Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Wirbelsäule -operative Therapie-

Transkript

1 Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Wirbelsäule -operative Therapie- Bernhard Meyer Neurochirurgische Klinik Technische Universität München Klinikum rechts der Isar

2 Lumbale Bandscheibenschäden

3 Lokalisation der lumbalen Bandscheibenvorfälle (N = 9000) L 1/2 0,1% L 2/3 1% L 3/4 6% L 4/5 49% L5/S1 44% ca. 7% lateral gelegen

4 Radikuläre Zuordnung und Kennmuskeln / LWS

5 Konservative Behandlung des akuten Bandscheiben-Vorfalls 1. Bettruhe (~7 d), Stufenbett, keine läng. Zwangshaltungen 2. Physikal. Therapie - low-stress aerobic exercice: Gehen, Schwimmen, etc. - Tonisier. Übungen für Rücken- und Bauchmuskeln - Rückenschule 3. Analgetika (NSAR), Muskelrelaxantien (Tetrazepam) 4. invasive Analgesie: epidurale Überflutung (Scandi/Carbo)

6 Indikation zur Bandscheiben-Operation 1. Konservativ ausbehandeltes radikuläres Schmerzsyndrom = relative Indikation 2. Klar zuzuordnende Paresen = absolute Indikation 3. Cauda-equina-Syndrom/Wurzeltod = Notfall Cave: bei laufendem Berentungsverfahren

7 Bandscheibenoperation an der LWS STANDARD=MIKRODISKEKTOMIE

8 METRx TM Bandscheibenoperation an der LWS

9 Lateraler Zugang zur LWS

10 Bandscheibenoperation an der LWS ILF bei medialem BSV Variationen des Wurzelabgangs

11 Bandscheibenoperation an der LWS

12 Bandscheibenoperation an der LWS

13 Mikrochirurgische OP Gute Ergebnisse: 90 % Komplikationsrate: Diszitis 1 % gesamt 5 % Rezidiv BSV: 5 % Postdiskektomiesyndrom: 10 %

14 Bandscheibenoperation an der LWS Seltene chirurgische Komplikationen

15 Mikrochirurgische OP SEQUESTREKTOMIE DISKEKTOMIE

16 Studie: Sequestrektomie versus Diskektomie mit Erlaubnis von:thome C et al Neurochirurgie Mannheim Height loss Modic changes preop 63% 38% 47% postop 14%

17 Studie: Sequestrektomie versus Diskektomie mit Erlaubnis von:thome C et al Neurochirurgie Mannheim Sciatica Low Back Pain Drug Use 43% 21%

18 Studie: Sequestrektomie versus Diskektomie mit Erlaubnis von:thome C et al Neurochirurgie Mannheim Low Back Pain Drug Use 43% 12% 21% 17%

19 Studie: Sequestrektomie versus Diskektomie mit Erlaubnis von:thome C et al Neurochirurgie Mannheim 10.5% vs. 12.5% (p=1.00) D S

20 Endoskopische OP-Techniken dorsolateraler Zugang paramedianer Zugang

21 Endoskopische OP-Techniken Gute Ergebnisse: 75 % Komplikationsrate: Diszitis 7 % sonst. 3 % Reoperationsrate: 25 % Postdiskektomiesyndrom:?

22 Alternative, perkutane Techniken Techniken: Chemonukleolyse Automatisierte Diskektomie Laserdiskektomie Nukleoplastie Wirkprinzip: Intradiskale Drucksenkung

23 Katheterapplikation nach Racz Epidurale Applikation von: Kochsalzlösung (hyperton, 10%ig) Steroiden Lokalanästhetika Hyaluronidase CAVE: Schwere Komplikationen (Cauda-Syndrom!)

24 Behandlung nach lumbaler Diskektomie Schonen vs Physiotherapie? effektiv? ab wann? was? PHYSIOTHERAPIE JA nicht eindeutig optionaler Beginn ab ca. 10 d post OP Intensivierung ab 4. Woche post OP Rückenschule: Körpermechanik Rücken-Schutz-Methoden dynam. lumbale Stabilisierungsmethoden: Bauchmusk. stärken in Neutralposition Brücke machen (+ Treten) Wadenmusk. dehnen Neutralposition + Arm/Beinbew(Bauch) Balance im 4-Füßlerstand auf Stelle treten gerade Überbeugen

25 SPORTFÄHIGKEIT NACH LUMBALER BANDSCHEIBENOPERATION M. Knöringer, B. Bauer, B. Meyer Neurochirurgische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München Klinikum rechts der Isar

