Epidemiologie von Suizidalität im Alter

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1 Z Gerontol Geriat 41:3 13 (28) DOI 1.17/s z BEITRAG ZUM THEMENSCHWERPUNKT A. Schmidtke R. Sell C. Löhr Epidemiologie von Suizidalität im Alter Epidemiology of suicide in older persons " Zusammenfassung Mit zunehmendem Alter erhöht sich in Deutschland die Suizidgefährdung. Die Suizidraten folgen dem ungarischen Muster. Insbesondere der Anteil älterer Frauen an allen Suiziden hat sich in den letzten Jahren überproportional Eingegangen: 3. Oktober 27 Akzeptiert: 1. Dezember 27 Die Arbeit ist zum Teil im Rahmen der WHO/EURO Multicenter Study on Suicidal Behaviour entstanden. Armin Schmidtke ()) Roxane Sell Cordula Löhr Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Würzburg Füchsleinstraße Würzburg, Germany erhöht. Jeder zweite Suizid einer Frau ist zur Zeit der einer Frau über 6 Jahre. Hauptsuizidmethode ist das Erhängen. Suizidversuche sind im Alter seltener, die Raten steigen aber bei den sehr alten Menschen wieder an. Suizidversuche im Alter werden mit einer höheren Letalintensität durchgeführt und zeigen selten eine appellative Komponente. Suizidversuchsmethoden sind häufig Vergiftungen mit Psychopharmaka. Insgesamt werden die Suizid- und Suizidversuchsraten im Alter aber wahrscheinlich aufgrund eines hohen Anteils indirekter Methoden (passiver Unterlassungshandlungen) stark unterschätzt. Ursache von Suiziden und Suizidversuchen im Alter sind häufig psychische Erkrankungen (vor allem Depressionen), Motive häufig Partnerverlust, Verlust des sozialen Netzwerkes, Angst vor den Folgen physischer Erkrankungen und Verlust von Handlungsfreiheitsgraden. So ändert sich bei älteren Personen häufig die soziale Situation vor dem Suizidversuch. " Schlüsselwörter Suizid Suizidversuch Trends Suizidmethoden Risikofaktoren " Abstract The suicide risk in Germany increases with age. The suicide rates follow the so called Hungarian pattern. Especially the percentage of older females among all suicides has increased unproportionally in recent years in relation to their percentage in the population. Every second suicide of a female is today a suicide of a female older than 6 years. The main suicide method among older persons is hanging. Suicide attempts are rare among older persons; however, the rates are increasing among the oldest age groups. The suicide attempts of older persons are committed with a higher lethality and show rarely appellative components. Suicide attempt methods are often poisoning with pharmaceuticals. In total the suicide and suicide attempt rates among elderly are underestimated due to indirect methods (passive reactions, e.g. noneating). Reasons for suicides and suicide attempts among older persons are often psychic illnesses (mostly depression), motives often include loss of partners, loss of the social network, fear of the consequences of somatic illnesses and loss of freedom of action. Thus, often the social situation of older persons with suicide attempts changed before suicide was attempted. " Key words suicide suicide attempt trends suicide methods risk factors

2 4 A. Schmidtke et al. Begriffsbestimmung und Klassifikation In der Epidemiologie werden als suizidale Verhaltensweisen im engeren Sinne meist Suizide und Suizidversuche bezeichnet. Häufig werden aber auch Suizidgedanken, Suizidankündigungen und Suiziddrohungen dazu gezählt. Suizidalität wird definiert als Summe aller Denk- und Verhaltensweisen von Menschen oder Gruppen von Menschen, die in Gedanken, durch aktives Handeln, passives Unterlassen oder durch Handeln lassen den eigenen Tod anstreben bzw. als mögliches Ergebnis in Kauf nehmen ([29], S. 251). Die WHO hat bisher noch keine einheitliche Definition von Suizidalität publiziert. Unter Suizid wird eine von einer Person selbst durchgeführte Handlung verstanden, nach der der Tod eintritt. Nach neueren Definitionen wird darunter aber nur dann eine Handlung mit Todesfolge gezählt, wenn diese Handlung in bewusstem Denken und Handeln und der bewussten Intention zu sterben und dem Verständnis von Tod durchgeführt wurde. Unter Suizidversuch (im englischen Sprachraum oft auch noch Parasuizid ) wird ein Verhalten subsummiert, das suizidale Intention zeigt. Die Handlung wird im Glauben durchgeführt, dass sie zum Tod führt. Die WHO-Arbeitsdefinition [19] versteht unter Suizidversuch eine Handlung mit nichttödlichem Ausgang, bei der ein Individuum absichtlich ein