Martin Kessler. Dipl. ECVIM-CA (Onc) FTA für Kleintiere

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1 Das kutane Lymphomerkennen und therapieren Martin Kessler Dipl. ECVIM-CA (Onc) FTA für Kleintiere

2 Kutanes Lymphom Epidermotrope und nicht-epidermotrope Formen Epidermotropes Lymphom: Infiltration mit neoplastischen T-Lymphozyten mit spezifischem Tropismus für die Epidermis und hautadnexale Strukturen drei Subfomen Mycosis fungoides pagetoide Retikulose Sézary Syndrom Nicht-epidermotropes Lymphom: primär aus lymphatischen (meist B-)Zellen der Dermis oder sekundär im Zusammenhang mit multizentrischem Lymphom

3 Epidermotropes Lymphom Spezielle Subpopulation der T-Lymphozyten Skin-homing Rezeptoren skin-homing-t-cells ; epidermotrope T-Zellen Verbinden sich mit den epidermalen Keratinozyten Ätiologie unbekannt chronische antigene Stimulation kutaner T-Zellen z.b. bei chronischen Dermatitiden oder Atopie?

4 Histologie und Immunhistologie histologische Untersuchung von Hautbiopsien i.d.r. diagnostisch hochgradige epitheliotrope Infiltration monomorpher, atypischer lymphatischer Zellen perivaskuläre Infiltration + Infiltration der Hautadnexen (Haarfollikel, Talgund Schweißdrüsen) Pathognomonisch: Pautrier sche Mikroabszesse fokale Ansammlungen atypischer Lymphozyten in intraepidermalen Vesikeln nicht in allen Fällen vorhanden

5 Histologie und Immunhistologie T-Immunphänotyp im Vgl. zu anderen lymphatischen Neoplasien verhältnismäßig viel Zytoplasma Verwechslungen mit histiozytären Tumoren und Plasmozytomen möglich Frühstadien mitunter schwer von nicht-neoplastischen lymphozytären Hautveränderungen (z.b. atopische Dermatitis) zu unterscheiden, da oft von erheblicher Entzündungszellinfiltration begleitet in fraglichen Frühstadien Klonalitätsnachweis Gen-Rearrangements des Gamma-T- Zellrezeptors

6 Epidermotropes T-Zell-Lymphom Epidemiologie Kutanes Lymphom im Vergleich zu anderen Lymphomen selten Überweisungspraxen für Dermatologie: 2-7 Fällen pro Patienten Evtl. Prädisposition für Cocker Spaniel, Bichon Frisee und Boxer Keine Geschlechtsprädisposition Durchschnittsalter 8,6 Jahre

7 Formen des kutanen T-Zell Lymphoms Mycosis fungoides (MF) Pagetoide Retikulose Sézary-Syndrom

8 Formen des kutanen T-Zell Lymphoms Mycosis fungoides (MF) Gleicht einer HautpilzerkrkanKung häufigste Form des kutanes Lymphoms Je nach Erkrankungsstadium sehr unterschiedliches klinisches Erscheinungsbild Dermale, mukokutane und orale Formen im Krankheitsverlauf meist Systembeteiligung

9 Formen des kutanen T-Zell Lymphoms Pagetoide Retikulose im Gegensatz zur MF im weiteren Verlauf keine Systembeteiligung maligne Zellen strikt intraepithelial und periadnexal lokalisiert disseminierte und aggressive Form: Ketron- Goodman häufiger lokalisierter Typ: Woringer-Kolopp; epidermotrope Retikulose selten wird von einigen Pathologen als benigne kutane lymphoproliferative Erkrankung angesehen beim Hund extrem selten

10 Formen des kutanen T-Zell Lymphoms Sézary-Syndrom zusätzlich zu Hautveränderungen Leukämie + oft generalisierte LN- Vergrößerung Hautinfiltrate beim SS: Sézary-Zellen : gehirnwindungsartige zerebriforme Zellkerne in Zweifelsfällen molekularbiologischer Nachweis der Klonalität Ddx: Leukämie mit sekundärer Hautbeteilung! hier Tumorzellen vorwiegend perivaskulär in der Dermis ohne Epitheliotropismus Albert Sezary( )

