1992 T. Reinhart Pneumonie 28

29 HAP Mikrobiologische Diagnostik III Keine Bedeutung als Pneumonie-Erreger, keine Therapierelevanz: Enterococcus spp. Koagulasenegative Staph. (KNS) Candida spp. Corynebacterium spp. Neisseria spp. Vergrünende Streptokkoken AWMF-S3-Leitline HAP 2017 T. Reinhart Pneumonie 29

30 HAP - Infektionserreger Patienten OHNE Risikofaktoren für MRE: Enterobacteriacea (E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp.) S. aureus (MSSA), H. influenza, S. pneumoniae Patienten MIT Risikofaktoren für MRE Enterobacteriacea (E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp.) S. aureus (MSSA), H. influenza, S. pneumoniae zusätzlich Problemkeimen : Nonfermenter (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.), Stenotrophomonas maltophilia, S. aureus (MRSA) ESBL-bildende Enterobactericea (3/4-MRGN) AWMF-S3-Leitline HAP 2017 T. Reinhart Pneumonie 30

31 HAP Risikofaktoren für MRE Risikofaktoren für Multiresistente Erreger: Antimikrobielle Therapie in den letzten 90d Hospitalisierung 5 Tage (late-onset) Kolonisation durch MRGN oder MRSA * Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion Zusätzliche Risikofaktoren für P. aeruginosa: Strukturelle Lungenerkrankung (fortgeschrittene COPD, Bronchiektasen) bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa AWMF-S3-Leitline HAP 2017 * Aufnahme aus Langzeitpflegeheimen, Dialyse, Tracheostoma, chronische offene Wunden T. Reinhart Pneumonie 31

32 HAP Kalkulierte Therapie Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis (VAT) Klinische Zeichen eines Atemweginfekts ohne neues Infiltrat in der radiologischen Bildgebung bei Patienten, die mindestens 48 h invasiv beatmet wurden Möglicherweise Risikofaktor für VAP Keine Empfehlung zur Antibiotika-Therapie, bei fehlender Evidenz! AWMF-S3-Leitline HAP 2017 T. Reinhart Pneumonie 32

33 HAP Kalkulierte Therapie Inadäquate Initialtherapie erhöht die Letalität (im septischen Schock) NNT=4 Figure 1. Bar graphs for pathogen prevalence associated with severe Vasquez-Guillamet CCM 2014 T. Reinhart Pneumonie 33

34 HAP Kalkulierte Therapie Kalkulierte Monotherapie oder Kombinationstherapie? Analysis 1.1. Comparison 1 Monotherapy versus combination therapy, Outcome 1 All-cause mortality. Review: Antibiotics for ventilator-associated pneumonia Comparison: 1 Monotherapy versus combination therapy Outcome: 1 All-cause mortality Study or subgroup Monotherapy Combination Odds Ratio Weight Odds Ratio n/n n/n M-H,Fixed,95% CI M-H,Fixed,95% CI Alvarez Lerma /69 20/ % 0.77 [ 0.36, 1.65 ] Awad /104 21/ % 1.49 [ 0.78, 2.84 ] Damas /24 8/ % 0.48 [ 0.09, 2.44 ] Heyland /370 71/ % 0.93 [ 0.64, 1.34 ] Total (95% CI) % 0.97 [ 0.73, 1.30 ] Total events: 113 (Monotherapy), 120 (Combination) Heterogeneity: Chi 2 =2.84,df=3(P=0.42);I 2 =0.0% Test for overall effect: Z = 0.20 (P = 0.84) Test for subgroup differences: Not applicable Favours monotherapy Favours combination Antibiotics for ventilator-associated pneumonia (Review) Arthur LE, Kizor RS, Selim AG, van Driel ML, Seoane L Cochrane Database of Systematic Reviews T. Reinhart Pneumonie 34

