Erhebung des Ernährungszustandes

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1 Erhebung des Ernährungszustandes 1. Begriffsbestimmungen 2. Methoden zur Erfassung des Ernährungszustandes Bernhard Perktold, Diaetologe Abteilung für Ernährungsmedizin LKI Universitätskliniken April 2010

2 Ernährungszustand Ernährungszustand (EZ) - Definition Der Ernährungszustand ist das Ergebnis der Bilanz von Aufnahme und Bedarf an Nahrungsenergie und allen essentiellen Nährstoffen. Aufnahme < Bedarf Unterernährung Aufnahme = Bedarf optimaler EZ Aufnahme > Bedarf Überernährung PD Dr. Dorothee Volkert

3 Ernährungszustand PD Dr. Dorothee Volkert

4 Begriffsbestimmungen Fehlernährung (Malnutrition) Ungleichgewicht der Energie- und Nährstoffbilanz Unterernährung Negative Energiebilanz Energiespeicher BMI < 18,5 kg/m² Überernährung Positive Energiebilanz Energiespeicher BMI > 25 kg/m² Mangelernährung Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust unintended weight loss wasting Spezifischer Nährstoffmangel specific nutritional deficiency Eiweißmangel protein deficiency Krankheitsassoziierte Gewichtszunahme? Übergewicht? Kraftsportler? Speichererkrankungen? Modifiziert nach (Pirlich et al., 2003) ; (Soeters et al., 2008)

5 Begriffsbestimmungen(2) Kachexie: griechisch: schlechter Zustand, Auszehrung, Tumorkachexie, kardiale Kachexie; häufig für extreme krankheitsassoziierte Mangelernährung verwendet Wasting: englisch: Schwund. Verfall, Kräfteverfall mit Gewichtsverlust; Muskelschwund ; wasting syndrome bei HIV Sarkopenie: Verlust an Muskelmasse infolge längerwährender körperlicher Inaktivität/Bettlägerigkeit Protein-Energie-Malnutrition (PEM): Verlust von fettfreier Masse bei fortschreitender Mangelernährung Anorexie: griechisch: ohne Appetit sein, Appetitlosigkeit aber auch Fehlernährung infolge unzureichender Nahrungsaufnahme durch Appetitlosigkeit Marasmus: Sammelbegriff für verschiedene Mangelzustände mit Gewichtsverlust Kwashiorkor: Schwerer Eiweiß- und Vitaminmangelzustand bei älteren Säuglingen und Kleinkindern in tropischen Entwicklungsländern Pirlich et al., 2003

6 Fehlernährung Laut WHO sind mehr als 1 Mrd. Menschen weltweit übergewichtig, davon 300 Mio. adipös Geschätzte mehr als 850 Mio. Menschen leiden weltweit an Unterernährung (FAO, 2009) Ca % der stationären Patienten sind von Ca % der stationären Patienten sind von Mangelernährung betroffen (Galvan, 2010)

7 Methoden zur Erfassung des EZ Ernährungsanamnese Anthropometrie Klinik Laborparameter Kein Goldstandard zur Bestimmung des EZ Erfassung des EZ durch Kombination verschiedener Methoden Beurteilung des EZ ergibt sich aus der Summe unterschiedlicher Parameter Auswahl der Parameter abhängig von: Population (Patienten, Sportler, Senioren, Kinder,..) Ziel der Untersuchung (Ernährungstherapie, Prävention, Studie,..) Angemessenheit, Praktikabilität, Ressourcen

8 Ernährungsanamnese (diet history) Appetit? Wieviel wird gegessen? Wie groß sind die Portionen? Kalorienaufnahme 500 kcal/d entspricht Nahrungskarenz Kalorienaufnahme < 60-80% des Bedarfs = ungenügend! Mahlzeitenfrequenz? Wie oft wird gegessen? Was wird gegessen? Präferenzen, Aversionen? Bestehen Verdauungsprobleme? Diarrhoe, Obstpation, Blähungen? Soziales Umfeld? Wer kocht? Wo wird gegessen? Sind Nahrungsmittelunverträglichkeiten bekannt? Bereitet die Nahrungsaufnahme Probleme? Zahnstatus, Dysphagie, orale Mukositis, Geschmacksveränderungen, Reflux, Übelkeit/Erbrechen,..?