nicht-habituelles Verhalten beginnt, das ohne Intervention von dritter Seite eine Selbstschädigung bewirken würde, oder absichtlich eine Substanz in einer Dosis einnimmt, die über die verschriebene oder im Allgemeinen als therapeutisch angesehene Dosis hinausgeht, und die zum Ziel hat, durch die aktuellen oder erwarteten Konsequenzen Veränderungen zu bewirken. Diese Definition bezieht auch Handlungen mit ein, die unterbrochen wurden, bevor tatsächlich eine Schädigung eintrat. Berücksichtigt wird ferner die Intention der Handlung. Handlungen, bei denen die Person die Bedeutung des Verhaltens oder die Konsequenzen nicht versteht, werden dagegen nicht als Suizidversuch klassifiziert. Wolfersdorf & Schmidtke [29] differenzieren noch zwischen dem vorbereiteten Suizidversuch (begonnen und abgebrochen, durch Fremdeinfluss oder eigene Entscheidung) und durchgeführtem Suizidversuch. Englische und amerikanische Autoren unterscheiden hier noch weiter zwischen ernsthaften und nicht-ernsthaften Suizidversuchen, wobei sich diese Unterscheidung auf die Sterbeintention bezieht. Suizidgesten sind Handlungen, die keine ernsthafte Lebensgefahr nach sich ziehen, Suiziddrohungen: alle verbalen Äußerungen oder Handlungen, die selbstdestruktives Verhalten ankündigen, und Suizidideen (-absichten): Gedanken an suizidale Handlungen. Von einigen Autoren (z. B. [5]) wird hier noch eine weitere Unterteilung und Differenzierung für die Kategorie der Suiziddrohung und Suizidideen vorgeschlagen. Im Hinblick auf den Einschluss der Intention in die Definition suizidalen Verhaltens wird empfohlen, jeweils noch zwischen Suizid- und Suizidversuchsideen bzw. -drohungen zu unterscheiden. Im Alter kommt häufig auch indirektes suizidales Verhalten vor: Hierunter versteht man Hoch Risiko Verhalten und passive Unterlassungshandlungen (z. B. Verweigern der Nahrungsaufnahme und Medikamenteneinnahme sowie Nicht-Befolgen ärztlicher Maßnahmen). Bei diesen Handlungen muss der Sterbewunsch erkennbar sein. Solche indirekten Suizidhandlungen sollen in stationären Altenhilfeeinrichtungen relativ häufig vorkommen [6]. Psychogener Tod beschreibt ein Konzept, bei dem angenommen wird, dass die Person eigentlich noch leben will, aufgrund der von ihr aber nicht mehr zu meisternden schwierigen Lebenslage glaubt, nicht mehr leben zu können und sich aufgibt. Es ist kein direkter Sterbewunsch und vor allem keine aktive Handlung vorhanden. Ein solches Verhalten soll z. B. bei älteren Menschen nach dem Tod von Partnern auftreten. Mit solchen Erklärungsmodellen versucht man auch die zeitliche Korrelation zum Todeszeitpunkt des Partners(in) zu erklären. Chronische Suizidalität: Hierbei sind zwei Untergruppen zu unterscheiden: Zum einen Personen mit chronisch vorhandenen Suizid- bzw. Parasuizidgedanken im Sinne des chronisch andauernden Aspektes; zum anderen Menschen mit rezidivierenden suizidalen bzw. parasuizidalen Handlungen im Sinne des chronisch repetierenden Aspektes. Vor diesem Hintergrund lässt sich chronische Suizidalität definieren als kontinuierlich vorhandene (Para-)Suizidgedanken mit oder ohne (para-)suizidale Handlungen im Sinne häufiger (rezidivierender) Parasuizide. Doppelsuizid(e) sind gemeinsame Suizide, die manchmal bei alten Ehepaaren zu finden sind. Andere Formen selbstschädigenden Verhaltens, wie habituelle Selbstverletzungen, und Suicide by police (Provokation sich töten zu lassen) kommen bei älteren Menschen kaum vor. Epidemiologie n Dunkelzifferproblematik Da insbesondere indirekte suizidale Handlungen im Alter schwer von Unfällen abzugrenzen und daher schwierig zu klassifizieren sind, ist die Dunkelziffer

3 Epidemiologie von Suizidalität 5 von Suiziden im Alter wohl deutlich höher als die in jüngeren Altersgruppen. Die Dunkelzifferproblematik wirkt sich vorwiegend als Unterschätzung aus. Die Angaben zu Unterschätzungen von Suiziden reichen in der internationalen Literatur von 1,8 bis zu 4% (zusf. [22]). Die Fehlklassifikationen sind von verschiedenen Faktoren wie Suizid(versuchs)methode, Geschlecht, Alter, Schicht und Wohnort abhängig [2]. Bei alten Menschen könnten vor allem Suizide mittels weicher Methoden (ICD-1: X6 X69) weniger gut erkannt und eher als unklare Todesursachen registriert werden (z. B. unter den Kategorien ICD-1: R96 R99; z. B. R96 Sonstiger plötzlicher Tod unbekannter Ursache, R99 Sonstige ungenau oder nicht näher bezeichnete Todesursache ). Man könnte daher annehmen, dass sich vor allem