Einfluss der abendlichen Nutzungsdauer von sozialen Medien auf den Schlaf-wach-Rhythmus von Jugendlichen. Masterarbeit

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1 Einfluss der abendlichen Nutzungsdauer von sozialen Medien auf den Schlaf-wach-Rhythmus von Jugendlichen Masterarbeit Zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science in Biomedical Science (MSc) der Fachhochschule FH Campus Wien Bachelorstudiengang Biomedizinische Analytik Vorgelegt von: Andrijana Stefanic BIOAM 18 Personenkennzeichen: Erstbetreuer / Erstbegutachter: Prim. Univ. Prof. Dr. Reinhold Kerbl Zweitbetreuer / Zweitbegutachter: Gerhard Klösch, MPH Eingereicht am:

2 Erklärung: Ich erkläre, dass die vorliegende Masterarbeit von mir selbst verfasst wurde und ich keine anderen als die angeführten Behelfe verwendet bzw. mich auch sonst keiner unerlaubter Hilfe bedient habe. Ich versichere, dass ich diese Masterarbeit bisher weder im In- noch im Ausland (einer Beurteilerin/einem Beurteiler zur Begutachtung) in irgendeiner Form als Prüfungsarbeit vorgelegt habe. Weiteres versichere ich, dass die von mir eingereichten Exemplare (ausgedruckt und elektronisch) identisch sind. Datum:... Unterschrift:

3 Vorwort VISUAL STATEMENTS Follower Der Schlaf wird in den letzten Jahrzehnten durch Meldungen in den Medien und in der medizinischen Berichterstattung zunehmend mit Begriffen wie: Regeneration, Erholung und Traum erwähnt, aber oft werden wir auch über Schlafstörungen, Müdigkeit und Schlafmangel informiert. Der Wert des gesunden und erholsamen Schlafs wurde für unsere Lebensführung und Gesundheitserhaltung erkannt und der Schlaf als wichtiger Bestandteil unseres Lebens wertgeschätzt. Wer wach sein will, muss schlafen 1 Die neue Kommunikationstechnologie bringt mit vielen Annehmlichkeiten und neuen Anwendungsbereichen auch eine Herausforderung im Umgang und der Integration in unseren Alltag mit sich. Besonders sind Kinder und Jugendliche herausgefordert in ihrem schulischen Alltag einen Balanceakt zu schaffen. Sie müssen sich zwischen Neugier, Faszination und Schnelligkeit der neuen digitalen Medien und ihren physiologischen Bedürfnissen nach Erholung und Schlaf entscheiden. Diese Studie verbindet die beiden Bereiche: Schlaf und Schlafqualität sowie die Auswirkungen der Nutzung digitaler Endgeräte von Jugendlichen auf deren Schlaf und versucht einen sinnvollen Umgang damit zu erforschen. I

4 Kurzfassung Diese Arbeit untersucht den Schlaf-wach-Rhythmus von Jugendlichen mittels Aktigrafie (objektiv) und Abend-/Morgenprotokollen (subjektiv). Es sollte auch anhand des Vergleichs überprüft werden, welchen Einfluss die abendliche Nutzung von sozialen Medien auf digitalen Endgeräten (DEG) wie Smartphone, Tablet und Handkonsolen auf den Schlafwach-Rhythmus und die Schlafqualität hat. Des Weiteren wurden die Befindlichkeit am Tage und die Schlafqualität mit und ohne abendliche Nutzung der DEG miteinander verglichen. Untersucht wurden 35 Jugendliche aus sechs Wiener Schulen im Alter von Jahren (mittleres Alter 15,15 Jahre, SD= 0,919, davon 21 weiblich und 14 männlich) zu zwei Zeitpunkten: im Juni, sowie im September Bei den Vergleichen der Nächte mit und ohne abendlicher Nutzung von sozialen Medien auf DEG zeigten sich signifikante Verlängerungen in der Schlafdauer TST (verlängert, p= 0,000028), in der Schlaflatenz SOL (verkürzt, p= 0,000025) und der Schlafeffizienz SE (höher, p= 0,001639). Die Bettliegezeiten TIB während des Beobachtungszeitraumes von 14 Tagen zeigten nur leichte, nicht signifikante Veränderungen. In dieser Studie ließen sich positive Effekte auf den Schlaf infolge einer Reduktion der abendlichen Nutzung von DEG unmittelbar vor dem Schlafgehen in der Dauer von zwei Stunden nachweisen. II

5 Abstract Does the use of social media on portable media devices influences the sleep-wake behaviour of adolescents? This study examines the influence of the evening use of portable media devices (PMD) such as smartphones, tablets and handheld consoles on the sleep-awake rhythm of adolescents using objective (actigraphy) and subjective sleep parameters (daily sleep log). We acquired from both measurement methods the values for TIB (Time In Bed), TST (Total Sleep Time), SOL (Sleep Onset Latency), SE (Sleep Efficiency) and FI (Fragmentation Index). Furthermore, the condition, mood and the quality of sleep on days with evening use of PMD was compared to days without evening use of PMD. Thirty-five Austrian adolescents aged (mean age year SD= 0.919, 21 female, 14 male) were monitored at two time points: one group in June and a second one in September Participants wore the Actiwatch AW4 (Cambridge Neurotechnology Ltd, Cambridge, UK) at the wrist of the non-dominant hand for fourteen consecutive days. By comparing the nights with and without evening use of PMD, the results showed significant differences in sleep duration TST (prolonged, p= ), sleep latency SOL (shortened, p= ) and sleep efficiency SE (higher, p= ). During the observation period of 14 days, the sleep parameter TIB (Time in Bed) showed only slight, insignificant changes. This study confirms the positive effects on sleep in relation to a reduction in evening use of portable media devices two hours before sleep. III

6 Abkürzungsverzeichnis DEG EEG EMG EOG FI GABA GF GHRH IL LAMF MEQ PMD PSG RGC REM SCN SE SEM SOL TIB TNF TST WASO Digitale Endgeräte Elektro-Enzephalografie Elektro-Myografie Elektro-Okulografie Fragmentationsindex γ-aminobuttersäure Growth Factor (Wachstumsfaktor GF) Growth Hormone Releasing Hormone (Wachstumsfaktor GHFH) Interleukine Low-amplitude mixed Frequency Morningness Eveningness Questionnaire Portable Media Devices Polysomnografie Retinale photosensitive Ganglienzellen Rapid Eye Movement Nucleus Suprachiasmaticus Sleep Efficiency (Schlafeffizienz) Slow Eye Movements Sleep Onset Latency (Schlaflatenz) Time In Bed (Bettliegezeit) Transforming Growth Factor (Wachstumsfaktor TNF) Total Sleep Time (Schlafdauer) Wake After Sleep Onset (Wach nach dem Einschlafen) IV

7 Schlüsselbegriffe Schlafqualität von Jugendlichen Schlaf-wach-Rhythmus Schlafdiagnostik Digitale Endgeräte Aktigrafie Chronotyp Key words Sleep Quality of adolescents Sleep-awake Rhythm Sleep diagnostic Portable Media Devices Actigraphy Chronotyp V

8 Inhaltsverzeichnis EINFLUSS DER ABENDLICHEN NUTZUNGSDAUER VON SOZIALEN MEDIEN AUF DEN SCHLAF-WACH-RHYTHMUS VON JUGENDLICHEN HINTERGRUNDINFORMATION Schlaf Neurophysiologie des Schlaf-wach-Rhythmus Schlaf und Alter Schlaf und Jugendliche Chronotypen: Phänotypen der Vigilanz Digitale Endgeräte (DEG) Einfluss der Nutzung von DEG am Abend auf den Schlaf Umgang mit der Anwendung der digitalen Endgeräte Wichtigkeit des Umgangs mit Medienkonsum und Schlafhygiene ZIELGRÖßEN Hypothese Relevanz der Fragestellung Ziele METHODIK Subjektive Parameter Fragebogen zur Bestimmung des Chronotyps (MEQ) Abend- und Morgenprotokoll Objektive Parameter Aktigrafie Statistische Auswertung ERGEBNISSE Schlaf-wach-Rhythmus Subjektive Messmethoden MEQ Fragebogen: Ergebnisse und Verteilung der Chronotypen Auswertung der Abend- und Morgenprotokolle Objektive Messmethoden Aktigrafische Aktivitätsmessung Vergleich der Ergebnisse der subjektiven und objektiven Messmethoden

9 Bettliegezeit (TIB) und Schlafdauer (TST) Schlafeffizienz (SE) und Schlaflatenz (SOL) Fragmentationsindex (FI) Verwendung der DEG DISKUSSION Methodendiskussion Diskussion der Ergebnisse Wochenend Jetlag CONCLUSIO LITERATURVERZEICHNIS ABBILDUNGSVERZEICHNIS TABELLENVERZEICHNIS ANHANG DANKSAGUNG

10 1. Hintergrundinformation 1.1. Schlaf Schlaf wird als ein zirkadian wiederkehrender Erholungszustand definiert, bei dem sich die Bewusstseinslage des Körpers verändert. Dieser äußere Ruhezustand bei Menschen und Tieren unterscheidet sich vom Wachzustand durch charakteristische Veränderungen in der Gehirn- und Muskelaktivität sowie der autonomen Funktionen wie Temperatur, Puls, Atemfrequenz und Blutdruck. Schlaf wird durch physiologische Prozesse und zirkadiane Zeitgeber reguliert und ermöglicht so Erholungs- und Regenerationsphasen für Geist und Körper. Der ausreichende und erholsame Schlaf ist notwendig um tagsüber fit, ausgeruht und leistungsfähig zu sein. Darüber hinaus spielt der Schlaf auch eine wichtige Rolle für die physische und mentale Gesundheit, bei der Gedächtniskonsolidierung, der Aktivierung des Immunsystems und des Körperwachstums 2. Der Schlaf-wach-Rhythmus wird neuroanatomisch unter Beteiligung des Hirnstammes und präoptischer Nuclei (lateraler, medianer und ventrolateraler Nucleus), der Basalganglien und des Nucleus Suprachiasmaticus (SCN) durch Aktivierung und Ausschüttung verschiedener Neurotransmitter gesteuert. Besonders wichtig für die Schlafregulation sind γ-aminobuttersäure (GABA) 3 und Acetylcholin 4. Auch metabolisch wird Schlaf durch Aktivierung verschiedene Zytokine (IL, GF, TNF, GHRH) beeinflusst, insbesondere der Tiefschlaf. Auch Produkte der metabolischen Kaskaden wie Adenosin 5 modulieren den Schlaf-wach-Prozess durch Interaktion mit regulierenden Neurotransmittern. Als REM Schlaf fördernd wurden bereits Anandamide (Endocannabioid) und Urotensin II (Vasokonstriktor) identifiziert 6. Die Steuerung des Schlafes wird auch durch interne (Körperkerntemperatur) und externe Zeitgeber (Licht) synchronisiert und durch zirkadian-abhängige periodische Genaktivierung (clock, period, cryptochrom I und II Gene) stabilisiert. Veränderungen in der Körperkerntemperatur werden in der Schlafdiagnostik mit Sensoren im Innenohr gemessen und die Schwankungen (Unterschiede) als Temperatur-Gradient dargestellt. Das Minimum der Körperkerntemperatur liegt in der Nacht und die höchsten Werte werden während der Wachzeit am Tage gemessen. Die zeitliche Ausprägung dieser Werte kann sich in Abhängigkeit vom Chronotyp verändern: bei Morgentypen treten die Temperaturminima und -maxima früher auf als bei Abendtypen. Die Körperkerntemperatur und der Schlaf- 3