9 Ernährungsanamnese(2) Erhebung der Verzehrsmengen Prospektiv: Ernährungsprotokoll für mind. 7 Tage (food record) WAS und WIEVIEL wird WANN gegessen? Mengenerfassung durch Wiegen oder Schätzen in haushaltsüblichen Maßen (z.b. EL, TL, Scheibe, Tasse) Protokollierung durch Patienten/Klienten Retrospektiv: 24 h Protokoll (24 h recall) WAS, WIEVIEL und WANN haben Sie in den letzten 24 Stunden gegessen und getrunken? Mengenerfassung in haushaltsüblichen Maßen Interview und schriftliche Protokollierung durch Untersucher Begrenzte Aussagekraft

10 Ernährungsprotokoll (food record) ESS- und TRINKTAGEBUCH Name: Datum: WANN MENGE LEBENSMITTEL SONSTIGES

11 Ernährungsanamnese(3) Auswertung der Ernährungsprotokolle Mittels Nährwerttabellen z.b. Souci/Fachmann/Kraut, Die große GU Nährwert Kalorien Tabelle, Kalorien Mundgerecht,.. (Sehr aufwändig) Mittels Nährwertberechnungsprogrammen (z.b. DGE-PC Professional, PRODI,..) Vorteil: Vergleich der ausgewerteten Ergebnisse mit den D-A-CH* Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr und dem errechneten Energiebedarf; Grafische Darstellung der Auswertung; Bis zu 150 Inhaltsstoffe können ausgewertet werden. * (DGE,ÖGE,SGE,SVE: Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr; Umschau/Braus, 2008)

12 Screenshot: DGE PC Professional

13 Screenshot: DGE PC Professional

14 Anthropometrische Messgrößen Körpergröße Gewicht Aktuelles Gewicht? Gewohntes Gewicht - Gewichtsverlauf? Ungeplante Gewichtsveränderung in den letzten 3-6 Monaten? Signifikanter Gewichtsverlust? BMI? Körperumfänge Taillenumfang, ev. Waist to Hip Ratio WHR, Armmuskelumfang Messung der Hautfaltendicken Subscapulär, Triceps Suprailiacal Messung der Körperzusammensetzung Bioimpedanzanalyse BIA Indirekte Kalorimetrie Messung des Ruheenergieumsatzes - resting energy expenditure

15 Anthropometrische Messgrößen(2) ad BMI: Body Mass Index (BMI) = Gewicht (kg) Größe ² (m) (Quelle: WHO) Beurteilung Gewichtsverlust: (Morrison und Hark, 1999)

16 Anthropometrische Messgrößen(3) Beurteilung Taillenumfang: Taillenumfang (cm) Männer Taillenumfang (cm) Frauen Risiko für metabolische Komplikationen > 94 > 80 erhöht >102 > 88 deutlich erhöht (Lean et al 1995) Energiebedarfsberechnung: Istgewicht x 24 kcal/d x PAL* Istgewicht x kcal/d in Abhängigkeit der Mobilität Bei BMI > 30kg/m² obige Berechnung nach Sollgewicht Formel nach Harris/Benedict Indirekte Kalorimetrie (drzt. zu Studienzwecken) *Physical Activity Level

17 Anthropometrische Messgrößen(4) Messung der Hautfaltendicke Vorteile: einfach und schnell durchführbar Nachteile: Untersucherabhängig Reproduzierbarkeit Begrenzte Referenzdaten Kurzfristige Veränderungen werden nicht erfasst

18 Anthropometrie Screening/Assessment Instrumente zur Beurteilung des EZ mit Schwerpunkt Mangelernährung Beispiele: NRS 2002 Nutritional Risk Screening Screening auf Mangelernährung im stationären Bereich MUST SGA INS MNA Malnutrition Universal Screening Tool Screening auf Mangelernährung im ambulanten Bereich Subjective Global Assessment Assessment zur Einschätzung des EZ Innsbruck Nutrition Score Assessment des EZ mit Einbeziehung von Laborparametern Mini Nutritional Assessment Erfassung des EZ in der Geriatrie

19 Screening auf Mangelernährung im ambulanten Bereich Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) für Erwachsene nach Kondrup J. et al. Clinical Nutrition 2003; 22: Body Mass Index BMI kg/m²] 20 18, ,5 Punkte Gewichtsverlust ungeplant, in den letzten 3 6 Monaten + + Prozent 5% 5 10% 10% Punkte akute Erkrankung Nahrungskarenz von (voraussichtlich) mehr als 5 Tagen 2 Punkte Gesamtrisiko für das Vorliegen einer Mangelernährung Summe Risiko Maßnahme Durchführung 0 gering Wiederhole Screening! Klinik: wöchentlich Heim: monatlich Ambulant: jährlich bei bestimmten Gruppen, z.b. Alter > 75 Jahre 1 mittel Beobachte! Klinik und Heim: Ernährungs- und Flüssigkeitsprotokoll über 3 Tage Ambulant: erneutes Screening in 1 bis 6 Monaten, ggf. EZ Bestimmung (z.b. SGA) und Diätberatung 2 hoch Behandle! Klinik/Heim/Ambulant: EZ-Bestimmung (z.b. SGA), Ernährungstherapie beginnen (Diätologen)

20 Anthropometrie(2) Beispiel: Onkologischer Patient, männlich 57 Jahre, Unterkiefer-Ca rechts; Zeitpunkt Diagnosestellung Aktuelle Größe? Aktuelles Gewicht? BMI? 1,87 m 104,1 kg 29,8 kg/m² Body Mass Index (BMI) = Gewicht (kg) Größe ² (m) Gewohntes Gewicht, Gewichtsverlauf? 104 kg Ungeplante Gewichtsveränderung in den letzten 3 Monaten? Nein Signifikanter Gewichtsverlust? Nein Voraussichtliche Nahrungskarenz? Derzeit keine - aber akute Erkrankung!

