Haemovigilance Jahresbericht 2013 Sommer 2014

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1 Sommer 2014 Haemovigilance Jahresbericht 2013

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3 1 Haemovigilance- Bericht 2013 Der Jahresbericht wurde erstellt durch: Dr. med. Markus Jutzi und Dr. med. Lorenz Amsler Clinical Reviewer Haemovigilance / Swissmedic markus.jutzi@swissmedic.ch lorenz.amsler@swissmedic.ch Weitere Informationen finden Sie auf der Haemovigilance-Internet-Seite: -> Marktüberwachung -> Blutkomponenten

4 2 Inhaltsverzeichnis Abkürzungen 1. Allgemeine Informationen zur Haemovigilance 1.1 Einführung 1.2 Entstehung, Auswirkung und Abklärung von Haemovigilance Ereignissen 2. Eingegangene Meldungen 2.1 Übersicht 2.2 Verteilung der Meldungen 2.3 Transfusionsreaktionen (TR) Häufigkeit Imputability (Zusammenhang mit der Transfusion) Schweregrad Transfusionsreaktionen nach Blutkomponenten 2.4 Anzahl transfundierter Blutkomponenten und Risiken in der Schweiz Transfusionszahlen Melderaten Transfusionsrisiken Risiken für lebensbedrohliche und tödlich verlaufende Transfusionsreaktionen 2.5 IBCT (Fehltransfusion) und Near Miss Ereignisse IBCT Near Miss Ereignisse 2.6 Spendernebenwirkungen 3. Präventive Massnahmen und Erkenntnisse 3.1 «Male donor» Strategie für Plasma 3.2 Pathogeninaktivierung von Thrombozytenkonzentraten (TK) mit dem Intercept Verfahren Refraktärzustand auf Plättchentransfusionen / reduzierte Wirksamkeit TRALI 3.3 Massnahmen zur Verhinderung von transfusionsübertragenen Infektionen 4. Fallbeispiele 4.1 Todesfälle 4.2 Transfusionsreaktionen mit Schweregrad weitere Fallbeispiele von Transfusions reaktionen 4.4 IBCT-Fälle 5. Literaturverzeichnis

5 3 Abkürzungen C Grad Celsius AK Antikörper AML Akute Myeloische Leukämie ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (akutes Atemnotsyndrom) ASAT Aspartat Amino Transferase BD Blutdruck BG Blutgruppe BNP Brain Natriuretic Peptide SRK Schweizerisches Rotes Kreuz C3d Teil des Komplementsystems CK Creatinkinase CK-MB Creatinkinase aus Untereinheit M (muscle Type) und B (brain type), Isoform 2 CO 2 Kohlendioxid CPAP Continous Positive Airway Pressure (Form der apparativen Atemtherapie) CRP C-reaktives Protein (Entzündungsmarker) CT Computer-Tomographie DAT Direkter Antiglobulintest, auch direkter Coombs Test genannt DNA Desoxy-Ribonukleinsäure EK Erythrozytenkonzentrat FGP Frisch gefrorenes Plasma, auch FGP, fresh frozen plasma FGPq Frisch gefrorenes Plasma, quarantäne-gelagert FGP-SD Frisch gefrorenes Plasma, (Solvent-Detergent) virus-inaktiviert FNHTR Febrile Nicht Hämolytische Transfusionsreaktion G/l Giga / Liter = 109 / Liter g/l Gramm / Liter GOT Glutamat-Oxalacetat Transferase Hb Hämoglobin HBV Hepatitis B Virus Anti- Antikörper gegen Hepatitis B Virus core Antigen HBc-AK HBs-Ag Hepatitis B Virus surface Antigen HCV Hepatitis C Virus HI-TR High Imputability Transfusions Reaktionen HIV Humanes Immundeffizienz Virus HLA Human Leucocyte Antigen HNA Human Neutrophil Antigen HPA Human Platelet Antigen HTR Hämolytische Transfusionsreaktion i.r. im Rahmen IBCT Incorrect blood component transfused ID Identifikation IgA Immunglobuline der Klasse A IgE Immunglobuline der Klasse E IgG Immunglobuline der Klasse G IgM Immunglobuline der Klasse M IH Immun-Hämatologie iv intravenös ktk konventionelle Thrombozytenkonzentrate LDH Laktat-Dehydrogenase MELD Model for End-stage Liver Disease ml Milliliter mm Hg Millimeter Quecksilbersäule, Masseinheit für (Blut)Druck neg negativ ng/l Nanogramm/Liter NM Near Miss O 2 Sauerstoff Peni/ Resistent gegen Penicillin und Ampicillin Ampi R PI-TK Pathogen-Inaktivierte Thrombozyten Konzentrate pos Positiv, (Z.B. BG 0 pos = Blutgruppe 0, Rhesusfaktor positiv) RFID Radio-Frequenz-Identifikation Rh Rhesus (Faktor) SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome St. n. Status nach TACO Transfusion Associated Circulatory Overload, Transfusions-assoziierte Volumenüberlastung TAD Transfusions-assoziierte Dyspnoe TK Thrombozytenkonzentrat (Tka : Thrombozytenkonzentrat aus Apherese) Tkb Thrombozytenkonzentrat aus Vollblutspende, hergestellt mit der buffy-coat Methode TR Transfusionsreaktion TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury, Transfusions-assoziierte Akute Lungen Insuffizienz TTI Transfusion Transmitted Infection (transfusionsübertragene Infektion) T&S Type and Screen (Blutgruppenbestimmung und Suche nach irregulären AK) U/l Unit(s) / Liter umol/l Micromol/Liter Vd. a. Verdacht auf VP Verträglichkeitsprobe whs wahrscheinlich z.b. zum Beispiel

6 4 1. Allgemeine Informationen zur Haemovigilance 1.1 Einführung Im aktuellen Haemovigilance Jahresbericht präsentieren wir die Auswertung der 2013 eingegangenen Meldungen über vermutete Transfusionsreaktionen (TR), Near Miss Ereignisse (NM) und inkorrekt transfundierte Blutkomponenten (= IBCT, Incorrect Blood Component Transfused). Veränderungen gegenüber dem Vorjahr werden ausgewiesen und wo möglich und sinnvoll deren Ursache und Bedeutung erklärt. Basierend auf den aktuellen Zahlen weisen wir die Risiken der Transfusion aus. Im Kapitel Präventive Massnahmen und Erkenntnisse analysieren wir die Wirkungen getroffener Massnahmen und evaluieren einzelne potentielle Risiken. Weiterführende Informationen bieten die referenzierten Arbeiten und die Internetseite von Swissmedic wie angegeben auf Seite 1 des vorliegenden Berichts. 1.2 Entstehung, Auswirkungen und Abklärung von Haemovigilance Ereignissen Die schematische Darstellung der Transfusionskette illustriert, welche Berufsgruppen Handlungen in welcher Reihenfolge ausführen um eine Transfusion durchzuführen. Jeder durchgeführte oder unterlassene Schritt kann Auslöser eines unerwünschten Ereignisses sein. Near Miss Ereignisse können prinzipiell jederzeit entdeckt werden, während Fehltransfusionen und Transfusionsreaktionen erst am Ende der Handlungsabläufe, also während oder nach der Transfusion bemerkt werden. Entsprechend erfolgt deren Analyse retrospektiv und daraus abgeleitete Massnahmen sollen die Diagnose beim betroffenen Patienten sichern, zu einer Schadensminderung beitragen und im Rahmen des nationalen Haemovigilance Systems Erkenntnisse über aktuelle Risiken und Optimierungspotential ermöglichen. Daher ist eine kontinuierliche und hohe Meldebereitschaft weiterhin von zentraler Bedeutung. Grafik 1 Transfusionskette -Transfusionsentscheid - Verordnung - Evaluation Effekt - Follow-up Patient - Spenderrekrutierung - Blutspende - Spenderscreening - Produktherstellung - Produktlagerung - Produktauslieferung - Blutentnahme für T&S - Prätransfusionelle Untersuchung an Patientenproben - Auslieferung - Empfang, Handling BP - Kontrolle Produkt/Pat ID - Verabreichung Produkt - Überwachung Patient Blutspendedienst IH-Labor Pflege Arzt