11 wach-rhythmus verlaufen normalerweise synchron. Durch Nachtarbeit und/oder Schlafentzug können sich die Schlafphasen verschieben, die Körperkerntemperatur bleibt aber in ihrem ca Stunden Rhythmus. Diese dynamischen Mechanismen sind durch ihre Anpassungsfähigkeit an die Umwelt modulierbar. Dadurch können wir den Schlafwach-Rhythmus beeinflussen. Die genetische Steuerung des Schlafs verläuft durch Genaktivierung in selbstregulierenden Rückkopplungsschleifen. Steigt die Konzentration eines Gens, bzw. seines Proteinprodukts über den zirkadianen Sollwert, aktiviert sich die Gensuppression und die Expression des Gens wird blockiert. Physiologisch wird auf molekularer Ebene das Lichtsignal von den Melanopsin-Rezeptoren der Netzhaut über die Ausschüttung von Neurotransmittern an die SCN-Neuronen weitergeleitet. Spezielle Rezeptoren dieser Zellen aktivieren je nach Tageszeit beziehungsweise Phasenlage des Lichts unterschiedliche Signalkaskaden, unter anderem den Proteinkinase A (PKA)-Signalweg und folgernd des camp (Responsive element binding proteins - CREB). Diese wirken wie Promotoren der zentralen zirkadianen Gene und bilden die Transkriptionsfaktoren Clock und Bmal1 (Abb.1). Abb. 1: Die Aktivierung und Regulierung der Transkriptionsfaktoren im SCN Neuronen. Max-Planck-Institut für experimentelle Endokrinologie. 4

12 Diese Transkriptionsfaktoren aktivieren die Gene mit inhibitorischer Wirkung, wie Period I und II, sowie Cryptochrome I und II. Die alternierende Aktivierung und Deaktivierung der Gene (Clock + Bmail1 gegen Period I und II + Cryptochrome I und II) generiert die periodische Transkription: die Period-Gene werden immer am Tag, die Bmal1-Gene in der Nacht aktiviert. Der zirkadiane Umlauf dieser Genregulierung dauert ungefähr Stunden. Eine wichtige Rolle beim Einschlafprozess spielt das Hormon Melatonin, ein Metabolit des Tryptophanstoffwechsels. In der Zirbeldrüse (Pinealozyten) wird zuerst das Hormon Serotonin produziert, dessen Abbau durch die Wirkung des Lichts, besonderes durch das blaue Farbspektrum gehemmt wird. Bei Dunkelheit wird diese Wirkung aufgehoben und in zwei metabolischen Schritten das Hormon Serotonin zu Melatonin verstoffwechselt. Maßgeblich beteiligt an der Regulation der akuten photischen Suppression des Serotonins und der Ausschüttung von Melatonin sind die retinale photosensitive Ganglienzellen (RGC), die sich in der Netzhaut des Auges befinden 7. Die Konzentration von Melatonin variiert im Serum in Abhängigkeit vom zirkadianen Zyklus und die höchsten Werte werden zwischen 2 und 4 Uhr nachts gemessen. Tagsüber sinkt die Konzentration des Melatonins durch den Abbau in der Leber (Biotransformation mittels Cytochrom P450- Monooxygenasen) und wird über den Urin ausgeschieden. Ein zu niedriger Melatoninspiegel kann mit Schlafstörungen in Verbindung gebracht werden. Dabei können verlängerte Schlaflatenz und verkürzte Schlafdauer auftreten. Ein zu hoher Melatoninspiegel kann dagegen tagsüber eine erhöhtetagesmüdigkeit 8 verursachen. Im Schlaf bleibt das Gehirn trotz veränderten Bewusstseinszustandes neurophysiologisch weiterhin aktiv. Das ist in der polysomnografischen EEG Messung sichtbar und so können verschiedene Schlafstadien im Erwachsenenalter voneinander unterscheiden werden 9. Wach: Stadium W Leichtschlaf: Stadium N1 und N2 (N= NREM) Tiefschlaf: Stadium N3 Traumschlaf: Stadium R (REM) 5

13 Die Schlafstadien können anhand von charakteristischen elektroenzephalografischen- (EEG), elektrookulografischen- (EOG) und elektromyografischen- (EMG) Veränderungen visuell ausgewertet werden. Im Stadium W wird ein Alpha-Rhythmus (mehr als 50 %) über der okzipitalen Hirnregion abgeleitet und mit dem EOG können verschiedene Augenbewegungen (Lidschläge, schnelle Augenbewegungen, Lese-Augenbewegungen) aufgezeichnet werden. Im Stadium N1 wird der Alpha-Rhythmus abgeschwächt und durch niederamplitudige gemischt-frequente Aktivität (low-amplitude mixed frequency: LAMF) ersetzt. Der EEG Grundrhythmus ist in diesem Stadium im Bereich von 4-7 Hz mit Verlangsamung der Hintergrundaktivität um 1 Hz im Vergleich zum Stadium W. Möglich ist auch das Auftreten von Vertexwellen über der zentralen Hirnregion. Die Augenbewegungen zeigen langsame (>500 msec.) sinusoidale Bewegungsmuster (slow eye movements: SEM). Im Stadium N2 zeigen sich im EEG besondere Grafoelemente wie K-Komplexe und Schlafspindeln. Sie heben sich durch ihrer Beschaffenheit, Frequenz und Amplitude klar vom Grundmuster des EEGs ab und sind für die Klassifizierung des Stadiums N2 zwingend notwendig. Bei Stadium N3 treten langsame Wellen (slow wave: SW) mit einer Frequenz von 0,5-2 Hz, einer Amplitude von mindestens 75 μv und Anteilausprägung von mindestens 20 % auf. Die Amplitudenmaxima von SW sind besonders über der frontalen Hirnregion messbar. Bei Stadium R zeigen sich gemischte EEG Frequenzen (LAMF) mit phasenweisem Auftreten der niederamplitudigen Wellen im Bereich von 2 bis 6 Hz (Sägezahnwellen), zeitgleich mit schnellen Augenbewegungen (rapid eye movemetns: REM <500 msec) und niedrigem Muskeltonus. Schlafstadien werden visuell oder automatisch im Rahmen einer Polysomnografie bestimmt und anhand international genormter Kennwerte 9 beschrieben (z. B. Dauer der Schlafstadien in Minuten und prozentuelle Verteilung). Diese Werte bilden in der Schlafdiagnostik die Basis für eine genaue Befunderstellung: Bestimmung der Gesamtschlafzeit (Total Sleep Time: TST), Schlafeffizienz (Sleep Efficiency: SE), nächtliche Wachzeiten (Wake after Sleep Onset: WASO), Einschlaflatenz (Sleep Onset Latency: SOL) und weiterer Parameter. Die Schlaflatenz für N1 wird auch als Einschlaflatenz (SOL) bezeichnet. 6

14 Die Schlafphasen wechseln sich in einem Rhythmus von Minuten ab 10 und ergeben ein individuelles Schlafprofil (Hypnogramm). Das Schlafprofil kann dynamisch von Nacht zu Nacht stark variieren und somit einer der Gründe sein, warum die Schlafqualität von Nacht zu Nacht verschieden empfunden wird. So bestimmt und beeinflusst die Schlafqualität und deren Erholungs- und Regenerationserfolg die Wachheit und Vigilanz am darauffolgenden Tag Neurophysiologie des Schlaf-wach-Rhythmus Der Schlaf-wach-Rhythmus ist ein endogener rhythmisch ablaufender Prozess und zeigt sich auf der Verhaltensebene in den Aktivitäts- und Ruhephasen, die in der Regel eine Periodenlänge von circa 24 Stunden haben. Im Modell von Alexander Borbély 11 (Abb. 2) wird die Schlaf-wach-Regulation durch die Wechselwirkung zweier Prozesse, der zirkadianen Schlafbereitschaft (Prozess C) und dem homöostatischen Schlafdruck (Prozess S) erklärt. Schlafdruck baut sich während der Wachzeit auf und wird während des Schlafes abgebaut, insbesondere effektiv im Tiefschlaf. Abb. 2: Borbély s Zwei-Prozess Modell der Schlaf-wach-Regulation (Borbély & Achermann, 1999), Prozess S repräsentiert den Schlafdruck, der während der Wachheit entsteht, Prozess C repräsentiert den zirkadianen Rhythmus. Ist die Differenz zwischen den beiden Prozessen am größten, soll auch das Einschlafen am leichtesten sein. Da das individuelle Schlafbedürfnis stark schwanken kann (es gibt geborene Lang- und Kurzschläfer) kann es bei der Anpassung an die Anforderungen der Umwelt (Arbeits- und Schulzeiten, Freizeitverhalten) zu Schwierigkeiten kommen, die sich vor allem in unregelmäßigen und zu kurzen Schlafperioden äußert. Dabei spielen der Chronotyp und das Alter ebenfalls eine wichtige Rolle. Bei nicht Einhalten der nächtlichen Schlafzeiten z. 7

15 B. durch Arbeit oder Freizeitaktivitäten entsteht zusätzlicher Schlafdruck, der sich in der nächsten Schlafperiode durch einen Anstieg in der Schlafdauer und mehr langsamen Wellen, die im Tiefschlaf auftretten 12 zeigt (Abb. 3). Das Einhalten regelmäßiger Schlafzeiten ist daher extrem wichtig. Abb. 3: Einfluss der Schlafdeprivation auf Schlafdauer und Schlafprofil. Schlafmangel bei vorhandenen 24- Stunden Rhythmus führt zum Anstieg des Schlafdrucks durch den homöostatischen Prozess S und dessen Abbau durch physiologische Verlängerung der Schlafdauer und Anstieg des Tiefschlafs im Schlafprofil (Marker für homöostatischen Prozess S) Schlaf und Alter Im Säuglingsalter finden wir eine lange Schlafdauer von ca Stunden mit einer polyphasischen Verteilung und einem hohen Anteil an REM Schlaf. In der Kindheit nimmt die Schlafdauer ab, auch der Anteil an REM-Schlaf reduziert sich. Im Laufe des Erwachsenwerdens findet die Schlafperiode ausschließlich nur noch in der Nacht statt, in der früheren Kindheit mit zusätzlichen kurzen Erholungs- und Schlafphasen nachmittags 13. Jugendliche in der Pubertät brauchen wieder mehr Schlaf. Der Schlafrhythmus ist meist nach hinten verschoben (moderater oder ausgeprägter Abendtyp). Die Jugendlichen empfinden öfters Müdigkeit in der Früh, auch Hungergefühl stellt sich erst einige Zeit nach dem Aufstehen ein. Nachmittags wird öfter die Gelegenheit wahrgenommen um sich auszuruhen, verbunden mit Aktivitäten an den digitalen Endgeräten (DEG). Im Erwachsenenalter zeigt sich die Tendenz eine passend gefundene persönliche Schlafdauer konstant beizubehalten. Trotzdem wird der Schlaf oft an die Alltagsanforderungen und soziale Aktivitäten angepasst und sehr oft verkürzt bzw. nach später verschoben (sozialer und/oder Wochenend-Jetlag). Mit dem Alter verschiebt sich der Schlaf-wach-Rhythmus nach vorne (moderater bzw. ausgeprägter Morgentyp) und es 8

