Wunden und Schmerzen. Daniel Garcia. Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ

Transkript

1 Wunden und Schmerzen Daniel Garcia Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ

2 Themen Zusammenarbeit Notfallstation und Niedergelassene Wundmanagement in der Praxis, speziell Analgesie LET Gel Lachgas Fentanyl intranasal

3 Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche (NZKJ) Erste Kindernotfallstation mit eigener Leitung Chefarzt und Leiterin Pflegdienst Departement Frau-Kind-Endokrinologie (DFKE) Endokrinologie DFKE Frauenheilkunde Kinderheilkunde Kinderchirurgie Kindernotfall

4 Die drei Säulen der Kinderklinik Kinderchirurgie Kindernotfall Kinderheilkunde

5 Patienten Patienten NZKJ

6 Kispiphone

7 Kindernotfallmedizin Chirurgie Spezialisten Praxis Pädiatrie

8 Stärken (USP = Unique Selling Proposition) Kompetenz für rasche und zuverlässige Unterscheidung dringend / nicht-dringend Gezielt angebrachte Versorgung durchführen/einleiten/organisieren Rund um die Uhr

9 Kinderspital Zürich

10 Royal Children s Hospital Melbourne

11 Winterthur Zürich

12 Wunden und Schmerzen Daniel Garcia Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ

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14 Schmerzbeurteilung Ab 18 Monaten: Ausdrücke für Schmerz 3-4 Jahre: Angabe der Schmerzintensität Schulalter: Schmerzintensität nach Skala Die beste Schmerzbeurteilung erfolgt durch das Kind selbst Bei kleinen oder schwer kranken Kindern müssen andere Methoden hinzugezogen werden

15 Schmerzskalen

16 Basis Analgesie orale oder rektale Basismedikation Paracetamol (+ Codein), NSAR

17 Basis Analgesie Immobilisation

18 Basis Analgesie Verband Feucht (NaCl 0.9% Tupfer) Nicht klebend Steristrip nur bei definitivem Verschluss

19 LET Gel/Lösung Lidocain (4%) Adrenalin(0.1%) Tetracain (0.5%)

20 Applikation Gel (Methylcellulose) Direkt auf resp. in Wunde Abdecken (z.b. Tegaderm ) min Lösung (NaCl 0.9%) Gaze oder Watte beträufeln In Wunde, abdecken min Fertigspritzen 2ml 80 mg Lidocain 10 mg Tetracain 2 mg Adrenalin

21 Gel oder Lösung

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25 Lachgas

26 Lachgas N2O Distickstoffmonoxid Laughing gas Nitrous oxide Gas hilarante

27 Geschichte 1772 Entdeckung (Joseph Priestley, England) 1800 Beschreibung der analgetischen und sedierenden Wirkung (Humphrey Davy, England) Jahrmärkte 1845 Horrace Wells demonstriert eine Zahnextraktion an der Medizinischen Fakultät (Boston, USA) 1863 Zahnärzte beginnen Lachgas zu verwenden Dr. Colton verwendete Lachgas bei 25`000 Patienten

28 Lachgas Pharmakokinetik Wirkungseintritt nach 2-3 Minuten Wirkungsende nach 2-5 Minuten Wenig Speicherung in Fettgewebe Wirkung - direkte Wirkung am endogenen Opioidsystem (Analgesie) - Anxiolyse / Euphorie - Amnesie - Schutzreflexe erhalten

29 Indikationen Wundversorgung (Reinigen, Debridieren, Nähen) Verbandswechsel Lumbalpunktion PAC anstechen Setzen von Lokalanästhesie (Oberst u.a.) Fraktur- und Luxationsbehandlung Trepanation subunguales Hämatom Gelenkspunktion/-infiltration Eingewachsene Ohrstecker/Fremdkörper Anderes: Kirschnerdrahtentfernung, Infusionen legen, Katheterisierung, Molluskenentfernung, Botoxinjektionen u.a.

