Themenblock Gastrointestinaltrakt

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1 Themenblock Gastrointestinaltrakt 3. Studienjahr Bachelor Humanmedizin Frühjahrssemester 2017 VV 3072 Funktionelle Magen- und Darmerkrankungen Montag, 3. April 2017 Michael Fried, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie USZ Lernzielkatalog: C IM 281 abdominal pain, chronic / irritable bowel syndrome 2 G

2 Reizdarm Irritable Bowel Syndrome (IBS)

3 IBS Prävalenz Weltweit Prevalence (%) Brasilien England 1 USA 2 Neuseeland 3 Frankreich 4 China 5 Nigeria 6 Denmark 7

4 IBS Konsultations-Verhalten Spezialist Hausarzt ~25% Consulters ~75% Non-Consulters ~70% Frauen ~30% Männer

5 Symptome die IBS Patienten zum Arzt führen? Odds ratio der Konsultationen 14 Männer Frauen 0 Bauch- Schleim Stuhl- Dünner Inkomplette Blähung schmerz drang Stuhl Evakuation Heaton KW et al. Gastroenterology 1992;102:1962 7

6 Doctor Visits by Gender Drossman DA et al, Gastroenterology 1997

7 Functional GI Disorders Lower GI tract Upper GI tract Dysphagia Noncardiac chest pain Heartburn Nonulcerative dyspepsia (NUD) Functional abdominal pain/bloating Functional biliary disorders IBS Functional constipation/diarrhea

8 Was ist Reizdarm (IBS)? Bauchschmerz und veränderter Stuhlgang ein verzweifelter Hausarzt ein noch verzweifelter Gastroenterologe Definition?

9 Irritable Bowel Syndrome Rom III Kriterien > 3 der letzten 6 Monate: Abdominelles Unbehagen / abdominelle Schmerzen > 2 Kriterien: - Erleichterung durch Defäkation - Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz - Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlkonsistenz +

10 Reizdarmsyndrom Diagnostik-Praktisches Vorgehen Schmerzen ± veränderte Stuhlgewohnheit < 45 J Alter > 45 J seit J Beginn neu Fluktuierend Verlauf Progressiv - Alarmsymptome + + Funktionelle Symptome - Hohe Wahrscheinlichkeit Reizdarmsyndrom Erhöhtes Risiko organische Krankheit Jones et al., Gut 2000

11 IBS - ein Motilitätsproblem? Hyper- und Hypomotilität von Dünndarm und Kolon Veränderte intestinale Transitzeit Ausgeprägter gastrokolischer Reflex assoziiert mit Stuhldrang Physischer und psychischer Stress verstärken die Kontraktilität des Kolons

12 IBS: Gesteigerte Sigmamotilität Rogers J et al. Gut 30: ; 1989

13 IBS Pathophysiologie Dysmotilität Psychopathologie Postinfektiöse Neuromodulation IBS Viszerale Hypersensitivität Malabsorbierte Kohlenhydrate Allergie Endogene Irritation Toxine, Gas, Gallensäuren, Fettsäuren

14 Mechanische Dilatation Messung der viszeralen Sensitivität Barostat Ballon Volumen / Druck- kontrollierte Dehnung des Darms Barostat, Computer

15 IBS Viszerale Hypersensitivität Gesunde IBS Ballon Volumen (ml) Ritchie, Gut 1973

16 IBS Viszerale Hypersensitivität Schmerz-Intensität (VAS 0-10) IBS Gesunde Ballon-Druck (mmhg) Mertz H et al. Gastroenterology 109: 40-51; 1995

17 Schmerztoleranz Whitehead WE et al. Gastroenterology 98: ; 1990

18 Viszerale Sensitivität und Perzeption Normal IBS Alarmsignale Filter Prozesse physiologische Stimuli Alarmsignale physiologische Stimuli Wingate DL, Phillips SF. 1998

19 Regional Cerebral Activation with PET Scan Silverman DHS et al. Gastroenterology 112; 64-72; 1997

20 Reizdarm/IBS Pathogenese Endorgan Sensitivität Zentrale Modulation Viszerale Hypersensitivität Spinale Übererregbarkeit Langzeit Hyperalgesie