16 wird früher zu Bett gegangen und auch früher aufgestanden 14. Der Tiefschlaf nimmt in diesem Lebensabschnitt ab. Durch veränderte Tagesstruktur (Pensionierung) ist es auch möglich während des Tages auszurasten und ein Nickerchen zu machen Schlaf und Jugendliche Der Alltag von Jugendlichen stellt wechselhafte mentale, soziale und emotionale Herausforderungen dar und ausreichender Schlaf bzw. Erholungszeiten unterstützen heranwachsende junge Menschen in der Bewältigung dieser Situationen. Durch die späten Zubettgehzeiten von Jugendlichen und das frühe Aufstehen (Schulbeginn) entsteht oft ein kumulatives Schlafdefizit, das häufig an den Wochenenden nachgeholt wird (Wochenendlangschläfertum). Diese Situation verschärft sich noch durch den abendlichen Gebrauch digitaler Endgeräte, wie Smartphones, Tabletts und Computer 15. Der kausale Zusammenhang zwischen dem Gebrauch digitaler Endgeräte und sozialer Medien vor dem Schlafengehen, der Entstehung von Schlafmangel und einem erhöhten Risiko für Schlafstörungen 16 wurde bereits in zahlreichen Studien festgestellt. Ein vorhandenes Schlafdefizit kann selbst durch längere Schlafzeiten am Wochenende nicht mehr abgebaut werden, kumuliert sich und führt in der Folge zu einer Minderung der Wachqualität, einer Erhöhung der Tagesschläfrigkeit (exzessive Tagesmüdigkeit) und letztendlich zu einer signifikanten Leistungsminderung bis hin zu schulischem Versagen und Schulabbrüchen Chronotypen: Phänotypen der Vigilanz Je nach individueller Vorliebe in den Zubettgeh- und Aufstehzeiten unterscheidet man: Frühaufsteher ( Lerche oder Morgentyp ), und Spätaufsteher ( Eule oder Abendtyp ) 18. Personen, die keine ausgeprägte Präferenz zu bestimmten Schlafenszeiten haben, werden als indifferente Chronotypen bezeichnet. Der Chronotyp eines Menschen ist zwar genetisch festgelegt, ändert sich aber mit dem Alter. Bei Kindern unter 12 Jahren werden ausgeprägte Früh- und Spätaufsteher sehr selten beobachtet. In der Regel orientieren sich Kinder in dieser Altersgruppe an den Eltern 19. Mit der Pubertät und Adoleszenz entwickelt sich dann der individuelle Chronotyp. Generell werden spätere Schlafzeiten bevorzugt. Bis zum Alter von 25 Jahren zeigen sich auch deutliche geschlechtsspezifische Unterschiede: Burschen sind eher Abendtypen ( Eulen ) 20, Mädchen hingegen häufiger Morgentypen ( Lerchen ) 21. Mit zunehmendem Lebensalter, deutlich ausgeprägt ab dem 50. Lebensjahr ist wiederum eine Tendenz hin zum Morgentyp zu beobachten. 9

17 Zur Bestimmung des Chronotyps stehen Selbstbeurteilungs-Fragebögen zur Verfügung, wie der Fragebogen zur Morgen und Abendaktivität (MEQ) Home und Oestberg (1976) 22 und das Munich Chronotype Questionnaire (MCTQ). Die Chronotypen fühlen sich körperlich, geistig und emotional zu verschiedenen Tageszeiten unterschiedlich leistungsfähig (Abb. 4), auch nächtliches Wachbleiben (Freizeitaktivitäten) und Arbeiten (Schichtdienst) wird verschieden belastend erlebt 23. Abb. 4: Unterschiedlicher Verlauf der Leistungsfähigkeit am Tage bei Morgen- und Abendtypen (frühe (Lerche) und späte (Eule) Chronotypen) Digitale Endgeräte (DEG) Soziale Medien werden von Jugendlichen auf digitalen Endgeräten fast überall und zu allen Tageszeiten genutzt, oft sogar auf mehreren Geräten gleichzeitig. Die Mediennutzung spielt für Jugendliche eine wichtige Rolle in der Interaktion mit Freunden und Bekannten und beeinflusst so ihre soziale Identität und ihr Verhalten 24. Die Nutzung kann von passiv (Hören von Musik oder Hörbücher) bis aktiv (texten, arbeiten am Computer, spielen und interagieren in sozialen Medien) eingestuft werden 25 und beansprucht unterschiedlich die Konzentration und Aufmerksamkeit des Nutzers. Auch die Exposition mit Blaulicht wirkt aktivierend, beeinflusst die Melatonin-Produktion in der späteren zirkadianen Phase 26 und kann so den Schlaf durch Verlängerung der Einschlaflatenz negativ beeinflussen. Eine 10

18 lange Nutzungsdauer von DEG im Bett verkürzt die Schlafdauer, verringert die Schlafqualität und kann zu einer Schlaffragmentierung und zu beunruhigenden Trauminhalten oder Albträumen führen. Damit wird auch die Wachqualität durch eine Zunahme von Tagesschläfrigkeit, einer verminderten Aufmerksamkeit und Konzentration, sowie durch Gemütsschwankungen (Depression, Ängstlichkeit) 27 negativ beeinflusst. Der Zusammenhang der abendlichen Nutzung digitaler Endgeräte DEG auf der einen Seite und der Schlafdauer und Schlafqualität auf der anderen Seite wurde in dieser Studie mit Hilfe der objektiven Messung des Schlaf-wach-Rhythmus mittels Aktigrafie und den Aufzeichnungen im Abend-/Morgenprotokollen von Schüler/-innen untersucht. Täglich wurde in den Abendprotokollen die Dauer und Zeit der Nutzung DEG eingetragen. Auch eine Einschätzung der Nutzung wurde am Beginn der Studie durchgeführt Einfluss der Nutzung von DEG am Abend auf den Schlaf Zwei wesentliche Faktoren beeinflussen den Schlaf-wach-Rhythmus bei abendlichen Nutzung von sozialen Medien an den DEG: Aktivierung durch blauwelliges Licht Fast alle gängigen Smartphones, Tablets und auch die neuesten Handkonsolen verfügen über OLED- bzw. AMOLED Displays, die kurzwelliges blaues Licht ( nm) ausstrahlen und damit in abendlichen Stunden der späteren zirkadianen Phase die Melatonin-Produktion hemmen 28. Die Lichtexposition durch die Display- Hintergrundbeleuchtung wird von retinalen photosensitiven Ganglienzellen (RGC) registriert und mindert die Ausschüttung des Hormons Melatonin, in Folge werden die Einschlafzeiten verlängert und die Schlafdauer verkürzt 29. Aktivierung durch Interaktion und mentale Aktivität Die Beschäftigung mit kognitiven und emotionalen Inhalten, Interaktionen in den sozialen Medien, individuelle Reaktionen auf gelesene und gesehene Informationen, sowie Videospiele 30 unmittelbar vor dem Schlafengehen können Jugendliche psychophysiologisch aktivieren und so sich negativ auf ihre Schlafqualität auswirken. Auch der Druck ständig erreichbar sein zu müssen, kann als Stressfaktor empfunden werden und den empfindlichen Entspannungs- und Einschlafprozess stören

19 Umgang mit der Anwendung der digitalen Endgeräte Die Generation Smartphone wurde in der Jugend-Medien-Studie 2017 im Auftrag der Education Group genau befragt und untersucht ein Leben ohne Smartphone ist heute für Jugendliche von 11 bis 18 Jahren (je 50 % im Alter von und Jahren) kaum noch vorstellbar: 96 % der Jugendlichen im Alter von Jahren besitzen und verwenden regelmäßig ein Smartphone 32. Für 79 % der Jugendlichen (n= 500) ist das Smartphone unverzichtbar. Deutlich leichter vorstellbar als im Jahr 2008 ist ein Leben ohne Fernsehgeräte. Clips, kurze Videos und Streaming sind für Jugendliche echte Alternativen zum klassischen Fernsehen geworden und werden durchschnittlich 80 Minuten am Tag angeschaut. Im Durchschnitt verbringen die Jugendlichen etwas mehr als 1 Stunde pro Tag bei Computerspielen und surfen 1 bis 3 Stunden pro Tag im Internet. Trotzdem wünschen sich Jugendliche im Vergleich zu älteren Studien noch mehr Zeit für die Nutzung von DEG. WhatsApp und Instagram sind die am häufigsten verwendeten Applikationsprogramme (Apps), Facebook liegt nur noch auf Rang 3. Wenn man mit Freunden in Kontakt treten will, denkt man (immer mehr) an WhatsApp & Co (über 81 %). Die Smartphones werden häufiger für Texten und Austauschen von Fotos und Video, Hören von Musik sowie Anschauen kurzer Videos im Internet (Top 4 der Funktionen) verwendet als fürs Telefonieren und lesen. Bereits 2007 zeigte eine Studie über Jugendliche in Belgien (Van den Bulck), dass das Verschicken und Lesen von digitalen Nachrichten nach dem Lichtlöschen eine deutliche Auswirkung auf die Tagesmüdigkeit hat 33. Studien über die Nutzung von DEG in Deutschland (2011) zeigten, dass die Jugendlichen sehr oft (28 %) und häufig (21 %) noch nach dem Zubettgehen und Lichtlöschen ihr Smartphone auf neue Nachrichten überprüfen 34. Auch die nächtliche Aufbewahrung des Smartphones ist dieser Bereitschaft angepasst: 60 % bewahren ihr Smartphone auf dem Nachtisch und 23 % direkt im Bett z. B. unter dem Kopfpolster auf. Einige Schulen in Österreich und Deutschland greifen regulierend in die Nutzung der Smartphones ein und begrenzen deren Anwendung auf die langen Pausen. Eine einheitliche Haltung und Regelung der Verwendung gibt es noch nicht. 12

20 Wichtigkeit des Umgangs mit Medienkonsum und Schlafhygiene Der Medienkonsum wird stark durch die Erziehung und Vorbildwirkung der Eltern und der Erwachsenen im familiären und erzieherischen Umfeld (auch in Kindergarten und Schule) geprägt 35. Oftmals fehlen beim Umgang mit DEG klare Vorgaben der Eltern und die Kinder wachsen wie selbstverständlich mit den neuen Medien auf, ohne Berücksichtigung der Auswirkungen der uneingeschränkten Nutzung. Erziehungsberechtigte verfügen ihrerseits ebenfalls nicht immer über eine vorbildhafte Medienkompetenz Das gesundheitliche Präventionspotential im Umgang mit digitalen Medien wurde bereits international in gesundheitlichen und pädagogischen Kreisen erkannt und gefordert 36. In Deutschland informiert ein regelmäßig erscheinender Newsletter ( Klaro-Text ) über den aktuellen Wissenstand im Umgang mit den neuen Medien unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen mit den Schwerpunkten auf gesunde Ernährung und Bewegung. Diese Initiative ist Teil des Präventionsprogramms Klasse 2000 stark und gesund in der Grundklasse, entwickelt vom Institut für Aufklärung und Präventive Pneumologie des Klinikums Nürnberg und unterstützt von der Deutschen Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BZGA) 37. Seit 1991 hat Klasse 2000 über 1,6 Millionen Kinder und Eltern erreicht, so viele wie kein anderes Präventionsprogramm in deutschen Grundschulen. In der Ausgabe für das Schuljahr 2018/2019 wurde ein Interview mit Prof. Dr. Christian Montag, Leiter der Abteilung Molekulare Psychologie der Universität Ulm veröffentlicht. Seiner Meinung nach können Kinder im Grundschulalter (6-10 Jahre) die Nutzungszeit der DEG noch weniger kontrollieren als Erwachsene, denn der Teil des präfrontalen Kortex, der für die Selbstregulationsfähigkeit zuständig ist, ist bei Kindern noch in Entwicklung. Die digitale Kommunikation verändere auch die Entwicklung von Sozial- und Kommunikationskompetenz. Wenn wir nur über kurze Texte kommunizieren, kommt es sehr häufig zu Missverständnissen, weil nonverbale Informationen, wie Stimmlage, Betonung oder der Gesichtsausdruck des Sprechers fehlen. Diese eindimensionale Kommunikation trainiert und fördert nicht ausreichend die Entwicklung von kompetentem Kommunikationsverhalten bei Kindern 38. Das Hauptmotiv der Eltern beim Kauf eines Smartphones für ihre Kinder ist das Bedürfnis nach Sicherheit und der Wunsch ihr Kind tagsüber zu erreichen, aber auch die Absicht das Kind möglichst früh mit neuen Technologien vertraut zu machen. Auch sozialer Druck der Zugehörigkeit und das Bedürfnis sich den Gruppennormen und -Erwartungen anzupassen, spielt bei der Anschaffung eines Smartphones eine große Rolle