in den Todesursachenkategorien unklare Todesursachen bei alten Menschen Suizide verbergen [22]. Eine neuere Analyse der Totenscheine auf Gemeindeebene zeigte eine durchschnittliche Unterschätzung der offiziellen Suizidstatistik für alle Altersgruppen von 11% [26]. n Alterseinteilungen Die Unterteilungen der Altersbänder älterer Altersgruppen variieren in verschiedenen Untersuchungen stark. Je nach Zusammenfassung der Gruppen zeigen sowohl Suizidziffern, Trends und auch die Angaben zu soziökonomischen Variablen andere Ergebnisse. Neben der üblichen Einteilung bei älteren Menschen (55 64, 65 74, 75+ Jahre) unterteilt die WHO die älteren Altersgruppen so z. B. in Älterer Mensch (6 74 Jahre), Alter Mensch (75 89 Jahre), Sehr alter Mensch (9 99 Jahre) und Langlebige (über 1 Jahre). Manchmal finden sich auch Begriffe wie junge Alte und alte Alte (über 8 Jahre). n Daten Suizid " Häufigkeiten In der Bundesrepublik werden Daten zu Suiziden zentral über die einzelnen statistischen Landesämter vom Statistischen Bundesamt gesammelt und jährlich in 5er Altersgruppen publiziert. Für die Klassifikation der Suizidmethoden wird jeweils die gültige ICD-Klassifikation herangezogen. Ab 1998 gilt für die Einteilung die neue X-Klassifikation, die die Einteilung E der ICD-9 ersetzt. Die Gesamtzahl der Suizidtoten in der Bundesrepublik betrug Personen, 7225 Männer (davon Nichtdeutsche: 3,8%) und 254 Frauen (Nichtdeutsche: 4,1%). Die Suizidziffern (Zahl pro 1 Einwohner) betragen daher für Männer 17,9 und für Frauen 6,1. Insgesamt stellten im Jahr 26 Suizide bei Männern 1,78% und bei Frauen,57% aller Todesursachen. Der Anteil von Suiziden an den Todesursachen nimmt mit dem Alter ab (26; 6-Jährige und älter, Männer:,88%, Frauen:,3%, Abb. 1). Für die Altersverteilung der Suizidziffern findet sich immer noch das so genannte ungarische Muster, d. h. die Suizidgefährdung nimmt mit dem Alter sowohl für Männer als auch für Frauen deutlich zu (alle Rangkorrelationskoeffizienten p <,1; Abb. 2). Das mittlere Alter der Suizidenten in Deutschland beträgt 26 für alle Männer 54,7 Jahre, für alle Frauen 59, Jahre. Suizidenten nicht-deutscher Staatsangehörigkeit sind signifikant jünger als deutsche Suizidenten: das mittlere Alter der männlichen Nichtdeutschen Suizidenten beträgt 26 44,3 Jahre, für Frauen 43,3 Jahre (Deutsche: Männer 55,1 Jahre, Frauen 59,7 Jahre). Abb. 1 Anteil von Suiziden an allen Todesursachen in Deutschland 26. Datenquelle: Statistisches Bundesamt, Berechnung WHO-Gruppe Würzburg % Anteil Suizide an allen Todesursachen Männer Frauen Alter in Jahren

4 6 A. Schmidtke et al. Abb. 2 Altersverteilung der Suizidziffern in Deutschland 26. Datenquelle: Statistisches Bundesamt, Berechnungen WHO-Gruppe Würzburg Suizide/ Männer Frauen Alter in Jahren Abb. 3 Veränderung der Anteile älterer Menschen (6 Jahre und älter) an der Gesamtbevölkerung und an den Suiziden. Datenquelle: Statistisches Bundesamt, Berechnungen WHO-Gruppe Würzburg Prozent an allen Suiziden bzw. Bevölkerung Frauen: % an Bev. Männer: % an Bev Frauen: % an Sui. Männer: % an Sui Aufgrund der Alterskovariation der Suizidgefährdung und der Veränderung der Alterspyramide hat sich der Anteil alter Menschen an den Suiziden insgesamt in den letzten Jahren überproportional erhöht und zwar bei Frauen deutlicher als bei den Männern. So beträgt der Anteil der Männer über 6 an der Gesamtbevölkerung 22,1%, an den Suiziden aber 4,2%, der Anteil der Frauen an der Gesamtbevölkerung 27,8%, an den Suiziden sogar 49,3. Jeder zweite Suizid einer Frau wird daher heute von einer Frau über 6 Jahre begangen. Die über 7-jährigen Frauen stellen 32,% der Suizide, die Männer der entsprechenden Altersgruppe 23,6%. Durch die weitere Veränderung der Alterspyramide und des dadurch zu erwartenden weiteren Ansteigens des Anteils älterer Altersgruppen werden daher auch die Absolutzahlen von Suiziden älterer Menschen (über 6 Jahre) aufgrund des ungarischen Musters mit hoher Wahrscheinlichkeit zunehmen, auch wenn sich innerhalb der einzelnen Altersgruppen das Suizidrisiko nicht wesentlich ändert (vgl. [22]). Dies gleicht Trends in anderen Ländern. Im europäischen Vergleich liegen die Raten für ältere Menschen in Deutschland unterhalb des Mittelwertes (Abb. 4). Methoden Bei den Suizidmethoden unterscheidet man üblicherweise zwischen harten und weichen Suizidmethoden. Zu den harten Suizidmethoden werden Erhängen, Erdrosseln und Ersticken, Feuerwaffen und Explosivstoffe, Sturz aus der Höhe, Ertrinken, Verbrennen, Schneiden und sich vor ein bewegtes Objekt legen, zu den weichen Vergiftungen mit festen oder flüssigen Stoffen, Vergiftungen mit im Haushalt verwendeten Gasen, sonstigen Gasen und Dämpfen, gezählt. Als Suizidmethoden werden in den älteren Altersgruppen ab 6 Jahren überwiegend harte Suizidmethoden angewandt, wobei sie bei den Männern prozentual häufiger vorkommen (vgl. Abb. 5). Erhängen, Erdrosseln und Ersticken : Männer 55%, Frauen 4%, Feuerwaffen und Explosivstoffe : Män-

