Dysphagiepatienten und ihre Pflege
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- Emilia Ziegler
- vor 2 Jahren
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1 Dysphagiepatienten und ihre Pflege ZOOM-Seminar Sabina Hotzenköcherle Klinische Logopädin, MSc Ausschliesslich für persönlichen Gebrauch, bitte beachten Sie das Copyright
2 1 Ziele heute Schlucken physiologischer Schluckablauf Ursachen und Symptome verschiedener Schluckstörungen Erkennen von gefährdeten Patienten Screening-Massnahmen am Beispiel «GUSS» Möglichkeiten der Therapie (pharmakologisch, chirurgisch, konservativ) Pflegerische Massnahmen zur Unterstützung von Dysphagiepatienten Sekret- Management Ernährung Lebensqualität Flüssigkeits- Haushalt 1 2 Folgen für die Patienten Austrocknung Mangelernährung Aspirations-Pneumonie Anstrengung, Angst, Panik Reduktion der Lebensqualität Dysphagie bedeutet Schluckstörung Gruppenarbeit (insgesamt 10 Min) Was begegnet euch in der Praxis? Was stellt euch vor Herausforderungen? Formulieren von 5 Fragen (mehr sind erlaubt) Beispiel: Warum fällt manchen Patienten das Trinken schwer und andere Patienten haben nur Schwierigkeiten beim Essen? Gibt es Menschen mit Schluckstörungen auch ausserhalb des Spitals? Welches Glas ist hilfreich? 3 4 Lippen Zähne, Kiefer, (gutsitzende) Prothesen Schlucken mit offenen Lippen? 5 6
3 2 Speicheldrüsen Mundtrockenheit Speichelproduktion: ca. 1,5 Liter / Tag In Ruhe: 0,25 1 ml / Minute Unter Stimulation: 1 3,5 ml / Minute Faustregel: 1 x Schlucken / Minute Im Alter weniger Speichel 7 8 Freier Zungenkörper harter Gaumen 9 10 Weicher Gaumen / Gaumensegel gustatorische und sensorische Wahrnehmung Geschmack: bitter, salzig, süss, sauer, umami («Landkarten» wie abgebildet sind veraltet) NEU: Geruchsrezeptoren!!! Tastssinn: Lage, Beschaffenheit (viel/wenig, fest/flüssig, kalt/heiss, ) Infos zur Bereitstellung der Schlucksoftware 11 12
4 3 Schluck-Software abgestimmt auf Bolus Grosshirn (dominante Seite) Zungenbasis Stammhirn beidseitig: «Schluckkerne» oder «pattern generators» Mund/Rachen MUCOSA M. constrictor pharyngis Schlundschnürer Epiglottis/Kehldeckel Zungenbein und Kehlkopf Mundboden-Muskulatur 17 18
5 4 Stimmlippen Verschluss auf verschiedenen Ebenen Position bei: Sprechen Singen Schlucken Position bei: Atmen Trachea Luftröhre Schluck-Atem-Koordination Typ I Exspiration Schlucken Exspiration 75% aller Menschen Typ III Inspiration Schlucken - Exspiration Typ II Exspiration Schlucken Inspiration häufiger bei älteren Menschen Typ IV Inspiration Schlucken Inspiration häufig beicopd-patienten Ob. Speiseröhrensphinkter Speiseröhre /Ösophagus Speiseröhre: Muskelschlauch Peristaltische Welle (primär und sekundär) 23 24
6 5 präorale oder antizipatorische Phase Orale Vorbereitungsphase Nahrung wird in den Mund geführt, zerkaut, mit Speichel vermischt Ein schluckfertiger Bolus wird geformt Willkürliche Steuerung Orale Transportphase Bolustransport in den Rachen Willkürliche Steuerung Pharyngeale Phase Triggerung des Schluckreflexes (Übertritt Lichtschranke löst Software aus) Unwillkürlicher Ablauf Kaskade von Bewegungen: zum Transport des Bolus und zum Schutz der Atemwege (Nase und Lunge) Wann Heimlich-Manöver? Hustenunterstützung Pat. kann (mühsam) atmen Beruhigen Ruhig einatmen lassen Kräftig husten lassen Ev. Hustenstoss unterstützen Pat. kann nicht mehr atmen/wird blau Heimlich-Manöver bei zu niedrigem intrathorakalem Druck: Bilder: Atemtherapie Rutte und Sturm
7 6 Ösophageale Phase Peristaltische Welle Ösophagus Öffnung des unteren Sphinkters Öffnung der Atemwege Schluckphasen DAUER? Präoral Orale Vorbereitung Oraler Transport Pharyngealer Transport Ösophagealer Transport Verschiedene Symptome einer Dysphagie Leaking Transportstörung Bolus wird inkomplett abtransportiert Bolusteilebleiben in Mund oder Pharynx zurück Klappenstörung Ventilstörung Eindringen von Bolusteilen in die Nase oder in die Luftröhre Reflux Regurgitation Rückfluss von (geschluckten) Speisen Bolusverlust to leak: engl. leckschlagen Kann zu Gefährdung der unteren Atemwege führen!!! Möglicher Grund: Schwäche oder Sensibilitätseinschränkung Zungengrund Bild: Warnecke, Dziewas Drooling Reste Speichel- oder Nahrungsverlust Austritt aus den Lippen Bilder : Warnecke, Dziewas 2013
