Nephrologie*für*Nicht/Nephrologen! update'2015' PD!Dr.!med.!Andreas!Kistler! Leitender!Arzt! Nephrologie!und!Dialyse! Kantonsspital!Frauenfeld!
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- Jesko Weiss
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1 Nephrologie*für*Nicht/Nephrologen! update'2015' PD!Dr.!med.!Andreas!Kistler! Leitender!Arzt! Nephrologie!und!Dialyse! Kantonsspital!Frauenfeld!
2 2!
3 Diagnose!und! Stadieneinteilung! Chronische*Niereninsuffizienz* Progressionshemmung! Therapie!von! Folgeerscheinungen! Nierenersatztherapie! 3!
4 Diagnose*und* Stadieneinteilung* Progressionshemmung! Therapie!von! Folgeerscheinungen! Nierenersatztherapie! 4!
5 KlassifikaIon!und!Stadieneinteilung! NKF*2002:! 5!
6 KlassifikaIon!und!Stadieneinteilung! NKF*2002:! KDIGO*2012:* 6!
7 GFR!und!Albuminurie!als!Risikofaktoren! (DialysepflichIgkeit,!kardiovaskulär,!Mortalität)! A3: >300 mg/d A2: mg/d A1: <30 mg/d 7!
8 BesImmung!der!GFR! =!Menge!Primärharn!pro!Zeit! GFR* exogene!tracer!für!genaue! BesImmung!nöIg! KreaDninclearance* Überschätzt!GFR!etwas! 24h\Urin! schätzt!gfr! CKD/EPI*(2009)* ml/min/1.73m 2! n=5504;!interne!(n=2750)!und! externe!(n=3896)!validierung! CockcroF/Gault*(1976)* schätzt!kreaininclearance! ml/min! n=249,!keine! Validierungskohorte! 8!
9 LimitaIonen!KreaInin\basierter!Formeln! Extreme'der'Muskelmasse'!24h\Urin!(KreaIninclearance)!!CystaIn!C\basierte!CKD\EPI\Formel! 9!
10 LimitaIonen!KreaInin\basierter!Formeln! Extreme'der'Muskelmasse' Nur'im'Steady'state' (nicht'bei'akuter'niereninsuffizienz!)' 10!
11 LimitaIonen!KreaInin\basierter!Formeln! Extreme'der'Muskelmasse' Nur'im'Steady'state' (nicht'bei'akuter'niereninsuffizienz!)' Genauigkeit'begrenzt' ±*ca.*30%* 11!
12 BesImmung!der!Albuminurie! DipsDck* geringe!sensiivität! semiquanitaiv! abhängig!von!der! Konzentriertheit!des!Urins! Goldstandard *24h/Urin* umständlich! Sammelfehler! 12!
13 Der!Albumin\KreaInin\QuoIent! im!spoturin! mg'albumin'/'g'kreaanin' ' ' 'mg'albumin'/'tag' mg'albumin'/'mmol'kreaanin'x'10' ' ' 'mg'albumin'/'tag! NEJM!1983! 13!
14 Diagnose!und! Stadieneinteilung! Progressionshemmung*!!!!!!!spezifisch!!!!!!!!unspezifisch! Therapie!von! Folgeerscheinungen! Nierenersatztherapie! 14!
15 Therapie!der!Hypertonie!bei!CKD! Zielwerte:' <!140/90!mmHg!bei!normaler!Albuminurie!(A1)! <!130/80!mmHg!bei!erhöhter!Albuminurie!(A2\3)! (zurückhaltender'bei'alten'pa8enten,'v.a.'bei'8efem'diast.'bd)' Präparate:' Normale!Albuminurie!(A1)!!wie!bei!anderen!PaIenten! Erhöhte!Albuminurie!(A2\3)!!primär!ACE\Hemmer!/!ARB! GFR!<!45!ml/min/1.73m 2!!ok!SchleifendiureIkum!nöIg! 15!
16 Therapie!der!renalen!Azidose! Säurebelastung!des!Körpers! (v.a.!aus!ierischen!proteinen)! Eingeschränkte!NierenfunkIon! Manifeste!Azidose! Muskelschwäche! Knochenabbau! Überlastung!der! residuellen!nephrone! intersiielle!fibrose! 16!