35 HAP Kalkulierte Therapie Monotherapie nur bei leichter HAP ohne sepsisassoziierter Organdysfunktion und/oder invasiver Beatmung gerechtfertigt ohne erhöhtes MRE-Risiko: Aminopenicilline/BLI oder Cephalosporine 3a, pneumokokkenwirks. Fluorchinolone (LEV/MOX) mit erhöhtem MRE-Risiko: Piperacillin/Tazobactam oder Cefepim, Imipenem, Meropenem, Ceftazidim (nur in Kombination) Bei V.a. MRSA-Infektion hinzufügen einer MRSA-wirksame Substanz (LIN/VAN) Berücksichtigung des lokalen Erregerspektrums und Resistenzlage AWMF-S3-Leitline HAP 2017 T. Reinhart Pneumonie 35

36 HAP Kalkulierte Therapie Initiale Kombinationstherapie bei HAP/VAP mit sepsisassoziierter Organdysfunktion und/oder invasiver Beatmung v.a. bei erhöhtem Risiko für multiresistente Erreger: Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Imipenem, Meropenem PLUS Amioglycoside ODER pseudomonaswirks. Fluorchinolone (CIP/LEV) Bei V.a. MRSA-Infektion hinzufügen einer MRSA-wirksame Substanz (LIN/VAN) Berücksichtigung des lokalen Erregerspektrums und Resistenzlage AWMF-S3-Leitline HAP 2017 T. Reinhart Pneumonie 36

37 HAP Therapiebeginn/-dauer Wann soll die antimikrobielle Therapie begonnen werden? Die antibiotische Therapie soll nach Entnahme von adäquatem Untersuchungsmaterial so früh wie möglich erfolgen. Bei Patienten mit sepsisassoziierter Organdysfunktion ist eine Antibiotikatherapie innerhalb der ersten Stunde anzustreben. Nicht sofort verfügbare diagnostische Maßnahmen sollen die Einleitung der Therapie nicht verzögern. Starke Empfehlung, Evidenz B AWMF-S3-Leitline HAP 2017 Wie lange soll antimikrobiell behandelt werden? E19: Die Therapiedauer soll im Regelfall sieben bis acht Tage betragen. Bei S. aureus Bakteriämie im Rahmen der HAP ist eine längere Therapiedauer von mindestens 14 Tagen erforderlich. Starke Empfehlung, Evidenz A AWMF-S3-Leitline HAP 2017 T. Reinhart Pneumonie 37

38 HAP Therapiedeeskalation/-versagen Deeskalation der antimikrobiellen Therapie Stunden nach Beginn: bei klinischer Besserung ohne Erregernachweis: Deeskalation auf Monotherapie mit dem in Initialkombination enthaltenem Betalaktamantibiotikum bei Erregernachweis gezielte Monotherapie eines Schmalspektrumantibiotikums Bei fehlendem MRSA-Nachweis Beendigung der kalkulierten Therapie gegen MRSA Bei Therapieversagen: erneute invasive Diagnostik (BAL) erweiterte bildgebende Diagnostik (BSK, Echokardiografie, Thorax-CT, Angio-CT) AWMF-S3-Leitline 2017 T. Reinhart Pneumonie 38

39 Fall 2-3 Frau Imhaus, 75 Jahre NYHA III, COPD GOLD 3-4, Bekannte MRSA-Trägerin Seit 7 Tagen im Krankenhaus, vor 5 Tagen OP: Hüft-TEP links Jetzt verwirrt auf peripherer Station, AZ-Verschlechterung, Fieber 39,7 C Pulmo: Dyspnoe, AF 34/min, SpO2=85% unter Raumluft, rasselnde AG Labor: Leu 24/nl, CRP 280 mg/l, Krea 2.9 mg/dl, Quick 58%, Thro 120/nl Aufnahme auf ITS mit Beginn einer Beatmungs- und Vasopressortherapie Nosokomiale Pneumonie mit septischem Schock und invasiver Beatmung T. Reinhart Pneumonie 39