5 Epidemiologie von Suizidalität 7 Abb. 4 Suizidraten alter Menschen (75 Jahre und älter) im europäischen Vergleich (EU-Länder). Datenquellen: Statistisches Bundesamt, WHO-Datenbank. Berechnungen WHO-Gruppe Würzburg Ungarn (22) Slovenien (22) Österreich (22) Bulgarien (22) Belgien (1997) Frankreich (2) Litauen (22) Estland (22) Tschechien (22) Lettland (22) Portugal (22) Finnland (22) Deutschland (26) Dänemark (1999) Slovakei (2) Schw eden (21) Spanien (21) Rumänien (22) Italien (21) Polen (22) Niederlande (23) Irland (21) England (21) Griechenland (21) Frauen Männer Abb. 5 Suizidmethoden älterer Menschen (6 Jahre und älter) in Deutschland 26. Datenquelle: Statistisches Bundesamt, Berechnungen WHO-Gruppe Würzburg % an allen Suizidmethoden Erhängen Vergiftungen Feuerwaffe Sturz in die Tiefe Ertrinken Männer Frauen Schneiden Legen vor bew. Obj. ner 15%, Frauen 1%, Sturz aus der Höhe : Männer 8%, Frauen 14%, harte Gifte Männer 2%, Frauen 2% und weiche Gifte Männer 6%, Frauen 22% (Abb. 5). Im Vergleich zum Beginn der 8er Jahre ( ) haben sich einige Suizidmethoden bei alten Menschen (6 Jahre und älter) verändert. So überwiegt 26 wie früher sowohl bei den Männern (55%) als auch bei den Frauen (39%) die Methode Erhängen. Die Suizidmethode Vergiftung war früher häufiger feststellbar (26: Männer 8% (früher 17%), Frauen 24% (früher 34%). 26 ist im Vergleich zu früher bei Männern häufiger die Methode Feuerwaffen und Explosivstoffe (15%, früher 5%) und bei Frauen deutlich häufiger die Methode Sturz in die Tiefe festzustellen (14%; früher 8%). Verlauf der Suizidziffern über die Zeit Über die Zeit ist für die offiziellen Suizidziffern im Durchschnitt ein Rückgang festzustellen, obwohl eine längere Lebenserwartung zu berücksichtigen ist (vgl. Abb. 6). Dies gilt sowohl für das Gesamtgebiet der Bundesrepublik wie für die Gebiete der alten und neuen Bundesländer getrennt. Die Höhe der Veränderungen ist abhängig von den ausgewählten Vergleichszeiträumen. Sie sind jedoch statistisch sowohl für die Gesamtsuizidziffern, wie für die meisten der einzelnen Altersgruppen signifikant, unabhängig welche Methodik angewandt wird. Im Vergleich zum Ende der 7er Jahre (Durchschnitt ; Periode der höchsten Suizidraten in Deutschland) sind für Deutschland die rohen Suizidziffern in den letzten fünf Jahren (22 26)

6 8 A. Schmidtke et al. Abb. 6 a, b a Verlauf der Suizidziffern für Männer in einzelnen Altersgruppen ( ). Datenquelle: Statistisches Bundesamt. Berechnungen WHO-Gruppe Würzburg. b Verlauf der Suizidziffern für Frauen in einzelnen Altersgruppen ( ). Datenquelle: Statistisches Bundesamt. Berechnungen WHO-Gruppe Würzburg um insgesamt 47,1% zurückgegangen (Männer 41%, Frauen 6%). Dieser Rückgang gilt auch für die meisten Altersgruppen (Abb. 6 a und 6 b). Langfristiger zeigen lediglich die Raten der Männer über 9 Jahren und der Frauen der Altersgruppe 85 9 noch einen steigenden Trend, allerdings nehmen auch hier in den letzten Jahren die Raten ab. Suizidversuche Zur Abschätzung der Häufigkeit von Suizidversuchen liegen keine offiziellen statistischen Angaben vor (vgl. [2]). Zwar wurden früher in einigen Bundesländern Daten von den Landeskriminalämtern gesammelt, aufgrund der Dunkelziffern ist die Reliabilität dieser Daten aber niedrig. Man musste sich daher auf Ergebnisse von Inanspruchnahmepopulationen stützen. Von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wurde daher 1985 im Rahmen des Gesundheitsprogramms Health for All by the Year 2 ein Projekt zur Erfassung möglichst wirklichkeitsgetreuer Suizidversuchsraten in Europa initiiert. Die WHO-Stichprobe für Deutschland wurde bisher in Würzburg (Stadt und Land) erfasst. Für einige Jahre liegen auch Daten aus Nürnberg, die im Rahmen der Studie zum Nürnberger Bündnis [1, 8] erhoben wurden, vor. Da diese Daten aber zur Überprüfung der Effektivität Suizide/1. a Suizide/1. b Jahre 7 8 Jahre Jahre 7 8 Jahre von Präventionsprogrammen erhoben