7 5 2. Eingegangene Meldungen 2.1 Übersicht Insgesamt sind 2013 bei Swissmedic 2031 Haemovigilance Meldungen eingegangen, von denen sich 16 bei der Prüfung nach Eingang als Doppelmeldungen herausstellten. Zur Auswertung verbleiben 1175 Transfusionsreaktionen, 26 Fehltransfusionen, 799 Near Miss Ereignisse und 15 Spendernebenwirkungen. Tabelle 1: Anzahl Haemovigilance Meldungen 2013 Kategorie Anzahl Transfusionsreaktionen 1175 Fehltransfusionen / Incorrect blood product 26 transfused (IBCT ) Near Miss Ereignisse 799 Spende-Nebenwirkungen 15 Ausgewertete Meldungen total Verteilung der Meldungen Grafik 2: gemeldete Ereignisse Anzahl Ereignisse 2013 nach Typ Die Zunahme der Gesamtzahl Meldungen 2013 beruht auf einer Zunahme der gemeldeten Transfusionsreaktionen um 16% und der Near Miss Ereignisse um 29%. Die Meldungen von IBCT gingen um 54% zurück (Grafik 2) NM IBCT TR 2.3 Transfusionsreaktionen (TR) Nach einem leichten Rückgang im letzten Berichtsjahr hat die Anzahl der gemeldeten Transfusionsreaktionen im Jahre 2013 weiter zugenommen. Es sind 1175 Meldungen eingegangen. Im mehrjährigen Verlauf hat die Anzahl der Meldungen (mit Ausnahme des Jahres 2012) stetig zugenommen. Die Analyse der aktuellen Meldungen ergab, dass in 8 Fällen keine Transfusionsreaktion vorlag. Die Verteilung der 1167 in die Auswertung einbezogenen Meldungen auf die Kategorien von Transfusionsreaktionen zeigt Grafik Häufigkeit Grafik 3: gemeldete TR 2013 TR 2013 nach Klassierung und Häufigkeit 0.5% 0.3% 0.3% 0.3% 3.2% 2.2% 1.7% 0.2% 14.0% 46.2% 31.0% FNHTR Allo-AK Allergische TR TACO Andere Hypotensive TR Infektion TRALI HTR TAD Platelet refractoryness Weiterhin machen Allo-Immunisierungen, Febrile Nicht-Hämolytische Transfusions-Reaktionen (FN- HTR) und allergische TR zusammen ca. 90% der gemeldeten Transfusionsreaktionen aus. Die grösste Zunahme lässt sich bei den Allo-Immunisierungen feststellen. Deren Meldungen haben von 280 um 259 auf 539 zugenommen (von 28% im Vorjahr auf aktuell 46% aller TR-Meldungen), im Wesentlichen weil ein Zentrum 2013 angefangen hat, diese Ereignisse zu melden. Daraus haben sich gegenüber dem Vorjahr Verschiebungen der Proportionen bei den verschiedenen Klassen von Transfusionsreaktionen ergeben. Dementsprechend hat der Anteil von FNHTR gegenüber dem Vorjahr von 43.5 auf 31.0% (439 bzw. 361 Meldungen) und derjenige der allergischen Reaktionen von 18.1 auf 14.0% (182 -> 163 Meldungen) abgenommen. Wie in den Vorjahren stehen an vierter und fünfter Stelle bezüglich Häufigkeit Meldungen über die transfusionsassoziierte Volumenüberlastung (Transfusion Associated Circulatory Overload, TACO) und

8 6 die hypotensive Transfusionsreaktion. Im Vergleich zu den Vorjahren ist der Anteil an TACO erneut zurückgegangen (von 3.9 auf 3.2%), bei nahezu unveränderter absoluter Zahl (39 vs 37 Meldungen). Die Verteilung der übrigen vermuteten Transfusionsreaktionen hat sich gegenüber dem Vorjahr nicht geändert, mit Ausnahme der hämolytischen Transfusionsreaktionen (HTR) mit einer Abnahme von 1.0 auf 0.3% (10 und 4 Meldungen). Die Bedeutung dieser Häufigkeiten im Hinblick auf das Risiko unerwünschter Transfusionswirkungen beurteilen wir unter Einbezug der Imputability im Kapitel Transfusionsrisiken Imputability (Zusammenhang mit der Transfusion) Im Berichtsjahr 2013 wurde 815 Ereignissen (70% der gemeldeten TR) eine hohe Imputability zugeordnet, d.h. sie wurden als wahrscheinlich oder sicher auf eine Transfusion zurückzuführen beurteilt. Der prozentuale Anstieg dieser Reaktionen gegenüber dem Vorjahr (von 59 auf 70%) ist auf die höhere Anzahl gemeldeter Fälle mit Allo-Antikörpern zurückzuführen, welche im Labor nachgewiesen werden und somit praktisch immer eine hohe Imputability aufweisen. Tabelle 2 zeigt, dass bei 96% der gemeldeten Transfusionsreaktionen nach abschliessender Beurteilung von einer hohen oder möglichen Imputability ausgegangen wird. Dass bei allergischen Reaktionen in nahezu 4 von 5 Fällen abschliessend von einem kausalen Zusammenhang mit der Transfusion ausgegangen werden kann, liegt sicher auch daran, dass allergische Reaktionen vom sofort-typ in der Regel klinisch gut zu erkennen sind und sich alternative potentielle Auslöser wie erstmals verabreichte Medikamente im relevanten Zeitraum meist zuverlässig ausschliessen lassen. Es erscheint auch plausibel, dass FNHTR lediglich in 29% der Meldungen eine hohe Imputabilität zukommt, weil für die unspezifischen Symptome neben der Transfusion zahlreiche andere mögliche Ursachen wie die Grundkrankheit (beispielsweise bei vorbestehenden Infektionen), Komplikationen der Behandlung unabhängig von der Transfusion (z.b. Fieber in Neutropenie) oder neu aufgetretene Infekte (Harnwegsinfekt, Pneumonie, Katheterassoziierte Bakteriämie) vorliegen können. Diese sind bei transfusionsbedürftigen Patienten relativ häufig und der Beweis oder Ausschluss einzelner unter den verschiedenen möglichen Ursachen ist meist nicht zuverlässig möglich. Deshalb bleibt bei 60% der gemeldeten FN- HTR in der abschliessenden Beurteilung die Transfusion eine unter mehreren möglichen Ursachen und die Imputability wird als möglich angegeben. Im Folgenden werden nur noch die Fälle mit hoher Imputability dargestellt, um ein möglichst spezifisches Bild der Haemovigilance-Daten in der Schweiz wiederzugeben. Tabelle 2: Anzahl Ereignisse 2013 nach Klassierung und Imputability Imputability alle niedrig möglich hoch Allergische TR (78%) FNHTR (29%) Allo-AK (99%) HTR akut HTR verzögert 1 1 Hypotensive TR Infektion, viral 2 2 bakteriell TACO (68%) TAD TRALI Refraktärzustand 2 2 auf TK- Transfusion Andere Anzahl Ereignisse (4.5%) 297 (26%) 815 (70%) Niedrige Imputability: Zusammenhang mit Transfusion ausgeschlossen oder unwahrscheinlich Hohe Imputability: Zusammenhang mit Transfusion wahrscheinlich oder sicher