21 Die Hauptkritikpunkte von Gegnern der uneingeschränkten Nutzung von DEG bei Kindern und Jugendlichen sind die die exzessive Nutzungsdauer 40 und die Gefahr der Entstehung von Suchtverhalten. Seit März 2018 sollen Kinderärzte in Deutschland an Eltern Empfehlungen zum achtsamen Umgang mit DEG 41 weitergeben und ihnen beratend zur Seite stehen. Die fünf wichtigsten Empfehlungen sind: Unterstützung der Vorbildwirkung der Eltern und Erziehungsberechtigten. Bildschirmmedien nicht zur Belohnung, Bestrafung oder Beruhigung zu benutzen Wahl der Inhalte: z. B. ruhige, altersgerechte Fernsehsendungen ohne Gewalt Aufstellen und Einhalten klarer Regeln und Nutzungszeiten für Bildschirmmedien Handeln bei Warnsignalen (wenn das Kind das reale Leben vernachlässigt) und Aufsuchen professioneller Hilfe Dabei gilt: je jünger die Kinder sind, desto weniger Zeit sollte vor einem DEG verbracht werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern unter drei Jahren sollten Bildschirmmedien überhaupt nicht zum Einsatz kommen. Von Jahr zu Jahr erobern doch mehr digitale Geräte und Fernseher einen Platz in den Kinderzimmern und werden oft auch abends und nachts benutzt. In diesem Setting sind sie der unmittelbaren Kontrolle der Eltern meist entzogen, ein Trend, der mit zunehmendem Alter der Kinder stärker wird. Oftmals verfügen auch die Eltern nicht über das nötige technische Wissen um eine effiziente Kontrolle ausüben zu können und Jugendliche nützen diesen Informationsvorsprung leidlich aus 39. Die Verlängerung der Nutzungsdauer von DEG bis spät in die Nacht verkürzt in erster Linie die Schlafzeiten. Da der Schulalltag durch geregelte Unterrichtszeiten klar definiert ist, können die Schlafzeiten wochentags nicht entsprechend verlängert werden und ein kumulatives Schlafdefizit ist die Folge. An den Wochenenden wird dann versucht das Schlafdefizit durch längere Schlafzeiten nachzuholen, was aber aufgrund der Freizeitplanung (ausgehen, Freunde treffen oder Online-Spiele) nicht immer gelingt. Daher ist es von großer Bedeutung Jugendliche für die Notwendigkeit von ausreichendem Schlaf zu sensibilisieren und aufzuklären. Gerade bei der Bewältigung und Verarbeitung schulischer Erfordernisse und beim Erlernen sozialer Kompetenzen spielt der Schlaf eine wichtige Rolle. 14

22 2. Zielgrößen Mit dieser Studie soll der Zusammenhang der abendlichen Nutzung von DEG und dem Schlaf-wach-Rhythmus bei Jugendlichen anhand objektiver und subjektiver Schlafparameter untersucht und verglichen werden. Die objektiven Messungen wurden mit am Handgelenk getragenen Bewegungsmessgeräten (Aktigrafen) durchgeführt. Der Chronotyp wurde mittels des MEQ-Fragebogens (Morningness-Eveningness Questionnaire) 45 bestimmt und anhand von Likert-Skalen (Schlaftagebuch) wurden täglich die Tagesbefindlichkeit, Schlafqualität, Befindlichkeit sowie Stimmung am Abend und am Morgen erfasst. Die gewonnenen Daten wurden dann zwischen der Bedingung 1 (DEG- Nutzung war in der ersten Wochen an drei Abenden von Dienstag bis Donnerstag hintereinander gestattet) und der Bedingung 2 (Nutzung von DEG war in der zweiten Woche an den gleichen Wochentagen in der Dauer von zwei Stunden vor dem Schlafengehen nicht gestattet) verglichen. Hauptzielgröße: Schlafeffizienz (SE) Schlaflatenz (SOL) Nebenzielgrößen: Zeit im Bett (TIB) Schlafdauer (TST) Fragmentationsindex (FI) Likert-Skalen für abendliche und morgendliche Befindlichkeit und Stimmung Chronotyp 2.1. Hypothese Nullhypothese H 0: Die Schlaf- und Wachqualität wird durch die abendliche Nutzung digitaler Endgeräte und damit von sozialen Medien nicht beeinflusst. Alternativhypothese H 1: Die Schlaf- und Wachqualität wird durch die abendliche Nutzung digitaler Endgeräte und damit von sozialen Medien negativ beeinflusst. 15

23 Anhand dieser Studie wurden auch folgende Zusammenhänge untersucht: 1. Gibt es Unterschiede in der Schlaf- und Wachqualität zwischen Schultagen und schulfreien Tagen/Wochenende? 2. Gibt es Unterschiede in der Schlaf- und Wachqualität zwischen den Messergebnissen bei: - Bedingung 1 (Nutzung von DEG war in der ersten Wochen an drei Abenden von Dienstag bis Donnerstag hintereinander gestattet) und - Bedingung 2 (Nutzung von DEG war in der zweiten Woche an den gleichen Wochentagen für die Dauer von zwei Stunden vor dem Schlafengehen nicht gestattet)? 3. Welche Effekte auf den Schlaf und das Wachbefinden treten beim Verzicht auf die abendliche Nutzung sozialer Medien auf? 4. Spielt der Chronotyp eine Rolle bei der Nutzung digitaler Endgeräte und hat der Chronotyp Einfluss auf die Schlafmenge und Schlafqualität? 2.2. Relevanz der Fragestellung Eine wichtige Frage dieser Untersuchung ist, ob Eltern bzw. Erziehungsberechtigte die Nutzungsdauer sozialer Medien vor allem in den Abendstunden beschränken sollten. Diese Untersuchung soll auch für LehrerInnen eine Anregung sein, das Thema Nutzung digitaler Endgeräte und sozialer Medien in entsprechenden Unterrichts-Gegenständen (Biologie, Politische Bildung, IT, Psychologie, Philosophie) einzubauen. So könnte den SchülerInnen die Auswirkungen der Nutzung von DEG auf den Schlaf bewusst gemacht werden und einen verantwortungsvollen und mündigen Umgang mit den neuen Medien ermöglicht werden. Viele Jugendliche sind sich der Auswirkungen der abendlichen Nutzung der DEG auf die Schlafqualität und ihre Leistung tagsüber nicht bewusst. Es wird sogar manchmal behauptet, dass diese den Schlaf fördern und das Einschlafen erleichtern

24 2.3. Ziele Mit dieser Arbeit wurde der Schlaf-wach-Rhythmus von Jugendlichen mittels Aktigrafie (objektiv) und Abend-/Morgenprotokolle (subjektiv) erhoben und des Weiteren zwei Bedingungen (drei Tage mit und drei Tage ohne Nutzung digitaler Endgeräte am Abend) miteinander verglichen. Anhand dieses Studiendesigns ließen sich die Ergebnisse auf signifikante Unterschiede hin überprüfen. Weiteres wurden die subjektiven Angaben mit den objektiven Schlafparameter verglichen. 3. Methodik Der Schlafdiagnostik und -forschung stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung, den Schlaf zu messen. Diese können sowohl ambulant als auch stationär (im Schlaflabor) erfolgen. Der Beobachtungszeitraum kann sich, je nach Auswahl der Aufzeichnungsgeräte über einen bis mehrere Tage und Wochen hinweg erstrecken. Die Sensoren, die dabei verwendet werden, können der Dauer der Untersuchung angepasst werden. Für Langzeit- Untersuchungen und Beobachtungen des Schlaf-wach-Rhythmus über mehrere Wochen stehen leicht tragbare Sensoren zur Verfügung, wie z. B. Aktigrafen. Für diese Studie wurde eine Kombination von kontinuierlichen Aktigrafiemessungen mit Abend- und Morgenprotokollen gewählt, eine Methode, die bereits in der neurologischen Schlafdiagnostik seit Jahrzehnten eingesetzt wird 43. Entsprechend dem Studiendesign mussten die ProbandInnen in der zweiten Woche der Beobachtungszeit an drei aufeinanderfolgenden Abenden zwei Stunden 44 vor dem Schlafengehen auf die Nutzung von DEG verzichten bzw. sie sollten in dieser Zeit keine aktiven Tätigkeiten an digitalen Endgeräten ausüben 31. Diese Tage wurden beim Aufklärungsgespräch festgelegt und im Schlaftagebuch gekennzeichnet (Cross-over- Design). Chronologischer Verlauf der Studie (Abb. 5): Erhebung der Schlafgewohnheiten und der Nutzungsdauer von digitalen Endgeräten Bestimmung des Chronotyps Beobachtung des Schlaf-wach-Rhythmus über 14 Tage Auswertung der aktigrafischen Messungen und Protokolle 17

25 Statistische Auswertung der Daten sowie Abend- und Morgenprotokolle Chronotypbestimmung und Erhebung der Schlafgewohnheiten und der Nutzungsdauer von DEG Erste Woche (ohne Restriktion) Zweite Woche (mit Restriktion) Aktigrafische Messung + Morgen- und Abendprotokoll über 14 Tage Abb. 5: Chronologischer Verlauf der Studie 3.1. Subjektive Parameter Fragebogen zur Bestimmung des Chronotyps (MEQ) Für die Bestimmung des Chronotyps wurde der Morningness-Eveningness Fragenbogen von Home und Oestberg (1976) 45 verwendet (Anhang 1). Die Auswertung erfolgte durch Aufsummieren der Punkte pro Frage. Der Gesamtpunktescore gab Aufschluss über den Chronotyp. Es wurde zwischen den fünf Chronotypen unterschieden: stark ausgeprägter Abendtyp moderater Abend indifferenter Chronotyp moderater Morgentyp stark ausgeprägter Morgentyp Die Fragebögen wurden am Beginn der Studie ausgefüllt und ausgewertet Abend- und Morgenprotokoll Begleitend zur aktigrafischen Messung wurden der Studie angepasste Morgen- und Abendprotokolle 46 mit 3-4 kurzen Fragen vorgegeben. Die subjektive Bewertung von Schlaf- und Wachqualität erfolgte über Likert Skalen mit den Bewertungsmöglichkeiten 1-5 (1= sehr gut, 5= sehr schlecht). Die optische Gestaltung der Protokolle wurde der Zielgruppe angepasst, um die Inhalte leichter verständlich zu machen und um ein schnelles Beantworten der Fragen zu ermöglichen (Anhang 2: Abendprotokoll, Anhang 3: 18

26 Morgenprotokoll). Täglich sollten dafür max. 3-4 Minuten in Anspruch genommen werden. Das Abendprotokoll sollte eine halbe Stunde vor dem Schlafengehen und das Morgenprotokoll bis zu einer halben Stunde nach dem Aufstehen ausgefüllt werden. Das Abendprotokoll wurde mit der Frage nach der Dauer der Verwendung von DEG ergänzt Objektive Parameter Aktigrafie Für die Aktivitätsmessung wurden Aktigrafen der Type Actiwatch AW4 (Cambridge Neurotechnology Ltd, Cambridge, UK) verwendet. Die Geräte wurden sowohl tagsüber als auch nachts am Handgelenk der nicht dominanten Hand getragen und registrierten alle 30 Sekunden die Intensität von Körperbewegungen. Die Registrierung von Körperbewegungen erfolgte in jeder Richtung mittels eines piezo-elektrischen Bewegungsmessers (Akzelerometer) bei Frequenz von 35 Hz, Empfindlichkeit von 0,05 g, Aufzeichnungsfilter von 3-11 Hz und Registrierungszeit (Epoche) von 0,5 Minuten. Die aufgezeichneten Aktivitätsprofile wurden mit den Zeitangaben aus den Morgenprotokollen ergänzt und automatisch mit der Software Actiwatch Activity & Sleep Analysis Version 7.2 ausgewertet 47. Es wurden für jede Nacht folgende Parameter bestimmt: Bettliegezeit (TIB), Schlafdauer (TST), Schlafeffizienz (SE), Schlaflatenz (SOL) und Fragmentierungsindex (FI). Bettliegezeit, engl. Time in Bed (TIB) 48 ist die gesamte Zeit im Bett, beginnend mit ins Bett gehen (Frage im Morgenprotokoll) bis Verlassen des Bettes in der Früh. In der Aktigrafie wurden dafür die Kennzahlen Bed Time (BT) und Get up time (GUT) verwendet. Schlafdauer, engl. Total Sleep Time (TST) 48 ist die Schlafdauer beginnend mit erster Schlafepoche (meistens Stadium N1) bis zum Aufwachen in der Früh. In der Aktigrafie wurden dafür die Kennzahlen Sleep Start und Sleep End verwendet, die automatisch vom Schlaf-Algorithmus der Software ausgerechnet wurden. Schlafeffizienz (SE) 48 gibt den Anteil der Zeit mit Schlaf während der Dauer der Bettliegezeit 11 in Prozent gerechnet. Schlafeffizienz= (Schlafdauer (TST) / Bettliegezeit (TIB)) x