wurden, geben sie kein Bild des natürlichen Verlaufs wieder. Die EU fördert jetzt ein Projekt (MONSUE), bei dem mehrere deutsche Erfassungsgebiete (Würzburg, Leipzig, Nürnberg und Hamburg) vorgesehen sind. Von Hamburg und Leipzig liegen jedoch bisher noch keine Daten vor. In diesen Studie wird die WHO Arbeitsdefinition von Suizidversuch verwendet. Die Altersverteilung der Personen mit Suizidversuchen ist der der Suizide entgegengesetzt. Ältere Altersgruppen weisen deutlich niedrigere Suizidversuchsraten auf (s. Abb. 7). Bei den Suizidversuchsmethoden überwiegen im Alter weiche Methoden (Vergiftungen) mit 59% bei den Männern und 78% bei den Frauen. An zweiter Stelle steht die Methode schneidende/stechende Gegenstände (Männer 23%; Frauen 14%). Von der Bundesapothekenkammer wurden für den Zeitraum 2 25 die am häufigsten in Nürnberg und Würzburg als Suizidversuchsmittel benutzen Medikamente aus den Daten der WHO-Studien berechnet [17]. Unter den drei am häufigsten gebrauchten Substanzen sind Benzodiazepine, Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) und Antidepressiva zu finden. Eine altersbezogene Aufteilung liegt noch nicht vor. Wird vom Erstbehandler die Intention des Suizidversuchs beurteilt, so kovariiert sie signifikant mit

7 Epidemiologie von Suizidalität 9 Abb. 7 Suizidversuchsziffern der einzelnen Altersgruppen in der Bundesrepublik Deutschland. Aus Reliabilitätsgründen sind die Jahre zusammengefasst. Datenquelle: WHO Multicentre Study on Suicidal Behaviour, Berechnungen WHO-Gruppe Würzburg Suizidversuche/ Männer Frauen Alter in Jahren Abb. 8 Alter und beurteilte Intention des Suizidversuchs. Aus Reliabilitätsgründen sind die Jahre zusammengefasst. Datenquelle: WHO Multicentre Study on Suicidal Behaviour. Berechnungen WHO-Gruppe Würzburg Männer Männer 7+ Frauen Frauen 7+ Pause Geste SV i. e. S. dem Alter. Während in den jüngeren Altersgruppen bei beiden Geschlechtern mehr Suizidversuche als parasuizidale Pause oder Geste (nach der Klassifikation von Feuerlein), d. h. als Suizidversuche, die nicht unbedingt den Wunsch zu sterben beinhalten, beurteilt werden, werden bei den älteren Personen mehr suizidale Handlungen als Suizidversuch im engeren Sinne, d.h. ernsthafte Suizidversuche beurteilt. Männer unternehmen dabei mehr Suizidversuche im engeren Sinn als Frauen. Die Ergebnisse zeigen aber, dass die medizinische Ernsthaftigkeit bzw. Gefährlichkeit der Methode nicht immer mit der Ernsthaftigkeit des Suizidversuchs übereinstimmt. Zu beachten ist bei retrospektiv erfassten Angaben zur Häufigkeit von Suizidversuchen auch, dass je älter eine Person wird, umso weniger häufig eine frühere selbstschädigende Handlung als Suizidversuch angegeben wird, da diese Handlungen umattribuiert werden (d. h. nicht mehr als ernsthafter Suizidversuch beurteilt werden). Bei Personen mit ernsthaften Suizidversuchen ist im Vergleich zu Kontrollgruppen innerhalb von 5 Jahren nach dem Suizidversuch eine erhöhte Mortalität hauptsächlich durch Suizid festzustellen. Suizidideen, -gedanken Die Erfassung von Suizidideen ist ähnlich schwierig und noch inkonsistenter als die von Suizidversuchen. In der Regel wird zunächst nicht unterschieden, ob es sich um Suizid- oder Suizidversuchsideen handelt, eine sinnvolle Unterscheidung, die von van Egmont & Diekstra [5] vorgeschlagen wurde. Die Art der Gedanken wird häufig auch ungenügend operationalisiert (z. B. vage, ernsthaft, mit Vorbereitungsund Durchführungsgedanken etc.). Ferner wird häufig die Prävalenzart (Lebenszeit-, Zeitraum oder Punktprävalenz) nicht unterschieden. Es liegen daher wenig Daten aus seriösen Populationsuntersuchungen vor. Meist werden auch hier Daten aus Inanspruchnahmepopulationen herangezogen. Bei älteren Personen werden zwar höhere Raten von Lebensüberdrussgedanken berichtet. Barnow & Linden [2] geben so für über 7-Jährige bei 15% Lebensüberdrussgedanken und in 5% Gedanken