9 Schweregrad Tabelle 3: Ereignisse mit hoher Imputability 2013 nach Klassierung und Schweregrad HTR akut 1 1 HTR verzögert 1 1 Hypotensive TR Infektion 1 1 bakteriell TACO TAD 3 3 TRALI Schweregrad alle Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Allergische TR mild anaphylaktoid anaphylaktisch FNHTR Allo-AK Refraktärzustand auf TK- Transfusion 2 2 Andere 2 2 Anzahl Ereignisse Prozent 100% 31% 67% 2.1% 0% Die Anteile der verschiedenen Schweregrade haben sich gegenüber dem Vorjahr verändert. In Tabelle 3 sind die Verteilungen der Schweregrade pro Reaktionstyp dargestellt. Als nicht schwerwiegend (Grad 1) wurden % (Vorjahr 47%) der gemeldeten Transfusionsreaktionen eingestuft, 67% (Vorjahr 50%) verliefen schwerwiegend oder hinterliessen eine bleibende Schädigung (Grad 2). Diese Erhöhung der Grad 2 Reaktionen gegenüber dem Vorjahr sind vorwiegend auf Meldungen von Allo-Antikörpern zurückzuführen, welche per definitionem als Grad 2 eingestuft werden. Wir betrachten diese als bleibende Schädigung bzw. ein permanentes Risiko, weil für Patienten mit transfusionsmedizinisch relevanten Allo-Antikörpern bei künftigen Transfusionen kompatible Produkte ausgewählt werden müssen, um eine Allo-antikörpervermittelte hämolytische Transfusionsreaktion zu vermeiden. Je nach Anzahl und Spezifität der Antikörper kann der Anteil geeigneter Blutkomponenten im 1-stelligen Prozentbereich liegen, was deren Bereitstellung im klinischen Alltag schwierig werden lässt. Der Anteil lebensbedrohlich (Schweregrad 3) oder tödlich (Schweregrad 4) verlaufender Transfusionsreaktionen liegt 2013 mit 2.1% (17 von 815 TR) erneut tiefer als im Vorjahr (2.8%, 17 Ereignisse von 599). In absoluten Zahlen haben hier allerdings keine Änderungen stattgefunden und in Anbetracht der Rückläufigen Anzahl transfundierter Blutprodukte ist das Risiko für Transfusionsreaktionen mit Schweregrad 3 oder 4 gegenüber dem Vorjahr nicht gesunken. Die zeitliche Entwicklung der absoluten Zahlen von ist in Grafik 4 dargestellt. Von den 17 Fällen mit lebensbedrohlichen Transfusionsreaktionen im 2013 traten 6 im Zusammenhang mit Erythrozytenkonzentraten (EK), 3 mit Plasma, 7 mit Thrombozytenkonzentraten (TK) und einer mit einer Produktekombination (EK und Plasma) auf wurden keine Transfusionsreaktionen mit tödlichem Verlauf und hoher Imputability gemeldet. Vier Meldungen über Todesfälle in zeitlichem Zusammenhang mit einer Transfusion gingen ein. Diese werden im Kapitel 4 erläutert. Grafik 4: Verteilung der lebensbedrohlichen oder tödlichen Ereignisse Verteilung TR Grad 3& Andere Hyperkaliämie HTR verzögert TAD Hypotensive TR Infektion bakteriell TRALI HTR akut TACO Allergische Reaktion 2013 wurden als lebensbedrohliche Reaktionen allergische Transfusionsreaktionen, Volumenüberlastungen sowie TRALI gemeldet.

10 Transfusionsreaktionen nach Blutkomponenten In der prozentualen Verteilung der 815 High Imputability TR nach Blutkomponente zeigt sich, dass der Anteil der Meldungen mit Erythrozytenkonzentraten (EK) gegenüber dem Vorjahr leicht zugenommen hat (von 75 auf 84%). Dies ist auf die höhere Anzahl gemeldeter Fälle mit Allo-Antikörpern zurückzuführen. Eine Abnahme des Anteils ist bei den Thrombozytenkonzentraten aus Apherese (Tka) zu verzeichnen, von 16 auf 9% (Tabelle 4). Tabelle 4 Erythrozytenkonzentrat 84% (681) Frisch Gefrorenes Plasma (FGP)* 3% (23) Thrombozytenkonzentrat aus Apherese 9% (76) TK aus Buffycoat / Vollblut 2% (15) Verschiedene Blutkomponenten 2% (20) *Frisch gefrorenes Plasma Quarantäne gelagert (FGPq) oder Solvent-Detergent virus-inaktiviert (FGP-SD) Bei Betrachtung der absoluten Zahlen haben sich wesentliche Häufigkeiten lediglich bei der Anzahl gemeldeter Alloimmunisierungen nach Erythrozyten Transfusionen (Aktuell 529, im Vorjahr 267) ergeben. Zusammen mit den FNHTR (aktuell 91 Meldungen, Vorjahr 103) machen sie wie üblich den Hauptanteil (77%) der gemeldeten TR nach EK-Transfusion aus. Danach kommen die allergischen Reaktionen (27, Vorjahr 44 Meldungen) und transfusionsassoziierte Volumen-Überlastungen (21, Vorjahr 23 Meldungen). Im Zusammenhang mit Plasmatransfusionen wurden neben einer FNHTR 22 allergische Reaktionen gemeldet, (Im Vorjahr 30 Meldungen). Internationale Daten zeigen für quarantänegelagertes frisch gefrorenes Plasma (FGPq) und solvent-detergent inaktiviertes frisch gefrorenes Plasma (FGP SD) keine wesentlichen Unterschiede im Risikoprofil [1]. Auch bei den TK standen allergische Reaktionen mit 69 Meldungen (im Vorjahr 65) im Vordergrund, gefolgt von FNHTR (aktuell 10, im Vorjahr 22), TACO und TRALI (je 3 und im Vorjahr je 1) sowie Alloimmunisierungen (3, im Vorjahr 8). Seit Einführung des Intercept Verfahrens zur Pathogeninaktivierung wurden keine Transfusionsreaktionen aufgrund einer bakteriellen Kontamination von TK mehr gemeldet. Nach der Transfusion von mehreren verschiedenen Blutkomponenten traten vorwiegend allergische Reaktionen (9) und FNHTR (4) auf. 2.4 Anzahl transfundierter Blutkomponenten und Risiken in der Schweiz Transfusionszahlen Die Jahresstatistik von Blutspende SRK Schweiz zeigt die Anzahl ausgelieferter Blutkomponenten in der Schweiz im Verlauf über die letzten 6 Jahre (Tabelle 5). Tabelle 5: Transfusionszahlen Blutkomponenten Erythrozytenkonzentrate FGP (therap. Einheiten) TK (Produkte) Total Blutkomponenten Die Gesamtzahl ausgelieferter Blutkomponenten ist gegenüber dem Vorjahr erneut rückläufig. Es wurden ca. 6% weniger EK und ca. 9% weniger FGP ausgeliefert als Der Verbrauch von TK ist gegenüber dem Vorjahr um 1.5% gestiegen. Der Anteil aus Vollblutspenden gewonnener TK beträgt 35%, was dem letztjährigen Anteil entspricht (34%) Melderaten Die Gesamtmelderate ist 2013 erneut angestiegen und beträgt aktuell 5.6 Meldungen (inkl. NM) pro 1000 Transfusionen (Grafik 5). Grafik 5 Meldungen pro 1000 Transfusionen Entwicklung der Melderate