21 BIA - Körperimpedanzanalyse Einfache Möglichkeit der Ermittlung von: Stoffwechselaktiver Körperzellmasse (BCM - body cell mass) Muskelmasse Fettmasse (FM - fat mass) Gesamtkörperwasser (TBM - total body water) Vorteile: Schnell, schmerzfrei, kostengünstig, evaluiert, mobil, für Verlaufskontrollen gut geeignet (Ernährungstherapie, Training,..) Nachteile: Präzision - Keine direkte Messung der Körperzusammensetzung möglich. Ergebnis abhängig von der verwendeten Berechnungsformel. Grundannahme ist konstanter Hydratationsgrad der fettfreien Masse von 73,2% Vorsicht bei der Interpretation!

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24 Onkologischer Patient Unterkiefer-Ca, rechts Gewicht bei Diagnose 104,1kg Aufnahmetermin ca. 21/2 Monate später - Gewichtsverlust von 7,5% Screeningergebnis MUST: 4 Punkte = Hohes Risiko für Mangelernährung!

25 Klinik - Erscheinungsbild Mögliche Kriterien für Überernährung: deutliche Ansammlungen von Unterhautfettgewebe deutliche Fettansammlungen an Bauch, Gesäß, Hüften und Oberschenkeln straffe, gespannte Haut Mögliche Kriterien für Unterernährung/Mangelernährung: hervorstehende Rippen- und Schulterknochen schlaffe Hautfalten an Rücken, Bauch, Armen deutlich reduziertes Unterhautfettgewebe dünne Oberarme und Beine PD Dr. Dorothee Volkert

26 Klinik - Symptome Interpretation nur durch Arzt Leichte Mangelzustände zeigen unspezifische Symptome Bei Verdacht auf Mangel- Absicherung durch Laboruntersuchung (Pirlich et al., 2003)

27 Laborparameter Mangelernährung Indikatoren für Eiweißmangel Viszeraler Proteinstatus S-Albumin Präalbumin Retinolbindendes Globulin (RBG) Transferrin Normalwerte 35-50g/l 0,2 0,4g/l 0,03 0,06g/l 2-3,5 g/l Bisalski 2004 Katabolie - Muskelmasse Kreatinin-Größen-Index Laut Referenzwert Tabelle < 60% moderater Muskelmassenverlust < 80% schwerer Muskelmassenverlust Pirlich et al., 2003 Spezifischer Nährstoffmangel: Elektrolyte, Vitamine CAVE: Berücksichtigung von Einflussfaktoren (Erkrankungen, Syntheseleistungen,..) Interpretation nur durch Arzt

28 Laborparameter Überernährung Ergänzende Beurteilung der Überernährung BZ, HbA1c: Gestörte Glukosetoleranz, DM II Harnsäure Triglyzeride Cholesterin (HDL + LDL) CAVE: Berücksichtigung von Einflussfaktoren (Erkrankungen, Syntheseleistungen,..) Interpretation nur durch Arzt

29 NAHRUNG IST DIE ERSTE MEDIZIN! bessere Lebensqualität bessere Therapieverträglichkeit geringere Krankenhausaufenthaltsdauer höhere Lebenserwartung guter Ernährungszustand guter Allgemeinzustand geringere Therapienebenwirkungen geringere Komorbidität geringere Behandlungskosten

30 Literatur Pirlich, M., et al., DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Ernährungsstatus Aktuelle Ernährungsmedizin, 2003; 28, (Supplement 1): S10 - S25 Volkert, D., Universität Bonn, Institut für Lebensmittelwissenschaften. Einführung in die Ernährungsphysiologie 2. Semester. [cited ]; Available from: Soeters, PB., et al., A rational approach to nutritional assessement. Clin Nutr 27: Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE). Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Frankfurt am Main: Umschau/Braus, 2001, 1. Auflage, 3. korrigierter Nachdruck 2008 Galvan,O. (2010). Erhebung des Ernährungszustandes von Erwachsenen im ambulanten und stationären Bereich. In Ledochowski M. (Hrsg.), Klinische Ernährungsmedizin. (S.83-89). Wien NewYork: Springer. Hauner, H., et al., Prävention und Therapie der Adipositas. Evidenzbasierte Leitlinie, DAG Deutsche Adipositas Gesellschaft., DDG Deutsche Diabetes Gesellschaft, DGE Deutsche Gesellschaft für Ernährung, DGEM Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin, 2007 Schutz, Y. (2004). Bestimmung des Ernährungszustandes. In Biesalski et. Al. (Hrsg.), Ernährungsmedizin. (S.19-27). Stuttgart New York: Georg Thieme