8 1 A. Schmidtke et al. sterben zu wollen an, aber nur bei 1% Suizidideen oder -Gesten. Ganz alte Altersgruppen hatten mehr Suizidgedanken (9 +: 1,7%). Ausländische Studien berichten deutlich höhere Raten von Suizidideen bei älteren Menschen ([25] 22 bei über 65-Jährigen: 9,5%) [3]. Für Personen in Heimpflege geben ausländische Studien für 1,6% passive und für 1,2% aktive Suizidideen an [15]. Risikogruppen Als Risikogruppe für Suizid und suizidale Handlungen wird eine Gruppe bezeichnet, deren Suizid- oder Suizidversuchsziffer deutlich höher ist als die der Allgemeinbevölkerung bzw. einer entsprechenden Altersund Geschlechtsvergleichsgruppe. Meist vergleicht man die standardisierten Sterbeziffern (SMR). Risikofaktoren werden definiert als pathogene Bedingungen, die in Bevölkerungsstudien bei der Untersuchung der Entstehungsbedingungen bestimmter Krankheiten statistisch gesichert wurden. Diese Definition dient zur Unterscheidung von nicht abgesicherten Risiken und Begleit- bzw. Folgeerscheinungen von Krankheiten. Zwar handelt es sich bei Suizid nicht um eine Krankheit, in Anlehnung an andere Modelle spricht man aber auch hier von Risikofaktoren. Alle internationalen und nationalen Untersuchungen stimmen dahingehend überein, dass eine psychische Erkrankung das Risiko suizidaler Handlungen deutlich erhöht. Vor allem Patienten mit Suiziden oder tödlichen Suizidversuchsrezidiven befinden oder befanden sich meist in psychiatrischer Behandlung. In der weitaus überwiegenden Anzahl der Untersuchungen werden daher auch hohe Prozentsätze von psychiatrischen Erkrankungen (meist affektiven Psychosen, Depressionen) bei Suizidenten berichtet: 4 89% der Suizide sollen im Kontext affektiver Erkrankungen vollzogen werden [8]. Dies gilt insbesondere für ältere Personen. Nach den bisher vorliegenden epidemiologischen Befunden werden als Gruppen mit einem besonders erhöhten Risiko für Suizide meist in der folgenden Reihenfolge angeführt: Depressive. Fast alle Untersuchungen stimmen dahingehend überein, dass die Subgruppe der affektiven Psychosen insgesamt das höchste Suizidrisiko aufweist. Die Angaben zur Häufigkeit affektiver Psychosen bei Suizidenten sind bei älteren Menschen am höchsten (75 9%). Ob auch im Alter das Überwiegen Frauen: Männer stimmt, ist dabei nach neuen Überlegungen zur Symptomatik männlicher Depression allerdings fraglich. Nach einer Durchsicht von Untersuchungen an Depressiven ist zu vermuten, dass bis zum Tod aller Patienten einer Stichprobe Depressiver die Suizidrate etwa zwischen 2,2 6% liegen würde. Werden die Stichproben nach der Schwere der Depression unterschieden, so liegen die Raten bei klinisch behandelten Depressionen zwischen 4 15% wobei die Raten der stationär (auch wegen Suizidalität) behandelten Patienten an der oberen Grenze (8,6 15%) liegen. Ältere Suizidenten wurden häufiger stationär wegen Depression behandelt, und es gibt häufig eine Kovariation mit körperlichen Erkrankungen [12]. 25 5% behandelter depressiver Patienten haben in ihrer Krankheitsgeschichte einen Suizidversuch unternommen. Möglicherweise suizidieren sich Männer früher (zusf. [4, 23]). Depressive haben auch mehr Suizidgedanken: Unipolar Depressive bis 4,5%, Bipolar Depressive bis 5,2%. Zu Beginn der stationären Behandlung sollen dabei keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich Frequenz und Art der Suizidgedanken zu finden sein. Bei den bipolaren Störungen nehmen manche Autoren die höchste Gefährdung in der depressiven Phase an, andere Autoren halten dagegen die Phase, in der sich manische und depressive Symptome abwechseln, für am gefährlichsten bzw. für genauso risikoreich. Alkoholiker. Der Durchschnitt der Angaben zu Prozentsätzen von Alkoholikern, die sich suizidieren, beträgt etwa 14% (Bandbreite der Personen mit Abhängigkeitsdiagnose unter Suizidenten 15 56%. Das Risiko, eine Suizidhandlung zu begehen, scheint im mittleren Lebensalter höher zu sein als bei den jüngeren Altersgruppen. Suchterkrankungen bei älteren Menschen werden aber seltener erkannt. Medikamenten- und Drogenabhängige. Die Suizidgefährdung Rauschmittelabhängiger wird insgesamt 5- bis 5-mal höher als die der Durchschnittsbevölkerung geschätzt. Bei älteren Menschen ist hierzu wenig bekannt. Alte und Vereinsamte. Wie das ungarische Muster der Altersverteilung der Suizidraten schon zeigt, nimmt das Suizidrisiko mit dem Alter vor allem für Männer deutlich zu. Insbesondere für vereinsamte alte Personen ist das Suizidrisiko sehr hoch (teilweise reichen die Angaben bis zu einem 5fach erhöhten Risiko [7, 18]. Vor allem, wenn alte, einsame Menschen Angst vor der Zukunft haben, steigt das Suizidrisiko [11]. Im Alter gibt es auch einen hohen Zusammenhang zwischen traumatischen Lebensereignissen (meist Verlustereignissen) und Depression [9, 13]. Personen mit Suizidankündigungen. Personen, die schon einen Suizidversuch unternommen haben; die meisten Studien mit längeren Katamneseperioden (zwischen 8 und 2 Jahren) geben Prozentsätze zwischen 7 und 22 an.