11 Transfusionsrisiken Die Darstellung der Transfusionsrisiken dient dem behandelnden Arzt als Grundlage für die Nutzen- Risiko-Abwägung bei der Indikationsstellung zur Transfusion sowie für die Aufklärung des Patienten über mögliche unerwünschte Wirkungen. Aufgeführt werden sowohl die nicht vermeidbaren als auch die prinzipiell vermeidbaren Risiken der Transfusion. Bei potentiell vermeidbaren Transfusionsreaktionen gibt die Häufigkeit der Ereignisse Aufschluss darüber, wo risikomindernde Massnahmen angezeigt sind und dokumentiert die Wirkung bereits ergriffener Massnahmen. Anhand der Anzahl Transfusionsreaktionen mit hoher Imputability und der ausgelieferten Blutkomponenten stellen wir die Melderaten für Transfusionsreaktionen 2013 bezogen auf EK, Plasma und TK (im Format 1 Ereignis pro XXX ausgelieferte Produkte) dar (Grafik 6). Dabei haben wir uns auf TR mit mehr als 10 Meldungen beschränkt. Seltenere Ereignisse lassen sich aufgrund der kleinen absoluten Fallzahlen nicht zuverlässig auf jährlicher Basis darstellen. Die dargestellten Melderaten geben Auskunft über Art und Grössenordnung der Transfusionsrisiken in der Schweiz zum heutigen Zeitpunkt. Die exakte Risikoquantifizierung ist mit Hilfe der Melderaten allerdings nicht möglich, da trotz gutem Meldeverhalten vieler Spitäler nicht damit gerechnet werden kann, dass 100% aller TR gemeldet werden. Es ist aber bekannt, dass schwere Reaktionen zuverlässiger gemeldet werden als mild verlaufende. Es ist davon auszugehen, dass dies in der Schweiz für alle 3 labilen Blutprodukte gilt. Somit können die Risiken der einzelnen Produkte auch untereinander verglichen werden (Relatives Risiko). In der Grafik 6 kann abgelesen werden, dass das Risiko, irgend eine TR zu erfahren, für Plasma etwa 5 mal kleiner ist als für EK und TK. Das Risiko einer allergischen Reaktion hingegen ist in der Schweiz für EK ca. 5 mal kleiner als für Plasma, und ca. 20 mal kleiner als für TK. Grafik 6 Total Rate TK Allergische TR TK Total Rate EK Risiken für lebensbedrohliche und tödlich verlaufende Transfusionsreaktionen In Grafik 7 haben wir die TR der Schweregrade 3 und 4 für die letzten 6 Jahre und bezogen auf alle Blutkomponenten nach Klassierung und Anzahl Ereignisse aufgeführt. Es sind wiederum nur die Fälle mit hoher Imputability dargestellt. Die Fallzahlen sind klein, sie sind aber dieses Jahr nicht weiter zurückgegangen (total 17 im 2013, genau wie 2012). Die Risiken lassen sich im einzelnen Jahr nur ungenau quantifizieren. Daher berechnen wir die Grössenordnung der Risiken aus den kumulierten Daten Grafik 7 Allo-AK EK FNHTR EK Allergische TR EK TACO EK Total Rate FGP Allergische TR FGP Total Risiko alle TR Allergische Reaktion Hypotensive TR Melderaten per Produkt 2013 ~ 1:3000 ~ 1:10'000 ~ 1:13'000 ~ 1:2'000 ~ 1:2' / ~ 1:80'000 8 / ~ 1:300'000 7 / ~ 1:350'000 6 / ~ 1:400' / ~ 1:30'000 ~ 1:500 ~ 1:500 TR Grad 3 & , alle Blutprodukte TACO TRALI HTR akut ~ 1:380 ~ 1: / ~ 1:15'000 Total Infektion bakteriell TAD Hyperkaliämie HTR verzögert 6 / ~ 1:400'000 5 / ~ 1:500'000 1 / ~ 1:2.5 Mio 1 / ~ 1:2.5 Mio In diesem Zeitraum ereigneten sich 4 transfusionsbedingte Todesfälle (2008 ein TACO nach FGP und ein TRALI nach TK, 2009 eine akute HTR nach EK sowie 2012 ein TACO nach EK).

12 IBCT (Fehltransfusion resp. Transfusionsfehler) und Near Miss Ereignisse Die Anzahl gemeldeter IBCT hat von 57 (2012) auf 26 abgenommen und macht damit % aller Meldungen aus (Vorjahr 3.4%). Hingegen haben die Near Miss Meldungen erneut zugenommen: die 799 gemeldeten Ereignisse entsprechen 39% aller eingegangenen Meldungen (Vorjahr 37%, = 619 Meldungen) IBCT Die Abweichung, welche zur Transfusion der nicht für den Patienten bestimmten oder nicht optimal für ihn geeigneten Blutkomponente führte, ereignete sich in 5 Fällen bei der Verordnung oder Bestellung und 12 Mal bei der Verabreichung der Blutprodukte. Zwei Ereignisse gingen auf Fehler bei der Testung der Patientenproben im Labor zurück während für 7 Patienten vorbestehende, aktuell nicht mehr nachweisbare Allo-Antikörper für die Auswahl der Blutprodukte nicht berücksichtigt wurden, weil das betreffende Labor davon keine Kenntnis hatte. Bis auf die letztgenannten 7 Fälle wären also alle gemeldeten Ereignisse allein durch die korrekte Ausführung der Schritte entlang der Transfusionskette vermeidbar gewesen (Tabelle 6). waren aber zufällig kompatibel waren (Tabelle 7). Wichtig bei der Auswertung dieser Fälle ist nicht ob und wie schwerwiegend der Patient geschädigt wurde, sondern die Erkenntnis, welcher fehlerhafte Vorgang dem Ereignis zu Grunde liegt und wie ein erneutes Auftreten vermieden werden kann. Tabelle 7: Fehltransfusionen im engeren Sinn Fehltransfusion Anzahl Beschreibung AB0-System, inkompatibel AB0-System, zufällig kompatibel Allo-AK-Kompatibilität nicht gesichert Verabreichung ungetesteter EK 2 A neg EK an 0 pos Pat., 0-FGP an A-Pat. 6 TK statt FGP, 2x TK an falschen Pat., 3x Patienten-Verwechslung mit gleicher BG 5 3x fehlende VP, 2x fehlende Phänotypisierung 3 Trotz bereitgestellter ausgetesteter EK Tabelle 6: IBCT, nach Lokalisation der Abweichung Loka lisation Anzahl Beispiele Vorbereitung 5 Labor 9 Verordnung/ Bestellung Auslieferung (7) Testung (2) Verordnung falsches Produkt, Bestellung für falschen Patienten Vorbestehende, nicht mehr nachweisbare Allo-Antikörper nicht berücksichtigt Probenverwechslung mit Fehltransfusion A neg EK an 0 pos Patienten Anwendung 12 Verabreichung Patientenverwechslung Total 26 Für die weitere Auswertung berücksichtigen wir lediglich die 16 gemeldeten Fehltransfusionen im engeren Sinne. Darunter verstehen wir die Transfusion eines Produktes bei welchem die Verträglichkeit bezüglich AB0-, Rh- oder anderer Blutgruppen-Antigene nicht sichergestellt ist (ausgenommen Notfallsituationen). Darunter fallen auch Transfusionen von Produkten die für einen anderen Patienten bestimmt