8 7 Residuen Bolusreste nach dem Schlucken: Residuen in der Vallecula Ansammlungen z.b. in Vallecula (hinter Kehldeckel) Sinus piriformis (oberhalb Sphinkter) Patient nach Wallenberg-Syndrom (Infarkt der dorsolateralenmedullaoblongata) Bilder: hno-medic.ch Sinus piriformis = birnenförmige Tasche Nasale Penetration Aspiration Auswirkungen Aspiration Direkte Auswirkungen: Indirekte Auswirkungen: Bild: itunes Husten Stimmveränderung, wet voice Gurgelnde Atemgeräusche Abfall der Sauerstoffsättigung (Blau anlaufen) Zunehmende Verschleimung Temperaturanstieg, Fieberzacken Bronchitis, Pneumonie 41 42
9 8 Das Damokles-Schwert Ursachen Dysphagie Pneumonie stille Aspiration: ohne reflektorischen Husten Hirnschlag neurologische Erkrankung internistische Erkrankung Kopf-Hals- strukturelle Veränderung Tumor altersbedingte Veränderung, psychogene Störung Medikamente, Stroke Dysphagie-Team Minimalvariante: Apotheker Ernährungsberatung Dysphagietherapeutin Patient Pflege Arzt Diätkoch Dysphagie-Management Dysphagie-Management RisikopatientInnen erkennen Dysphagie-Screening Diagnostik (klinisch, apparativ) Diagnostik RisikopatientInnen erkennen Dysphagie-Screening Diagnostik (klinisch, apparativ) Diagnostik Aspiration vermeiden Ernährung sicherstellen Schlucken verbessern, funktionelle Therapie Therapie Aspiration vermeiden Ernährung sicherstellen Schlucken verbessern, funktionelle Therapie Therapie 47 48
10 9 Leitlinie Frühzeitiges Screening reduziert das Risiko für Aspirationspneumonie Verzögertes Screening nach Stroke ist miteinemhöheren Risikofür Aspirationspneumonie verbunden. Da Aspirationspneumonie eineder Hauptgründe für Mortalität nach Stroke ist, kann frühzeitiges Screening Todesfällereduzieren. (2016) Screening Triage NOD Stufenkonzept (Version 2009), Anhang E GUSS: Gugging Swallow Screen Vorbereitung Schluckprobe Vortest breiig flüssig fest Sitzend, wenn möglich Am Tisch, wenn möglich 53 54
11 10 Merke: Langer Nacken kurzer Hals! Mundpflege reduziert Aspirationspneumonie Schützt Larynx Hilft, den Bolus im Mundraum zu kontrollieren Oft Alternative zum Eindicken von Flüssigkeiten! Almirall et al, Mundpflege bei Dysphagie Warum Mundpflege vor dem Essen? Warum Mundpflege nach dem Essen? Mundinnenraum und Prothesen reinigen Gaumen reinigen Zunge reinigen Aspirationen vermeiden beim Spülen (Bürste mit Absaugmöglichkeit) Konsistenzen Konsistenz Beispiel Vorteil für Patient Nachteil für Patient 7 Normalkost 6Weiche kleine Stückchen <1,5 cm 5Gehackt und feucht <4 mm 4 Pürierte Kost 3 Flüssigkost Schluckdiät Flüssigkeiten eindicken: ist mehr besser? Schluckdiät sollte nur zum Einsatz kommen, wenn kompensatorische Interventionen nicht effektiv waren, um ein Schlucken sicherer oder effizienter zu machen (Logemann, 1997) Schluckdiät als Möglichkeit zu früher Oralisierung 59 60
12 11 Dysphagie-Management Klinische Beurteilung RisikopatientInnen erkennen Dysphagie-Screening Diagnostik (klinisch, apparativ) Aspiration vermeiden Ernährung sicherstellen Schlucken verbessern, funktionelle Therapie Diagnostik Therapie Beurteilung der am Schlucken beteiligten Organe Struktur Funktion Willkürliche Schutzmechanismen (z.b. Hustenkraft-Messung) Schluckversuche mit Speichel, Flüssigkeit oder Nahrung Bildgebung Bildgebende Diagnostik klinisch Videofluoroskopie Flexible Endoskopie / FEES bildgebend Flexible Endoskopie 65 66
13 12 Konsistenz Essen und Getränke Funktionelle Dysphagie-Therapie Internationale Dysphagie-Diät Standardisierungs-Initiative Funktions- und ursachenbezogene Massnahmen evidenzbasierte Methoden bevorzugt RESTITUTION KOMPENSATION ADAPTATION Restitution Ziel: Wiederherstellung der normalen Schluckfunktion Funktionen optimal fördern und aufbauen Üben, üben, üben meist ausserhalb des Schluckaktes Aber Schlucken lernt man durch Schlucken!!! Kompensation Veränderung der Schluckphysiologie Ziel: möglichst effizienter Bolustransport und sicherer Schluckakt Massnahmen: Schlucktechniken Haltungsänderungen Reinigungstechniken Techniken zur Reinigung Nachschlucken Husten und nachschlucken Räuspern und nachschlucken «Choddere» und ausspucken Adaptation von lat. adaptare anpassen Anpassen von Umgebungsfaktoren an Schluckfähigkeit Königsweg für demente Patienten oder bei kognitiver Einschränkung Möglichkeit zur frühen Oralisierung Diät Konsistenz Nahrungsaufnahme Ess- oder Trinkhilfen Bolusgrösse Boluspositionierung 71 72
14 13 Burger-Gartner, J., & Heber, D. (2011). Schluckstörungen im Alter: Hintergrundwissen und Anwendung in der Praxis: Kohlhammer Verlag. Hilfsmittel zum Trinken Hilfsmittel zum Trinken X Hilfsmittel zum Essen 75
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