9 Epidemiologie von Suizidalität 11 Als besondere Risikogruppe werden auch Patienten mit Schizophrenieerkrankungen angesehen. Die Häufigkeit der Diagnose Schizophrenie liegt bei durch Suizid Verstorbenen zwischen 2 19%. Der Anteil dieser Diagnosengruppe an Suiziden innerhalb psychiatrischer Anstalten ist relativ hoch. Auch für diese Diagnosegruppe werden bei Längsschnittuntersuchungen deutlich erhöhte Suizidraten ermittelt (bis zu 13%). Insgesamt ist der Suizid beim vorzeitigen Tod von Schizophrenen die häufigste Todesursache. Die Diagnose ist aber bei älteren Suizidenten und Personen mit Suizidversuch seltener zu finden als bei jungen Personen. Persönlichkeitsstörungen. Nach der überwiegenden Zahl der Untersuchungen bei älteren Suiziden ist diese Diagnose seltener als bei jüngeren zu finden auch weniger im Zusammenhang mit Depressionen. In der WHO-Multicenter-Studie wurden bei Personen über 6 Jahren mit Suizidversuchen im Vergleich zu jüngeren Patienten signifikant weniger Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert (Männer 4% vs. 17%, Frauen 9% vs. 29% [18, 19]. Körperlich Kranke. Vor allem bei älteren Menschen wird immer wieder der Zusammenhang zwischen körperlicher Erkrankung und suizidalem Verhalten betont [12, 14]. Vor allem chronisch Kranke mit geringer oder fehlender Heilungsaussicht oder mit einem hohen Risiko eines letalen Ausgangs können zu den Risikogruppen gezählt werden. So soll etwa das Suizidrisiko von Dialysepatienten nach verschiedenen Untersuchungen und je nach Einbezug verschiedener Suizidarten (etwa durch Nichtbefolgen ärztlicher Anweisungen) 1- bis zu 4-mal größer als das der Normalbevölkerung sein. Bei HIV-Infektionen und AIDS-Erkrankungen soll das Suizidrisiko etwa 7-mal über dem der Gesamtbevölkerung liegen. Auch Krebskranke weisen ein erhöhtes Suizidrisiko auf [14]. Suizidfälle nach Krebsaufklärung sind aber sehr viel seltener als vermutet. Nach der überwiegenden Anzahl der Untersuchungen ist auch das Suizidrisiko von Körperbehinderten deutlich erhöht. Von Querschnittsgelähmten geben etwa 4% an, oft an Suizid zu denken, insbesondere die ersten 6 Monate nach einem Unfall weisen eine hohe Gefährdung auf. Bei Demenz scheinen Angehörige das Suizidrisiko häufig aufgrund von Äußerungen der Betroffenen höher zu schätzen als es in der Realität ist. Es wird auch von Angehörigen mehr entsprechende Symptomatik berichtet als von den Betroffenen selbst. In vielen Studien zur Mortalität bei Demenz findet sich kein erhöhtes Risiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung (z. B. bei 91- bis 14- Jährigen). In einer Metanalyse wurde sogar ein geringeres Suizidrisiko festgestellt [24]. Bei psychologischen Autopsien wurden auch kaum dementielle Erkrankungen bei Suizidenten diagnostiziert [24]. Allerdings ist die Erfassung von Suizidgedanken und intentionalen Handlungen schwierig, vor allem wenn Alkohol beteiligt ist [16]. Die Schwankungsbreite der Angaben zu Todeswünschen und Lebensüberdrussgedanken bei Patienten mit dementiellen Erkrankungen ist daher auch sehr groß (1 42%). Besondere Risikofaktoren scheinen frühes Stadium, höherer Sozialstatus und geringe subjektive Behandlungserfolge im Frühstadium zu sein. Auch Personen in Haft, insbesondere in den ersten Tagen der Haft (Untersuchungshaft), können als besonders suizidgefährdet angesehen werden. Suizid ist die häufigste Todesursache in Gefängnissen. Allerdings betrifft dies weniger ältere Personen. Vor allem Suizidenten unter 35 Jahren waren im Vergleich zu Kontrollpersonen in den letzten Monaten vor ihrem Tod signifikant häufiger inhaftiert, angeklagt oder verurteilt worden. Umstritten ist bisher noch, ob Homosexuelle eine spezifische Risikogruppe darstellen. Während einerseits relativ hohe Prozentsätze von Homosexuellen und bisexuellen Männern und lesbischen Frauen mit Suizidversuchen wie Suiziden (insbesondere bei Jugendlichen) gefunden werden (4- bis 7fach erhöht), zeigen andere Studien keine wesentliche Erhöhung der Suizidgefährdung. Spezifische Untersuchungen zu diesen Variablen im Alter liegen bisher noch nicht vor. Werden die Risikogruppen nach Zeit der Erkrankung und Krankheitsparametern differenziert, scheinen bei klinisch behandelten Patienten besonders gefährdet die ersten Monate nach der Entlassung aus einer psychiatrischen Klinik zu sein. Bei alten Menschen sind auch noch bestimmte Zeit- und Ortsvariablen zu beachten. Ältere Personen wählen häufig spezifische Tage für ihre Suizide und Suizidversuche ( Gedenktagssuizide ) und häufig Orte, an denen sie schöne Stunden verbracht haben [28]. In der Zeit um das Ausscheiden aus dem Berufsleben scheinen auch finanzielle Faktoren bei Suizidideen und -handlungen älterer Menschen eine größere Rolle zu spielen. Ökologische Verteilung Die Ergebnisse der epidemiologischen Untersuchungen, die sich mit der räumlichen Verteilung von Suiziden und generellen Korrelationen mit sozialen Variablen beschäftigen, lassen sich dahingehend zu-