21 IBS Pathophysiologie Dysmotilität Psychopathologie Postinfektiöse Neuromodulation IBS Viszerale Hypersensitivität Malabsorbierte Kohlenhydrate Allergie Endogene Irritation Toxine, Gas, Gallensäuren, Fettsäuren

22 Psychische Veränderungen bei IBS * p<0.05 SOM Somatisierung DEP Depression ANX Angst PHOB Phobie GSI Globaler Index Naliboff et al.gut 1997;41:

23 IBS und Missbrauch Drossman DA et al. Gastroenterol International 8: 47-90; 1995

24 5-HT-Rezeptoren im GI Trakt Wahrnehmung modulierende efferente Signale Little brain afferente sensorische Information 5-HT-Rezeptoren Serotonin

25 Pathogenese des IBS Störung der intestinalen Motilität ca. 50 % der Patienten keine IBS-spezifischen Motilitätsmuster Viszerale Hypersensitivität ca. 60 % der Patienten Psychosoziale Faktoren Brain-Gut Interaktionen

26 Reizdarm / IBS Eine bio-psychosoziale Erkrankung Psychosoziale Faktoren Störung der Motilität Störung der Sensibilität Camilleri M, Choi M-G. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3 15

27 IBS - Behandlungsschritte SCHWER Antidepressiva Spezial (Schmerz)-Zentrum MODERAT Pharmakotherapie Psychotherapie MILD Lebensstil- und Diätmodifikation ALLE Aufklärung, Beruhigung, kontinuierliche Betreuung (Arzt - Patient - Beziehung)

28 IBS - Behandlungsrichtlinien Identifikation der Sorgen/Ängste (Krebsangst?) Erklärung für die Symptome (Zeichnung) Beruhigung Kosten-Nutzen-Evaluation (Diagnostik) Einbeziehung der Patienten (Symptomtagebuch) Kontinuierliche Betreuung (Termine fixieren) Setzen realistischer Ziele (Symptomverminderung)

29 IBS Klinisches Spektrum Drossman DE et al. Gastroenterology 1997; 112;

30 Plazebo - IBS Spiller RC. Am J Med 107: 91S-97S; 1999

31 Behandlung von IBS und Obstipation: Stimulierung der Chloridsekretion

32 Lubiprostone Linaclotide

33

34 FODMAP Effekte Simrén, M. Gastroenterology 2014; 146: 10-12

35 IBS Therapie Zusammenfassung Alle IBS mit Obstipation IBS mit Diarrhoe Schmerz- Therapie Re-Assurance, Aufklärung, Nahrungsmittelevaluation (ERB Evaluation FODMAPS s), Bewegung Weiterabklärung bei Alarmsymptomen Stuhlregulation, Spasmolytika, Antidepressiva, Iberogast, Lubiproston (Amitizia), Linaclotid (Constella), Stuhlregulation, Loperamid, Spasmolytika, Antidepressiva, Iberogast, Cholestyramin, (Eluxalodine?) Spasmolytika, Iberogast, Antidepressiva, Linaclotid, Lubiproston, alternative Therapieverfahren (insbesondere Hypnose)

36 Alternative Therapieansätze bei IBS Therapeutikum Wirkung Pfefferminzöl (Colpermin) wahrscheinlich effizient/nicht bewiesen Lactobacillus plantarum bessert Blähungen Chinesische Kräuter bessert Bauchschmerz Tibetanische Kräuter bessert Obstipation

37 Grades of recommendation Bulking agents Stimulierende Laxantien Loperamide Relaxantien / Spasmolytika Antidepressiva Prokinetika Antibiotika Alosetron Pfefferminzöl B-C no B / A* [schmerzlose Diarrhoe] B-C B D? A [Frauen IBS-D] D Lesbros D. Aliment Pharmcol Ther 2004 Advisory Board on IBS. European J Gastroenterol Hepatol 2007

38 Konzeptuelles IBS Modell Psychosoziale Faktoren Stress Psychologischer Status Coping Soziale Unterstützung Kindheit Genetische Faktoren Umwelt ZNS ENS IBS Symptome Verhalten Outcome Therapien Arzt Besuche Funktion im Alltag Quality of life Physiologie Motilität Sensation Drossman DA et al. Gastroenterology 1997