27 Schlaflatenz, engl. Sleep Onset Latency (SOL) 48 ist die Zeit zwischen Licht aus und ersten Epoche Schlaf (N1 oder anderen) und wird in Minuten ausgegeben. In der Aktigrafie wurden dafür die Kennzahl Bed Time (BT) und der Zeitpunkt Sleep onset (Software Algorithmus) verwendet. Fragmentationsindex (FI) wird in der Schlafdiagnostik als Veränderung der Schlafstadien von N3 (Tiefschlaf) zu N1 (Leichtschlaf) bestimmt, in Relation zur Schlafdauer in Stunden (TST) 48. Bei aktigrafischen Messungen werden die Summe der aktiven Zeit (in Prozent) und die Perioden ohne Bewegungen (immobile Phasen < 1 Minute) miteinander in Beziehung gesetzt und als Indexwert ausgegeben. Dieser Wert ist ein Zeichen für die Fragmentierung des Schlafs und lässt Rückschlüsse auf die Qualität des Schlafs zu (berechnet mittels der Softtware Actiwatch Activity & Sleep Analysis 7.0, Cambridge Neurotechnology, England) Statistische Auswertung Die statistische Auswertung wurde mit Hilfe der Programmiersprache für statistische Berechnungen und Grafiken R durchgeführt. Die Berechnung der subjektiven Parameter aus den Abend- und Morgenprotokollen erfolgte nach einem standardisierten Auswertungsschema für aktigrafische Messungen, wie sie auch im Rahmen der Schlafdiagnostik an der Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien, entwickelt von Gerhard Klösch, MPH, verwendet wird (Klösch et al. 2001) 68. Als statistisches Testverfahren wurden der Wilcoxon-Test verwendet, da die Voraussetzung normalverteilter Daten und Varianzhomogenität nicht erfüllt waren. Maßzahlen wie Mittelwert und Standardabweichung werden tabellarisch angegeben. Bei den Morgen- und Abendprotokollen wurden die Werte der visuellen Analogskalen (Likert Skalen) der beiden Testbedingungen* miteinander verglichen (Schlaf- und Aufwachqualität) sowie die Angaben zur subjektiven Schlafmenge, Schlafeffizienz mit den Werten der aktigrafischen Messungen verglichen. Die Differenzen der Parameter: TIB, TST, SE, SOL und FI unter den zwei Bedingungen waren nicht normalverteilt und es fanden sich darunter auch Extremwerte. Daher wurde mit dem Wilcoxon Test (nonparametrisch) zweiseitig auf Signifikanzen getestet. 20

28 Zur Auswertung und Interpretation wurde ein Signifikanzniveau von p= 0,005 festgelegt. * Bedingung 1: DEG-Nutzung war in der ersten Wochen an drei Abenden von Dienstag bis Donnerstag hintereinander gestattet Bedingung 2: Nutzung von DEG war in der zweiten Woche an den gleichen Wochentagen in der Dauer von zwei Stunden vor dem Schlafengehen nicht gestattet. 4. Ergebnisse In die Studie wurden interessierten SchülerInnen an 6 verschiedenen AHS in Wien eingeschlossen. Auffallend war, dass die Bereitschaft und das Interesse der weiblichen Jugendlichen bei der Studie mitzumachen höher war als bei den männlichen Mitschülern, was sich auch in der Zusammensetzung der Stichprobe widerspiegelte. Am Anfang der Testung wurde mittels Interviews sichergestellt, dass keine der TeilnehmerInnen in den letzten zwei Jahren an einer diagnostizierten Schlafstörung litt und alle gut in den schulischen Alltag integriert sind. Die Ausschlusskriterien (Krankheit während der Testung, kurzer Aufenthalt in einer anderen Zeitzone oder Unterbrechung des Schulalltags) trafen auf keine der ProbandInnen zu. Es wurden 35 jugendliche ProbandInnen im Alter von Jahre (n= 35, 14 männlich und 21 weiblich mit durchschnittlichem Alter von 15,15 Jahre ± 0,919) 14 Tage und Nächte mittels Aktigrafie und Schlaftagebuch beobachtet. Eine aktigrafische Aufzeichnung wurde wegen eines technischen Defekts aus der statistischen Auswertung ausgeschlossen, was mit 2,8 % unter der erwarteten Drop-out Quote von 10 % lag. Ausgewertet wurden 204 Messungen (Bedingung 1 und 2) aus einem Pool von 439 Nächten. Verglichen wurden 6 Nächte von 34 ProbandInnen (insgesamt 204 Nächte), davon 102 Nächte ohne und 102 Nächte mit abendlicher Nutzungseinschränkung von DEG Schlaf-wach-Rhythmus In den Aktigrafie-Messungen (objektive Parameter) wurde eine deutliche Verschiebung und Verlängerung der Schlafzeiten am Wochenende sichtbar (Abb. 6). 21

29 Wochenende Wochenende Abb. 6: Aktigrafie-Aufzeichnung mit verspäteten Schlafengehzeiten (delay sleeptime) und verlängerten Bettliegezeiten (TIB, hellblau) und Schlafdauer (TST, dunkelblau) an den Wochenenden. Der Zeitraum von Montagabend bis Freitagmorgen wurde als Wochentage betrachtet, der Zeitraum von Freitagabend bis Sonntagmorgen als freie Tage (Wochenende). Aufgrund des morgendlichen Schulbeginns am Montag wurden die Nächte von Sonntag auf Montag ebenfalls als Wochentage gewertet. Sehr oft haben die Probandinnen noch nach dem Lichtlöschen und nach dem morgendlichen Aufwachen einige Zeit im Bett verbracht, besonders am Wochenende. Diese Zeit wurde im Liegen, teilweise leicht entspannt, teilweise schon sehr aktiv unter Verwendung von DEG (Musik hören, E-Book lesen, Versenden und Empfangen von Nachrichten) verbracht. Durchschnittlich wurden damit 71,22 Minuten verbracht, wobei an Wochentagen die Nutzungsdauer von DEG mit 63,56 Minuten deutlich kürzer war als an den Wochenenden (97,47 Minuten). Die subjektive Einschätzung der Bettliegezeit (TIB) wurde konstant moderat überschätzt, an den Wochentagen genauso wie am Wochenende (Abb. 7). 22

30 Abb. 7: Verlauf der Bettliegezeit (TIBOBJ) und Schlafdauer (TSTOBJ), Mittelwerte mit CI 95 %. Grau markiert sind die Nächte von Freitag auf Samstag und von Samstag auf Sonntag. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse die Werte von 350 bis 600 Minuten dargestellt Subjektive Messmethoden Ausgewertet wurden die MEQ Fragebögen zur Bestimmung des Chronotyps zu Beginn der Studie und die Abend- und Morgenprotokolle am Ende der Studie. Die Protokolle wurde bei der Retournierung auf Vollständigkeit überprüft und die Unklarheiten bei den Einträgen gleich besprochen und als Randnotiz eingetragen MEQ Fragebogen: Ergebnisse und Verteilung der Chronotypen Bei allen ProbandInnen (n= 35) wurde am Anfang der Studie der Chronotyp bestimmt. Die moderaten Morgentypen wurden nur in der Gruppe der 14 jährigen Probandinnen gefunden (Abb. 8). 23

31 Abb. 8: Verteilung der Chronotypen nach Altersgruppen Moderate Morgentypen wurden nur bei den 14 jährigen Teilnehmerinnen gefunden, bei den 15 jährigen Teilnehmerinnen fanden sich auch moderate Abendtypen. Sehr stark ausgeprägte Morgen- und Abendtypen kamen in keiner Altersgruppe vor (Abb. 9). Abb. 9: Verteilung der Chronotypen nach Altersgruppen und Geschlecht Der am häufigsten beobachtete Chronotyp bei den männlichen Teilnehmern in allen Altersgruppen war der indifferente Chronotyp mit der Ausprägung von 92,86 % (Abb. 10). 24

32 Abb. 10 Verteilung der Chronotypen nach Geschlecht Auswertung der Abend- und Morgenprotokolle Mit Likert-Skalen (Wert: 1= sehr gut, 5= sehr schlecht) wurden Tagesverfassung, Tagesbefindlichkeit sowie Tagesstimmung erfasst. Das Morgenprotokoll beinhaltete ebenfalls Likert-Skalen zur Bewertung der Schlafqualität, Morgenstimmung und Morgenbefindlichkeit bzw. optional auch zur Beurteilung der Traumqualität. Die Tagesverfassung wurde mit umgekehrter Polung ebenfalls erfasst (1= sehr müde, 5= gar nicht müde). Die Tagesverfassung und Schlafqualität blieben über den Testzeitraum konstant mit leichter Verbesserung der Tagesverfassung gegen Ende der Testung (Abb. 11). Die drei Tage während der Nutzungsrestriktion von DEG wurden jedoch am Abend um 0,07 Punkte schlechter bewertet (Tab. 1). Als besonders schwer wurde der Verzicht am dritten Abend gefunden. 25

33 Tab. 1: Vergleich Gruppenmittelwerte (x ) und Standardabweichungen (SD) für die Tagesverfassung und die Schlafqualität (Daten der Likert-Skalen). Alle Ohne Restriktion Mit Restriktion Differenzen x SD x SD x SD x SD p-wert Tagesverfassung ,09 0,95 0,5260 Schlafqualität 1,95 0,84 1, , ,07 0,85 0,5480 Ohne Restriktion Mit Restriktion Abb. 11: Tagesverfassung und Schlafqualität (Likert-Skalen) im Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot drei Tage mit abendlicher Restriktion der DEG- Nutzung. Darstellung: LOESS Regression Kurve mit CI 95%. Die Abend- und Morgenbefindlichkeit wurden in der ersten Woche des Testzeitraumes konstant gleich gut bewertet. In der zweiten Woche besserte sich die Morgenbefindlichkeit um 0,16 Punkte. Die Verbesserung der Morgen-befindlichkeit blieb auch an folgenden Tagen nach dem Testraum der abendlichen Nutzungsrestriktion von DEG erhalten (Tab 2). Die Abendbefindlichkeit dagegen verschlechterte sich an den Tagen mit Restriktion leicht um 0,11 Punkte (Abb. 12). 26

34 Tab. 2: Vergleich der Gruppenmittelwerte (x ) und Standardabweichungen (SD) für die Abend- und Morgenbefindlichkeit (Daten der Likert Skalen). Alle Ohne Restriktion Mit Restriktion Differenzen x SD x SD x SD x SD p-wert Abendbefindlichkeit 2,55 0,98 2,50 0,96 2,61 0,97-0,11 0,96 0,4260 Morgenbefindlichkeit 2,34 0,90 2,45 0,90 2,29 0,86 0,16 0,87 0,0972 Ohne Restriktion Mit Restriktion Abb. 12: Befindlichkeit am Morgen und Abend (Likert-Skalen) über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEG-Nutzung. Darstellung LOESS Regression Kurve mit CI 95% Bei der Abend- und Morgenstimmung wurde eine moderate Trendumkehr in den Bewertungen in der zweiten Woche registriert (Abb. 13). In der ersten Woche wurde die Abendstimmung besser empfunden als in der zweiten Woche. An den Abenden mit der Nutzungszeit von DEG wurde eine deutliche Verschlechterung der Abendstimmung beobachtet (Tab. 3). 27

35 Tab. 3: Vergleich der Gruppenmittelwerte (x ) und Standardabweichungen (SD) der Stimmung am Abend und am Morgen (Daten der Likert Skalen). Alle Ohne Restriktion Mit Restriktion Differenzen p-wert x SD x SD x SD x SD Abendstimmung 2,18 0,88 2,09 0,81 2,35 0,94-0,24 0,90 0,0264 Morgenstimmung 2,20 0,82 2,20 0,75 2,17 0,81 0,03 0,79 0,6770 Ohne Restriktion Mit Restriktion Abb. 13: Stimmung am Abend und Morgen (Likert-Skalen), Vergleich der Gruppenmittelwerte über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEG-Nutzung. Darstellung LOESS Regression Kurve mit CI 95%. 28