40 Fall 2-4 Kalkulierte antimikrobielle Therapie? Erkankungsschwere? 1. Septischer Schock mit akutem Nierenversagen 2. Invasive Beatmungspflicht Risiko für MRE? Antimikrobielle Therapie in den letzten 90d Hospitalisierung 5 Tage (late-onset) Kolonisation durch MRGN oder MRSA * Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion 1. MRSA-Trägerin! 2. Risikofaktoren: Zusätzliche Risikofaktoren für P. aeruginosa: Strukturelle Lungenerkrankung (fortgeschrittene COPD, Bronchiektasen) bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa Strukturelle Lungenerkrankung COPD3/4 Late-Onset nosokomiale Pneumonie (ab 5.Tag) T. Reinhart Pneumonie 40

41 Fall 2-5 Was sagt die Leitlinie? Nosokomiale Pneumonie mit septischem Schock mit invasiver Beatmung mit MRE-Risiko mit pos. MRSA-Status Pseudomonaswirksames Betalaktam plus Fluorchinolon oder Aminoglycosid plus Vancomycin oder Linezolid AWMF-S3-Leitline HAP2012 T. Reinhart Pneumonie 41

42 Fall 2-6 Womit behandeln Sie Frau Imhaus kalkuliert antibiotisch? A B C D E Ceftriaxon Ciprofloxacin + Ceftazidim Meropenem + Ciprofloxacin + Linezolid Ciprofloxacin + Gentamicin + Daptomycin Piperacillin/Tazobactam + Gentamicin + Vancomycin A B C D E zu schmal: kein MRE, keine Pseudomonas spp. kein MRSA sinnvoll Daptomycin kontraindiziert bei Pneumonie mikrobiologisch sinnvoll, aber hohe Nephrotoxizität, Lungengängigkeit Vancomycin? T. Reinhart Pneumonie 42

43 Fall 2-7 Initialtherapie: Meropenem + Ciprofloxacin + Linezolid Tag 3: Katecholaminfrei. FiO 2 =0,4 (CRP 150 mg/l, Leu 12/nl, Krea 1,7 mg/dl) Tag 3: Mikrobiol. Befund: 1. S. aureus in BK und BAL (+++) FLUCLOXACILLIN: R CLINDAMYCIN: I VANCOMYCIN: S LINEZOLID: S TIGECYCLIN: S 2. P. aeroginosa in BAL (++) PIPERACILLIN: S CIPROFLOXACIN: S GENTAMYCIN: R TOBRAMYCI: R CEFTAZIDIM: R CEFEPIM: S MEROPENEM: S Deeskalation auf? A Ceftriaxon B Ciprofloxacin + Clindamycin C Meropenem + Linezolid D Ciprofloxacin + Linezolid E Gentamicin F Keine Deeskalation A nicht MRSA-/Pseudomonas-wirksam B Clindamycin nur intermediär C sinnvoll D sinnvoller (Carbapenem sparen!) E keine Monotherapie mit AG! F Keim + klin. Besserung = Deeskalation T. Reinhart Pneumonie 43

44 Fall 2-8 Tag 7: Neue mikrobiol. Befunde: BK vom Tag 3 und Tag 5: kein Wachstum Erweiterung der Antibiose? A zusätzlich Fluconazol B zusätzlich Ampicillin C zusätzlich Ampicillin+Fluconazol Trachealsekret vom Tag 5: 1. Candida spp in BAL (++) 2. Enterokokken spp in BAL (+) AMPICILLIN: S CIPROFLOXACIN: R MEROPENEM: S D A B C D keine Erweiterung Candida ist Ersatzflora Enterokokken sind keine Pneumonieerreger (wie KNS) siehe A und B richtig T. Reinhart Pneumonie 44