26 Sport nach lumbaler Bandscheibenoperation- Wie ist die Datenlage? Autor Methode Kollektiv OP Verfahren Ergebnisse Matsunaga, 1993 Prospektiv 28 Hochleistungsportler Perkutane Diskektomie Sportbeginn nach 7,5 Wochen, 87% Rückkehr zum Sport Sakou 1993 Prospektiv 13 Hochleistungsportler Perkutane Diskektomie Sportbeginn nach 4 Wochen, Volle sportliche Aktivität 1-6- Monate postoperativ Wang, 1999 Retrospektiv 14 Hochleistungsportler Mikrochirurgische Diskektomie/ Perkutane Diskektomie 90% Rückkehr zum Wettkampfsport nach 3 Jahren Watkins, 2003 Retrospektiv 60 Hochleistungsportler Mikrochirurgische Diskektomie Sportbeginn 5,2 Monate postoperativ Hommel, 1999 Retrospektiv 126 Freizeitsportler Mikrochirurgische Diskektomie Sportbeginn 8,5 Monate postoperativ

27 Studiendesign Prospektiv randomisiert 84 Patienten Alter 42 (24-58) Jahre 51 Männer, 33 Frauen Durchschnittlich 5h Freizeitsport in der Woche 52% vorwiegend Schreibtischtätigkeit, 28% körperliche Arbeit Prä OP Mittlere Beschwerdedauer Prä- OP: 4 Wochen VAS: 2,23 NASS: 3,8

28 Studiendesign OP Standardisierte makroskopische lumbale Sequester- und Nucleotomie (Interlaminäre Fensterung) L5/S1 n: 43, L4/5 n: 36, L3/4 n: 5 Auschluss: Rezidivoperation, Stenose, OP in mehreren Etagen, Konus- Kauda- Syndrom, BM index> 30, kardiovaskuläre Probleme PostOP Mobilisation am 1. POP, KG 4-5Tage stationär 3 Wochen stationäre AHB

29 Studiendesign 2 Gruppen: Gruppe 1: Volle Sportfreigabe 3 Monate post OP Gruppe 2: Volle Sportfreigabe 6 Monate post OP Für beide Gruppen: Sportbeginn im Rahmen der Rehabilitation unmittelbar post OP Evaluation der Patienten Prä- OP 3,6,9 Monate post- OP Spezieller Fragebogen, NASS, VAS Score

30 Sport nach lumbaler Bandscheibenoperation Hypothetische Unterscheidung: Eingeschränkte Sportfreigabe: Aktivitäten mit definierten, zyklischen Bewegungsabläufen (Gehen, Ergometer, Schwimmen, Fitness, Gymnastik, Krafttraining) Sportarten, bei denen die Gefahrenpunkte vermieden werden können Uneingeschränkte Sportfreigabe: Wiederaufnahme neuer oder präoperativ betriebener Sportarten

31 Ergebnisse Beliebteste Sportarten bei voller Sportfreigabe: Radfahren 35% Laufen 14% Nordic walking 9% Skifahren 10% Fußball 9% Fitnesstraining 9%

32 Ergebnisse Klinisches Outcome vergleichbar mit der Literatur: 3 Monate postoperativ: Mean VAS 2,23, NASS score: 2,14 Kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen: 6 Monate post OP: NASS 1,87 v. 2,00; VAS 1,80 v. 1,85; p> 0,05 9 Monate post OP: NASS 1,86 v. 1,88; VAS 1,93 v. 1,88; p> 0,05 Skala Lumbale Schmerzen 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Verlauf NASS Outcome Score (1) 4,20 3,81 2,37 2,14 2,00 1,88 1,87 1,86 präoperativ 3 Monate 6 Monate 9 Monate Gruppe 3 Gruppe 6 Skala Radikuläre Symptomatik 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Verlauf NASS Outcome Score (2) 4,25 4,15 2,12 1,85 1,93 2,04 1,80 1,88 präoperativ 3 Monate 6 Monate 9 Monate Gruppe 3 Gruppe 6

33 Ergebnisse 9 Monate Postoperativ: Änderung des Sportprofils 95% postoperativ sportlich aktiv v. 76% prä- OP Reduzierter Trainingsumfang (5h prä OP v. 4h post- OP) 94% geben einen positiven Einfluß der vollen Sportaufnahme auf ihr Wohlbefinden an Veränderung des Sportprofils 60 Anzahl Patienten präoperativ 9 Monate postoperativ eingeschränkter Sport uneingeschränkter Sport

34 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

35 HWS-Bandscheibenvorfall

36 Weicher Halsbandscheibenvorfall

37 Zugang zur HWS

38 Dekompression Entfernung der Sequester und Abfräsen der dorsalen Randzacken

39 Ventrale Fusion an der HWS 1. Trikortikaler Beckenkamspan +/- Platte 2. Pallakos 3. Cages

40 Bandscheibenprothesen an der HWS Prodisc TM PCM TM Bryan TM Prestige TM Vorteile Nachteile - erhaltene Segmentmobilität - verringerte Anschlusssegmentdegeneration - heterotope Ossifikation - keine Langzeitdaten!!

41 BWS-Bandscheibenvorfall

42 Zugangswege beim thorakalen BSV: Costotransversektomie, Thorakoskopie Costotransversektomie (dorsolat. Zugang) transthorakaler Zugang