Gerda P. 72 Jahre. Gerda P. 72 Jahre. Gerda P. 72 Jahre. Frage. Shire-Symposium Obstipation und Colitis ulcerosa FOMF 2012

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1 Obstipation und Colitis Ulcerosa -Neues in der Praxis anwenden PD Dr. Anton Gillessen Chefarzt der Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster Seit > 5 Jahren Verstopfung es ist eine Qual muss lange und viel Pressen fühlt sich unvollständig entleert anton.gillessen@hjk-muenster.de Diagnosen: Mamma-CA re. (2006) Art. Hypertonie Diabetes mellitus Typ2 Gallenstein (Sono 3. Quartal 2010) Sigma-Divertikulose (Vorsorge-Colo 2008) Medikamente: Valsartan + HCT 160/12,5 Metformin 2 x 1000mg Nachfragen: Stuhlfrequenz: jeden 3.-4.Tag Stuhlform: hart, klumpig Stuhlfarbe: normal Alarmzeichen: Allgemeinsymptome, Fieber: nein Gewichtsverlust: nein Blut im Stuhl: nein Neue Beschwerden, Schmerzen: nein Labor: Gerda P., 72 Jahre Körperliche Untersuchung Abdomen, weich, keine pathologischen Resistenzen, kein Druckschmerz Meteorismus im Ober- und Mittelbauch Rektal digital: Stuhl, kein Blut am tastenden Finger Sphinktertonus in Ruhe, Kneifen, Pressen Beurteilung des Beckenbodens beim Pressen Hb 12,1 mg/dl n Leuco 9,0 t/mm³ n CRP 0,5 mg/dl n Krea, 0,9 mg/dl n K+ 4,1 mv/l n HbA1c: 7,2 % + TSH 1,2 mu/l n Frage Welche Allgemeinmaßnahmen hat nach Ihrer Erfahrung den größten Effekt bei chronischer Obstipation? 1. Mehr Ballaststoffe in der Ernährung? 2.Mehr Bewegung? 3.Mehr trinken? 4. Regelmäßiger Toilettengang mit Ruhe? Anton.Gillessen@HJK-Muenster.de 1

2 Ballaststoffe Obstipierte nehmen nicht weniger Ballaststoffe zu sich als Nicht-Obstipierte Ballaststoffe vermehren das Stuhlvolumen und verkürzen die Transitzeit (beim Gesunden!) Die Wirkung der Ballaststoffe ist bei Gesunden größer als bei Obstipierten Ballaststoffe können eine leichte Obstipation bessern Oft schlechte Verträglichkeit aufgrund vermehrter Blähungen Kaum Wirkung bei schwerer Obstipation oder bei Entleerungsstörung Defäkationskontrolle und Obstipation Hat das Unterdrücken der Defäkation einen Einfluss auf die Darmmotilität? Evidenz Effekt der bewussten Unterdrückung der Defäkation über 1 Woche bei gesunden Männern(n=12): 1 P=0,003 P=0,01 P=0,004 Möglich Klauser 1992, Towers 1994, Müller-Lissner 1988, Voderholzer 1997, Hitzenberger 1999 Das Defäkationsverhalten kann eine Änderungen der Darmfunktion herbeiführen, so wie man dies bei Patienten mit Obstipation sieht Klauser et al. Dig Dis Sci (10) Bisherige Therapie: treibt Sport (Walken 3x pro Woche) und trinkt 2-3 Liter/Tag Ernährt sich ausgewogen mit viel Vollkorn, Gemüse, Obst nimmt bereits seit Jahren Haferkleie zum Frühstück hat mehrfach Lactulose probiert, wegen Blähungen wieder abgesetzt nimmt gelegentlich (ca. 1 x pro Woche) 10 Tropfen Natriumpicosulfat Darunter gelegentliche Stuhlentleerung, aber Bauchkrämpfe Letzte Therapieempfehlung vor 3 Monaten: Täglich 2-3 Beutel PEG-Lösung / Tag Hat zwar den Stuhl etwas weicher gemacht, aber das Problem nicht gelöst. Definition nach den ROM-III-Kriterien Beginn der Symptome mind. 6 Monate vor Diagnosestellung 2 der nachfolgenden Symptome während der letzten 3 Monate: Stuhlgang mit Beschwerden Klumpige oder harte Stühle Gefühl einer unvollständigen Entleerung Gefühl einer anorektalen Obstruktion/Blockierung Manuelle Manöver notwendig Selten weicher Stuhl ohne Anwendung von Laxanzien (Symptome für die Definition einer anderen funktionellen Darmerkrankung nicht ausreichend) 1 Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: S5 25% der Defäkationen Bristol-Stuhltabelle Stuhlform korreliert mit Passagezeit Transitzeit (in Stunden) Sykes NP. Methods of assessment of bowel function. Palliative Medicine. 1990;4: Mögliche Ursachen bei Gerda P. Diagnosen: Mamma-CA re. (2006) Art. Hypertonie Diabetes mellitus Typ2 Gallenstein (Sono 3. Quartal 2010) Sigma-Divertikulose (Vorsorge-Colo 2008) Medikamente: Valsartan+ HCT 160/12,5 Metformin 2 x 1000mg Anton.Gillessen@HJK-Muenster.de 2