36 4.3. Objektive Messmethoden Aktigrafische Aktivitätsmessung Für die Auswertung der aktigrafischen Messung standen insgesamt 472 Tage (davon NA*= 4, und 439 Nächte (davon NA*= 3) von den 34 ProbandInnen zur Verfügung. Die Auswertung erfolgte mit der Software Actiwatch Activity & Sleep Analysis Version 7.2 (Cambridge Neurotechnology - Camntech, England). Für die Berechnungen der aktigrafischen Werte wurden die Licht aus und Bett-Verlassen Zeitpunkte aus den Morgenprotokollen verwendet. NA*= keine Angabe 4.4. Vergleich der Ergebnisse der subjektiven und objektiven Messmethoden Verglichen mit den subjektiven Angaben aus den Abend- und Morgenprotokollen sind die aktigrafischen Messungen der Schlafeffizienz (SE), Gesamtschlafzeit (TST) und der Bettliegezeit (TIB) deutlich niedriger (Tab. 4). Tab. 4: Vergleich subjektiver und objektiver Schlafparameter (Gruppenmittelwerte (x ), Standardabweichungen (SD) und Interquartilsabstand (IQR)) x SD IQR n NA P Wert TIB objektiv (Minuten) 498,28 89,53 99, , TIB subjektiv (Minuten) 515,10 91,58 110, , TST objektiv (Minuten) 426,58 77,13 86, , TST subjektiv (Minuten) 454,81 86,67 90, , SE objektiv (Prozent) 85,94 7,35 8, , SE subjektiv (Prozent) 88,66 10,13 13, , SOL objektiv (Minuten) 19,55 29,36 26, , SOL subjektiv (Minuten) 25,56 35,29 25, ,

37 Bettliegezeit (TIB) und Schlafdauer (TST) Bei der Bettliegezeit (TIB) wurde eine leichte Verlängerung im zweiten Beobachtungszeitraum mit abendlicher Nutzungsrestriktion von DEG gemessen (Tab. 6: x Differenzen= 15,11 Minuten, in den Nächten ohne Restriktion x = 472,25 Minuten und in den Nächte mit Restriktion x = 487,32 Minuten), die aber nicht signifikant ist (Abb. 14). Ohne Restriktion Mit Restriktion Abb. 14: Bettliegezeit. Objektive (TIBOBJ) versus subjektive (TIBSUB) Werte. Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEF-Nutzungsdauer. Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse die Werte ab 420 bis 650 Minuten dargestellt. Die Schlafdauer (TST) ist in den Nächten mit Restriktion um x Differenzen= 27,91 Minuten länger (aus Tab. 6: in den Nächten ohne Restriktion x = 405,05 Minuten und in den Nächten mit Restriktion x = 432,96 Minuten). Dieser Unterschied (Abb. 15) ist signifikant (p= 0,000028, V= 1371,50 Wilcoxon nonparametrischer Test) 30

38 Ohne Restriktion Mit Restriktion Abb. 15: Schlafdauer (TST). Objektive (TSTOBJ) versus subjektive (TSTSUB) Werte. Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der Nutzungsdauer von DEG, Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse die Werte ab 375 bis 550 Minuten dargestellt Schlafeffizienz (SE) und Schlaflatenz (SOL) Bei der Schlafeffizienz und Schlaflatenz wurden ebenfalls signifikante Unterschiede gefunden. Die Schlafeffizienz betrug in den Nächten ohne Restriktion x = 86 % und in den Nächte mit Restriktion x = 89,21 % mit der x Differenz= 3,21 % (aus Tab. 6: p= 0,000025, V= 1331,00, Wilcoxon nonparametrischer Test). Die Zunahme der Schlafeffizienz zeigt sich auch bei den subjektiven Angaben (Abb. 16). 31

39 Ohne Restriktion Mit Restriktion Abb. 16: Schlafeffizienz (SE). Objektive (SEOBJ) versus subjektive (SESUB) Messungen. Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEG-Nutzungsdauer. Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse Werte von 77 bis 97 % dargestellt. Die Schlaflatenz (SOL) betrug in den Nächten ohne Restriktion x = 22,31 Minuten und in den Nächten mit Restriktion x = 11,32 Minuten mit der x Differenz = 10,93 Minuten (aus Tab. 6: p= 0,001639, V= 3190,00, Wilcoxon nonparametrischer Test). Die Verkürzung der Schlaflatenz wurde auch im subjektiven Schlafparameter beobachtet (Abb. 17). 32

40 Ohne Restriktion Mit Restriktion Abb. 17: Schlaflatenzen (SOL). Objektive (SOLOBJ) versus subjektive (SOLSUB) Messungen. Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEG-Nutzungsdauer. Darstellung x mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse Werte von 7,5 bis 50 Minuten dargestellt Fragmentationsindex (FI) Der Fragmentationsindex betrug in den Nächten ohne Restriktion x = 27,15 und in den Nächten mit Restriktion x = 29,71, mit der x Differenz= 2,55. Der leichte Anstieg im FI stimmt gut mit den Angaben einiger ProbandInnen überein, die den zweiten und dritten Abend die Nutzungseinschränkung von DEG als sehr unangenehm und anstrengend erlebt haben (Abb. 18). 33

41 Ohne Restriktion Mit Restriktion Abb. 18: Fragmentationsindex (FI). Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEG-Nutzungsdauer. Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y- Ache die Werte von 22,5 bis 35,7 dargestellt Verwendung von DEG Die Nutzungsdauer von DEG unterschied sich signifikant im Vergleich der Tage mit und ohne Restriktion (Tab. 5). Tab. 5: Gruppenmittelwerte (x ) und Standardabweichungen (SD) der Zeit im Bett (TIB) und der Schlafzeiten am Tage während der drei Tage/Nächte mit und ohne Restriktion in der DEG- Nutzungsdauer. Ohne Restriktion Mit Restriktion Differenzen Wilcoxon Test x SD x SD x SD V p-wert n/na TST(Minuten) 405,05 59,58 432,96 55,12 27,91 78, ,50 0, /0 Dauer DEG(Minuten) 292,31 132,89 239,96 129,78 52,35 129, ,50 0, /0 Schlaf am Tag (Minuten) 183,34 144,43 178,48 163,83 18,00 129, ,00 0, /83 34

42 Die Verwendungsdauer an Tagen mit restriktiver Nutzungszeit war im Durchschnitt 27,91 Minuten kürzer, wurde aber in darauffolgenden Tagen nachgeholt und stieg kontinuierlich an (Abb. 19). Ohne Restriktion Mit Restriktion Abb. 19: Vergleich der Gesamtschlafzeit (TSTOBJ) und der Dauer der Nutzung von DEG (Dauer DEG). Vergleich über den gesamten Messzeitraum, grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit Restriktion in der abendlichen DEG-Nutzungsdauer. Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse die Werte von 150 bis 500 Minuten dargestellt. Die statistische Auswertung der Schlafzeiten am Tag (Abb. 20) bzw. der Ruhezeiten (n= 19, NA= 83) zeigte breite Streuung der Daten und keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Bedingungen (Tab. 6). 35

43 Ohne Restriktion Mit Restriktion Abb. 20: Gezeigt werden die Ruhe- und Schlafzeiten am Tage (Schlafen / Rasten am Tag) während des Untersuchungszeitraumes, die Nutzungsdauer der DEG (Dauer DEG), sowie die objektive Gesamtschlafzeit (TST OBJ). Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-ache die Werte von 50 bis 500 Minuten dargestellt Verifikation und Falsifikation der Hypothesen Auf Grund der signifikanten Unterschiede bei TST, SE und SOL wurde die Nullhypothese H 0 verworfen und die Alternativhypothese H 1 bestätigt. Daraus folgernd hat die abendliche Nutzung von DEG einen Einfluss auf Schlafdauer, Schlafeffizienz und Einschlafdauer (Schlaflatenz). Bei Ergebnissen für Bettliegezeit (TIB) und Fragmentationsindex (FI) wurden keine signifikanten Unterschiede gefunden, sondern nur leichte Steigerung im zweiten Beobachtungsmesszeitraum mit Nutzungseinschränkung von DEG beobachtet (Tab 6). 36

44 Tab. 6: Die erhobenen Schlafparameter im Vergleich zwischen den zwei Testbedingungen (mit und ohne Restriktion der Nutzungsdauer on DEG). Dargestellt sind die Gruppenmittelwerte (x ), Standardabweichungen (SD) und die Unterschiede (p-werte, Wilcoxon Test), NA= keine Angabe. Ohne Restriktion Mit Restriktion Differenzen Wilcoxon Test x SD x SD x SD V p-wert n/na TIB (Minuten) 472,25 65,39 487,37 65,99 15,12 95, ,00 0, /0 TST (Minuten) 405,05 59,58 432,96 55,12 27,91 78, ,50 0, /0 SE (Prozent) 86,00 6,78 89,21 6,43 3,21 8, ,00 0, /0 SOL (Minuten) 22,31 32,47 11,38 14,91-10,93 35, ,00 0, /0 FI (Prozent) 27,15 10,83 29,71 13,08 2,55 15,56 0, /0 Dauer DEG 292,31 132,89 239,96 129,78-52,35 129, ,50 0, /0 Schlaf am Tag (Minuten) 183,34 144,43 178,48 163,83 18,00 129,40 0, /83 5. Diskussion Studien aus Japan 49, Kanada 50, und USA 51 konnten zeigen, dass sich die Schlafqualität infolge abendlicher Nutzung digitaler Medien verschlechtert und die Schlafdauer abnimmt. Als Folge dieses Schlafmangels wurde die kognitive Leistungsfähigkeit beeinträchtigt 52. Eine Beschränkung der Nutzungsdauer um eine Stunde zeigte keine signifikante Verbesserung der Schlafparameter 53. Die Studienautoren kamen daher zum Schluss, dass die Nutzungsbeschränkung auf mindestens zwei Stunden erhöht werden sollte. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Studie aus den USA, in der das Nutzungsverhalten von digitalen Medien bei jungen StudentInnen (n= 254) untersucht wurde 44, Die abendlichen Aktivitäten der StudentInnen wurden über neun Wochen aufgezeichnet und in retrospektiven Blöcken von 15 Minuten ausgewertet. Am stärksten haben Aktivitäten, wie Arbeiten am Computer, Surfen im Internet und Musikhören den Schlaf beeinflusst. Die Schlafdauer verkürzte sich und es wurde tendenziell später ins Bett gegangen (delay sleeptime)

45 Eine Metastudie bei jüngeren SchülerInnen 55 zeigte dieselben Effekte. Dabei wurden Daten aus 36 Studien verglichen und die Ergebnisse zeigten ebenfalls signifikante Zusammenhänge zwischen der täglichen Nutzungsdauer von DEG und einer reduzierten TST und verlängerten SOL. Weiteres wurden auch verspätete Bettgehzeiten beobachtet (delay sleeptime). Anhand der Ergebnisse wurden folgende Vorschläge für weitere Forschung gemacht Verwendung von besser geeigneten Methoden um Zusammenhänge zwischen Nutzung der digitalen Medien und Schlafqualität zu untersuchen Verwendung von modernen Technologien wie Sleep-Tracker und Aktivitätsmessungen Auswahl geeigneter Untersuchungsdesigns, um die Ergebnisse besser interpretieren zu können Unter Berücksichtigung dieser Empfehlungen wurde das Studiendesign für diese Studie entworfen: Die Vorgabe für Nutzungsrestriktion vor dem Schlafengehen wurde auf zwei Stunden ausgedehnt. Für die Datenerhebung wurden sowohl subjektive als auch objektive Methoden verwendet. Für die objektiven Messungen wurden Aktigrafen verwendet und die subjektiven Angaben zur Schlafqualität, Befindlichkeit und Stimmung wurden mittels Abendund Morgenprotokolle erhoben. Die Betreuung der ProbandInnen erfolgte via sozialer Medien (WhatsApp) um, wenn notwendig, möglichst zeitnah Unterstützung anbieten zu können. Die statistische Auswertung erfolgte getrennt für subjektive und objektive Parameter. Mit dieser Studie konnten positive Effekte einer zweistündigen Nutzungsrestriktion von DEG vor dem Zubettgehen auf die Schlafqualität und Schlafdauer (TST, SOL und SE) nachgewiesen werden. Während des gesamten Messzeitraums konnten die ProbandInnen mittels WhatsApp und SMS Fragen zur Studie stellen, um Unklarheiten beim Ausfüllen der Protokolle möglichst 38