10 12 A. Schmidtke et al. sammenfassen, dass Korrelationen der Suizidhäufigkeit gefunden wurden mit Gebieten, die sich durch eine erhöhte Rate von Ein-Personen-Haushalten, der Rate von Personen pro Wohngebäude, der Rate der Geschiedenen, der Rate der strukturell unvollständigen Familien, der Rate der weiblichen Ein-Personen- Haushalte und der Rate alleinstehender Frauen, die noch andere miternähren müssen, auszeichnen (z. B. [18]). Diese spezifischen Variablen könnte man vordergründig als Indikatoren sozialer Desintegration ansehen. Die Untersuchungen zu Schichtverteilungen sind zwar insgesamt noch relativ widersprüchlich, nach der Mehrzahl der Untersuchungen wäre aber anzunehmen, dass Suizide in den oberen wie in den niedrigsten sozialen Schichten überrepräsentiert sind. Diese epidemiologischen Befunde bestätigen sich auch auf europäischer Ebene [18, 19]. Die Ergebnisse auf Makroebene zeigen auch hier übereinstimmend, dass Personen mit Suizidversuchen zu den unterprivilegierten Gruppen gehören. Diskussion Wenn auch der prozentuale Anteil an den Gesamttodesursachen zurückgeht, sind in Deutschland Suizide im Alter wesentlich häufiger als in den jungen Altersgruppen. Die Suizidziffern folgen nach wie vor dem so genannten ungarischen Muster, d. h. für die alten Altersgruppen ist ein wesentlich höheres Suizidrisiko als für die jüngeren festzustellen. Durch die Veränderung der Alterspyramide und das dadurch zu erwartende weitere Ansteigen des Anteils älterer Altersgruppen werden die Absolutzahlen von Suiziden Älterer Menschen mit hoher Wahrscheinlichkeit zunehmen, auch wenn sich innerhalb der einzelnen Altersgruppen das Suizidrisiko nicht ändert. Es sollten daher entsprechende Suizidpräventionsmaßnahmen für diese Altersgruppe gefördert werden. Im Vergleich zum Beginn der 7er Jahre sind die offiziellen Suizidziffern für die Gesamtbevölkerung und die meisten Altersgruppen in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen, obwohl eine längere Lebenserwartung zu berücksichtigen ist. Dies wurde mittlerweile auch für kürzere Zeiträume bestätigt. Versucht man die Veränderungen der Suizidhäufigkeiten über die Zeit zu interpretieren, ist vor allem bei älteren Menschen eine Trendberechnung nur sinnvoll, wenn die Fehlervarianz als stabil angenommen oder kontrolliert werden kann. Frühere Studien für Deutschland ließen die Hypothese eines Austauschs der Todesursachenklassifikation zu, denn in vielen älteren Altersgruppen stieg die Zahl der unklaren Todesursachen an (z. B. [22]). Überprüft man einen solchen Austausch der Todesursachenkategorien für die letzten Jahre, wäre für Deutschland eine mehr oder weniger große Konstanz der Fehlervarianz zu unterstellen. Lediglich für die Altersgruppe der Männer zwischen 6 und 7 Jahren ist noch eine signifikante Korrelation zwischen dem Rückgang der weichen Suizidmethoden und dem Ansteigen unklarer Todesursachen festzustellen. Die Hypothese des Ausgleichs der Todesursachenklassifikation wurde mittlerweile für den Zeitraumraum auch von einer anderen Arbeitsgruppe überprüft und ausgeschlossen. Die Abnahmen der Suizidziffern scheinen daher real zu sein. Die Altersverteilung der Personen mit Suizidversuchen ist der der Suizide entgegengesetzt. Ältere Menschen weisen geringere Suizidversuchsraten auf, diese scheinen aber im höchsten Alter wieder anzusteigen (vgl. z. B. [23]). Vergleicht man die Daten mit anderen europäischen Centers, so liegt das deutsche Erfassungsgebiet im unteren Drittel [19]. Die Suizidversuchsraten zeigen aufgrund der geringen Absolutzahlen in den kleinen Erfassungsgebieten vermehrt Schwankungen, es zeigten sich jedoch generell ansteigende Trends. Von den allgemeinen sozialen Faktoren sind soziale Instabilität und Armut nach den vorliegenden Befunden immer noch bedeutende Risikofaktoren für suizidales Verhalten im Alter (vgl. z. B. [18, 21]). Personen, die einen Suizidversuch unternommen haben, leben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung häufiger in der Stadt als auf dem Land. Die Suizidversuchsraten von geschiedenen und ledigen Personen sind deutlich höher als die von verheirateten, gefährdet sind eher Personen mit niedriger Schulund Berufsausbildung [19]. Häufig wurde auch kurz vor dem Suizidversuch von familiären Verhältnissen in eine institutionelle Umgebung gewechselt [19, 21]. Von den individuellen Faktoren ist wohl der bedeutendste Risikofaktor für die Durchführung suizidaler Handlungen eine psychische Erkrankung, am häufigsten sind Depressionen zu finden [4]. Frühere suizidale Handlungen sind ebenfalls ein wesentlicher Risikofaktor für weitere Suizidversuche und Suizid. Ein nicht unerheblicher Prozentsatz von Personen unternimmt mehr als einen Suizidversuch, bei etwa der Hälfte der Personen liegt die Zeit zwischen zwei Suizidversuchen unter zwölf Monaten. Ältere Menschen, insbesondere Männer, sind aber für Präventionsmaßnahmen schlechter erreichbar [1, 8]. " Interessenkonflikt Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral.

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