13 11 Die Analyse des Herganges der 8 Fehltransfusionen im AB0-System ergab die folgenden zugrundeliegenden Abweichungen: Bei den 4 EK-Transfusionen: Patientenverwechslung Blutgruppen-inkompatibel: Die Verwechslung der Patientenblutprobe im Labor führte zur Auslieferung und Transfusion von 4 EK der Blutgruppe (BG) A-neg an einen 0-pos Patienten, mit Abfall des Hb von initial 9.7 auf 6.0 g/l, aber ohne berichtete klinische Symptome einer akuten Hämolyse (Beschreibung s. «Fall 12, IBCT» im Kapitel 4) Patientenverwechslung BG-kompatibel: bei der Verabreichung von 2 Transfusionen bei Patienten mit ähnlichem Namen auf gleichem Zimmer mit zufällig gleicher BG; nach patientenferner Kontrolle von Produkt und BG-Karte nach dem 4-Augen Prinzip; bei Entnahme einer falschen Konserve aus dem Kühlschrank (Verwechslung der Entnahmenummer) (gleiche BG, Type&Screen (T&S) neg) und Versagen der prätransfusionellen Kontrolle Bei den 4 TK und FGP-Transfusionen: Nach Entnahme der FGP im peripheren «Selbstbedienungs-Gefrierschrank» Transfusion von FGP der BG 0 an Patient mit der BG A Nach falscher Bestellung Verabreichung von TK anstelle von FGP Nach Bestellung mit falschen Print-Etiketten Verabreichung von TK an den falschen Patienten Nach Laborfehler Auslieferung eines TK für den falschen Patienten, Verabreichung ohne Kontrolle der Verordnung phänotypisierten Produkte zur Verfügung standen. Ein EK stellte sich im Nachhinein als K-positiv heraus. In einem weiteren Fall wurde ein EK mit unbekanntem Jkb-Phänotyp transfundiert nach inadäquatem Hb-Anstieg auf eine Transfusion eines Jkb-negativen EK am Vortag. Im Verlauf erfolgte auf die Transfusion des EK mit unbekanntem Jkb-Status ein adäquater Hb-Anstieg. Hier sind formal die Kriterien für eine Fehltransfusion erfüllt ohne dass unmittelbare klinische Konsequenzen beobachtet wurden. Auch wenn weniger IBCT gemeldet wurden im Vergleich zum letzten Jahr, so zeigen die dargestellten Fehltransfusionen doch, dass effizienten und zielführenden Prozessen weiterhin hohe Aufmerksamkeit gewidmet werden soll, sowie dass sinnvolle Qualitätssicherungsmassnahmen zur Fehlervermeidung und -entdeckung weiterhin von grosser Wichtigkeit sind Near Miss Ereignisse Definition: Ein Fehler oder eine Abweichung von Vorschriften oder Richtlinien, die vor Beginn einer Transfusion entdeckt wird und zu einer Fehltransfusion oder einer Transfusionsreaktion bei einem Empfänger hätte führen können, wenn der Fehler / die Abweichung nicht entdeckt worden wäre. In 3 der 5 gemeldeten Fälle von Antikörper-inkompatiblen Transfusionen wurde die Verträglichkeitsprobe nicht durchgeführt: Bei vorbekannten, aktuell nicht nachweisbaren AK (diese wurden aber berücksichtigt) Bei schwach positivem Direktem Antiglobulin Test (DAT) Bei bekanntem Kälte-Autoantikörper Anti-I, mit negativem T&S; adäquater Anstieg des Hämoglobins (Hb), keine Hämolysezeichen In zwei weiteren Fällen wurden EKs ohne erweiterten Phänotyp (Phänotypisierung die neben dem AB0 und dem Rhesus-System weitere Blutgruppensysteme umfasst) ausgeliefert. Einmal wurden nicht phänotypisierte Eks zur Notfalltransfusion bei einer Blutung unter der Geburt ausgeliefert für eine Patientin mit bekannten Anti-Kell Allo-Antikörpern, da keine

14 12 Tabelle 8: Einteilung der Ereignisse nach Lokalisation der Abweichung Lokalisation Anzahl Konsequenzen, Bemerkungen Vorbereitung 510 Prozessabweichungen 111 davon mussten in 363 Fällen die Analysen wiederholt und in 100 Fällen die betroffenen Blutkomponenten vernichtet werden Keine eigentlichen Near Miss, sondern Abweichungen von zusätzlichen Sicherheitsmassnahmen (betrifft meist die Vorbereitung) Labor 88 davon 24 Auslieferung, 12 Lagerung, 6 Testung, 28 Zustellfehler Anwendung 16 Andere 74 z.b. erwärmtes EK nicht transfundiert und vernichtet Total 799 Die Anzahl der gemeldeten NM hat gegenüber dem Vorjahr (619 Meldungen aus 14 Spitälern) auf 799 Ereignisse aus 30 Institutionen erneut zugenommen. Tabelle 8 zeigt auf, dass Abweichungen an allen Stellen der Transfusionskette auftreten können, auch wenn die Mehrheit der gemeldeten Fehler die Vorbereitung betrifft. Meist wurden diese Fehler aus der Vorbereitung nur wenig später entdeckt, bei der Probeneingangskontrolle im Labor. Ebenso ist aus Tabelle 8 ersichtlich, dass die Anzahl der gemeldeten NM von Anfang gegen Ende der Transfusionskette abnimmt. Je früher ein Fehler passiert, desto grösser ist die Wahrscheinlichkeit, dass er noch rechtzeitig entdeckt und korrigiert werden kann. Somit verhält sich gemäss den Haemovigilance- Daten die Auftretenswahrscheinlichkeit im Prinzip umgekehrt proportional zur Schadenswahrscheinlichkeit. Deshalb ist das Weiterführen oder Verbessern von Qualitätssicherungssystemen an allen Stellen der Transfusionskette sehr wichtig, und nicht nur in der Vorbereitung, wo die grosse Mehrheit der Meldungen herkommt. Die NM Meldungen aus der Anwendung der Blutprodukte (16 Fälle, 2% der NM Meldungen) sind im Vergleich zum Vorjahr (45 Fälle, 7%) zurückgegangen. Es ist bemerkenswert, dass parallel dazu ein Rückgang der IBCTs und der hämolytischen Transfusionsreaktionen stattgefunden hat. Die Bedeutung dieser auf kleinen Zahlen beruhenden Beobachtung ist im Moment unklar. Eine Schwankung im Meldeverhalten als Ursache ist natürlich möglich. Falls sich diese Entwicklung aber als mehrjährig stabiler Trend herausstellen sollte, könnte dies als Hinweis darauf gewertet werden, dass sich durch bereits vorhandene oder neu eingeführte Qualitätssicherungsmassnahmen sichtbare Verbesserungen der Transfusionssicherheit erzielen liessen. Near Miss im engeren Sinn (506 Fälle, 63 % der NM Meldungen) Als «Near Miss im engeren Sinn» bezeichnen wir Abweichungen, die unentdeckt zu einer Fehltransfusion hätten führen können. Sie sind in Tabelle 9 dargestellt.

15 13 Tabelle 9 Art der Abweichung Anzahl (%) Bemerkungen Patienten-ID-Probleme administrativ 8 (2%) z.b. Namenvarianten, fehlerhafte Erfassung bei Patientenaufnahme, Identitätsmissbrauch, mehrere Patientendossiers lautend auf den gleichen Patienten Patienten- oder Probenverwechslung i.r. der prätransfusionellen Blutentnahme 69 (14%) Ähnliche Namen, fehlende oder fehlerhafte ID-Kontrolle. Häufig erst anhand Blutgruppen-Diskrepanz zu Vorwert entdeckt, Hergang dann oft nicht rekonstruierbar. Entnahmefehler 7 (1%) Probe verdünnt, falsches Röhrli Beschriftungs- /Etikettier-fehler aller Art 307 (61%) Proben und/oder Auftrag nicht, unvollständig, diskrepant (z.b. verschiedene Patientennamen) beschriftet Bestellfehler 19 (4%) Falsches Produkt oder für falschen Patienten bestellt, Spezifikation nicht beachtet /angegeben Auslieferung 7 (1%) Falsches Produkt, diskrepante Beschriftung Laborfehler 23 (5%) Probenverwechslung im Labor, Fehler bei Übertragung von Resultaten, Resultat fehlinterpretiert Kommunikation 11 (2%) Informationen nicht weitergegeben (Transplantationsanamnese); Missverständnisse (Verfall T&S/Produkt) Andere 55 (11%) Total 506 Probenlieferung verzögert (davon 38 in einem Spital wegen neuem Rohrpostsystem) Der Anteil der «NM im engeren Sinn» an der Gesamtzahl der NM Meldungen ist gegenüber dem Vorjahr (383 Meldungen = 62%) stabil geblieben. Auch die nicht korrekte Beschriftung von Patienten-Proben oder Laboraufträgen als häufigste Abweichungsart hat sich mit aktuelle 61% gegenüber dem Vorjahr (66%) nicht wesentlich verändert. Es wird interessant sein zu beobachten, ob diese Abweichungsart im Zuge der zunehmenden Einführung Computerassistierter Systeme für die Identifikation der Patienten und die Zuweisung von Blutproben und Laboraufträgen (Bar-Code oder RFID basiert) an Häufigkeit abnehmen wird. Dies würde, zusammen mit Daten aus diesen Systemen selbst, die dokumentieren wie viele Fehlzuweisungen verhindert werden konnten, eine quantitative Beurteilung der Wirksamkeit und des Nutzens solcher Systeme erlauben. Entsprechende Funktionalitäten und Auswertungsmöglichkeiten sollten bei der Planung und Implementierung solcher Systeme vorgesehen werden. Prozessabweichungen (111 Fälle, 22% der NM-Meldungen) Diese Meldungen betreffen alle (mit einer Ausnahme) ein einziges Spital, in welchem ein zusätzliches Kontrollsystem für die Patientenidentifikation eingeführt wurde. Fehlerhafte Zwischenlagerung von Blutkomponenten (182 Fälle, 36% der NM Meldungen) 2013 gingen erneut deutlich mehr Meldungen zum Umgang mit bzw. der Zwischenlagerung von Blutkomponenten nach Auslieferung ein. Der Anteil hat von 22% (2012) auf 36% (2013) zugenommen. 98 Meldungen betrafen bestellte oder ausgelieferte Blutprodukte, die dann nicht transfundiert wurden, wobei die Blutprodukte meist vernichtet werden mussten. 2.6 Spendernebenwirkungen 2013 gingen 15 Einzelfallmeldungen zu Spendernebenwirkungen ein. 8 Meldungen betrafen Vollblutspenden, und 7 Apheresespenden (davon 6 im Rahmen einer Thrombozytenspende). Bei 3 Spendern traten je zwei Ereignisse auf, also wurden insgesamt 18 Ereignisse berichtet. Einer Meldung wurde der Schweregrad mild zugeordnet, 10 Meldungen der Schweregrad moderat, und 4 Meldungen wurden als schwerwiegend beurteilt. 6 der 18 Ereignisse waren lokale vaskuläre Reaktionen, davon die beiden folgenden schwerwiegend:

16 14 nach einer Vollblutspende wurde eine Thrombophlebitis beobachtet, welche antibiotisch behandelt werden musste, sowie nach einer Plasmapherese ein grosses Hämatom (40x15cm). 8 Ereignissen lag eine vasovagale Reaktion zugrunde, 2 davon wurden als schwerwiegend beurteilt: Eine 31-jährige Erstspenderin erlitt 80 Minuten nach der Vollblutspende eine schwere vagale Reaktion mit Bewusstseinsverlust, Urininkontinenz, Konvulsionen und vorübergehendem Sehverlust rechts. Im zweiten Fall blieb ein 20-jähriger Zweitspender 10 Minuten nach der Vollblutspende liegen, kollabierte aber im Anschluss und stürzte heftig; er musste zur Commotio-Überwachung für zwei Tage hospitalisiert werden, worauf er sich vollständig erholt hat. Die 4 restlichen Ereignisse betrafen 3 Citratreaktionen und 1 anaphylaktoide Reaktion mit Lidödemen und Bronchospasmus während und nach Apherese. Von 3 Zentren wurden Spendernebenwirkungen in kumulierter Form gemeldet. Dabei waren von 268 Ereignissen 228 im Zusammenhang mit Vollblutspenden und 40 mit Apheresen aufgetreten. Von den 228 Ereignissen bei Vollblutspenden waren 191 (84%) vasovagale Reaktionen (davon 5 schwerwiegend), 23 (10%) lokale Reaktionen (davon 1 schwerwiegend) und 14 (6%) andere (meist Hypotonie). Hingegen waren 19 (48%) der 40 mit Apheresen assoziierten Ereignisse lokale Reaktionen (davon 1 schwerwiegend). Von den weiteren Fälle mit Apherese wurden 7 (18%) als vasovagale Reaktionen, 13 (33%) als Citratreaktionen (davon 1 schwerwiegend) und 1 als andere klassiert. 3. Präventive Massnahmen und Erkenntnisse Neben der generellen Risikoabschätzung gehört die Auslösung und Evaluation von präventiven Massnahmen zu den Hauptaufgaben des Haemovigilanzsystems. Im Folgenden stellen wir die Evaluation von drei präventiven Massnahmen dar, welche in der Schweiz ausgelöst wurden respektive derzeit durchgeführt werden. Dabei handelt es sich um Zusammenfassungen, ausführlichere Berichte werden referenziert. erst nach mehreren Jahren statistisch robust nachgewiesen werden. In der Pathophysiologie des TRALI werden zwei zugrundeliegende Mechanismen diskutiert: immunes TRALI (leukozytenspezifische HNA- oder HLA-Antikörper reagieren mit Empfängerleukozyten) nicht immunes TRALI (Aktivierung neutrophiler Granulozyten durch biologisch aktive Substanzen wie z.b. Lipide im Blutprodukt) Die Strategie der vorwiegend männlichen Spender (male donor strategy) hat zum Ziel, die Wahrscheinlichkeit zu senken, dass im Plasma zur Transfusion HLA-oder HNA-Antikörper vorhanden sind. Diese Antikörper können unter anderem durch Schwangerschaften oder Geburt entstehen. Deshalb werden seit 2007 in der Schweiz nur noch Spenden von Männern oder von Frauen, welche nie wissentlich schwanger waren oder einen negativen Test für HLA- und HNA-Antikörper aufweisen, für die Herstellung von Plasma verwendet. Für die Evaluation dieser Massnahme wurde die Häufigkeit von TRALI Meldungen im Zeitraum vor Einführung der Massnahme ( ) mit derjenigen in der Zeitperiode nach Einführung ( ) verglichen. Die Meldungen wurden gemäss den Definitionen des TRALI consensus panel von Kanada 2004 klassiert[2]. Grafik 8 zeigt die absolute Zahl der in den beiden Zeiträumen gemeldeten TRALI-Fälle. Zusätzlich zu den absoluten Zahlen stellt Grafik 9 eine Disproportionalitäts-Analyse dar, bei welcher die TRALI-Fälle ins Verhältnis zu allen anderen Meldungen (alle Typen von Transfusionsreaktionen) für Plasma (FGP) gestellt werden. Die Anzahl der verabreichten Plasma-Transfusionen sind für die beiden Zeiträume vergleichbar ( von ; von ). Somit ergibt sich durch den starken Rückgang der Fälle auch ein klarer Rückgang in der Melderate von 1/ auf 1/ Plasmatransfusionen. 3.1 Male donor Strategie für Plasma Diese Massnahme wurde schon 2007 eingeführt. Die zu verhindernde unerwünschte Reaktion, die Transfusionsassoziierte Akute Lungenschädigung (TRALI) ist selten. Deshalb kann die Wirkung der Massnahme