46 zeitnah zu klären. Damit konnte eine höchstmögliche Vollständigkeit der Daten erreicht und die Motivation und das Interesse bei den ProbandInnen gefördert werden. Für diese Kontakte wurde das Einverständnis laut DSGVO erhoben. Die Kontaktdaten wurden anonymisiert verwendet und nach dem Beenden der Testung gelöscht. Der Verzicht auf die abendliche Nutzung von DEG war für viele Jugendliche ausschlaggebend nicht an der Studie teilzunehmen. Durch eine intensive persönliche Betreuung und engmaschige Kontaktaufnahme konnte die Dropout-Rate minimiert werden. Bei den Wochentagen (Montag bis Freitag) zeigte sich eine Limitation der Schlafzeiten durch den schulischen Alltag und den Schulbeginn um 8 Uhr. In den zwei Stunden ohne Nutzung von DEG wurden verschiedene Aktivitäten ausgeübt, oder für früheres Schlafengehen genutzt. So wurde beispielsweise das Lesen von Büchern (Print-Ausgaben) oder das Schreiben von Tagebüchern wieder aufgenommen. Bei den subjektiven Beurteilungen der Schlafparameter zeigte sich der Effekt der subjektiven Überschätzung, was bereits auch bei gesunden erwachsenen Testpersonen beobachtet wurde. Die Daten für die Verwendungsdauer von DEG haben jedoch eine breite Streuung, da sich die Anwendungszeiten sehr stark täglich und individuell unterscheiden. Die Jugendlichen wurden nach ihren Berichten stark auf die Verwendung der DEG sensibilisiert, was sie in den Abschlussgesprächen thematisiert haben. Ihre subjektive Einschätzung der Zeit, die sie mit den DEG verbringen war deutlich unterschätzt, was durch die täglichen Aufzeichnungen der Verwendung für sie verdeutlicht wurde. Der leichte Anstieg der Schlaffragmentierung korreliert gut mit den Empfindungen einiger ProbandInnen, die am zweiten und dritten Abend den Verzicht auf eine Nutzung von DEG als sehr unangenehm und anstrengend erlebt und sich beim Einschlafen unruhig und rastlos gefühlt haben. Bei der Beantwortung der Frage, ob der Chronotyp eine Rolle bei der Nutzung digitaler Endgeräte spielt wurde deutlich, dass es einer größeren, repräsentativen Stickprobe bedarf, die die in dieser Diplomarbeit wenig repräsentierten Chronotypen möglicherweise besser erfassen kann. Auch die Frage, ob der Chronotyp Einfluss auf die Schlafmenge und Schlafqualität hat, sollte anhand umfassenderer Daten untersucht werden. 39

47 5.1. Methodendiskussion Der Zeitpunkt der Untersuchung wurde von den Schulleitungen vorgegeben (Juni/September) damit der Schulalltag mit Prüfungen und Schularbeiten möglichst wenig beeinträchtig wird. Bei den TeilnehmerInnen in den Klassen wurde eine moderate Cluster- Bildung beobachtet, was die Adhärenz dieser Studie positiv beeinflusst hat. Durchaus interessant wäre es, den Beobachtungsraum zukünftiger Studien in die Zeit der Prüfungen auszudehnen und die Zusammenhänge mit der Leistung und schulischem Erfolg zu untersuchen. Das Führen der Protokolle wurde als etwas zeitintensiver und aufwendiger empfunden als Tragen der Aktigrafen. Eine Möglichkeit zur Weiterentwicklung der Protokolle ist die anonymisierte und digitale Adaption der Fragebögen, z. B. in einer App. Das hätte den Vorteil des unmittelbaren, zeitnahen Ausfüllens der Protokolle und könnte die mögliche Anbindung an die Daten-Auswertungssysteme ermöglichen. Dabei sollten die DSGVO genau beachtet und befolgt werden Diskussion der Ergebnisse In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass Jugendliche in den Nächten nach einer zweistündigen abendlichen Nutzungsrestriktion von DEG zwar nicht mehr Zeit im Bett verbracht haben, sich jedoch die Schlafdauer (TST, in Minuten), die Schlafeffizienz (SE, in Prozent) und die Einschlaflatenz (SOL, in Minuten) signifikant verlängerte bzw. erhöhte (Tab. 6), im Vergleich zu Abenden an denen uneingeschränkt ein DEG verwendet werden konnte. Die subjektiv erhobenen Daten in den Abend- und Morgenprotokollen über Schlafdauer und Schlafeffizienz waren zwar im Vergleich zu den mittels Aktigrafen erhobenen objektiven Daten überschätzt, die Richtung der beobachteten Veränderungen war jedoch dieselbe und zeigte vergleichbare signifikante Unterschiede (p< 0,05). Durch die Auswahl der beobachteten Tage mit und ohne Nutzung von DEG (für beide Bedingungen wurden jeweils Dienstage, Mittwoche und Donnerstage verglichen) konnten andere Effekte wie z. B. Wochenendeffekte ausgeschlossen werden. Auch die Dauer des Ausruhens und Schlafen am Tage wurden erhoben. Hierbei zeigten sich jedoch keine signifikanten Unterschiede und auch keinen Zusammenhänge mit den erhobenen Schlafparametern oder der Nutzungsdauer von DEG (Tab. 6). 40

48 Vergleichbare Effekte und Auswirkungen von DEG auf die Schlafdauer und Schlafeffizienz konnten Harada et al. (2002) 53 und Punamaki et al. (2007) 60 beobachten. Yen et al. (2008) 61 konnten hingegen bei denselben Schlafparametern keine signifikante Veränderungen finden. Van den Bulck et al. (2003) 62 konnte bei belgischen Jugendlichen in der Altersgruppe von 12 bis 17 Jahren einen Zusammenhang zwischen der Nutzungsdauer von DEG und verspäteten Schlafzeiten (delay sleeptime) finden, aber keine Unterschiede in den von ihm untersuchten Schlafparametern (Tab. 7). Allerdings wurden eine signifikante Zunahme der Tagesschläfrigkeit und Tagesmüdigkeit gefunden. Ähnliche Ergebnisse wurden in eine Studie gefunden, die im Rahmen der SOMAH Studie (Study on Media and Adolenscent Health) durchgeführt wurde. Tab. 7: Vergleich der Schlafparameter in Verbindung zu Nutzungsdauer von Smartphones (mobile telephone), Cain N, Gradisar M; Electronic media use and sleep in school-aged children and adolescents A review 55 Anhand von Selbstbeurteilungsskalen wurden die Auswirkungen von Schlafunterbrechungen durch das Empfangen von Textnachrichten auf die Schlafqualität untersucht und es konnte eine signifikante Zunahme der Schläfrigkeit tagsüber festgestellt werden. Auch Soderquist et al. (2008) 63 konnten anhand einer Umfrage mittels Selbstbeurteilungs-Fragebögen bei Jugendlichen in Schweden (15 bis 19 Jahre) Auswirkungen der nächtlichen Nutzungsdauer von DEG auf die Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit finden. Gaine et al. (2005) 64 fanden bei japanischen Jugendlichen (12 bis 15 Jahre) einen signifikanten Zusammenhang zwischen kürzeren Schlaflatenzen, einer geringeren Schlaffragmentierung, tieferen Schlaf und einer insgesamt besseren subjektiven Schlafqualität an Tagen ohne Nutzung von DEG. Selbst wenn die oben genannten Studien methodische Limitierungen aufwiesen (z. B. wurden nur Selbstbeurteilungsfragebögen verwendet) und auch die beobachteten Zusammenhänge äußerst komplex sind (z. B. Einfluss des Alters, Geschlecht, elterliche 41

49 Präsenz, Wochentagseffekte, kulturelle Unterschiede usw.) 55, so ist die Richtung der beobachteten Auswirkungen doch immer dieselbe und ein deutlicher Zusammenhang zwischen der Nutzungsdauer DEG und der Qualität des Schlafs nachweisbar. Einige der Limitierungen der genannten Studien wurden in dieser Studie berücksichtigt. So umfassten die Untersuchungsmethoden sowohl subjektive (Fragebögen) als auch objektive Messinstrumente (Aktigrafen) 68 und es wurde versucht die Stichprobe bezüglich Alter, Geschlecht und Schulbildung möglichst homogen zu halten. Die Auswertung der Messverfahren ermöglichte einen Vergleich unterschiedlicher Schlafparameter wie Bettliegezeit TIB, Schlafdauer TST, Schlaflatenz SOL, Schlafeffizienz SE und Fragmentatiosindex FI, jeweils unter zwei Bedingungen: restriktiver versus uneingeschränkter abendlicher Nutzung von DEG. Als DEG-Typen wurden Smartphones, Tablets oder Handkonsolen mit LED bzw. AMOLED Displays definiert und deren Verwendungsdauer täglich dokumentiert. Die erhobenen Daten zeigten signifikante Unterschiede an den Tage ohne und mit abendlicher Nutzungseinschränkung von DEG (p= 0,000115). Interessanterweise konnte beobachtet werden, dass sich die Nutzungszeit von DEG bereits am Tage vor der dreitägigen Restriktionsperiode verkürzte, was auf eine mögliche Sensibilisierung der Jugendlichen für die negativen Auswirkungen von DEG auf den Schlaf hinweisen könnte. Weiteres wurde die Schlafqualität und die Tagesbefindlichkeit (anhand von Likert-Skalen) erfasst. Bei der Auswertung der Befindlichkeit, Stimmung am Abend und Morgen, der Tagesverfassung und der Schlafqualität fanden sich jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Testbedingungen. Es zeigten sich lediglich Trends in Richtung Stimmungsverbesserung an den Tagen nach einer abendlichen Nutzungsrestriktion von DEG. Die Anzahl der Jugendlichen, die ein Smartphone besitzen ist in den letzten Jahren auf fast 96 % stark angestiegen. Die ursprüngliche Funktion von Smartphones wie das Telefonieren und die leichte Erreichbarkeit, ist durch moderne Kommunikationstechnologien wie Text-Messages oder Bild- und Videonachrichten stark verdrängt und fast vollständig ersetzt worden. Darüber hinaus stehen durch die hohe Leistungsfähigkeit der Geräte eine Vielfallt an zusätzlichen Unterhaltungs- und Kommunikations-möglichkeiten zur Verfügung. Prof. Dr. Christian Montag, Leiter der Abteilung für Molekulare Psychologie an der Universität Ulm warnt allerdings vor der Reduktion einer Informationsvielfalt, wie sie z. B. eine Face-to-Face Interaktion schafft, durch digitale Kommunikation: 42

