Multimodale Schmerztherapie am Beispiel der Fibromyalgie

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1 am Beispiel der Fibromyalgie 4. Bayerisches Fibromyalgie Forum in Regensburg Fachärztin für Physikalische und Rehabilitative Medizin Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation Interdisziplinäre Schmerzambulanz der LMU München Standort Innenstadt

2 Definition FMS Chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen Schlafstörungen Nicht erholsamer Schlaf Vegetative Begleiterscheinungen Fibromyalgie Depressive Störung Müdigkeit Erschöpfungsneigung geistig/körperlich

3 Gelenkschmerzen wechselnder Lokalisation Zerschlagenheit am Morgen Konzentrationsschwäche Müdigkeit Morgensteifigkeit Antriebsschwäche Rückenschmerzen Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Muskelschmerzen wechselnder Lokalisation FMS Vergesslichkeit Gefühl schlecht zu schlafen Modifiziert nach Häuser W, Zimmer C, Felde E, Köllner V 2008, Umfrageergebnisse der Deutschen Fibromyalgievereinigung, Schmerz 22

4 Muskelschmerzen Trockene Augen Trockener Mund Völlegefühl Rückenschmerzen Nachtschweiß Verstopfung Konzentrationsstörungen Blutzuckerabfall Sehstörung Herzrhythmusstörungen Atembeschwerden Taubheitsgefühl Stimmungsschwankungen Antriebsminderung Rasche Erschöpfbarkeit Ruhelose Beine Schmerzen Klossgefühl Blähungen Durchfall Schwitzen Wassereinlagerungen Sodbrennen Reizbarkeit Tinnitus Schlaflosigkeit Schluckbeschwerden Schmerzen im Kiefergelenk Schwindel Nachtschweiss

5 Diskutierte Ursachen des Fibromyalgiesyndromes Derzeit keine eindeutige äthiologische Aussage möglich, diskutiert werden: Veränderte zentrale Schmerzverarbeitung eine Hyporeaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse erhöhte systemische pro-inflammatorische und verminderte antiinflammatorische systemische Zytokinprofile Äthiologie und Pathophysiologie des Fibromyalgiesyndromes, C. Sommer, W. Häuser, et al., Schmerz 2012, 26:

6 Schmerzdefinition Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer bestehenden oder möglichen Gewebeschädigung verbunden ist oder mit derartigen Ausdrücken beschrieben wird. "International Association for the Study of Pain (Mersky, 1986)

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8 Das Bio-Psycho-Soziale Schmerzmodell Periphere Sensibilisierung Zentrale Sensibilisierung Familie Begutachtung Isolation Arbeitsplatz Bio Emotionaler Distress Sozial Psycho CHRONISCHER SCHMERZ Krankheitseinstellungen Angst Individuelle Schmerzbewältigungs strategien Somatisierung Konditionierung Erhöhte psychophysiologische Reagibilität Depression Lernen

9 Wunsch des Patienten Schmerzfreiheit Langfristige Wirksamkeit ist bei chronischen Schmerzen für KEIN singuläres Therapieverfahren nachweisbar

10 Wunsch des Patienten Schmerzreduktion Multimodale Schmerztherapie

11 Wirksamkeit der multimodalen Therapie Gesicherte Effektstärken zwischen (Waterschoot et al, PAIN, 2014) Kosteneffektivität (Jensen, PAIN, 2009) MRIP-Gruppe Kontrollgruppe 77.3% 18.3% 57.1% 28.6% 14.3% 4.5% "Bessere Verarbeitung" "Kein Unterschied" "Schlechtere Verarbeitung"

12 Multimodale Schmerztherapie - Definition Gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende Behandlung Somatische, körperlich und psychologisch übende und psychotherapeutische Verfahren mit identischem Therapieziel Interdisziplinäres Therapeutenteam unter ärztlicher Leitung Kleingruppen maximal 8 Patienten Gemeinsame Beurteilung bei regelmäßigen vorgeplanten Teambesprechungen DGSS ad hoc Komission Multimodale Schmerztherapie Arnold B.et al., Schmerz : Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 2010