11 Mycosis fungoides Klinisches Bild Erscheinungsbild sehr variabel, ähnelt im Verlauf anderen infektiösen und autoimmunen Dermatosen!! Differenzialdiagnose zu zahlreichen therapieresistenten Hauterkrankungen Tumorentwickung in typischen Stadien oder ohne Stadien (d emblée Variante)

12 Mycosis fungoides Klinisches Bild Tumorstadien 1. Stadium: Hautrötungs-Stadium (Patchstadium) mit großflockigen Hautschuppen (exfoliative Erythrodermie) 2. Stadium: Plaquestadium 3. Stadium: Noduläres Stadium 4. Stadium: systemischen Ausbreitung mit Lymphadenopathie und Einbeziehung viszeraler Organe Erkrankung schreitet beim Hund deutlich schneller fort als beim Mensch Stadienabfolge zeigt häufig Überlappungen d emblée -Variante: direktes und i.d.r. zahlreiches Auftreten aller Erscheinungsbilder auf davor unveränderter Haut ohne Durchlaufen der klassischen Tumorstadien

13 Mycosis fungoides Hautrötungs-Stadium (exfoliative Erythrodermie) initial herdförmige, generalisierte Hautrötung mit großflockigen Hautschuppen kann einige Monate bestehen, bevor Progression

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15 Mycosis fungoides Plaque- und Hautknoten-Stadium die meisten Patienten zum Vorstellungszeitpunkt in dieser Phase, evtl. da frühere Veränderungen nicht als Tumor erkannt oft parallel auch noch Erythrodermie und Hautschuppen d emblée -Variante: alle Erscheinungsbilder gleichzeitig Pruritus Pfotenballen hyperkeratisisch, ulzeriert oder depigmentiert Sekundäre Hautinfektion mit Malassezien häufig

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17 Mycosis fungoides Mukokutane Form im Bereich der mukokutanen Übergänge Erythem mit Depigmentation, Ulzeration und Alopezie

18 Mycosis fungoides orale Form Bleibt manchmal auf Maulhöhlenschleimhaut beschränkt i.d.r. spätere systemische Ausbreitung Ulzeration und Infiltration Mukosa, Gingiva, Gaumen, Zunge

19 Therapie und Prognose Großflächigere, generalisiere und systemischen Erscheinungsbilder vorsichtige bis schlechte Prognose i.d.r. < 1 Jahr Therapiekombination aus Kortikosteroiden, Zytostatika, synthetische Vitamin-A Analoga (Retinoide), Tyrosinkinaseinhibitoren (KIT- Rezeptorantagonisten), ungesättigte Fettsäuren Chirurgische Exzision oder Strahlentherapie nur bei den (seltenen) lokalisierten Formen lokalisierte pagetoide Retikulose auch unbehandelt oft über Jahre ohne Progression stabil

20 Chemotherapie Lomustin (60-80mg/m²PO, alle 3 Wo) alleine oder als Bestandteil eines Polychemotherapieprotokolls Hofheim III Protokoll (CHOP+CeCeNu) Studie (46 Hunde) 83% Ansprechen 15 Hunde komplette Remission 23 Hunde partielle Remission 5 stabile Erkrankung 3 Tumorprogression mediane Dauer des Therapieansprechens 94 Tage (Bereich Tage) Studie (36 Hunde) 6 komplette Remission, med. DFI 106d 22 partielle Remission, med. Ansprechzeit 88 Tage

21 Andere Therapien synthetische Vitamin-A Analoga (Retinoide und Rexinoide) beim Menschen häufig eingesetzt auch beim Hund Retinoid-Rezeptoren nachweisbar Einsatz auch beim Hund sinnvoll Dosis Isotretinoin Hund: 1-8 mg/kg tgl. Studie: partielle Remission bei 6 von 14 behandelten Hunden Fettsäuresupplementation mit Omega-6- Fettsäuren (Linolensäure) Studie: Färberdistelöl (3 ml/kg jeden 3. Tag) Tumorremission bei 6 von 8 Hunden Masitinib (Masivet)?