50 Schon beim Telefonieren gibt es sehr viel mehr Informationen als das, was nur über den Text weitergeleitet wird, z. B. wird über die Stimme transportiert, ob der Gesprächspartner in einer ruhigen Verfassung oder emotional aufgewühlt ist. Wenn wir nur über Text kommunizieren, kommt es sehr häufig zu Missverständnissen, weil diese Informationen fehlen. Wenn Kommunikation zu eindimensional stattfindet, wird das Kommunikationsverhalten der Kinder nicht ausreichend trainiert. Sie brauchen direkte Interaktionen, um soziale Kompetenzen auszubilden, und bei einer zu hohen Mediennutzung fehlt dafür die Zeit.. In der Sozialpsychologie werden die negativen Entwicklungen und Einschränkungen bei den sozialen Fähigkeiten und Ausgrenzungen im Zusammenhang mit sozialen Medien 56 mit Sorge verfolgt. Soziale Isolation als Folge exzessiver Nutzung von digitalen Kommunikationsmedien und Apps trifft besonders emotional und psychisch labile Jugendliche. Auch zeigen sich zunehmend Abhängigkeits- und Suchtverhalten infolge exzessiver Internetnutzung Wochenend Jetlag Ein weiteres Phänomen, das bei Jugendlichen beobachtet wurde, ist das Wochenendlangschläfertum. Die Schlafzeiten an den Wochenenden unterscheiden sich merklich von den Wochentagen Da der schulische Alltag durch den Unterrichtsbeginn um 8 Uhr bestimmt wird, ist es praktisch unmöglich unter der Woche ein spätes Zubettgehen durch längeres Schlafen auszugleichen. Unter der Woche entsteht so ein Schlafdefizit, das sich durch eine zunehmende Tagesschläfrigkeit und müdigkeit bemerkbar macht 58. Charakteristisch für die Tagesschläfrigkeit sind ein imperativer Schlafdrang und die Reduktion der zentralnervösen Aktivierung, wodurch die Daueraufmerksamkeit, Achtsamkeit und die Wachheit abnehmen 65. Die exzessive Tagesschläfrigkeit wird durch nicht erholsamen Schlaf verursacht (durch nicht ausreichende Schlafdauer und/oder das Gefühl die übliche Schlafzeit nicht erholsam zu empfinden) 66 und kann in monotonen Situationen zu verminderter Aufmerksamkeit, Abnahme der Reaktionsbereitschaft und erhöhtem Einschlafdrang führen. Bei Jugendlichen kann die Tagesschläfrigkeit auch durch Motivationsmangel und niedergedrückter Stimmung 67 ihren Lern- und Prüfungserfolg mindern. Die TeilnehmerInnen dieser Studie haben ihre Schlafqualität und Schlafdauer in Vergleich zu objektiven Parametern subjektiv besser bewertet. An den Tagen ohne schulischen 43

51 Verpflichtungen kam es zu einer Verlängerung der Bettliegezeit (TIB). Das ist ein möglicher Indikator für verkürzte, nicht ausreichende Schlafdauer und daraus folgend den Schlafmangel an den Wochentagen. Weiteres finden in den Schulen die wichtigen Prüfungs- und Schularbeit-Termine verpflichtend am früheren Vormittag statt, wenn die Aufmerksamkeit, Achtsamkeit und Reaktionszeit besonders stark durch kumulatives Schlafdefizit beeinflusst werden können. Bei dieser Studie wurde die Parameter für kognitive Leistung und Aufmerksamkeit nicht erhoben, was in den zukünftigen Studien z. B. in den Tagen vor und nach den Prüfungsterminen sehr aufschlussreich wäre. Das Führen der Abend- und Morgenprotokolle über 14 Tage veranschaulichte für die Jugendlichen ihre Gewohnheiten und machte die Nutzungsdauer von DEG klarer definiert und leichter diskutierbar. 6. Conclusio Das Bedürfnis der Jugendlichen in zeitechtem und intensivem Austausch mit Gleichaltrigen zu stehen, wird durch die technischen Möglichkeiten der Kommunikationsmedien, jederzeit und überall online zu sein, unterstützt und sogar intensiviert. Gleichzeitig können die Gruppenchats und Soziale Netzwerke auch einen hohen sozialen Druck erzeugen. Die Anzahl der Follower in sozialen Netzwerken ist für Jugendliche ein fast referenzieller Wert der Wichtigkeit bei sozialen Kontakten und des persönlichen Selbstwertgefühls geworden. In den Familien und Schulen stellen die Nutzung von DEG und die damit einhergehenden digitalen Ablenkungen eine alltägliche Herausforderung dar. Die Ergebnisse der JAMES Studie aus der Schweiz (2016) zeigen dies deutlich 59. Im Umgang mit der Nutzung von DEG ist es sinnvoll klare Regeln für die Nutzungsdauer verbindlich für die gesamte Familie zu vereinbaren (mit Vorbildwirkung), genauso wie die Handhabung derselben z. B. während der Essenszeiten, bei Gesprächen oder gemeinsamen Familienunternehmungen. Dabei sollten auch die Aktivitäten unmittelbar vor dem Schlafengehen besprochen werden. Weiteres sollte auch der Aufbewahrungsort des Smartphones angesprochen werden, ideal in der Nacht wäre außerhalb des Schlafzimmers. Da oft das Smartphone als Uhr bzw. Wecker verwendet wird, ist es ratsam hier Alternativen anzubieten wie das Verwenden eines klassischen Weckers oder auch eines Lichtweckers, der das Aufwachen besonders angenehm gestaltet. 44

52 Die in dieser Studie gefundenen negativen Auswirkungen einer uneingeschränkten abendlichen Nutzungsdauer von digitalen Endgeräten auf den darauffolgenden Schlaf sollten dazu beitragen, Jugendliche, Erziehungsberechtigte und auch Lehrer dafür zu sensibilisieren, dass ausreichender und erholsamer Schlaf ein wesentliches Gut ist, das es gilt zu beschützen. Das Freizeitverhalten und insbesondere die abendliche Nutzung digitaler Endgeräte zeigen negative Auswirkungen auf den Schlaf und dies gilt es in Aufklärungsgesprächen über die Nutzung von DEG zu adressieren. Wünschenswert wäre auch im Zuge dessen Jugendliche über die positiven gesundheitlichen Auswirkungen von ausreichendem Schlaf zu informieren mit dem Ziel, eine nachhaltige Festigung von Schlafgewohnheiten und das Befolgen schlafhygienischer Maßnahmen zu sofatutor auf (Abonnenten: ) Gefällt mir Mal geteilt (Top 5) 45

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60 Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Die Aktivierung und Regulierung der Transkriptionsfaktoren im SCN Neuronen. Max-Planck-Institut für experimentelle Endokrinologie Abb. 2: Borbély s Zwei-Prozess Modell der Schlaf-wach-Regulation (Borbély & Achermann, 1999), Prozess S repräsentiert den Schlafdruck, der während der Wachheit entsteht, Prozess C repräsentiert den zirkadianen Rhythmus. Ist die Differenz zwischen den beiden Prozessen am größten, soll auch das Einschlafen am leichtesten sein Abb. 3: Einfluss der Schlafdeprivation auf Schlafdauer und Schlafprofil. Schlafmangel bei vorhandenen 24-Stunden Rhythmus führt zum Anstieg des Schlafdrucks durch den homöostatischen Prozess S und dessen Abbau durch physiologische Verlängerung der Schlafdauer und Anstieg des Tiefschlafs im Schlafprofil (Marker für homöostatischen Prozess S) Abb. 4: Unterschiedlicher Verlauf der Leistungsfähigkeit am Tage bei Morgen- und Abendtypen (frühe (Lerche) und späte (Eule) Chronotypen) Abb. 5: Chronologischer Verlauf der Studie Abb. 6: Aktigrafie-Aufzeichnung mit verspäteten Schlafengehzeiten (delay sleeptime) und verlängerten Bettliegezeiten (TIB, hellblau) und Schlafdauer (TST, dunkelblau) an den Wochenenden Abb. 7: Verlauf der Bettliegezeit (TIBOBJ) und Schlafdauer (TSTOBJ), Mittelwerte mit CI 95 %. Grau markiert sind die Nächte von Freitag auf Samstag und von Samstag auf Sonntag. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse die Werte von 350 bis 600 Minuten dargestellt Abb. 8: Verteilung der Chronotypen nach Altersgruppen und Geschlecht Abb. 9: Verteilung der Chronotypen nach Altersgruppen Abb. 10 Verteilung der Chronotypen nach Geschlecht Abb. 11: Tagesverfassung und Schlafqualität (Likert-Skalen) im Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot drei Tage mit abendlicher Restriktion der DEG-Nutzung. Darstellung: LOESS Regression Kurve mit CI 95% Abb. 12: Befindlichkeit am Morgen und Abend (Likert-Skalen) über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage 53

61 mit abendlicher Restriktion in der DEG-Nutzung. Darstellung LOESS Regression Kurve mit CI 95% Abb. 13: Stimmung am Abend und Morgen (Likert-Skalen), Vergleich der Gruppenmittelwerte über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEG- Nutzung. Darstellung LOESS Regression Kurve mit CI 95% Abb. 14: Bettliegezeit. Objektive (TIBOBJ) versus subjektive (TIBSUB) Werte. Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEF-Nutzungsdauer. Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse die Werte ab 420 bis 650 Minuten dargestellt Abb. 15: Schlafdauer (TST). Objektive (TSTOBJ) versus subjektive (TSTSUB) Werte. Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der Nutzungsdauer von DEG, Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse die Werte ab 375 bis 550 Minuten dargestellt Abb. 16: Schlafeffizienz (SE). Objektive (SEOBJ) versus subjektive (SESUB) Messungen. Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEG- Nutzungsdauer. Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse Werte von 77 bis 97 % dargestellt Abb. 17: Schlaflatenzen (SOL). Objektive (SOLOBJ) versus subjektive (SOLSUB) Messungen. Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEG- Nutzungsdauer. Darstellung x mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse Werte von 7,5 bis 50 Minuten dargestellt Abb. 18: Fragmentationsindex (FI). Vergleich über den gesamten Messzeitraum. Grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit abendlicher Restriktion in der DEG-Nutzungsdauer. Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-ache die Werte von 22,5 bis 35,7 dargestellt

62 Abb. 19: Vergleich der Gesamtschlafzeit (TSTOBJ) und der Dauer der Nutzung von DEG (Dauer DEG). Vergleich über den gesamten Messzeitraum, grau markiert sind die drei Beobachtungstage und hellrot die drei Tage mit Restriktion in der abendlichen DEG- Nutzungsdauer. Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-achse die Werte von 150 bis 500 Minuten dargestellt Abb. 20: Gezeigt werden die Ruhe- und Schlafzeiten am Tage (Schlafen / Rasten am Tag) während des Untersuchungszeitraumes, die Nutzungsdauer der DEG (Dauer DEG), sowie die objektive Gesamtschlafzeit (TST OBJ). Darstellung der Mittelwerte mit CI 95%. Um die Unterschiede besser darstellen zu können wurden auf der y-ache die Werte von 50 bis 500 Minuten dargestellt

63 Tabellenverzeichnis Tab. 1: Vergleich Gruppenmittelwerte (x ) und Standardabweichungen (SD) für die Tagesverfassung und die Schlafqualität (Daten der Likert-Skalen) Tab. 2: Vergleich der Gruppenmittelwerte (x ) und Standardabweichungen (SD) für die Abend- und Morgenbefindlichkeit (Daten der Likert Skalen) Tab. 3: Vergleich der Gruppenmittelwerte (x ) und Standardabweichungen (SD) der Stimmung am Abend und am Morgen (Daten der Likert Skalen) Tab. 4: Vergleich subjektiver und objektiver Schlafparameter (Gruppenmittelwerte (x ), Standardabweichungen (SD) und Interquartilsabstand (IQR)) Tab. 5: Gruppenmittelwerte (x ) und Standardabweichungen (SD) der Zeit im Bett (TIB) und der Schlafzeiten am Tage während der drei Tage/Nächte mit und ohne Restriktion in der DEG-Nutzungsdauer Tab. 6: Die erhobenen Schlafparameter im Vergleich zwischen den zwei Testbedingungen (mit und ohne Restriktion der Nutzungsdauer on DEG). Dargestellt sind die Gruppenmittelwerte (x ), Standardabweichungen (SD) und die Unterschiede (p-werte, Wilcoxon Test), NA= keine Angabe Tab. 7: Vergleich der Schlafparameter in Verbindung zu Nutzungsdauer von Smartphones (mobile telephone), Cain N, Gradisar M; Electronic media use and sleep in schoolaged children and adolescents - A review

64 Anhang Anhang 1: Fragebogen zu Morgen- und Abendaktivität, Selbstbeurteilungsversion (MEQ) 57

65 58

66 59

67 60

68 61

69 62

70 63

71 Anhang 2: Abendprotokoll: modifiziert nach Gerhard Klösch 2018, Version erstellt am

72 Anhang 3: Morgenprotokoll: modifiziert nach Gerhard Klösch 2018, Version erstellt am