13 Interdisziplinäres Assessment Schmerzfragebogen ist vorangeschaltet Anamnese/Untersuchung durch 3 Personen aus folgenden Bereichen: Ärzte/ Psychologie/ Physiotherapie Interdisziplinäre Besprechung mit Diagnosestellung und Therapieplanung Abschlussgespräch durch den behandelnden Arzt

14 FMS Beschwerdefragebogen nach ACR 2010 (I. Schmerzindex; II.+III. Symptomschwerescore) I. Bitte geben Sie an, ob Sie in den letzten 7 Tagen Schmerzen oder Berührungsempfindlichkeit in den unten aufgeführten Körperregionen hatten. Bitte kreuzen Sie das jeweilige Kästchen an, wenn diese Körperregion schmerzhaft oder druckempfindlich ist. Bitte bewerten Sie die rechte und linke Seite getrennt. Kiefer, links Kiefer, rechts Hüfte, links Hüfte, rechts Nacken Oberer Rücken (Brustwirbelsäule) Unterer Rücken/Kreuz Schulter, links Schulter, rechts Oberschenkel, links Oberschenkel, rechts Oberam, links. Oberarm, rechts Unterschenkel, links Unterschenkel, rechts In keiner der genannten Körperregionen Schmerzen Unterarm, links Unterarm, rechts Brustkorb Bauch

15 II. Bitte geben Sie an, wie ausgeprägt die folgenden Beschwerden in der letzten Woche bei Ihnen waren, in dem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen. 0: Nicht vorhanden 1: Geringfügige oder mild ausgeprägt; im Allgemeinen gering und/oder gelegentlich auftretend 2: Mäßige oder deutlich ausgeprägt; oft vorhanden und/oder mäßige Intensität 3: Stark ausgeprägt: ständig vorhandene, lebensbeeinträchtigende Beschwerden Tagesmüdigkeit Probleme beim Denken oder Gedächtnis Morgenmüdigkeit müde (nicht erholsamer Schlaf)

16 III. Wurden Sie in den letzten 6 Monaten durch eines der folgenden Symptome geplagt? Schmerzen oder Krämpfe im Unterbauch: Ja Nein Depression: Ja Nein Kopfschmerz: Ja Nein

17 Zeitliche Aspekte Räumliche Aspekte Medikamenteneinnahmeverhalten Patientenkarriere

18 Bedeutung der Scores Im Stadium III ist das erste Ziel die Unterbrechung jener unsinnigen pseudotherapeutischen Spirale, in der die Hilflosigkeit des Helfers immer invasivere und polypragmatische Therapiekonzepte erzeugt. C. Maier 2003

19 Interdisziplinäres Assessment Schmerzfragebogen und Vorbefunde Anamnese Arzt Untersuchung Arzt Psychologe Physiotherapeut Teambesprechung mit Supervision Individuelles Therapiekonzept Abschlussgespräch Arzt Patient

20 Das Bio-Psycho-Soziale Schmerzmodell Periphere Sensibilisierung Zentrale Sensibilisierung Familie Begutachtung Isolation Arbeitsplatz Bio Emotionaler Distress Sozial Psycho CHRONISCHER SCHMERZ Krankheitseinstellungen Angst Individuelle Schmerzbewältigungs strategien Somatisierung Konditionierung Erhöhte psychophysiologische Reagibilität Depression Lernen

21 Kontraindikationen (relativ) zur Teilnahme an einem multimodalen Therapiekonzept Bestehende Suchtproblematik Bestehende schwerwiegende Psychopathologie Die körperliche Belastbarkeit ist nicht ausreichend Die sprachlichen oder intellektuellen Fähigkeiten sind nicht ausreichend Ein latenter oder manifester sekundärer Krankheitsgewinn - Entlastung von Erwerbstätigkeit, Rentenbegehren - erscheint auch nach motivierenden Vorgesprächen nicht überwindbar Arnold B.et al., Schmerz :

22 MNS-Das Konzept Stufe 1 Teilstationäres, multimodales, interdisziplinäres 4-Wochen Gruppenprogramm Stufe 2 Weiterführung als offene Gruppe einmal wöchentlich (Selbstkostenpreis) Stufe 3 Langzeitbegleitung: Seminare, Gruppentreffen, Vorträge, Selbsthilfegruppen

23 MNS-Inhalt Qigong Meditation Seminare Ernährung Atemtherapie Akupressur Physiotherapie Güsse Psychotonik Akupunktur in der Gruppe Kunsttherapie Rhythmik

