Funktionelle Störungen des GI-Traktes. Stefan Müller-Lissner

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1 Funktionelle Störungen des GI-Traktes Stefan Müller-Lissner

2 Funktionelle gastrointestinale Störungen Symptome in variabler Kombination chronisch oder rezidivierend nicht durch strukturelle oder biochemische Abnormalitäten erklärt

3 Somatoforme Störung (ICD10) wiederholte Präsentation somatischer Symptome Forderung nach technischen Untersuchungen trotz wiederholt negativer Ergebnisse trotz Aufklärung durch den Arzt wenn somatische Befunde erhoben werden, erklären sie nicht das Ausmass der geklagten Beschwerden

4 Reizmagen (funktionelle Dyspepsie) epigastrische Beschwerden kein Zusammenhang mit Stuhlgang kein Anhalt für organische Ursache Reizdarm (IBS) abdominelle Beschwerden Zusammenhang mit Stuhlgang kein Anhalt für organische Ursache

5 Percent reporting pain by gastric balloon distension Comparison of Pain Thresholds in Functional Dyspepsia and Controls 24 patients with chronic idiopathic dyspepsia 20 healthy controls dyspepsia latex balloon placed in proximal stomach inflated with air in 100 ml normal steps up to 800 ml 10 0 pain response recorded Lémann et al. Dig Dis Sci 1991;36:1249 Gastric balloon volume (ml)

6 Auslösung des Reizdarms Infektion, Antibiotika o.ä. Darmflora Immunaktivierung Mastzellaktivierung Neuronale Aktivierung

7 Alarmsymptome Ungewollter Gewichtsverlust Allgemeines Krankheitsgefühl Leistungsknick Fieber Anämie Blut im Stuhl... schlechte Sensitivität mässige Spezifität keine Frühsymptome

8 Diagnostische Empfehlungen der ACG IBS Task Force für Reizdarm Test BB, Chemie, TSH, Stuhl Sprue-Serologie Coloskopie H 2 -Atemtest Laktose H 2 -Atemtest für SIBO Empfehlung bei Alarmsymptomen bei D-IBS und M-IBS - bei Alarmsymptomen - Alter > 50 Jahre nur bei hohem klinischem Verdacht und kein Erfolg einer Eliminationsdiät nicht empfohlen Am J Gastroenterol 2009, 104 (Suppl 1):S1-S35

9 Gastritis Schmerzen oder Beschwerden im mittleren Epigastrium ohne organische Erkrankung funktionelle Dyspepsie fleckige oder gerötete Magenschleimhaut histologischer Begriff V.a. Gastritis Magenerythem autoimmun bakteriell chemisch

10 H.p.-Gastritis & Dyspepsie akut: chronisch: ja strittig Die Beseitigung der Helicobacter pylori Infektion bei Patienten mit Reizmagen führt bei einer Minderheit (5-10%) zu einer anhaltenden Symptombesserung. DGVS-Leitlinie 1996 / 2008

11 Behandlung Aufklärung plausibles individuelles Krankheitsmodell Lebensstil-Modifikation keine generellen Ernährungs- und Lebensstil- Empfehlungen Ernährungs- und Verhaltensvorgaben aufgrund individueller Trigger (z. B. Stress, bestimmte Nahrungsmittel, Bewegungs- oder Schlafmangel etc.) medikamentöse Therapie symptomorientiert unterschiedliche Medikamente

12 Funktionelle Dyspepsie: Medikamentöse Differentialtherapie (PPI) Spasmolytika Helicobacter Eradikation? Antidepressiva Schmerz (5-HT 3 - Antagonisten) (Prucaloprid) Völlegefühl Übelkeit Metoclopramid

13 Reizdarm: Medikamentöse Differentialtherapie Spasmolytika SSRI Schmerz, aufgetrieben Zyklische Antidepressiva Linaclotid Prucaloprid Obstipation Diarrhoe Laxantien Loperamid