17 Therapie!der!renalen!Azidose! Säurebelastung!des!Körpers! (v.a.!aus!ierischen!proteinen)! Eingeschränkte!NierenfunkIon! Manifeste!Azidose! Muskelschwäche! Knochenabbau! Überlastung!der! residuellen!nephrone! intersiielle!fibrose! De!Brito\Ashurst,!JASN!2009! 17!
18 Therapie!der!renalen!Azidose! Säurebelastung!des!Körpers! (v.a.!aus!ierischen!proteinen)! Eingeschränkte!NierenfunkIon! Manifeste!Azidose! Muskelschwäche! Knochenabbau! Überlastung!der! residuellen!nephrone! intersiielle!fibrose! *Alkalitherapie*bei*HCO3 / *<*22mmol/l* 18!
19 Diagnose!und! Stadieneinteilung! Progressionshemmung! Therapie*von* Folgeerscheinungen* Nierenersatztherapie! 19!
20 CKD\MBD! Chronic!Kidney!Disease\Mineral!and!Bone!Disorder! PaIenten!mit!schwerer! Niereninsuffizienz!(G4\5)haben! nicht!einfach!eine! Osteoporose! Vorsicht!mit!Calcium!! Therapie!des!sekundären! Hyperparathyreoidismus:! 25\OH\D3\Mangel!subsItuieren! Therapie!der!Hyperphosphatämie! (Ernährungsberatung,!Phos.\Binder)! akives!vit!d3!(calcitriol),!falls!pth! weiterhin!erhöht! 20!
21 Therapie!der!renalen!Anämie! Ausschluss!alternaIve!Ursachen!der!Anämie! Eisengabe!bei!allen!CKD\PaIenten!mit! klinisch!relevanter!anämie! FerriIn!<500ng/ml!und!Transferrin\Särgung! 30%! Epo\Präparate,!wenn!Hb<100g/l!trotz!Eisengabe;! Zielwert!100\115!g/l!(10.0\11.5!g/dl)! 21!
22 Diagnose!und! Stadieneinteilung! Progressionshemmung! Therapie!von! Folgeerscheinungen! Nierenersatztherapie* 22!
23 Welches!Nierenersatzverfahren! TPL'vs.'HD' ist!das!beste?! 23!
24 Welches!Nierenersatzverfahren! TPL'vs.'HD' ist!das!beste?! TPL'früh'vs.'spät' 24!
25 Welches!Nierenersatzverfahren! ist!das!beste?! TPL'vs.'HD' HD'vs.'PD' TPL'früh'vs.'spät' 25!
26 Welches!Nierenersatzverfahren! ist!das!beste?! TPL'vs.'HD' HD'vs.'PD' TPL'früh'vs.'spät' TPL'vs.'intensive'HeimTHD' 26!
27 Take!home!messages! BesImmen!Sie!die!GFR!nach!der!CKD\EPI\Formel! BesImmen!Sie!die!Albuminurie!miwels!Albumin\Krea\ QuoIent!im!Spoturin! Blutdruck\Zielwerte!und!Medikamente!je!nach! Albuminurie! Eine!Therapie!der!renalen!Azidose!mit!NaBic!vermag! die!progression!zu!verlangsamen! PaIenten!mit!schwerer!Niereninsuffizienz!haben!keine! banale!osteoporose;!vorsicht!mit!calcium!! Die!Wahl!und!Vorbereitung!des!opImalen! Nierenersatzverfahren!braucht!etwas!Zeit! 27!
28 Danke!für s! Zuhören! 28!
29 Extra!slides! 29!
30 Albumin!vs.!Gesamtprotein!im!Urin! Albumin* sensiiver!für!eine!glomeruläre! Schädigung! spezifischer!für!eine! glomeruläre!schädigung! weist!keine!bence\jones! Proteinurie!nach! Gesamtprotein* unspezifischer! weist!dafür!auch!tubuläre! Proteinurie!und!Bence\Jones! Protein!nach! billiger! Screening*von*DiabeDkern* Verlaufskontrolle*bei* ausgeprägter* Albuminurie*/*Proteinurie* inidale*abklärung*bei*gfr* * 30!
31 AnIproteinurische!Therapie! Bei!Stadium!A3:!ACE\Hemmer!oder!ARB!auch! bei!normalem!bd!sinnvoll!(ziel\proteinurie!je! nach!nierenerkrankung)! ACE\Hemmer!und!ARB!führen!zu!einer!akuten! (aber!bei!absetzen!reversiblen)!leichten! RedukIon!der!GFR.!Dies'ist'gewollt!' 31!
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