24 MNS-Inhalt Seminare Schmerz: bio-psycho-soziales Modell Schmerz: Anatomie, Physiologie Pharmakologische und nicht-pharmakologische Schmerztherapie Theorie der TCM und klassischen Naturheilkunde Stress, Arbeit, Angehörige, Rückfall Ernährung Übungen Meditation, Imagination Kunsttherapie Psychotonik nach Glaser Atemtherapie Qigong Rhythmik Behandlung (in Gruppen) Akupunktur und Moxibustion Schröpfen, Fußreflexmassage TENS Naturheilverfahren

25 Tagesklinik für Fibromyalgie Teilstationäres, multimodales, interdisziplinäres 4-Wochen Gruppenprogramm Kleingruppen mit max 5-6 Teilnehmern Langfristig Besuch der offenen Gruppen einmal wöchentlich (Selbstkostenpreis) Hilfe zur Selbsthilfe Anleitung zur Aktivität, Schulung, Information

26 Tagesklinik für Fibromyalgie-Inhalt Physiotherapie: Ausdauer- und Koordinationstraining, Körperwahrnehmungsschulung, Entspannung Psychologie: Übungen und Techniken zur Schmerzbewältigung, Seminare zur Stressbewältigung und Kommunikation Ergotherapie: Tipps und Tricks in Alltag und Arbeit, Kreativität fördern Anleitung zur Hydro- und Thermotherapie Ärztliche Information und Beratung: Ernährungsberatung, Informationen zur Erkrankung, Forschungsergebnisse, medikamentöse Therapie

27 Therapieziele individuelle Therapieplanung Beruhigung und Information des Patienten Verbesserung im Umgang mit den Beschwerden Strenge Indikation für weitere diagnostischer Maßnahmen und/oder Operationen Patient Anleitung zu Selbsthilfe bei eigenem aktiven Handeln Schmerzlinderung Akzeptanz des FMS Funktionsverbesserung im Alltag und im Beruf

28 Ziele der multimodalen Schmerztherapie Handlungskompetenz gewinnen Selbstmanagement, Gesundheitssystem Selbstvertrauen Körperwahrnehmung Reflexion und Introspektion Prozesse anregen Vertrauen auf Selbstheilung

29 Effektstärken MNS Outcome measure Overall M/Sk Headache Spine Neuropath pain_mean t5 0, pain_max t5 0, PDI (Pain Disability Index) t5 0, SES_Affective perception t5 0, SES_Sensory perception t5 0, N = 297 t5 = 2 Jahre nach Programm geringer Effekt mittlerer Effekt > 0.8 starker Effekt Irnich et. al. in Vorbereitung

30 Auswertung MNS-R Merkmal t0 vs. t1 t0 vs. t2 t0 vs. t3 t0 vs. t4 PDI ADS SES affektiv SES sensorisch Mean PI Max PI Überwiegend anhaltende Verbesserungen nach 2 Jahren Umfangreichere Datenlage für weitere Entwicklung notwendig Min PI SF36-ksk SF36-psk Signifikanzaussagen für die Veränderung der Scorewerte im Vorher-Nachher-Vergleich Simang, Mansmann, Irnich et al. in Vorbereitung

31 Zusammenfassung Das Fibromyalgiesyndrom als funktionelles somatisches Syndrom Multimodale Therapieansätze sind ein wirksamer Zugang zu den multiplen Dimensionen chronischer Schmerzen Qualitätskriterien sind weitgehend definiert Offen ist die differenzierte Indikationsstellung und die Programmzusammensetzung Weitere Forschung für Optimierung der Effekte notwendig

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

33 Kontaktdaten Interdisziplinäre Schmerzambulanz Klinikum der Universität München, Campus Innenstadt Pettenkoferstr. 8a München Telefon: 0 89/ Telefax: 0 89/ Schmerzambulanz.Innenstadt@med.uni-muenchen.de Klinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation Klinikum der Universität München, Campus Innenstadt Ziemssenstr München Telefon: 0 89/ Telefax: 0 89/ FMTK_Sekretariat@med.uni-muenchen.de Leistungsangebote/Tageskliniken/Schwerpunkte/Fibromyalgie

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