30 Nebenwirkungen von Lachgas Erbrechen, Übelkeit, Schwindel Panikattacken Diffusions-Hypoxämie (nicht bei 50:50) Erhöhung des pulmonalen Widerstandes Vitamin-B-Oxidation Treibhausgas Missbrauch von Lachgas durch das Personal

31 Kontraindikationen Patient Pneumothorax Ileus, Invagination Bewusstloser Patient Schädelhirntrauma Gas-Gleichgewicht: Diffusion Ausdehnung im abgeschlossenen Raum St.n. Lachgas-Komplikationen Mangelnde Kooperation

32 Kontraindikationen Personal Schwangerschaft Vit B12 Mangel

33 Lachgas Vorteile Schneller Wirkungseintritt Kurze Wirkungsdauer Einfache Handhabung Fast keine Nebenwirkungen Aber... Sehr variable interindividuelle Wirkung Kooperation muss vorhanden sein

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35 Fentanyl intranasal

36 Felix, 8-jährig Fahrradsturz Starke Schmerzen Nadelphobie

37 Fentanyl Erstmals 1960 synthetisiert Potentes zentrales Opioid (Morphin x 100) Rascher Wirkungseintritt, kurze HWZ Lipophil Abbau Leber und Niere (10%) NW: Opiate

38 Vorteile der nasalen Applikation Einfach Rasche Wirkung Keine Nadel Schmerzfrei Kleineres NW Potential (Infektionen) Kein first pass Metabolismus Bioverfügbarkeit bis 80%

39 Serumkonzentration IN vs. i.v. Naloxone Serum Concentration 1000 Naloxone conc Intravenous Intranasal 1 Time Barton, et al. Efficacy of intranasal naloxone as a needleless alternative for treatment of opioid overdose in the prehospital setting J Emerg Med (3): p

40 Serumkonzentration IN vs. i.m. Dale, O., R. Hjortkjaer and E.D. Kharasch, Nasal administration of opioids for pain management in adults. Acta Anaesthesiol Scand (7): p

41 Literatur Crellin D, Ling RX, Babl FE. Does the standard intravenous solution of fentanyl (50 mg/ml) administered intranasally have analgesic efficacy? Emergency Medicine Australasia (2010) 22, Cole, J., M. Shepherd, et al. Intranasal fentanyl in 1-3-year-olds: A prospective study of the effectiveness of intranasal fentanyl as acute analgesia. Emerg Medicine Australasia (2009) 21(5): Borland M, Jacobs I, King B, O Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med.(2007); 49: Borland ML, Jacobs I, Geelhoed G. Intranasal fentanyl reduces acute pain in children in the emergency department: A safety and efficacy study. Emerg. Med. 2002; 14:

42 Fentanyl IN vs. Morphin i.v. Borland M, Jacobs I, King B, O Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2007; 49: RCT, doppelblind, Placebo kontrolliert 67 Kinder, 7-15 J Frakturen der Extremitäten

43 Fentanyl IN vs. Morphin i.v. Borland M, Jacobs I, King B, O Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2007; 49: Dosierung initial Fentanyl nasal 1.4 mcg/kg Morphin i.v. 0.1mg/kg Folgedosen alle 5min erlaubt

44 Fentanyl IN vs. Morphin i.v. Borland M, Jacobs I, King B, O Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2007; 49: VAS Score: Fentanyl IN = Morphin iv

45 Die Nase 3 Regionen Vestibuläre Respiratorische Olfaktorische Funktion Filtration Erwärmung, Anfeuchten Geruch

46 Kinetik Respiratorische Bahn OlfaktorischeBahn

47 Kinetik I Respiratorische Bahn Olfaktorische Bahn

48 Respiratorische Bahn Nasenschleimhaut cm 2 Sehr gut durchblutet Transmuköse Aufnahme: Passive trans- oder paracelluläre Diffusion

49 Transmuköse Aufnahme Hydrophile Substanz Zellmembran Lipophile Substanz Blutbahn

50 Transmuköse Aufnahme Nitroglycerin sublingual (buccal) Fentanyl Lollipops (buccal) Midazolam (buccal oder nasal) Glucose (Orangensaft) (buccal) u.v.a.

51 Kinetik II Respiratorische Bahn Olfaktorische Bahn

52 Olfaktorische Bahn Ca. 10 cm 2 Teile des Septums, Nasenhöhlendach, obere Nasenmuschel Direkt in Liquor ohne Passage BHS

53 Bioverfügbarkeit Nase Schleim, Blut Vasokonstriktion Medikament Molekulargrösse Lipophilie ph Konzentration, Lösungsmittel Applikation

54 Applikation: MAD: Mucosal atomization device Zerstäubung Fläche Partikelgrösse m Weniger Ausfluss retro- oder anterograd

55 Serumkonzentration Merkus, P., et al., The 'best method' of topical nasal drug delivery:comparison of seven techniques Rhinology (2): p

56 Fentanyl intransal Fentanyl Ampulle 0.1 mg/2ml i.v. Abgabekategorie A+ Kosten ca Sfr Sfr.

57 Fentanyl intransal

58 Fazit Fentanyl intranasal ist: Wirksam Schnell Sicher Patientenfreundlich Anwenderfreundlich Billig

59 Wunden und Schmerzen