14 Psychotherapie und Entspannungstechniken Hypnose Ausbildung aufwändige Durchführung Psychotherapie (kognitive Psychotherapie, Verhaltenstherapie) Ausbildung aufwändige Durchführung Entspannungstechniken vom Patienten erlernbar und durchgeführt

15 Pathophysiologie der chronischen Obstipation Parkinson Dysautonomien (z.b. Shy-Drager Syndrom) Hormone Medikamente Luminale Faktoren Intrinsische Motilität Extrinsische Innervation Defaekation

16 Ballaststoffe im Dickdarm Spaltung durch Dickdarmflora -Ziel: Energiegewinnung -Endprodukte >Gas >kurzkettige Fettsäuren»Aufnahme in den Organismus (Energie)»Nahrung für Dickdarmschleimhaut keine Spaltung durch Bakterien -Wasserbindung

17 Endokrine & Neurologische Ursachen der Obstipation endokrine Ursachen unbedeutend neurologische Ursachen häufig kausale Therapie i.d.r. nicht verfügbar daher Behandlung mit Laxantien

18 Medikamente, die oft zur Obstipation führen Obstipierendes Medikament Antihypertensiva (Ca.- Antagonisten, Clonidin) zyklische Antidepressiva Antiepileptika Anti-Parkinson Medikamente Geeignete Massnahme andere Klasse (z.b. ACE- Hemmer oder ß-Blocker) Wechsel zu SSRI Laxantien Neuroleptika Opiate Laxantien oder Oxycodon/Naloxon oder Methylnaltrexon

19 Laxantien: Wirkmechanismen Salze Zuckerstoffe Macrogol Bisacodyl Natriumpicosulfat Anthrachinone Prucaloprid Wasserbindung Sekretion Absorption prokinetisch Stuhlvolumen Defäkation

20 % der Patienten Häufigkeit der Obstipation in Studien mit Opioiden systematische Literatursuche (1/2005 4/2010) oral transdermal Data from Allan, Aurilio, Bell, Davies, Droney, Hale, Hale, Karlsson, Kress, Likar, Marco, Matsumoto, Moore, Muriel, Panchal, Pappagallo, Portenoy, Staats, Tuteja, Weinstein, Wirz

21 Opiatantagonisten zur Prophylaxe & Therapie der opioidinduzierten Obstipation Absorption bzw. Injektion systemische Wirkung, aber passiert nicht die Blut-Hirn-Schranke Methylnaltrexon Naloxegol Lokale Wirkung, Absorption aber Inaktivierung (first pass Metabolismus) Oxycodon + Naloxon (2 : 1)

22 Stuhlimpaktion Inappetenz Übelkeit, Erbrechen Bauchschmerz (Sub-)Ileus Paradoxe Diarrhoe Inkontinenz durch RAIR Dysurie Harnverhalt

23 Allgemeinmassnahmen bei chronischer Obstipation Aufklärung über Stuhlfrequenz empfohlen Regelmässiger Toilettenbesuch nüchtern ein Glas Wasser Flüssigkeitszufuhr steigern Körperliche Aktivität verordnen Probebehandlung mit Ballaststoff ungesichert ungesichert unwirksam unwirksam gesichert

24 step V disordered defecation undisturbed defecation sacral nerve stimulation, colectomy spezialized diagnostics (transit time assessment) IV III II structural: consider surgery functional: biofeedback ± laxatives/suppositories/enemas spezialized diagnostics (manometry, defecography) suppositories, enemas combination treatment steps I III enema, lavage opiate-induced constipation: opiate antagonist prucalopride, linaclotide 1.choice: macrogol, bisacodyl, sodium picosulfate 2.choice : sugars; anthraquinones 3.unsuccessful: swich to other compound 4.combination treatment from steps Ib + II 5.suppositories, enemas yes disordered defecation? no Ib Ia B add dietary fibre (e.g. plantago seeds (psyllium), wheat bran) general measures: adequate fluid intake and physical activity, dietary fibre basal diagnostics (symptom analysis, drugs?, physical + rectal exam)