17 15 Grafik8 Anzahl Fälle Grafik9 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% TRALI Fälle mit FGP TRALI, möglich TRALI, sicher oder wahrscheinlich Disproportionality analysis (Vergleich der Proportionen) 21 (6.9%) 4 (1.4%) TRALI mit FGP Alle anderen TR mit FGP Relatives Risiko=0.21 (95% VI ) p= (Fisher exact-test) Die TRALI-Meldungen sind signifikant gesunken mit der Einführung dieser präventiven Massnahme. Verschiedene weitere Vergleiche (TRALI mit anderen Produkten, Fälle von Volumenüberlastungen) zwischen den beiden Zeiträumen zeigten keine Hinweise auf einen Meldebias oder andere Verzerrungen, welche den Unterschied im Risiko nur vorgespiegelt hätten. Die präsentierten Zahlen bestätigen die Wirksamkeit der Strategie der vorwiegend männlichen Spender für Plasma zur Transfusion. Das TRALI-Risiko für Plasma wurde dadurch deutlich gesenkt. Diese Daten sind in Übereinstimmung mit Publikationen aus anderen Ländern. Der gesamte Bericht (als poster.pdf) kann bestellt werden unter vigilance@swissmedic.ch. 3.2 Pathogeninaktivierung von Thrombozytenkonzentraten (TK) mit dem Intercept Verfahren Nachdem 2011 die Pathogeninaktivierung für TK eingeführt wurde, lassen die Daten der letzten 5 Jahre einen Vergleich der Transfusionsrisiken konventioneller TK (ktk) mit denen von pathogeninaktivierten TK (PI-TK) zu. Ein Hintergrundbericht dazu wurde im Swiss Medical Forum im März 2013 publiziert[3]. Tabelle 10 zeigt den Vergleich der Risiken der Thrombozyten Transfusion zwischen pathogeninaktivierten TK und konventionellen TK. Seit der Einführung des Pathogen-Inaktivierungsverfahrens für alle TK in der Schweiz ist keine durch TK hervorgerufene Sepsis mehr gemeldet worden. Der angestrebte Hauptnutzen, nämlich die zuverlässige Vermeidung klinisch relevanter bakterieller Kontaminationen von Thrombozytenkonzentraten, konnte mit der flächendeckenden Verwendung des Intercept-Verfahrens für alle TK in der Schweiz klar erreicht werden. Die Anzahl transfusionsübertragener bakterieller Infektionen die durch die konsequente Anwendung des Intercept-Verfahrens vermieden werden konnten, lässt sich anhand der eingegangenen Meldungen vor Einführung dieser Massnahme abschätzen und mit kürzlich publizierten internationalen Daten vergleichen bis 2011 wurden in der Schweiz 16 septische Transfusionsreaktionen aufgrund bakteriell kontaminierter TK gemeldet, darunter 3 Todesfälle. Im entsprechenden Zeitraum wurden konventionelle, (nicht pathogen-inaktivierte) TK transfundiert. Aufgrund der Schweizer Zahlen beträgt das Risiko für eine transfusionsübertragene Sepsis 1: TK, jenes für Todesfälle durch bakteriell kontaminierte TK 1: In Kanada betragen diese Risiken für den Zeitraum 2004 bis 2013 trotz bakteriellem Screening aller TK 1: (Sepsis) bzw. 1: (Todesfälle). In Frankreich, wo für TK weder bakterielles Screening noch Pathogeninaktivierung durchgeführt wird, werden Sepsis und Todesfälle für den Zeitraum mit 1: und 1: angegeben und in einem Transfusionszentrum in den USA quantifizierte ein Überwachungsprogramm zwischen 2004 und 2011 das Risiko für eine transfusionsübertragene Sepsis auf 1:1 600 TK. [4] Konkret können wir aus diesen Zahlen die Schlussfolgerung ableiten, dass durch die Anwendung des Intercept Verfahrens für alle TK in der Schweiz septische Transfusionsreaktionen vermieden werden, die ohne diese Massnahme zwischen 1:1 600 und 1: TK auftreten würden. Mit Todesfällen wäre ohne pathogeninaktivierung in 1: bis 1: TK-Transfusion zu rechnen.

18 16 Tabelle 10: Gemeldete Transfusionsreaktionen mit konventionellen und pathogeninaktivierten TK Transfusionsreaktionen Transfundierte Einheiten Risiko = 1 Reaktion pro x TK Alle HI Meldungen HI Meldungen Grad 3 & ktk PI-TK Meldungen Risiko Meldungen Risiko 223 ~ 1: ~ 1:400 23* ~ 1: * ~ 1:7 000 *p=0.04 (Fisher exact test) Tabelle 10 zeigt, dass zusätzlich zur zuverlässigen Vermeidung septischer Transfusionsreaktionen die Einführung des Intercept-Verfahrens für alle Thrombozytenkonzentrate mit einer Reduktion von Anzahl und Schweregrad der nicht infektionsbedingten TR nach TK-Transfusion einherging. Als mögliche Nebenwirkungen des Verfahrens werden Refraktärzustand auf Plättchentransfusion resp. reduzierte Wirksamkeit und respiratorische Reaktionen inkl. TRALI diskutiert. Für beide möglichen Risiken gibt es in der wissenschaftlichen Literatur Hinweise. Evidenz, welche deren klinische Relevanz bestätigt oder ausschliesst liegt bis heute nicht vor. Im Folgenden diskutieren wir diese beiden möglichen Risiken vor dem Hintergrund der Schweizer Daten Refraktärzustand auf Plättchentransfusion / reduzierte Wirksamkeit Mögliche Auswirkungen des Pathogeninaktivierungs- Verfahrens auf die Thrombozytenstabilität und -funktionalität werden seit langem erforscht. Insgesamt konnte in den klinischen Studien die Wirksamkeit und Sicherheit der pathogeninaktivierten Thrombozytenkonzentrate gezeigt werden [5-10]. Haemovigilance- Daten haben auf ein günstiges Sicherheitsprofil von PI-TK im Allgemeinen und verglichen mit konventionellen Thrombozytenkonzentraten im Speziellen hingewiesen [3, 11, 12]. Zur Beantwortung der Frage, ob in Einzelfällen klinisch relevante Einschränkungen der Wirksamkeit pathogeninaktivierter TK auftreten könnte, müssen neben den klinischen Studien auch weitere Datenquellen zu Rate gezogen werden. Auch die Schweizer Haemovigilance-Daten könnten hier einen wichtigen Beitrag leisten. Obschon in erster Linie Transfusionsreaktionen und Near Miss Ereignisse gemeldet werden, sind die Haemovigilanceverantwortlichen und die Ärzteschaft angehalten, auch vermutete Fälle von fehlender Wirksamkeit von Blutprodukten zu melden, sofern produktspezifische Faktoren als Ursache vermutet werden oder die ausbleibende Wirkung nicht erklärbar scheint. In der Schweiz sind 2013 zum ersten Mal zwei Fälle eines Refraktärzustandes auf Plättchentransfusionen gemeldet worden. Allerdings wurden beide Ereignisse beim gleichen Patienten nach zwei verschiedenen Plättchentransfusionen an zwei aufeinanderfolgenden Tagen beobachtet. Am ersten Tag wurde dem Patienten mit Multiplem Myelom Thrombozyten aus Vollblutspenden, am 2. Tag Thrombozyten aus einer Apheresespende transfundiert. Der Patient hatte im Anschluss an die beiden Transfusionen jeweils Fieber und Schüttelfrost, war aber hämodynamisch immer stabil. Die Thrombozytenzahl ist von 7 G/l vor der ersten Transfusion auf 5 G/l 24h später, und von 5 G/l vor der zweiten Transfusion auf 4 G/l eine Stunde später abgesunken. Beim Patienten wurden anti-hla A und B Antikörper festgestellt, besonders ein ausgeprägter anti-hla A2 (bei negativem Anti-HPA Antikörpernachweis). Der Patient hatte 9 Tage vor den Transfusionen die 3. autologe Stammzellentransplantation erhalten. Diese beiden Fälle von Refraktärzustand auf Thrombozytentransfusion sind wahrscheinlich auf die nachgewiesenen HLA-Antikörper zurückzuführen. Bei Swissmedic sind bis anhin keine weiteren Meldungen von verminderter Wirksamkeit eingegangen. Aus dem Haemovigilancesystem liegen keine Hinweise vor auf eine Funktionseinschränkung von Thrombozyten durch die Pathogeninaktivierung. Weitere Untersuchungen zu diesem Thema sind in Arbeit, auch in der Schweiz.