3 Medikamente - Wirkmechanismen Wirkmechanismus von Prucaloprid Laxantien benötigen einen funktionierenden peristaltischen Reflex Ballaststoffe salinische Lax. Zucker Macrogol Lubiproston Linaclotide Bisacodyl Picosulfat Anthrachinone Prucaloprid Wasser- bindung Sekretion Absorption prokinetisch Prucaloprid kann die gestörte Motilität wiederherstellen Stuhlvolumen Defäkation Nebenwirkungen Nebenwirkungen 30 Placebo (n=661) Prucalopride 2 mg (n=659) Prucalopride 4 mg (n=657) 30 Placebo (n=661) Prucalopride 2 mg (n=659) Prucalopride 4 mg (n=657) Patients (%) Patients (%) Nebenwirkungen Tack et al. Gastroenterology 2008;134:A530 Nebenwirkungen Nebenwirkungen ohne Tag 1 Tack et al. Gastroenterology 2008;134:A530 Erstattungsfähigkeit 13 Verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V (1) Folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nach 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, von der Versorgung ausgeschlossen: (2) (3) Abführmittel außer zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, bei der Opiat-sowie Opioidtherapieund in der Terminalphase. Gerda P. hat gleich 3 Indikationen Zusammenfassung Die Obstipation ist klar definiert (ROM III Kriterien) Durch eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung, sowie Ausschluss von Alarmsymptomen sind schwerwiegende Ursachen auszuschließen. Allgemeinmaßnahmen helfen nur wenig und nur bei leichter Obstipation. Prucaloprid ist ein neuartiges Prokinetikum, das bei Patientinnen mit chronischer Obstipation nach Versagen von Laxantien zugelassen ist. Anton.Gillessen@HJK-Muenster.de 3

4 Claus U, 37 Jahre Colitis Ulcerosa in der Praxis Seit 1997 Colitis Ulcerosa Mehrere Schübe, zuletzt 11/2011 mit Befall des ganzen Kolons und Anämie -> Krankenhauseinweisung Meldet sich in der Praxis nach Krankenhausaufenthalt Arztbrief von dort:,,,wir empfehlen die Fortführung der Therapie mit 5-ASA-Präparaten,,, Frage Colitis Ulcerosa neue Leitlinie Welches Präparat? Welche Dosierung? Was muss ich kontrollieren? für wie lange? Colitis ulcerosa-klassifikation mild mittel schwer Stuhlfrequenz <4 >6 >10 Blutung gering häufig dauernd Fieber - subfebril >38,5 Hb > 10 g/dl < 10 g/dl < 8 g/dl BSG <30 mm >30 mm >50mm Albumin n 3-4g/dl <3 g/dl Nach Truelove und Witts, 1955 Klinik Colitis Ulcerosa Klinik : blutig / schleimige Durchfälle (Leitsymptom!) erhöhte Stuhlfrequenz vermehrter Stuhldrang nächtliche Defäkation Tenesmen Bauchschmerzen (oft linksseitig) Fieber Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung Anton.Gillessen@HJK-Muenster.de 4