45 HAP/VAP - Zusammenfassung HAP Pneumonie ab dem 3. KH Tag mit anderem Erregerspektrum als CAP (MRE) Mikrobiologische Diagnostik mit Fokus auf trachealem Sekret, Blutkultur und Influenza-PCR in Saison Auswahl des/der Antibiotika bestimmt durch Risiko für MRE, Organdysfunktion, Invasive Beatmung Beginn so früh als möglich (septischer Schock <1h) Deeskalation Stunden nach Therapiebeginn (Beta-Laktam bzw. nach AB) Therapiedauer in der Regel 8 Tage ausreichend (CAVE: mind. 14 Tage bei S. aureus, Aspergillen, Nonfermenter?) Antimikrobielle Therapie der Ventilator assoziierten Tracheobronchitis (VAT) nicht empfohlen Nachweis von Enterokokken, Candida, Koag-neg Staphylokokken im Trachealsekret nicht therapiedürftig T. Reinhart Pneumonie 45

46 Prävention

47 Prävention Ambulant erworbene Pneumonie Nikotinkarenz Impfungen nach STIKO-Empfehlung Influenza: (jährlich) Personen 60 Jahre + Risikogruppen Pneumokokken: (PCV-23/PCV-13) Personen 60 Jahre + Risikogruppen A Vaccine-Type CAP Cumulative No. of Episodes Years since Vaccination Placebo PCV13 Bonton NEJM 2015 Restriktiver Umgang mit PPI/H2-Blocker COPD-Patienten: Kritische Prüfung der Indikation für ICS AWMF-S3-Leitline CAP 2016 T. Reinhart Pneumonie 47

48 Prävention der nosokomialen Pneumonie Bundesgesundheitsbl : DOI /s Online publiziert: 16. Oktober 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Bekanntmachung Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut T. Reinhart Pneumonie 48

49 Prävention VAP - Risikofaktoren Risikofaktoren für die Entstehung der VAP (RKI 2013) Alter Vorerkrankungen Neurologische Beeinträchtigungen mit fehlenden Schutzreflexen Schwere COPD (Mikro-)Aspiration Langzeitintubation und Beatmung Sedierung Operative Eingriffe Reintubation (Risiko für VAP 3-7-fach erhöht) Fan Gao HeartLung 2016; Ibrahim Chest 2001 T. Reinhart Pneumonie 49

50 Prävention VAP Maßnahmen I Empfehlung (RKI 2013): Händehygiene Keine routinemäßigen mikrobiologischen Kulturen von Trachealsekreten Wechsel Beatmungsschläuche 7 Tage bzw. bei Verschmutzung Cuffdruckmessung (20-30cm H 2 O) Endotrachealtuben mit subglottischer Absaugung bei Beatmung >72h Orotracheale ist der nasotrachealen Intubation vorzuziehen NIV-Therapie vor Intubation Regelmäßige Mundpflege mit antiseptischen Substanzen Enterale Ernährung ist der parenteralen Ernährung vorzuziehen Restriktiver Gebrauch von PPI (Verzicht bei enteraler Ernährung) Leitliniengerechtes Analgesie- und Sedierungsmonitoring (Aufwachversuche) T. Reinhart Pneumonie 50

51 Prävention VAP Maßnahmen II Keine Empfehlung/ Feststellungen (RKI 2013): Keine Überlegenheit eines Befeuchtersystems (aktiv vs. passiv) Nutzen silberbeschichteter Endotrachealtuben unklar Kein Vorteil für geschlossen Absaugsysteme Geschlossene Absaugsystem nur bei MRE (Umgebungskontamination) Kein Vorteil einer Frühtracheostomie (<7.Tag) Keine Vorteil einer Oberkörperhochlagerung SDD/SOD nur unter individualmedizinischer Abwägung Bedeutung von Probiotika unklar T. Reinhart Pneumonie 51

52 KONTAKT OA Dipl. Med. Inf. T. Reinhart Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH Paretzer Straße Berlin Tel.: (030)