19 TRALI In einer klinischen Studie aus dem Jahre 2001 sind in der Gruppe der Empfänger von pathogeninaktivierten TK (N=318) 5 Fälle von ARDS aufgetreten, während in der gleich grossen Kontrollgruppe die konventionelle TK erhielten, keine Fälle von ARDS beobachtet wurden[6]. Eine detaillierte Nachanalyse derselben Studie zeigte einen Trend in die gleiche Richtung, aber weniger deutlich und statistisch nicht mehr signifikant[13]. Bei Lipopolysaccharid-vorbehandelten Mäusen wurde später gezeigt, dass UVBbestrahlte TK zur Entwicklung einer Lungeninsuffizienz beitragen, während dies nach der Transfusion von nicht UV-bestrahlten TK nicht beobachtet wurde[14]. Seither wird kontrovers diskutiert, ob Thrombozytenkonzentrate, die mit dem Intercept Verfahren behandelt und daher UVA-bestrahlt sind, ein höheres Risiko für TRALI aufweisen als konventionelle Thrombozytenkonzentrate Vor diesem Hintergrund sind die TRALI-Haemovigilance-Daten aus der Schweiz von besonderem Interesse. Seit Bestehen der Meldepflicht für unerwünschte Transfusionsreaktionen sind Swissmedic 12 Fälle von zumindest möglichem TRALI nach der Transfusion von Thrombozytenkonzentraten ausschliesslich oder in Kombination mit andern Blutkomponenten gemeldet worden. Im Verlauf des Jahres 2011 wurde die Pathogeninaktivierung der Thromozytenkonzentrate gestaffelt von allen regionalen Blutspendezentren eingeführt. Entsprechend wurden die 2003 und 2008 gemeldeten TRALI nach der Transfusion von TK im Zusammenhang mit konventionellen Produkten beobachtet. Auch die zwei Meldungen von 2011 bezogen sich auf konventionelle TK, während alle seit 2012 gemeldeten TRALI nach TK-Transfusion Intercept-behandelte Produkte betreffen. Grafik 10 zeigt die gemeldeten TRALI Fälle aus der Schweiz im Zusammenhang mit Plättchentransfusionen. TRALI Fälle mit TK in der Schweiz Jahr 2003 (2 Fälle) 2008 (4 Fälle) 2011 (2 Fälle) 2012 (1 Fall) 2013 (3 Fälle) Imputability Immunes versus Nicht-Immunes TRALI Produkt(e) erhalten Schweregrad 3 3 Sicher Wahrscheinlich Immun Nicht-Immun TK FGP + TK Möglich/unwahrscheinlich Möglich Wahrscheinlich Möglich Unbekannt Unbekannt Immun Immun TK (Apherese) + EK TK (Apherese)+FGP+EK TK (Apherese) TK (Apherese) Möglich Wahrscheinlich Immun Immun TK + EK TK (Apherese) 3 3 Wahrscheinlich Immun TK (Apherese) Wahrscheinlich Wahrscheinlich Wahrscheinlich Nicht-immun Immun Immun TK (buffy coat) TK (buffy coat) TK (Apherese) Blau=Konventionelle TK, Grün = Pathogeninaktivierte TK. Schweregrad: 2= schwerwiegend, 3= lebensbedrohlich, 4= Todesfall. Die Fälle sind pro Jahr aufgelistet, die Reihenfolge innerhalb der einzelnen Felder bleibt sich gleich. Lesebeispiel: Beim zweiten TRALI Fall in 2003 war die Imputability Wahrscheinlich ; es handelte sich um ein Nicht-immunes TRALI, bei welchen der Patient FGP+ TK erhalten hatte, der Schweregrad war 3 (lebensbedrohlich).

20 18 Zwischen 2002 und 2011 wurden konventionelle TK transfundiert und 8 TRALI (5 Immun TRALI, 2 TRALI mit unbekannter Ätiologie und ein Nicht- Immun TRALI ) gemeldet, während von 2011 bis 2013 bei transfundierten pathogeninaktivierten TK 4 TRALI-Meldungen (3 Immun TRALI und ein Nicht- Immun TRALI) eingegangen sind. Das entspricht einer TRALI-Häufigkeit von ca. 1: konventionelle bzw. 1: pathogen-inaktivierte TK. Eine potentielle Risikoerhöhung würde sich prinzipiell mit Fällen von nicht immunem TRALI äussern, da immunes TRA- LI durch Spenderantikörper ausgelöst wird, auf deren Auftretenshäufigkeit das Intercept Verfahren keinen Einfluss hat. Bei lediglich je einem Fall von nicht Immun TRALI nach der Transfusion von konventionellen bzw. pathogeninaktivierten TK lässt sich basierend auf Haemovigilance-Daten eine leichte Erhöhung des relativen Risikos für TRALI weder nachweisen noch ausschliessen. Die weitere Evaluation dieses potentiellen Risikos unter Einbezug neuer Erkenntnisse und Vigilance-Daten hat daher einen hohen Stellenwert. Entsprechend wichtig ist es, dass auch in Zukunft alle am Transfusionsprozess Beteiligten sich der Möglichkeit schwerer Transfusionsreaktionen mit respiratorischen Symptomen bewusst sind und im Verdachtsfall Abklärungen einleiten und Swissmedic die Meldungen zukommen lassen. 3.3 Massnahmen zur Verhinderung von transfu sionsübertragenen Infektionen Massnahmen an verschiedenen Stellen der Transfusionskette wie Spenderscreening, Spenderausschlüsse und Look back sind die Ecksteine der Prävention von transfusionsübertragenen Infektionen (TTI). Schon vor Längerem wurde die Leukozytendepletion und der Spende-Ausschluss von Transfusionsempfängern eingeführt, welche auch vor neu auftretenden oder bislang unbekannten Infektionskrankheiten schützen. Die getroffenen Massnahmen sowie die allfällige Notwendigkeit weiterer Schritte zur Prävention transfusionsübertragener Infektionen werden laufend überprüft und den aktuellen Gegebenheiten und Erfordernissen angepasst. Seit 2013 ist das Chagas-Screening bei Risikopersonen vorgeschrieben. Weiter wurde ein Massnahmenplan für den Fall von West-Nile-Virus Infektionen in der Schweiz entwickelt, welcher 2014 in seiner ersten Version fertiggestellt wurde. Zusätzlich zu diesen Anpassungen der Spendetauglichkeitskriterien und Screening Untersuchungen tragen verschiedene produktbezogene Massnahmen zur hohen Sicherheit der Blutprodukte in der Schweiz bei. Beispielsweise wurde die oben dargestellte Pathogeninaktivierung bei Thrombozytenkonzentraten von einzelnen regionalen Zentren im 2013 auch für Plasma eingeführt. Für Einführung und Umsetzung dieser Massnahmen sind die Blutspendedienste verantwortlich, welche damit die Sicherheit der Produkte gewährleisten. Dies geschieht in Zusammenarbeit mit dem Referenzzentrum für Infektionen durch Blut und Blutprodukte, welches auch im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit tätig ist. Swissmedic überprüft im Rahmen der Steuerung und Aufsicht des Blutspendewesens, ob die getroffenen Massnahmen dem Stand von Wissenschaft und Technik entsprechen und ob die Daten der Marktüberwachung auf zusätzlich notwendige Massnahmen zum Schutz der Patientinnen und Patienten hinweisen. Tabelle 11: Fälle von TTI 2013 und abgeschätzte Risiken Krankheit Bakterielle Infektion HBV Gemeldete Fälle ) Imputability 4 1 wahrscheinlich 1 möglich 1 unwahrscheinlich 1 ausgeschlossen 1 ausstehend (s. Fall 2 im Kapitel 4) Abgeschätzte Risiken 1: ) 1: Spenden 3) HIV 1: Spenden 3) HCV 1 ausge schlossen 1: Spenden 3) Syphilis Theoretisches Risiko 4) Chagas West- Nile-Virus Theoretisches Risiko in CH 5) Theoretisches Risiko in CH 6) 1) Die Tabelle zeigt alle Fälle, welche als Hämovigilancemeldungen eingegangen sind. Zusätzlich zu den beiden viralen Verdachtsfälle in der Tabelle wurde vom Referenzzentrum im Rahmen der Look back Verfahren 2 weitere virale Verdachtsfälle abgeklärt, welche im Rahmen das Haemovigilance-System nicht gemeldet worden sind: in 1 weiteren Fall von Verdacht auf HCV-Übertragung konnte ein Zusammenhang mit der Transfusion ausgeschlossen werden, in 1 weiteren Fall mit Verdacht auf HBV-Übertragung sind die Abklärungen noch in Arbeit.