5 Therapie der ausgedehnten C. ulcerosa - akuter Schub (leichte-mittlere Aktivität) DGVS-Leitlinien2011: Aminosalicylate (5-ASA) oral 3,0-4,8 g/d (A) Therapie der Colitis Ulcerosa - Remission DGVS-Leitlinien 2011 Empfehlung zur remissionserhaltenden Therapie (A) Mittel der 1. Wahl: Aminosalicylate (5-ASA) (A) Dignass et al., Z. Gastroenterol. 2011; 49: Dignass et al., Z. Gastroenterol. 2011; 49: ASA als Basistherapie der Colitis Ulcerosa Lebenslange Therapie mit 5-ASA -Präparat zur Remissionserhaltung als Karzinomprophylaxe Remission: klinisch = Beschwerdefreiheit endoskopisch/histologisch ohne Colitis Multi Matrix System (MMX) Mesalazin Szintigrafische Untersuchung 1 Remissionserhalt: 1x tägl. ist besser Szintigrafische Aufnahmen mit 153 Sm-markiertem Mesalazin nach einmaliger Gabe von MMX Mesalazin n= 362 mild/moderate CU Mesalazin 2x1g/die vs. 1X2 g/die Remission nach 1 Jahr Therapie 73,80% 63,60% n=184 n=169 2x1g 1 1x2g min = Minuten 1 Brunner M et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: Dignass et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: Anton.Gillessen@HJK-Muenster.de 5

6 % Therapietreue? Therapietreue? 5-ASA-Präparate nehmen 75,8% der <11 Jahre Erkrankten und 65% mit 11 Jahren CU. Nahrungsergänzungsmittel zusätzlich bei 40% der Frauen und 28% der Männer Scherer, M.; Hardt, J.; Blozik, E.; Preiß, J. C.; Bokemeyer, B.; Hüppe, A.; Raspe, H.: Medikamentöse Versorgung von Patienten mit Colitis ulcerosa Z Gastroenterol 2011; 49(7): Lakatos PL. Prevalence, predictors, and clinical consequences of medical adherence in IBD: how to improve it? World J Gastroenterol 2009; 15: Lakatos PL. Prevalence, predictors, and clinical consequences of medical adherence in IBD: how to improve it? World J Gastroenterol 2009; 15: Nahrungsergänzungsmittel meist mit höherem Ausbildungsstand, weiblich, Jahre Zusammenfassung Die Colitis Ulcerosa kann im leichten-mittleren Schub mit 5- ASA-Präparaten leitliniengerecht, gut behandelt werden Die ColitisUlcerosabedarf einer langfristigen Dauerbehandlung mit 5-ASA zur Remissionserhaltung und Karzinomprophylaxe Die 5-ASA-Präparate unterscheiden sich in ihrer Galenik und Freisetzung Mesalazin-MMX wird nur im Colon gleichmäßig freigesetzt Die Einmal tägliche Einnahme ist der Mehrfachgabe überlegen Die Einmalgabe unterstützt die Therapietreue in der langfristigen Behandlung, Scherer, M.; Hardt, J.; Blozik, E.; Preiß, J. C.; Bokemeyer, B.; Hüppe, A.; Raspe, H.: Medikamentöse Versorgung von Patienten mit Colitis ulcerosa Z Gastroenterol 2011; 49(7): Anton.Gillessen@HJK-Muenster.de 6